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抗がん剤は効かないの罪

by noriyuki-katsumata

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「抗がん剤は効かないの罪」
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  • 1. 2014/11/7 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital抗がん剤は効かないの罪日本医科大学武蔵小杉病院腫瘍内科勝俣範之nkatsuma@nms.ac.jp
  • 2. 2014/11/7 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital本日のトピック• 近藤理論への反証• 我々が学ぶべきこと• 早期からの緩和ケアとは?
  • 3. 2014/11/7 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
  • 4. 2014/11/7 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital近藤誠先生の主張1. がんは、「がんもどき」と「本物のがん」に分類される• がんもどきは、転移しないので治療する必要はない。• 本物のがんは、転移がんで、必ず死ぬ。治療しても無駄。2. 抗がん剤は効かない。これまでの抗がん剤のデータは皆ねつ造。3. ゆえにがんになったら放置療法を勧める!
  • 5. 2014/11/7 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital抗がん剤のデータはねつ造された?乳がんのトラスツズマブこの曲線が上に凸になっているのでインチキ??胃がん術後のS1N Engl J Med 2007;357:1810腎臓がんのソラフェニブN Engl J Med 2007;356:125• がん患者の生存曲線は下に凸になるのが絶対Cancer 1986;57:925• 抗がん剤群の生存曲線の形が上に凸であり、ねつ造された可能性ありNew Engle J Med 2001; 344: 783
  • 6. 2014/11/7 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital医学的・科学的にはどうなのか?1. 近藤先生の主張は一部は正しいが、医学的・科学的な間違いがたくさんある。2. 抗がん剤は効く人もいれば効かない人もいる。抗がん剤のデータがねつ造というのは嘘。3. がんの治療法をするなとか、しなさいとか患者さんに押し付けるのは乱暴。患者さんと一緒によく話し合うことが大切。
  • 7. 2014/11/7 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital乳がんトラスツズマブ(ハーセプチン)のデータはねつ造された!?化学療法+トラスツズマブ化学療法単独Slamon et al. New Engle J Med 344: 783, 2001• がん患者の生存曲線は下に凸になるのが絶対Cancer 1986;57:925• トラスツズマブ群の生存曲線の形が上に凸であり、ねつ造された可能性あり• この臨床試験は、米国を中心に行われた治験でFDAで承認(1998)後、全世界で承認。• ねつ造だったとしたら、世界的スキャンダルだが本当か?
  • 8. 2014/11/7 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
  • 9. 2014/11/7 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospitalなぜ日本で臨床試験不正事件が起きたのか?治験医師主導企業主導臨床試験臨床研究薬事法・GCPで規制:未承認薬を対象臨床試験倫理指針で規制:承認済みの薬を対象日本の臨床研究・臨床試験はGCP準拠でない!
  • 10. 2014/11/7 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital治験医師主導臨床試験規制薬事法(GCP) 臨床試験倫理指針政府への届出必須必須でないインフォームドコンセント文書文書審査治験審査委員会倫理審査委員会補償必須必要監査・モニタリング・査察必須記載なし重篤有害事象報告施設長PMDA厚生労働省医薬局施設長厚生労働省医政局治験と医師主導臨床試験の違い罰則規定なし薬剤承認のための治験は薬事法で厳しく規制されているため、不正ができにくい
  • 11. 10.90.80.70.60.50.40.30.20.10年間死亡率(ハザード率)が一定の場合の生存曲線100.090.080.070.060.050.040.030.020.010.00.01 2 3 4 5 6 7 8 9 10年生存率年間死亡率生存率年間死亡率経過(年)全体数死亡数年間死亡率(死亡数÷全体数)1 100.0 25.0 0.252 75.0 18.8 0.253 56.3 14.1 0.254 42.2 10.5 0.255 31.6 7.9 0.256 23.7 5.9 0.257 17.8 4.4 0.258 13.3 3.3 0.259 10.0 2.5 0.2510 7.5 1.9 0.25下に凸のグラフ近藤先生が引用したCancer 1986;57:925の論文は死亡率(ハザード率)が一定であると仮定すると、治療効果を解釈しやすいと言っているだけ
  • 12. 年間死亡率(ハザード率)が減少する場合の生存曲線年生存率年間死亡率生存率年間死亡率10.90.80.70.60.50.40.30.20.10100.090.080.070.060.050.040.030.020.010.00.01 2 3 4 5 6 7 8 9 10経過(年)全体数死亡数年間死亡率(死亡数÷全体数)1 100.0 25.0 0.252 75.0 17.3 0.233 57.8 12.1 0.214 45.6 8.7 0.195 37.0 6.3 0.176 30.7 4.6 0.157 26.1 3.4 0.138 22.7 2.5 0.119 20.2 1.8 0.0910 18.4 1.3 0.07
  • 13. 年間死亡率(ハザード率)が最初少なく後に増加する場合の生存曲線年生存率年間死亡率生存率年間死亡率10.90.80.70.60.50.40.30.20.10100.090.080.070.060.050.040.030.020.010.00.01 2 3 4 5 6 7 8 9 10経過(年)全体数死亡数年間死亡率(死亡数÷全体数)1 100.0 0.0 02 100.0 2.0 0.023 98.0 3.9 0.044 94.1 5.6 0.065 88.4 7.1 0.086 81.4 8.1 0.17 73.2 8.8 0.128 64.4 9.0 0.149 55.4 8.9 0.1610 46.5 8.4 0.18上に凸のグラフ
  • 14. 2014/11/7 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospitalカプランマイヤー生存曲線とは?• 対象者を死亡または打ち切り(生存)時間の小さい順に並べ、死亡発生ごとに生存率を計算した曲線• 生存曲線の凹凸は、死亡速度(ハザード率)によって変わる• 打ち切り例(追跡不能を含む生存例)を考慮するため、追跡調査の質(フォローアップ期間、打ち切り例の数)によって変化する
  • 15. カプランマイヤー生存曲線の例1009080706050403020100曲線A 10名中、死亡例:5名、生存例(追跡不能例):5名0 10 20 30 40 50 60生存率(%)生存期間(月)患者番号生存期間(月)生存の有無1 3 生存2 7 生存3 8 死亡4 12 生存5 16 死亡6 18 生存7 23 死亡8 24 死亡9 36 死亡10 48 生存3ヶ月生存7ヶ月生存8ヶ月死亡縦の棒は、ヒゲ・censored case などと呼ばれるこの時点で生存していた(追跡不能を含む)になったことを示す
  • 16. カプランマイヤー生存曲線:追跡調査後の曲線1009080706050403020100曲線A 10名中、死亡例:5名、生存例(追跡不能例):5名曲線B 10名中、死亡例:5名、追跡不能例がその後48ヶ月まで生存曲線C 10名中、死亡例:5名、追跡不能例がその後すぐに死亡0 10 20 30 40 50 60生存率(%)生存期間(月)
  • 17. 2014/11/7 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital近藤先生の間違った論文の読み方生存率曲線が急落している。たくさんの患者が命を落としたのではないか?卵巣がんの臨床試験N Engl J Med 1996;334:1近藤誠週刊文春平成10年11月7日号文春文庫抗がん剤だけはやめなさい95Pパクリタキセル+ シスプラチンエンドキサン+ シスプラチン
  • 18. カプランマイヤー曲線の信頼区間曲線B:曲線Aの95%信頼区間上限曲線A:カプランマイヤー生存曲線曲線C:曲線Aの95%信頼区間下限SAS Survival Analysis Techniques for Medical Research,SAS Publishing 1997より
  • 19. 2014/11/7 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital悪性黒色腫に対するベムラフェニブの生存曲線の推移フォローアップ期間中央値:3.8ヶ月フォローアップ期間中央値:12.5ヶ月曲線はまだ上に凸曲線は上に凸生存率曲線が急落? 急落するように見えた線は消失たくさんの患者が亡くなった?NEJM 364;26, 2011Lancet Oncol; 15: 323, 2014フォローアップ期間が長くなると生存曲線の形が変わる。
  • 20. 2014/11/7 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi HospitalMoving Beyond the Hazard Ratio in Quantifying theBetween-Group Difference in Survival AnalysisHR=0.87 (95%CI, 0.6-1.27)log-rank P = 0.47ハザード比は一定でなく、比例ハザード性が成り立たない!Uno et al. J Clin Oncol. 2014;32(22):2380-5.
  • 21. 2014/11/7 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital近藤問題から我々は何を学ぶべきか?
  • 22. 2014/11/7 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospitalがん治療医にとって必要なものは?ブラックジャックによろしく漫画on Webより
  • 23. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi HospitalEBM:Evidence-based Medicine:エビデンス・ベースド・メディシン(根拠に基づく医療)の3要素医療者の専門性科学的データ患者の希望・価値観(エビデンス)手術診察法コミュニケーション能力チーム医療科学文献のデータ学会発表個人の尊重価値観・生活の質最善の医療Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM (2nd ed.)by Sackett DL; Churchill Livingstone. 2000.
  • 24. EBMの3要素~早期がんの場合~科学的データ医療者の専門性確立したエビデンスパターン化しやすい患者の希望・価値観と選択肢治癒を目指す点で比較的均一再発を減らし治癒を目指すDivision of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
  • 25. EBMの3要素~進行・再発がんの場合~科学的データ医療者の専門性限定されている適切なコミュニケーション全身状態・予後の評価患者の希望・価値観個人個人異なる。時間・環境・情報などにより変化Narrative-based Medicineの要素がんとより良い共存を目指すDivision of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
  • 26. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital「プロ」の腫瘍内科医になるには?Research Evidenceエビデンスをしっかり理解・実践するClinical Expertise自分の限界を知り、チーム医療をしていくPatient Value患者さんを大切にする
  • 27. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi HospitalProvisional clinical opinion: the integration ofpalliative care into standard oncology care.米国臨床腫瘍学会(ASCO) 20121. 進行がんと診断された時から、標準的抗がん剤治療と同時に緩和ケアを行っていくことは、患者・家族のQOLを向上させ、無駄な抗がん剤治療を避け、延命にも寄与する可能性がある2. 治療医は、化学療法ができなくなってきてからでなく、進行がんと診断された時から、ホスピスケアについての情報提供、治療の目的(治癒でなくより良い共存)、(余命告知でなく)予後について話し合うべきであるJ Clin Oncol. 2012 10;30(8):880-7
  • 28. 2014/11/7オンコロジストのやってはいけない掟1. 最後の最後まで抗がん剤をやってしまうこと2. もう治療法はありません。ここでやることはありません3. どうしようもなくなってから、緩和ケアの話をすること4. 断定的な余命告知
  • 29. 2014/11/7 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospitalあなたはいつまで抗がん剤をやりますか?
  • 30. 最後の最後まで抗がん剤をやると……• QOLが低下する• 在宅・ホスピスで亡くなる率が低下する• ICUで亡くなる率が高くなる• 最後に心肺蘇生をされてしまう• 生存期間が短くなるDivision of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi HospitalBMJ. 2014 Mar 4;348:g1219.NEJM 2010;363:8
  • 31. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital標準治療終了後の化学療法が死亡場所に及ぼす影響化学療法ありN=216 (56%)全米8つのがんセンターでのコホート研究化学療法なしN=170 (44%)P valueICU 11% 2% 0.02病院25% 15% 0.4在宅47% 66% 0.03ホスピス13% 11% 0.6ナーシングホーム3% 5% 0.6希望した場所で亡く65% 80% 0.03なったか?BMJ. 2014 Mar 4;348:g1219.
  • 32. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital日本のがん患者の死亡場所一般人に対するアンケート調査結果(平成16年) 実際の死亡場所(平成14年)がんセンターなど3.2%自宅58.8%一般病院9.5%その他5.6%緩和ケア病棟49.6%自宅6.2%緩和ケア病棟3.4%老人福祉施設0.8%一般病院87.3%診療所1.4%厚生労働省終末期医療に関する調査検討会厚生労働省人口動態調査
  • 33. 緩和ケアという「第4の治療」化学療法+ 緩和ケアチーム(緩和ケア医、専門看護師)による月1度以上のサポート化学療法のみ手術適応のない肺がん患者n=151結果:• QOL (FACT-L)の向上(P=0.03)• うつ症状の軽減(38% vs. 16%, P=0.01)• 末期状態での積極治療(死亡の4日以内の化学療法、ホスピスケアなし、3日以内のホスピス入院)の減少(54%vs.33%, P=0.05)• 生存期間の向上(8.9 vs. 11.6 mos. P=0.02)NEJM 2010;363:8Early Palliative Care
  • 34. 2014/11/7 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital亡くなる2ヶ月以内に化学療法していた患者の割合早期緩和ケア群(n=32) 対照群(n=25)P=0.02亡くなる2ヶ月以内の化学療法亡くなる2ヶ月以内に化学療法なしJ Clin Oncol 29:2319-2326: 2011
  • 35. 2014/11/7 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital亡くなる3ヶ月以内に化学療法していた患者の割合(国立がん研究センター中央病院)n=255P<0.0153 % 47%医師A(n=22)41% 51%医師B(n=24)亡くなる3ヶ月以内の化学療法亡くなる3ヶ月以内に化学療法なし医師C(n=123)医師D(n=68)医師E(n=12)医師F(n=6)50% 50%33%67%60%40%83%17%50% 50%Hashimoto, Katsumata et al. The Oncologist 2009;14:752–759
  • 36. 2014/11/7 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital亡くなる3ヶ月以内に化学療法をすることに影響した因子~多変量解析の結果~OR 95% C.I P value緩和ケアの話し合いをしなかった(緩和ケアへの紹介なし)10.3 4.3-24.4 <.0001身体症状を伴っていた2.23 1.15-4.3 0.01845歳以下2.73 1.26-5.70 0.0008男性2.26 0.81-6.34 0.11Hashimoto, Katsumata et al. The Oncologist 2009;14:752–759
  • 37. 2014/11/7 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospitalどうやって抗がん剤を止めることを伝えるか?
  • 38. 誤ったインフォームドコンセント• 裁判で訴えられないようにするため、医療者の防衛の手段として使う• 医療者は情報提供のみを行い、後は患者が決める• ICします!?(ムンテラをICにしただけ)
  • 39. インフォームド・コンセントの理念• 医療者と患者の相互の尊重と参加に基づいた意思決定を協力して行う過程1982 米国大統領委員会報告書(A report on ethical and legalimplications of informed consent in the patient-practitionerrelationship 1-3.1982)よりインフォームド・コンセントとは、「医師と患者の共同作業」であり、「医療者と患者の意思決定の共有」が大切!
  • 40. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi HospitalShared Decision Making (意思決定の共有)適切なインフォームド・コンセントとは?に基づくインフォームド・コンセント医師が情報を持ち、医師が決めるオレが決める型医師と患者が情報を共有し、決定も共有する共有型患者が情報をもらい、患者が決定する患者が決めな型
  • 41. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi HospitalShared Decision Makingの実際情報を提供する目的・内容・リスク・利益他治療との比較質問・自分の希望を伝える提案する、意見を調整する納得する→満足する双方向のコミュニケーション
  • 42. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital患者とのコミュニケーション技術(わが国における患者の意向を基に作成)悪いニュースを伝える方法-SHARE-Supportiveenvironment (支持的な場の設定)How to deliver the bad news (悪い知らせの伝え方)Additional information (付加的な情報)Reassurance and Emotional support (安心感と情緒的サポート)Fujimori et al. (2007) Psychoncology 16:573-81内富庸介, がん医療におけるコミュニケーション・スキル悪い知らせをどう伝えるか. 医学書院, 2007
  • 43. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospitalコミュニケーション技術による患者への精神状態への影響30名のオンコロジストをコミュニケーション技術研修を受ける群と、受けない群にランダムに割り付け患者の精神状態を評価: 国立がん研究センターで施行研修を受けた介入群(n=292)平均値±標準偏差研修を受けていない対照群(n=309)平均値±標準偏差P値不安* 4.83±3.75 5.17±3.42 0.333抑うつ* 4.59±3.75 5.32±4.04 0.027満足度** 8.58±1.62 8.35±1.74 0.095信頼感** 9.15±1.28 8.87±1.54 0.009*HADS:不安、抑うつを評価する尺度、数値が高いと悪い傾向**数値が高いと良い傾向Fujimori, Kubota, Katsumata et al. J Clin Oncol 32, 2014
  • 44. 2014/11/7 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital早期の緩和ケアを実践するために転移・再発した時点で以下の、話し合いを繰り返しすること1. がんを治すことは困難であること2. 大切にしたいことは?楽しみにしていることは?(生活の質について)3. 緩和ケア・緩和療法という治療オプションがあること(治療選択肢)4. 身の回りのことができなくなってきた場合、どこで(在宅・入院・ホスピス)どのように過ごしたいか?(End of Life Discussion)5. 余命宣告をしない(Hope the Best, Prepare the Worst)6. どんな状況になっても見放さないこと(孤独にさせないこと、将来の約束)
  • 45. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital余命告知でなく、予後について話し合うことTelling prognosis(余命告知)• 医師から患者への一方通行• 「あなたの余命は○ヶ月です」End of life discussion(予後について話し合う)• 医師患者のコミュニケーション• 緩和ケアの重要性• 「身の回りのことができなくなった場合に、どこでどのように過ごしたいですか?」
  • 46. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital先生、私の余命はどれくらいなんですか?余命告知は実際にはどう行われているのでしょうか?
  • 47. このような患者さんにはどのように対応したらよいのでしょうか?1. 「あなたの余命は○ヶ月」です、と本当のことを言ってあげるNO!2. 「そんなことは考えない方がよいですよ」とごまかす3. 「誰にもわからないんですよ」と言う4. 何とも答えられないので、その場から逃げる5. その他??Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
  • 48. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi HospitalSHAREプログラムがすすめるコミュニケーション「もう死んでしまうのですか?」「あとどのくらい生きられますか?」などの言葉への対処方法Reassurance and Emotional support (安心感と情緒的サポート)言葉の背景にある感情を探索し、共感することほとんどの場合、不安な気持ちの表れであることが多い。• 「今後のことで、何か気がかりなことがありますか?」• 「どなたでも不安な気持ちになると思います」
  • 49. 「あなたの余命は1年です」と言ってはいけない~生存期間中央値は余命ではない?~ヒストグラム(度数分布表)654321国立がん研究センターで治療を受けた再発卵巣がん112名の予後中央値1.5年(範囲0ヶ月~10.5年)累積生存率生存期間(年)Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital累積生存率0 2 4 6 8 10 121.8.6.4.201.5年カプランマイヤー曲線半分の患者さんが亡くなるまでの期間患者数生存期間(年)00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12がん患者の予後データは正規分布をなさないので平均値ではなく、中央値で示す!
  • 50. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospitalがん患者が医師から言われる最も傷つく言葉• もう何も治療法がない• 可能性・範囲を言わない断定的な余命告知• 感情への配慮がない全国19施設ホスピスへ入院した630名の家族へのアンケート調査よりMorita et al. Ann Oncol 15:1551, 2004
  • 51. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi HospitalHope the Best, and Prepare the Worst(最善を期待し、最悪に備えましょう)患者 私は少しでも長く生きたいんです。 治療がうまくいってほしいんです。 最悪を考えるということは、あきらめてしまうような気がするのです。 今後は、妻や子供のことが心配なのです。Ann Intern Med. 2003;138:439-443.医師 私もそう期待したいです。○○さんにとって一番大切なことは何でしょうか? 私も治療がうまくいってほしいと思います。もし治療がうまくいったら何を大切にしたいですか?また、治療がうまくいかなかったらどうするかということについて話したいのです。 ○○さんの心配するお気持ちは理解できます。準備をする、ということはあきらめてしまう、ということではありませんよ。 大切なことを話してくださってありがとうございます。奥様や子供さんのことについて、一緒に考えていきましょう。
  • 52. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital末期がん患者のQOLに影響する要素~末期がんで亡くなった396名の患者をプロスペクティブに調査~マイナスの要素Arch Intern Med. 2012;172(15):1133• ICUに入院していた• 病院で亡くなった• 不安が強かった• 栄養チューブを入れていた• 最期の週まで化学療法をやっていたプラスの要素• 宗教をもっていた• 心のケアを受けていた• 治療医(オンコロジスト)との良好なコミュニケーションがあった
  • 53. 2014/11/7外科医の役割と腫瘍内科医の役割Division ofMedicalOncology,ブラックジャックによろしく漫画on WebよりNipponMedical
  • 54. ご静聴ありがとうございました。がん患者さんの笑顔と希望のために医局員募集中です!!勝俣nkatsuma@nms.ac.jp
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