1. El modelo de Virginia Henderson y el P.A.E 2. Protocolo de ?· 1. El modelo de Virginia Henderson…

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  • 1. El modelo de Virginia Henderson y el P.A.E

    2. Protocolo de ingreso en U.C.I.

    3. Monitorizacin del paciente en U.C.I.

    4. Protocolo de atencin a familiares en U.C.I

    5. Cumplimentacin de los registros de enfermera

    6. Cuidados diarios del paciente de U.C.I.

    7. Atencin al paciente en situacin de amenaza vital inmediata

    8. Prevencin y tratamiento de ulceras por presin, prevencinde cadas y Recomendaciones de sujecin mecnica

    9. Protocolo de traslados intrahospitalarios

    10. Protocolo de alta del paciente de U.C.I.

    11. Equipamiento, reposicin y limpieza de la habitacin

    12. Procedimientos relacionados con la va area

    13. Procedimientos relacionados con la va de venosa centraly la va arterial

    14. Tcnicas especiales de U.C.I.

    15. Procedimientos relacionados con diferentes punciones

    16. Controles analticos en U.C.I.

    17. Medicacin en U.C.I.

  • UNIDAD DE MEDICINA INTENSIVADEL HOSPITAL TXAGORRITXU, 2004Edita: Hospital TxagorritxuDepsito Legal: VI-264/04Ilustraciones: TectoonDiseo y maquetacin: Aura ComunicacinImpresin: Evagraf, S. Coop.

  • Gua de Prctica Clnica

    CUIDADOS CRTICOSDE ENFERMERA

    HOSPITAL TXAGORRITXU

  • Autores: Maria Jos lvarez Gonzalez, Irune Arkute Estrada,Alazne Belaustegi Arratibel, Sonia Chaparro Toledo,Andrs Erice Criado, Martina Pilar Gonzlez Garcia,Carlos Pea Tejera, Blanca Rada Jez, IluminadaSantos Cambero.

    C o l a b o r a d o r e s : Milagros Alonso Vallejo, Nuria Aylln Garrido,Estbaliz Carreo Rodriguez, Susana Daz de DuranaSantacoloma, Alazne Fernndez Lopez deEtxezarreta, Itziar Guezala Ibarrola, EstherHernndez Gil, Cristina Lpez de Robles Landa,Amparo Moraza Angulo, Maite Nieva Maeztu, MariaJos Rodrguez Borrajo, Susana Solas Martinez,Guadalupe Soleto Paredes.

  • PRESENTACIN

    Tengo el placer y el honor de presentar esta Gua de Prctica Clnicade Cuidados Crticos de Enfermera, que pretende ser un instrumentode trabajo necesario y til de cara a unificar criterios y sistematizarconceptos y cuidados para garantizar que el paciente reciba la mejoratencin posible.Su resultado es el fruto de la dedicacin y el trabajo de un nutridogrupo de profesionales, que han realizado una actualizacin de losconocimientos existentes en cada una de las materias que seabordan y que va a servir de referencia en los cuidados que elServicio de Medicina Intensiva de este Hospital presta a suspacientes.

    A todos ellos un inmenso agradecimiento por su valiosa ydesinteresada colaboracin, as como por su gran aportacin.Espero que esta Gua sea un instrumento de trabajo til y eficaz paratodos, que ayude a lograr la mejor atencin posible de los pacientes,tanto desde el punto de vista tcnico como humano.

    Marian Tapia BelloDirectora de Enfermera

    Hospital TxagorritxuMayo 2004

  • NDICE DE CAPTULOS POR AUTORES

    TEMA 1. ACTIVIDAD ASISTENCIAL EN U.C.I.1. El modelo de Virginia Henderson y el P.A.E.

    M. Alonso, MJ. lvarez.2. Protocolo de ingreso en U.C.I.

    S. Chaparro, I. Santos.3. Monitorizacin del paciente en U.C.I.

    A. Belaustegi, I. Arkaute, MJ. lvarez.

    4. Protocolo de atencin a familiares en U.C.I.S. Daz de Durana, MJ. lvarez.

    5. Cumplimentacin de los registros de enfermeraS. Chaparro, M.P. Gonzlez., A. Belaustegi.

    6. Cuidados diarios del paciente de U.C.I.C. Lpez de Robles, M.P. Gonzlez, MJ. lvarez.

    7. Atencin al paciente en situacin de amenaza vital inmediataI. Arkute, A. Erice.

    8. Prevencin y tratamiento de ulceras por presin, prevencinde cadas y Recomendaciones de sujecin mecnicaM.P. Gonzlez, S. Chaparro, C. Pea.

    9. Protocolo de traslados intrahospitalariosA. Erice, MJ. lvarez.

    10. Protocolo de alta del paciente de U.C.I.E. Hernndez, MJ. lvarez.

    11. Equipamiento, reposicin y limpieza de la habitacinE. Carreo, I. Guezala, A. Fernndez, MJ. lvarez.

    TEMA 2. PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN U.C.I. 12. Procedimientos relacionados con la va area

    A. Moraza, M. Nieva, I. Santos, C. Pea, I. Arkute, MJ. lvarez.

    13. Procedimientos relacionados con la va de venosa central y lava arterialN. Aylln, MJ. lvarez, A. Erice, A. Belaustegi.

  • 14. Tcnicas especiales de U.C.I.MJ. lvarez, M.P. Gonzlez, C. Pea, A. Belaustegi, S. Daz deDurana, G. Soleto, MJ. Rodrguez, I. Santos.

    15. Procedimientos relacionados con diferentes puncionesS. Solas, I. Santos, S. Chaparro.

    TEMA 3: MEDICACIN Y CONTROLES ANALTICOS.16. Controles analticos en U.C.I.

    C. Pea, MJ. lvarez.17. Medicacin en U.C.I.

    A. Erice, I. Arkute.

  • INTRODUCCIN 19

    TEMA1ACTIVIDAD ASISTENCIAL EN LA U.C.I.

    1. EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON Y EL PROCESODE ATENCIN DE ENFERMERA 22

    A. MODELO CONCEPTUAL DE VIRGINIA HENDERSON 23

    1. Funcin de enfermera 232. El modelo conceptual 233. Elementos fundamentales del modelo 24

    4. La intervencin de la enfermera 255. Conceptos 25

    B. RELACIN ENTRE EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON YEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA 28

    1. Valoracin 282. Diagnstico enfermero 283. Problemas con relacin a la autonoma 29

    4. Problemas con relacin a la independencia 295. Problemas de colaboracin 296. Planificacin 30

    7. Ejecucin 318. Evaluacin 31

    2. ACOGIDA DEL PACIENTE EN U.C.I. 341. Objetivo 352. Preparacin de la habitacin 353. Acciones 35

    NDICE

  • 3. MONITORIZACIN DEL PACIENTE EN U.C.I. 38

    A. MONITORIZACIN NO INVASIVA 391. Electrocardiograma y Frecuencia Cardiaca continua 392. Monitorizacin Mediante Telemetra 423. Tensin Arterial No Invasiva (TA) 454. Saturacin de 02 465. Monitorizacin de EtCO2 (capnografa) 476. Monitorizacin del nivel de sedacin 497. Monitorizacin de las constantes neurolgicas 50

    B. MONITORIZACIN INVASIVA 511. Equipo de monitorizacin 512. Transductor: Purgado y calibracin 513. Presin Venosa Central (PVC) 544. Monitorizacin de la presin intraabdominal (PIA) a

    travs de sonda vesical 555. Medicin de la PIA con S.V. de dos luces 56

    4. PROTOCOLO DE ATENCIN A FAMILIARES EN U.C.I. 581. Objetivo 592. primer Contacto: Acciones 593. Contactos sucesivos 604. Al alta: Traslado de U.C.I. a hospitalizacin 61

    5. CUMPLIMENTACIN DE LOS REGISTROS DE ENFERMERA 621. Grfica Horaria 632. Evaluacin 65

    6. CUIDADOS DIARIOS DEL PACIENTE CRTICO. 681. Cuidados generales del Paciente Critico 692. Balance hdrico 733. Cuidados especficos del Paciente Coronario 744. Posibles complicaciones del paciente critico durante la

    higiene, cambios posturales y traslados intrahospitalarios 765. Complicaciones no inmediatas de pacientes crticos 76

  • 7. ATENCIN AL PACIENTE EN SITUACIN DE AMENAZAVITAL INMEDIATA. 78

    8. PROTOCOLOS DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DELCERAS POR PRESIN, PREVENCIN DE CADAS YRECOMENDACIONES DE SUJECIN MECNICA 82

    A. P R OTOCOLO DE PREVENCIN Y TRATA M I E N TO DE LCERASPOR PRESIN 831. Definicin 832. Factores de riesgo de las lceras por presin 843. Factores desencadenantes 844. Factores predisponentes 845. Valoracin, prevencin y tratamiento de las lceras

    por presin 846. Valoracin del riesgo de aparicin de lceras por presin

    (escala de Gosnell modificada) 857. Determinacin de medidas preventivas 858. Identificacin de problemas y diagnsticos de enfermera 879. Tratamiento de lceras por presin 8710. Fase de cicatrizacin 89

    B. PROTOCOLO DE PREVENCIN DE CADAS 901. Definicin 902. Objetivos 903. Metodologa 904. Actividades de enfermera 91

    C. PROCEDIMIENTO DE SUJECIN MECNICA EN U.C.I. 921. Definicin 92

    1. Definici301. Definicil S 2AntegRETjteg esr2.125 O211 m .375 l S42.1285r.] T (85)Tjs3tALsiiesgo de las l1Ecini20ET0.75 0r5 l S BT0 G 4l9 Tf12.sBT0 G 4l9 Tf12375 l S 16.854 0 TD 0 Tw 7n

  • 8. Actividades de vigilancia y prevencin de complicaciones 949. Criterios para la retirada de la sujecin mecnica: 95

    9. PROTOCOLO DE TRASLADOS INTRAHOSPITALARIOS 981. Traslado de pacientes crticos dentro del hospital 992. Equipo de traslado 99

    10. PROTOCOLO DE ALTA DEL PACIENTE DE U.C.I. 1021. Alta a una unidad de hospitalizacin 1032. Alta a otro hospital 1043. Protocolo de traslado extrahospitalario 1044. Informe de enfermera al alta 104

    11. EQUIPAMIENTO Y REPOSICIN DIARIOS DE LAHABITACIN DE U.C.I. 108

    1. Material de habitacin en U.C.I. 1092. Montaje, limpieza, desinfeccin y esterilizacin de

    materiales y habitacin 1103. Esterilizacin en U.C.I. 111

    TEMA 2PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA

    12. PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA VA AREA 116

    A. INTUBACIN ENDOTRAQUEAL 1171. Material de intubacin endotraqueal 1172. Procedimiento y cuidados de enfermera 1173. Complicaciones de intubacin endotraqueal 118

    B. RESPIRADORES 119

  • 1. Tipos de respiradores 1192. Fases del ciclo de un respirador 1203. Parmetros del ventilador en ventilacin mecnica 1224. Alarmas en el respirador 122

    C. VENTILACIN MECNICA INVASIVA 1241. Objetivos de la ventilacin mecnica invasiva 1242. Indicaciones de la ventilacin mecnica invasiva 1243. Modalidades de ventilacin mecnica 1244. Complicaciones de la ventilacin mecnica 1265. Cuidados del paciente con la ventilacin mecnica 1266. Aspiracin de secreciones 1287. Aspiracin supragltica 1298. Procedimiento de retirada de la ventilacin mecnica

    (Destete) 1309. Extubacin endotraqueal 134

    D. VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA 1351. Objetivos de la ventilacin mecnica no invasiva 1352. Material Necesario 1353. Acciones 1364. Contraindicaciones de la VMNI 1365. Complicaciones de la VMNI 136

    E. TRAQUEOTOMA PERCUTNEA 1371. Definicin 1372. Procedimiento 1373. Indicaciones 1374. Material 1385. Personal 1386. Cuidados de enfermera 1387. Cambio de cnula de traqueotoma 1418. Decanulacin y cierre del estoma 142

  • F. PROCEDIMIENTO DEL CAMBIO POSTURAL TERAPUTICO DESUPINO A PRONO 143

    1. Objetivo 1432. Indicaciones 1433. Mate