100. Pneumonii comunitare la 20Pneumonii%20comunitare...Protocol clinic naţional Pneumonii comunitare la copii, Chişinău, 2009 3 CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT 4 PREFAŢĂ ...

  • Published on
    09-May-2018

  • View
    217

  • Download
    3

Transcript

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    1

    MINISTERUL SNTII

    AL REPUBLICII MOLDOVA

    PNEUMONII COMUNITARE

    LA COPIL

    Protocol clinic naional

    PCN-100

    Chiinu 2009

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    2

    Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din

    proces verbal nr. 4 din 27.11.2009

    Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 96 din 09.02.2010 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Pneumonii comunitare la copil

    Elaborat de colectivul de autori:

    Svetlana ciuca Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

    Liuba Neamu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

    Recenzeni oficiali:

    Ala Donos Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

    Petru Martalog Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

    Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

    Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

    Ivan Zatuevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

    Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin

    Maria Bolocan Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    3

    CUPRINS

    ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT...............................................................................................................4

    PREFA...................................... .........4

    A. PARTEA INTRODUCTIV.........................................................................................................................................5 A.1. Diagnosticul...............................................................................................................................................................5 A.2. Codul bolii (CIM 10).................................................................................................................................................5 A.3. Utilizatorii......... ...... ................................................................................................................................................5 A 4. Scopurile protocolului...............................................................................................................................................5 A.5. Data elaborrii protocolului................................................................... ............. .....................................................5 A.6. Data urmtoarei revizuiri...........................................................................................................................................5 A.7.Lista i informaile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului............5 A.8. Definiiile folosite n document......................................................................... ............. .........................................7 A.9. Informaia epidemiologic........................................................................................................................................7

    B. PARTEA GENERAL..................................................................................................................................................8 B.1. Nivel de asisten medical primar................. ......... ............. ................................................................................9

    B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator .............................................................................................9 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc................................... .... .......... .......... .................................................10

    C. 1. ALGORITM DE CONDUIT............................................................... ..... .. ............ .. ....... ... ......... .. ... ..........12 C.1.1 Algorit mul general al copilului cu PC.... ......................................................................................................... ...12

    C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR........ ....... .. ......... ..........................13 C.2.1. Clasificarea PC.....................................................................................................................................................13 C.2.2. Etiologia PC la copil ............................................................................................................................................14

    C.2.3. Factorii de risc ..14 C.2.4. Profilaxia ..15

    C.2.5. Conduita copilului cu PC......... ............... ....................................................................................................15 C.2.5.1. Anamneza............. 16 C.2 5.2. Istoricul bolii.........16 C.2.5.3. Examenul obiectiv 17 C.2.5.4. Examenul explorativ 18 C.2 .5.5.Diagnosticul diferenial......................................................................................... ..... .. ......... ........ ......... 18 C.2.5.6. Criteriile de spitalizare.......................................................................... .. .......... .. ......... ...........................19 C.2.5.7. Tratamentul...................................................................................................................................................20

    C.2.5.8. Complicatile PC la copii . 23 C.2.3.8. Evoluia.........................................................................................................................................................25

    D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL......................................................................................................................................................................26

    D.1.Instituiile de asisten medical primar...... ..........................................................................................................26 D.2.Instituiile/seciile de asisten medical spicializat de ambulator ....................................................................26 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de pediatrie ale spitalelor raionale, municipale...................27 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de pneumologie ale spitalelului republican 27

    E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI.............................................28

    ANEXE............................ ..................................................................................................................................................29 Anexa 1 .Tratamentul antibacterian al pneumoniilor la copil.........................................................................................29 Anexa 2. Formular de consultaie la medicul de familie pentru PC la copil 32 Anexa 3.Ghidul pacientului cu PC la copil ........ .. ............ .........................................................................33

    BIBLIOGRAFIE...............................................................................................................................................................36

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    4

    ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

    AMO amoxicilina ATI anestezie i terapie intensiv CS cefalosporine FCC frecvena contraciilor cardiace FR frecvena respiratorie i/m intramuscular i/v intravenos PC pneumonie comunitar PaCO2 presiune parial a bioxidului de carbon Per os pe calea oral SaO2 saturaie cu oxigen a sngelui arterial sistemic

    PREFA. Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Pediatrie Rezideniat a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind pneumonia comunitar la copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale, pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    5

    A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Pneumonie comunitar la copil

    Exemple de diagnostic clinic: 1. Bronhopneumonie comunitar bilateral, evoluia acut, forma necomplicat, de etiologie

    nedeterminat. IR gr. I. 2. Pneumonie comunitar pe stnga, de etiologie H.influenzae, evoluia acut, forma complicat

    cu sindrom toxiinfecios, IR gr. I 3. Pneumonie comunitar confluent pe dreapt lob mediu i inferior, de etiologie St.aureus,

    evoluia acut, forma complicat cu sindrom toxi-infecios. IR gr. II. A.2 Codul bolii (CIM 10): J12 J18

    A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medicii de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (ftiziopneumologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i ftiziopneumologi); seciile de pediatrie ale spitalelor raionale, regionale i republicane (medici pediatri); secie de pneumologie pediatric a IMSP ICDOSMiC (pneumologi-pediatri).

    Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti. A.4. Scopurile protocolului:

    1. Ameliorarea calitii serviciilor medicale la toate nivelele de acordare a asistenei medicale copilului cu pneumonie

    2. Aplicarea tratamentului empiric n dependena de vrst, forma clinic i complicaiile n PC la copii

    3. Reducerea ratei de deces n urma diagnosticului i tratamentul adecvat A.5. Data elaborrii protocolului: 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: 2011

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    6

    A.7. Lista i informaii de contact ale autori i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

    Numele Funcia deinut

    Svetlana ciuca, profesor universitar, dr.hab.med

    ef catedr Pediatrie Rezideniat al USMF N.Testemianu

    Liuba Neamu medic pediatru pneumolog, doctorand Catedra Pediatrie Rezideniat al USMF N.Testemianu

    Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

    Denumirea instituiei Persoana responsabil semntura

    Societatea Stiintifico-Practica a Pediatrilor din Moldova

    Comisia Stiintifico-Metodica de profil Pediatrie

    Asociaia Medicilor de Familie din RM

    Agenia Medicamentului

    Consiliul de Experi al Ministerului Sntii

    Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

    Compania Naionala de Asigurri n Medicin

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    7

    A.8 Definiiile folosite n document Perioada neonatal de la 0 zile pn 28 zile Perioada sugarului de la 28 zile pn 12 luni Perioada de copil mic sau anteprecolar 1 3 ani Perioada precolar 3 7 ani Perioada colar de la 7 ani pn 17ani 11luni 29 zile Tahipnee frecvena respiratorie accelerat conform normativelor de vrst De la 0 luni pn la 2 luni 60 i mai mult respiraii pe minut De la 2 luni pn la 1 ani 50 i mai mult respiraii pe minut De la 1 an pn la 5 ani 40 i mai mult respiraii pe minut

    Tirajul cutiei toracice retragerea prii inferioare a peretelui toracic la inspir Semnele generale de pericol copilul nu poate bea sau suge vomit dup fiecare hran sau butur copilul este letargic sau fr contiin prezint copilul convulsii la moment a avut copilul convulsii la episodul recent de boal

    Pneumonie acut este un proces inflamator infecios al parenchimului pulmonar cu afectarea structurilor alveolare i/sau a interstiiului Pneumonie comunitar la copil poate fi apreciat ca prezena semnelor clinice i simptomelor de pneumonie aprute la un copil sntos, n condiii de habitat zilnic (extraspitalicesc). Pneumonia este comunitar, dac copilul nu a fost spitalizat pe parcursul ultimelor 14 zile nainte de apriia semnelor de boal Bronhopneumonie afeciune acut inflamatorie bronhiilor mici i alveolelor peribronice Pneumonie evoluie trenant vindecarea clinic i morfologic survine peste 2-4 luni de la debutul pneumoniei La prima vizita a pacientului n majoritatea cazurilor este dificil de a confirma veridic etiologia pneumoniei. Actual se aplic clasificarea pneumoniilor n dependen condiiilor de dezvoltare, particularitilor leziunilor inflamatorii a esutului pulmonar, statutul imun al copilului. Aceasta clasificare permite de a suspecta agentul patogen al pneumoniei, gradul de sensibilitate la antibiotic n dependena de caracteristicele epidemiologice i tabloului clinic conform vrstei copilului. Tipuri de pneumonii: Pneumonie extraspitaliceasc (comunitar, ambulatorie, de domiciliu) Pneumonii nozocomiale (intraspitaliceasc), care a aprut peste 48 ore i mai mult de la

    internare sau la 48 ore dup externare din staionar Pneumonie neonatal intrauterin (congenital) prin infectare intrauterin (din sptmna 24) sau n travaliu, n

    timpul naterii dobndit (postnatal): nozocomiale i extraspitaliceti

    Pneumonie prin aspiraie Pneumonii n imunodeficiene

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    8

    A.9 Informaia epidemiologic Pneumonia la copii este una din problemele majore n pediatrie. Necatnd la faptul c, actual

    sunt remedii medicamentoase antibacteriene, zilnic crete rata mbolnvirii de pneumonie n pediatrie. Letalitatea din pneumonie, n rile dezvoltate, este 8-9% din toate cauzele decesului copilului primelor 5 ani de via. Incidena pneumoniei n rile Europei i Americii de Nord constituie 34-40 cazuri la 1000 copii. La aplicarea tratamentului a pneumoniilor extraspitaliceti la timp practic nu se atest letalitatea. n cadrul pneumoniilor intraspitaliceti letalitatea constituie 5-10%. n Federaia Rus morbiditatea de pneumonie constituie 8,38% la copii de la o lun la 16 ani. In Republica Moldova prevalena PC la copil constituie 110-150 la 10000 pe parcursul diferitor ani, n 2008 130,4 la 10000 de populaie pediatric.

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    9

    B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

    Descriere (msuri)

    Motive (repere)

    Pai (modaliti i condiii de realizare)

    I II III 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia nespecific a PC la copii C.2.4.

    Fortificarea sntii copilului i rezistenei la infeciile respiratorii

    Modul sntos de via. Alimentaia natural, diversificarea corect. Profilaxia i terapia strilor premorbide a

    sugarului i copilului mic. Metodele de clire a copilului de la cele mai mici

    vrste. Profilaxia infeciilor respiratorii virale acute, prin

    evitarea locurilor aglomerate. 1.2. Profilaxia specific a PC la copii C.2.4.

    Asigurarea imunitii specifice la factori etiologici al infeciilor respiratorii

    Identificarea grupului copiilor pentru efectuarea profilaxiei specifice prin vaccinarea contra gripei, pneumococucului, H.influenzae (caseta 7).

    2. Diagnosticul formelor clinice 2.1. Confirmarea diagnosticului de PC la copii i aprecierea gradului de severitatea pneumoniei C.2.5 C.2.5.6

    Reducerea severitii bolii, ameliorarea prognosticului, prevenirea riscurilor de deces

    Anamneza (caseta 9). Istoricul bolii (caseta 10). Examenul obiectiv (caseta 11). Examenul explorativ: hemograma, radiografia

    pulmonar (la suspecia complicaiilor). Aprecierea criteriilor de spitalizare n secie (caseta

    18), n seciile de terapie intensiv (caseta 19). 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul medicamentos 3.1.1.Tratementul infeciei pulmonare C.2.5.7.

    Eradicarea infeciei pulmonare Antibioticoterapie (tabelul 1)

    3.1.2. Tratamentul nespecific C.2.5.7

    Asigurarea permiabiltii cilor respiratorii, fluidificarea secreiilor i redresarea conductibilitii broniilor

    Mucolitice, bronhodilatatoare (caseta 21)

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    10

    Controlul sindromului febril Metode fizice de combatere a febrei, remedii antipiretice

    3.1.3. Tratament de recuperare C.2.5.7.

    Restabilirea funcionalitii respiratorii Msuri generale de recuperare (caseta 22)

    4. Supravegherea C.2.5.7.

    Evaluarea eficacitii tratamentului Diagnosticul precoce a complicaiilor posibile

    Vizita repetat peste 2 zile la medic, cu reevaluare ulterioar pn la vindecare complet (caseta 23)

    Vizita peste o lun dup vindecare Dac tusea dureaz mai mult de 30 zile sunt

    necesare investigaii suplimentare B.2.1. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (pediatru, ftiziopneumolog) I II III

    1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea diagnosticului de PC la copil (formele clinice de PC) C.2.5 C.2.5.6

    Anamneza i examenul obiectiv sunt momente principale pentru cofirmarea diagnosticului de PC la copil

    Anamneza (caseta 9) Istoricul bolii (caseta 10) Examenul obiectiv (caseta 11) Examenul explorativ: hemograma, la necesitate

    efectuarea radiografiei pulmonare (caseta 13) 1.2. Evaluarea riscului de dezvoltare a complicaiilorn PC

    Consultul specialistului (pediatru, ftiziopneumolog) (caseta 24, 25)

    1.3. Selectarea metodelor de tratament: staionar versus ambulator

    Aprecierea criteriilor de spitalizare (caseta 18)

    2. Tratamentul C.2.5.7.

    2.1 Tratamentul la domiciliu va fi efectuat sub supravegherea medicului de familie 2.1.1. Tratament antibacterian Tratament etiotrop al infeciei pulmonare Antibioterapie (tabelul 1, 2)

    Evaluarea criteriilor de eficacitate a tratamentului antibacterian (caseta 20)

    2.1.2. Tratament simptomatic Combaterea febrei Restabilirea permeabilitii cilor pulmonare, fluidificarea secreiilor

    Metode fizice de combatere a febrei, remedii antipiretice (caseta 21)

    Preparate mucolitice, expectorante (caseta 21) 3. Supravegherea temporar Supravegherea temporar se efectueaz de ctre Vizita repetat peste 2 zile la medic, cu

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    11

    medicului de familie n colaborare cu pediatru, ftiziopneumolog

    reevaluare ulterioar pn la vindecare complet (caseta 23)

    Reevaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 18) B.2.2. Nivel de asisten medical specializat consultativ republican de ambulator (pneumolog-pediatru)

    I II III 1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea diagnosticului de PC la copil (formele clinice de PC) C.2.5 C.2.5.6

    Anamneza i examenul obiectiv sunt momente principale pentru cofirmarea diagnosticului de PC la copil

    Anamneza (caseta 9) Istoricul bolii (caseta 10) Examenul obiectiv (caseta 11) Examenul explorativ: hemograma, la necesitate

    efectuarea radiografiei pulmonare (caseta 13) 1.2. Evaluarea copiilor cu complicaii n PC Consultul specialistului (chirurg toracolog,

    cardiolog, alergolog, neurolog, nefrolog) 1.3. Selectarea metodelor de tratament: staionar versus ambulator

    Aprecierea criteriilor de spitalizare (caseta 18)

    2. Tratamentul C.2.5.7. 2.1. Tratament antibacterian Tratament etiotrop al infeciei pulmonare Antibioterapie (tabelul 1, 2)

    Evaluarea criteriilor de eficacitate a tratamentului antibacterian (caseta 20)

    2.2. Tratament simptomatic Combaterea febrei Restabilirea permeabilitii cilor pulmonare, fluidificarea secreiilor

    Metode fizice de combatere a febrei, remedii antipiretice (caseta 21)

    Preparate mucolitice, expectorante (caseta 21) 2.3. Tratament de recuperare pentru copii cu PC complicate

    Este indicat copiilor cu evoluia trenant a PC, copiilor cu PC complicate

    Staiuni balneare de profil respirator (caseta 22)

    B.3.1. Nivel de asisten medical spitaliceasc raional I II III

    1. Diagnosticul formelor clinice 1.1. Confirmarea diagnosticului de PC la copii i aprecierea gradului de severitate a pneumoniei C.2.5 C.2.5.6

    Reducerea severitii bolii, ameliorarea prognosticului, prevenirea riscurilor de deces Selectarea copiilor cu complicaii severe pentru

    Anamneza (caseta 9) Istoricul bolii (caseta 10) Examenul obiectiv (caseta 11)

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    12

    nivelul III de asistena medical Examenul explorativ: hemograma, radiografia pulmonar (caseta 13)

    Aprecierea criteriilor de spitalizare n SATI (caseta 19)

    2. Tratamentul 2.1. Tratamentul medicamentos 2.1.1. Tratamentul infeciei pulmonare C.2.5.7.

    Tratament empiric al infeciei pulmonare Antibioticoterapie (tabelul 1)

    2.1.2. Tratamentul nespecific C.2.5.7

    Asigurarea permiabiltii cilor respiratorii, fluidificarea secreiilor i redresarea conductibilitii broniilor Controlul sindromului febril

    Mucolitice, bronhodilatatoare (caseta 21) Metode fizice de combaterea febrei, antipiretice

    B.3.2. Nivel de asisten medical spitaliceasc republican I II III

    1. Diagnosticul formelor clinice 1.1. Confirmarea diagnosticului de PC la copii i aprecierea gradului de severitatea pneumoniei C.2.5 C.2.5.6

    Reducerea severitii bolii, ameliorarea prognosticului, prevenirea riscurilor de deces

    Anamneza (caseta 9) Istoricul bolii (caseta 10) Examenul obiectiv (caseta 11) Caracteristica clinic a diferitor forme de PC la

    copii (caseta 12) Examenul explorativ: hemograma, radiografia

    pulmonar (caseta 13) Aprecierea etioologiei infeciei pulmonare:

    bacteriologia sputei, examenul serologic cu identificarea M.pneumoniae, C.pneumoniae

    Diagnostic diferenial (caseta 14, 15, 16, 17) Aprecierea criteriilor de spitalizare n SATI

    (caseta 19) 2. Tratamentul 2.1. Tratamentul medicamentos

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    13

    2.1.1. Tratementul infeciei pulmonare C.2.5.7.

    Eradicarea infeciei pulmonare Tratamentul complicaiilor pulomonare (caseta 26) Tratamentul complicaiilor extrapulmonare

    Antibioticoterapie (tabelul 2)

    2.1. 2.Tratamentul nespecific C.2.5.7

    Asigurarea permiabiltii cilor respiratorii, fluidificarea secreiilor i redresarea conductibilitii broniilor Controlul sindromului febril

    Mucolitice, bronhodilatatoare (caseta 21) Metode fizice de combaterea febrei, antipiretice

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    14

    C.1. ALGORITM DE CONDUIT

    C.1.1. Algoritmul general de conduit a pneumoniei comunitare la copii

    Evaluarea clinic: anamnestic: subfebrilitatea mai mult de 3 zile i/sau tahipnee, respiraie accelerat

    examenul obiectiv tirajul cutiei toracice (fr prezena wheezing-ului) respiraie accelerat prezena orice semn general de pericol submatitatea sunetului pulmonar i/sau respiraia aspr sau atenuat i/sau crepitaie

    Prima vizit

    Examenri

    Examenul explorativ: investigaii obligatorii hemograma sumarul urinei radiografia toracic

    investigaii recomandabile bacteriologia sputei diagnostic serologic pentru determinarea infeciei atipice

    Aprecierea gradului de severitate semne generale de pericol manifestri de insuficiena respiratorii semne de toxicoza infecioas modificrile strii generale de contiin semne de deshidratare a copilului prezena complicaiilor pulmonare

    Internarea n spital

    Necesit spitalizare

    Aplicarea tratamentului ambulatoriu

    Control repetat la medicul de familie peste 2 zile

    De explicat mamei,cnd se revin imediat

    Criterii de spitalizare: toi copiii pn la 12 luni pneumonie sever complicaiile pulmonare: destrucii, pleurezii, atelectazii, piotorax, piopneumotorax,

    pneumotorax complicaii extrapulmonare piemice: meningit, osteomielit, otit, enterocolit, abcese

    de diferit localizare complicaii toxice: encefalopatie toxico-infecoas, sindrom convulsiv, insuficien

    respiratorie i cardiovascular, hepatit toxic, nefrit toxic, ileus paralitic tirajul cutiei toracice, prezena oricrui semn de pericol familii social-vulnerabile, famiile necooperante Spitalizarea n seciile de ATI SatO2 nu se controleaz,

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    15

    C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea pneumoniilor comunitare Caseta 1. Clasificarea PC la copii conform variantelor clinico-morfologice [12,16,17] Bronhopneumonie n focar Pneumonie cu focare confluente Pneumonie segmentar Pneumonie franco-lobar Pneumonie interstiial Caseta 2. Clasificarea pneumoniilor comunitare la copii conform localizrii procesului patologic [12,13,16] Lob Segment Unilateral Bilateral Total Caseta 3. Clasificarea pneumoniilor comunitare la copii conform gradului de severitate [11,12] Moderat se caracterizeaz prin semne de infecie a tractului respirator inferior, cu

    manifestri de insuficien respiratorie, care nu necesit oxigenterapie, absena semnelor de toxicoz infecioas, modificarea strii de contiin i semnelor de deshidratare a copilului

    Sever/foarte sever se caracterizeaz prin prezena urmtoarelor semne: tahipnee (pn la 2 luni >60/min, de la 2-12 luni >50/min, 1-5 ani >40/min) i tirajul intercostal, cutiei toracice sau orice semn general de pericol

    Forme cu risc nalt sunt considerate toate cazurile de pneumonie ce survin la copii cu malnutriie, la prematuri n primele 2 luni de via, copiii cu maladii congenitale cardiace i pulmonare, copii provenii din medii dezavantajate socio-economic

    Caseta 4. Clasificarea PC la copii conform agentului patogen [12,16,17] Bacteriene (St.pneumoniae, S.aureus, H.influenzae) Virale (virus respirator sintiial, paragripal, gripal A, adenovirus, virus varicelei, rugeolei) Cu infecii atipice (Mycoplasma , Chlamydia pneumoniae) Mixte (cu implicarea diferitor factori etiologici 2) Not: Bronhopneumonie n focar (lobular) este bronhoalveolit la nivelul lobulilor

    pulmonari, radiologic se caracterizeaz prin opaciti micro- i macronodulare cu diametrul pn la 2-3 cm, cu localizare bilateral diseminat, cu evoluie favorabil, vindecare n 3-4 sptmni.

    Pneumonie confulent este infiltraie masiv pulmonar, unilateral, cu afectarea ctorva segmente, lobar sau a unui plmn integral. Se caracterizeaz prin sindrom toxiinfecios sever, dispnee, tahipnee, tirajul cutiei toracice, riscuri majore de complicaii pleuropulmonare. Radiologic se caracterizeaz prin opaciti masive, confluente, bule de destrucie, abcese, placa pleural, revrsat pleural.

    Pneumonie franco-lobar se caracterizeaz prin infiltraie lobar cu alveolit fibrino-leucocitar i hemoragic. Agentul etiologic este pneumococcul. Se caracterizeaz prin sindrom toxiinfecios, prezena simptomelor extrapulmonare (dureri abdominale,

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    16

    meningism), cu dezvoltarea complicaiilor (pleurezie para- i metapneumonic, destrucii pulmonare). Radiologic se caracterizeaz prin prezena opacitii triunghiulare omogene, de intensitate medie subcostal cu respectarea topografiei segmentului (cu vrful n hil i baza spre conturul toracelui), lobului afectat, complicaii pleuro-pulmonare.

    Pneumonie segmentar se caracterizeaz prin inflamaia unui sau mai multor segmente, care sunt n stare de atelectazii din contul obstruciei inflamatorii a brohnului segmentar afectat. Manifestri clinice pulmonare i generale minore. Radiologic se caracterizeaz prin opacitatea triunghiular cu component atelectatic. Evoluie este prelungit, 4-8 sptmni

    Pneumonie interstiial prezint afectarea interstiiului pulmonar, este de etiologie viral, se dezvolt la sugarul i copilul mic. Radiologic se vizualizeaz imagini inflamatorii difuze fr opaciti pulmonare. Evoluia bolii este favorabil.

    C.2.2. Etiologia pneumoniilor comunitare la copii Caseta 5. Agenii etiologici ai PC la copii conform vrstei [1,2,3,8,16] 1 lun 6 luni S.aureus E.coli i alt flora intestinal gram negativ RS-virus, virus paragripal, adenovirus Chlamydia trachomatis, M.pneumoniae St.pneumoniae i H.influenzae (rar, aproximativ 10%)

    6 luni 7 ani St.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae, C.pneumoniae (

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    17

    vaccinei antigripale i vaccinei antipneumococice (Pneumo14, Pneumo23). Vaccina contra gripei duce la scderea mbolnvirii cu infecii virale acute. Vaccina antiHiB este folosit pentru a reduce morbiditatea meningitelor i pneumoniilor severe i riscul de deces al copiilor cu infecia H.influenzae.

    Caseta 7. Recomandrile pentru imunizarea cu vaccin antigripal i antipneumococic[6,11,16] Vaccin antigripal este recomandat pentru: copii frecvent bolnavi de infecii virale acute copii cu boli cronice somatice copii colari copii instituionalizai Vaccin antipneumococic este aplicat n urmtoarele grupe: copii cu asplenie congenital sau la copii care au suportat splenectomia copii cu neutropenie, limfogranulematoz copii cu deficit de complement maladii cronice bronhopulmonare (boala broniectatic, bronita cronic) insuficiena renal cronic diabet zaharat malformaiile congenitale de cord, dobndite C.2.5. Conduita copilului cu PC Caseta 8. Paii obligatorii n conduita copilului cu PC evaluarea clinic istoricul bolii examenul obiectiv manifestri infecioase (febr, cianoza, semne de intoxicaie) unul din semne de afectare pulmonar: tahipnea, tusea, participarea aripilor nazale n

    actul de respiraie, tirajul cutiei toracice, tabloul pulmonar auscultativ semnele de insuficiena cardio-vascular (pulsul, TA) determinarea semnelor generale de pericol

    aprecierea severitii strii generale pentru spitalizare, inclusiv n seciile de terapie intensiv evaluarea radiologic a cutiei toracice examenul explorativ evaluarea riscului de dezvoltare a complicaiilor elaborarea programului terapeutic C.2.5.1. Anamneza Caseta 9. Acuzele [1,4,9,12,16] semnele de pneumonie de etiologie bacterian poate afecta copii de diferite vrste febr >38C, durata > 3 zile tahipneea (2-12 luni - 50 i mai mult respiraii pe minut, 12 luni 5 ani 40 i mai mult

    respiraii pe minut) tirajul cutiei toracice wheezing nu este semn de afectarea primar bacterian a tractului respirator inferior, dar

    poate fi prezent n asociere cu bronit obstructiv tusea (productiv sau semiproductiv, dar nu este un semn obligatoriu, n special la copii

    sugari) Semnele de pneumonie viral afecteaz nou-nscutul, uneori copii sugari wheezing febra

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    18

    respiraia normal sau uor accelerat Semnele de pneumonie de etiologie atipic (M.pneumoniae, Ch.pneumoniae) afecteaz copiii de vrst precolar i colar tusea wheezing febra sau subfebrilitatea prelungit

    C.2.5.2. Istoricul bolii Caseta 10. Direciile principale n colectarea datelor anamnesticului PC la copil debutul bolii (n mod obinuit este precedat de simptome prodromale de infecie uoar a

    tractului respirator superior) durata sindromului febril dinamica simptoamelor de boal (tusea, sputa, dispnea, semnelor de intoxicaie) determinarea factorilor de risc C.2.5.3. Examenul obiectiv Caseta 11. Examenul fizic la copii cu pneumonie comunitar semne generale de infecie acut (febr, scderea poftei de mncare, slbiciune general, etc.) examenul obiectiv local: inspecie: prezena sau lipsa respiraiei accelerate, cianoz, tirajul cutiei toracice, bti

    preinspiratorii ale aripilor nazale, tuse accentuarea vibraiilor vocale n zona afectat percuie: matitatea sau submatitatea localizat auscultaie: respiraie aspr sau atenuat, decelarea ralurilor crepitante localizate, asociate

    deseori cu raluri bronice buloase (n zone de condensare extinse) prezena sau lipsa semnelor generale de pericol n funcie de severitatea bolii pot aprea schimbri: examenul sistemului cardiovascular: poate fi colapsul circulator, paloare extremitilor, puls

    slab, rapid examenul aparatului digestiv: vome, meteorism, diaree tulburri funcionale renale: oligurie, albuminurie examenul sistemului nervos central: hiperexcitabilitate sau inhibiie motorie, somnolen Not:

    Examenul fizic al aparatului respirator la sugar poate fi necaracteristic. Sindromul de condensare pulmonar semnific leziuni de bronhoalveolit manifestat prin prezena zonelor de submatitate, care nu vor fi decelate n cazul unor focare mici de infiltraie sau n cazul de localizare n segmentele centrale. Examenul fizic la copilul dup vrsta de 2-3 ani i colar ofer date mai specifice. Stadiile precoce se traduc cu scderea excursiilor respiratorii n zona afectat. Extinderea procesului inflamator se soldeaz prin matitate sau submatitate localizat Caseta 12. Caracteristica clinic a diferitor forme etiologice PC la copii [6,11,12,13,16] Pneumonia pneumocic (St.pneumoniae, pneumonia franco-lobar, crupoas) Variante clinice: I. Bronhopneumonie lobular la sugar i copilul mic

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    19

    sindrom toxiinfecios: iritabilitate, somnolen, febr, vrsturi, inapeten, uneori convulsii, colaps circulator.

    semne respiratorii: tahipnee (60-80 resp/min), tiraj al cutiei toracice, intercostal, expir scurt, jeamt respirator, tuse, cianoz, micare de piston al capului

    sindrom fizic de condensare pulmonar: submatitate localizat, bronhofonie, respiraie suflant, raluri crepitante localizate

    II. Pneumonie lobar, segmentar - la precolar, colar (se complic cu pleurezie parapneumonic, metapneumonic) manifestri generale: cefalee, anorexie, agitaie, iritabiltate, febr, dureri toracice,

    abdominale. Aspect vultos al faciesului, herpes labial examen fizic pulmonar: respiraie atenuat, raluri crepitante, matitate, submatitate,

    respiraie suflant afectare pleural cu revrsat pleural: matitate, abolirea murmurului vezicular, suflu

    pleuritic Pneumonia stafilococic (S.aureus) factori favorizani: vrsta mic, pre- i dismaturitate, malnutriie, malformaii congenitale,

    infecii virale preexistente, tuse convulsiv, imunodeficiene manifestri generale: stare foarte grav, febr nalt, frisoane, marmurarea tegumentelor,

    letargie, agitaie, cianoz generalizat manifestri respiratorii: tahipnee, geamt expirator, tirajul cutiei toracice, dureri toracice,

    tuse, expectoraii purulente semne fizice pulmonare: sindrom de condensare pulmonar (matitate), abolirea murmurului

    vezicular, raluri crepitante, bronhofonie manifestri digestive: vome, inapeten, ileus dinamic, diaree

    Pneumonie cu H.influenzae semne generale: sindrom febril, sindrom toxiinfecios simptome respiratorii: tuse cu caracter pertusoid, chinuitor, prelungit, sput purulent,

    colorat intensiv verde, wheezing, dispnee expiratorie semne fizice pulmonare: auscultativ semne de broniolit (raluri buloase mici, crepitante),

    respiraie atenuat n sectoarele de condensare Pneumonie cu Chlamydia pneumoniae conjunctivit uni- sau bilateral obstrucie nazal tuse uscat, deseori n accese, chinuitoare tahipnee tiraj intercostal, tiraj al cutiei toracice auscultativ respiraie normal sau aspr, uneori cu raluri subcrepitante wheezing, raluri sibilante, expir prelungit sindrom toxiinfecios uor

    Pneumonie Mycoplasma pneumoniae sindrom toxiinfecios: indispoziie, moleag, anorexie, cefalee, somnolen, mialgii sindrom febril persistent, uneori febr nalt tuse: rebel, aspect chintos, paroxistic productiv diminuarea murmurului vezicular, raluri bronice difuze, subcrepitante, crepitante (uneori

    date fizicale normale) wheezing, sindrom bronhoobstructiv persistent, rebel hemoptizii (uneori), dureri toracice otalgii, erupii cutanate

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    20

    C.2.5.4 Examenul explorativ Caseta 13. Investigaiile paraclinice n PC la copil investigaii obligatorii hemograma (n infeciile bacteriene leucocitoz >10x109/l, cu neutrofiloz, devierea

    formulei leucocitare n stnga, majorarea VSH >20mm/or. n infeciile atipice leucocitele n limitele normei, se atest VSH accelerat)

    sumarul urinei bacteriologia sputei radiografia cutiei toracice pulsoximetria se efectueaz la orice copil cu tahipnee sau semne de hipoxie

    investigaii recomandabile spirograma examenul serologic specific Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Chlamydia

    pneumoniae Not: Examenul radiologic: Decelarea unui sau mai multe semne clinice de pneumonie (sindrom febril cu durata peste

    3 zile, tahipnee, tiraj intercostal sau tiraj al cutiei toracice la sugar i copilul mic, semne fizice locale bronhopulmonare) va sugera examenul radiologic al cutiei toracice n condiii policlinice sau internarea copilului n staionar pediatric

    Persistena sindromului febril mai mult de 3 zile n absena semnelor morbide distinctive pneumoniei i asocierea manifestrilor de toxicoz, modificrilor hemoleucografice, necesit efectuarea examenului radiologic sau internarea copilului n spital

    Prezena subfebrilitii pe parcursul a 1-2 zile, raluri sibilante i buloase, sindrom bronhoobstructiv n cazul asimetriei datelor fizicale pulmonare cu leucocitoz i neutrofiloz indic efectuarea examenului radiologic

    Examenul radiologic n dependea de factorul etiologic: n infeciile bacteriene: prezena opacitilor micro- i macronodulare (bronhopneumonie);

    opaciti cu dimensiuni mai mari de 3 cm, intensitate i contur neuniform, care se localizeaz n cteva segmente a unui lob (pneumonie confluent); opaciti triunghiulare cu vrf la hil i baza spre conturul toracelui (pneumonie lobar i segmentar)

    n infeciile atipice (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae): infiltrate intensive, fr delimitri certe, adenopatia hilar

    n infeciile virale: hiperinflaia, n 25% focare prehilare Examenul bacteriologic. Identificarea germenului bacterian n concentraii diagnostice din sput (106microbi/ml) i aspiratul traheal (104 microbi/ml) colectat la copil, preferabil pn la administrarea antibioterapiei, este prezumptiv pentru stabilirea diagnosticului etiologic, oferindu-se informativitate cu referin la sensibilitatea tulpinii microbiene la remedii antibacteriene Examenul serologic. La copii de vrsta precolar i colar afectarea aparatului respirator este determinat de Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae. Mycoplasma hominis poate provoca pneumonii la copii sugari. C.2.5.5 Diagnosticul diferenial Caseta 14. Diagnosticul diferenial al PC la copil Pneumonia nozocomial Bronita acut obstructiv Bronita acut Tuberculoza pulmonar

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    21

    Caseta 16. Criterii majore n diagnostic diferenial a tuberculozei i PC la copii situaie epidemiologc pozitiv pentru tuberculoz tuse cronic, de lung durat semne de intoxicaie cronic stagnarea curbei ponderale sindrom febril/subfebril prelungit tabloul radiologic caracteristic: prezena complexului primar, limfadenopatie reacia Mantoux pozitiv efect pozitiv la aplicarea tratamentului specific antituberculos Caseta 17. Criterii majore n diagnostic diferenial: bronita acut obstructiv i PC la copii etiologia: virui respiratorii, Mycoplasma, Chlamydia tuse uscat, apoi umed, respiraie uertoare (wheezing), tiraj intercostal, expir prelungit, raluri sibilante difuze, umede polimorfe, raluri umede subcrepitante lipsa semnelor de intoxicaie tratament bronhodilatatoare: salbutamol expectorante, mucolitice (ambroxol) antibioticoterapie n etiologie bacterian

    bronita acut i PC la copii etiologia: virui respiratorii (90% cazuri), uneori se asociaz flora pneumotrop

    (pneumococoul, H.influenzae) tuse uscat n debutul bolii, apoi productiv cu durata de 1-2 sptmni tabloul auscultativ pulmonar: respiraie aspr, raluri bronice sibilante i ronflante bilateral alterarea stri generale caracteristice infeciei respiratorii virale tratament remedii antipiretice: paracetamol n sindrom febril (mai mare de 38,50C) mucolitice i expectorante: ambroxol, bromhexin, ceaiuri expectorante terapie simptomatic (n meteorism, vom, deshidratare)

    C.2.5.6 Criteriile de spitalizare Caseta 18. Criteriile de spitalizare a copilului cu PC [4,6,8] toi copiii pn la 12 luni pneumonie sever complicaiile pulmonare: destrucii, pleurezii, atelectazii, piotorax, piopneumotorax,

    pneumotorax complicaii extrapulmonare piemice: meningit, osteomielit, otit, enterocolit, abcese de

    diferit localizare complicaii toxice: encefalopatie toxico-infecoas, sindrom convulsiv, insuficien

    respiratorie i cardiovascular, hepatit toxic, nefrit toxic, ileus paralitic copiii sugari la care sunt prezente urmtoarele semne: frecvena respiraiei mai mult de 60/min

    Caseta 15.Criterii majore n diagnostic diferenial a pneumoniei nozocomiale i PC la copii spectrul de ageni patogeni diferit (Ps.aeruginosa, Enterobacteriaceae, anaerobi n asociaii

    cu microbi gram negativi, H.influenzae, S.aureus) polirezistena la antibiotice evoluia sever, grad nalt de complicaii risc major de deces

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    22

    tirajul cutiei toracice orice semn general de pericol apnoe, geamt malnutriie sever semne de deshidratare familiile social-vulnerabile sau familiile necompliante rspuns neadecvat la tratament aplicat n condiii de ambulator sau agravarea strii

    generale pe fon de tratament copiii de vrst mai mare de 1 an cianoza frecvena respiraiei mai mult de 50/min tirajul cutiei toracice orice semn general de pericol semne de deshidratare apnoe, geamt familiile social-vulnerabile sau familiile necompliante

    Caseta 19. Criteriile de spitalizare n seciile ATI a copiilor cu PC [4,6] SatO2 nu se controleaz,

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    23

    Tabelul 1. Antibioterapia empiric a PC la copii [9] Amoxicilin

    Se va administra de 3 ori pe zi, 5 zile Vrsta sau greutatea copilului

    Comprimate - 250 mg Sirop 125mg n 5 ml De la 1 lun pn la 2 luni (3-4 kg)

    1/4

    2,5 ml

    De la 2 luni pn la 12 luni (4 -10 kg)

    1/2

    5 ml

    De la 12 luni pn la 5 ani (10-19 kg)

    1

    10 ml

    Tabelul 2. Antibioterapia de start PC n dependena de etiologia i vrsta copilului (doze anexa 1) [15,16,17] Vrsta Agent patogen Preparat de elecie Terapie de alternativ 1 6 luni E.coli, enterobacterii,

    S.aureus, rar H.inflenzae

    Per os AMO Parenteral i/v, i/m AMO

    Parenteral i/m, i/v CS I-III (Cefazolin, Cefuroxim, Ceftriaxon, etc.) Poate fi combinate cu aminoglicozide (gentamicina, tobramicina, amikacina)

    1- 6 luni Agent atipic M.pneumoniae C.trachomatis,

    mai rar C.pneumoniae

    Per os Macrolide (claritromicina, azitromicina)

    Per os Macrolide Sulfanilamide (bactrim, biseptol)

    6 luni- 5 ani S.pneumoniae H.influenzae

    Per os AMO Parenteral i/v, i/m AMO

    CS II-III n cazuri severe combinaia cu aminoglicozide (n H.influenzae)

    Copiii peste 5 ani St.pneumoniae H.influenzae

    (mai rar)

    Per os AMO Parenteral i/v, i/m AMO

    Per os CS I-II Parenteral CS I-III AMO

    Copiii peste 5 ani Agent atipic M.pneumoniae C.pneumoniae

    Per os Macrolide (claritromicina, azitromicina)

    Parenteral Macrolide (azitromicina)

    Not: Dozele nictimerale ale antibioticului: parenteral 2 prize asigur concentraii maxime a agentului n snge i difuzia lui n

    esuturi, unde se menine la nivel terapeutic timp 12 ore parenteral 1 priz remediile cu durata aciunii 24 ore (ceftriaxon) Durata antibioterapiei se determin individual n dependena de agentul patogen, gradului de severetate pneumoniei i eficacitii clinice. Durata tratamentului antibacterial trebuie s fie adecvat pentru suprimarea agentului patogen, eliminarea cruia este finisat de mecanismele imunologice. n caz de statul imun adecvat durata tratamentului antibacterian 3-5 zile dup normalizarea

    temperaturii corpului. n caz de alegerea antibioticului efectiv i realizarea efectului pozitiv durata tratamentului este de 6-7 zile, n forme severe 10-14 zile

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    24

    tratament parenteral antibacterian poate fi continuat nc 2 zile dup instalarea efectului terapeutic, apoi se trece pe medicaie per oral

    n caz de confirmarea etiologiei atipice a pneumoniei durata tratamentului este 10-14 zile

    Caseta 20. Criteriile de eficacitatea tratamentului antibacterial la copii cu PC [4,6,12,16] Eficacitatea complet: reducerea sindromului febril (

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    25

    Caseta 23. Supravegherea copiilor cu PC [10,12] vizita repetat pentru reevaluare clinic la medicul de familie - peste 2 zile, ulterior vizita

    la medic - fiecare 5 zile la o evoluie favorabil pn la vindecare complet tratamentele n condiii de staionar a copiilor cu pneumonie necomplicat se efectueaz pn

    la obinerea unei eficiene clinico-paraclinice sigure radiografia pulmonar repetat n pneumoniile cu complicaii pleuro-pulmonare se efectueaz peste 7-10 zile n evoluie trenant - peste 2-3 sptmni pneumoniile cu evoluie favorabil nu necesit radiografia pulmonar de control

    C.2.5.8. Complicaiile PC la copil Caseta 24. Complicaiile [4,6,12,13,16] Pulmonare pleurezie parapneumonic pleurezie metapneumonic destrucie pulmonar abces pulmonar pneumatocele pneumotorax piopneumotorax pneumomediastin edem pulmonar detres respiratorie atelectazie

    Extrapulmonare encefaopatie toxiinfecioas sindrom SCID insuficiena cardiac nefrit toxic hepatit toxic anemie toxiinfecioas meningit osteomielit otit enterocolit peritonit artrit

    Caseta 25. Formele clinice ale complicaiilor PC la copii [8,12,13,16,17] Pleurezie (revrsat pleural) afeciune inflamatorie a pleurei cu fenomene exudative Etiologie: S.aureus, H.influenzae, S.pneumoniae Clasificarea: Pleurezii serofibrinoase (cu lichid clar, transparent) Pleurezii hemoragice Pleurezii purulente (empiem pleural) Pleurezii cu eozinofile

    Semne funcionale durere toracic exacerbat de inspir profund, de tuse, de efort radiaz n umr, regiunea

    interscapular, abdomen tuse uscat, uneori chinuitoare

    Semne fizice dispnee, tahipnee, inhibarea exursiilor costale, ortopnee, cianoz

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    26

    palpare diminuarea/abolirea vibraiei locale percuie matitate dur, lemnoas sau submatitate auscultaie diminuarea/abolirea murmului vezicular, frectura pleural (n debut),

    bronhofonie (asociere cu pneumonie) Semne generale febr, vom, somnolen distensie abdominal, ileus paralitic scdere marcat n greutate cu stare grav (maldigestie, malnutriie) poliserozit, poliartrit (boal sistemic inflamatorie)

    Diagnostic explorativ: Radiografia pulmonar opacifierea triunghiular a sinusului (lichid pleural n cantitatea mic) umbr lichidian curb (curba Damoiseau) lichid pleural mult hemitorace opac (pleurezie de mare cantitate) deplasarea mediastinului spre plmnul sntos

    Sechele ale pleureziei: ngroarea pleural, fibrotorax, calcifieri multiple, aderene pleurale ECOgrafie pulmonar determin cantitatea de lichid pleural apreciaz caracteristicele lichidului pleural ghidarea locului de puncie pleural

    Hemoleucograma: leucocitoz, neutrofilie, majorarea VSH (30-50mm/or) Destrucia pulmonar Etiologia: unele serotipuri de pneumococi (3,19,1,2), stafilococ Semne fizice: insuficiena respiratorie acut major sindrom toxiinfecios foarte grav

    Diagnostic explorativ: Hemograma leucocitoza nalt (>20x109/l), neutrofilie (70-85%) VSH majorat (40-60 mm/or)

    Radiografia pulmonar se realizeaz n pneumoniile cu focare confluente abces, caviti restante (bule sau pneumatocele) dup evacuarea puroiului

    Caseta 26. Tratamentul complicaiilor pulmonare [3,8,12,16] Pleurezie tratament etiologic

    antibioterapie empiric (Pneumococ - ampicilin, amoxicilin, CS + gentamicin; Stafilococ - oxacilin, CS, aminoglicozide; H.influenzae - CS)

    antibioterapie intit (conform antibiogramei) tratament chirurgical

    puncie pleural (toracocentez) drenaj pleural (toracotomie nchis) drenaj deschis cu supap

    tratament simptomatic repaos la pat sedare, reducerea profunzimii respiraiei (aminazin, diazepam) remedii antipiretice rehidratare (oral, perfuzii) oxigenoterapia calmarea durerii pleurale (analgetice)

    Destrucie pulmonar

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    27

    tratament etiologic antibioterapie empiric antibioterapie intit (conform antibiogramei)

    tratament chirurgical: n dependen de forme tratament simptomatic repaos la pat terapia infuzional, de detoxicare oxigenoterapia

    C.2.5.9. Evoluia pneumoniei comunitare la copii Caseta 27. Evoluia pneumoniei comunitare n dependena de formele clinico-morfologice: Bronhopneumonia n focar vindecarea la a 3-4 sptmn, dac copilul nu are maladii asociate

    Pneumonia confluent favorabil cu vindecare n 1-2 luni risc de mortalitate la sugar, copilul mic, n septicemii risc de cronicizare (pneumofibroz, broniectazii), sechele pleurale, aderene pleurale (n

    complicaii pleuro-pulmonare) Pneumonie franco-lobar favorabil sub taramente cu peniciline

    Pneumonie segmentar prelungit, 4-8 sptmni, risc de pneumofibroz segmentar, cronicizare sindromul lobului mediu

    Pneumonie interstiial favorabil cu vindecare

    Caseta 28. Evoluia pneumoniei comunitare n dependena de factorul etiologic [12,13,16]: Pneumonie de etiologie S.aureus lent favorabil n procese destructive cronicizare, deformaii bronice deces la copii cu malformaii, cu boli preexistente, prematuri

    Pneumonie de etiologie Str.pneumoniae favorabil: vindecare complet pe parcurs la 2-3 sptmni (sub taramente cu peniciline) cu complicaii: pleurezii parapneumonice, metapneumonice, plac pleural, destrucii

    pulmonare (serotipul 3, 1, 9,15) Pneumonie de etiologie H.influenzae favorabil sub tratamente cu vindecare evoluie prelungit cu cronicizare, broniectazii

    Pneumonie cu M.pneumoniae favorabil: clinic 2-3 sptmni, radiologic 3-9 sptmni cu complicaii: pulmonare (abcese, pleurezie, emfizem interstiial, insuficiena

    respiratorie, edem pulmonar acut, emfizem mediastinal, sindromul McLeod), neurologice (meningit, encefalit, mielit, paralizia nervilor cranieni, poliradiculoneurit), cardiovasculare (miocardit, pericardit, sindromul Raynaud), hematologice (anemie hemolitic autoimun, purpura trombocitopenic, aplazie medular)

    Pneumonia cu C.pneumoniae favorabil: vindecare complet n termeni clasici evoluie persistent: 4-8 sptmni, cu tahipnee, tuse neproductiv forme grave: sindrom de detres respiratorie cu sechele funcionale respiratorii

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    28

    D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

    Personal: medic de familie; asistenta medicului de familie; laborant.

    Aparate, utilaj: stetoscop; tonometru pentru diferite vrste ale

    copilului; laborator clinic standard pentru

    investigaiile: hemograma, sumarul urinei, analiza biochimic la indicaii;

    electrocardiograf; cabinet de fizioterapie.

    D.1 Instituiile de asistena medical primar

    Medicamente: AMO; macrolide; expectorante; antipiretice; bronhodilatatoare.

    Personal: medic de familie; pediatru; medic imagist; medic funcionalist; asistente medicale.

    Aparate, utilaj: stetoscop; tonometru pentru diferite vrste copilului; laborator clinic standard pentru

    investigaiile: hemograma, sumarul urinei, analiza biochimic la indicaii;

    spirograf; electrocardiograf; ultrasonograf; secia imagistic; cabinet de fizioterapie.

    D.2. Instituiile/seciile de asistena medical specializat de ambulator

    Medicamente: AMO; macrolide; CS I; expectorante; antipiretice; bronhodilatatoare; eubiotice.

    Personal: medic pediatru; medic imagist; medic laborant;

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    29

    medic funcionalist; medici consultani: nefrolog, neurolog,

    ftiziopneumolog, gastrolog, chirurg; asistente medicale.

    Aparate, utilaj: stetoscop; tonometru pentru diferite vrste; laborator clinic standard pentru

    investigaiile: hemograma, sumarul urinei, analiza biochimic la indicaii, bacteriologia sputei;

    spirograf; secia imagistic; ECOgraf; electrocardiograf; pusloximetru n seciile de ATI, cabinet de fizioterapie.

    D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de pediatrie ale spitalelor raionale, municipale

    Medicamente: AMO; aminoglicozide; CS I-III; macrolide; expectorante; bronhodilatatoare; antipiretice; oxigen.

    Personal: pneumolog-pediatru; medic imagist; medic funcionalist; medici consultani: neurolog, nefrolog,

    gastrolog, hematolog, chirurg; medic fizioterapeut; medic kinetoterapeut; asistente medicale.

    D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de pneumologie ale spitalului republican

    Aparate, utilaj: fonendoscop; tonometru pentru diferite vrste ale

    copilului; laborator clinic standard pentru

    investigaiile: hemograma, sumarul urinei, analiza biochimic la indicaii, bacteriologia sputei;

    spirograf; secia imagistic; secia de diagnostic funcional; secia de recuperare; investigaiile imunologice; puls- oximetru, cabinet de fizioterapie.

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    30

    Medicamente: AMO; CS II-III; aminoglicozide; macrolide; expectorante; bronhodilatatoare; oxigenoterapie.

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    31

    E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI

    Metoda de calculare a indicatorului Nr.

    Scopul

    Indicatorul Numrtor Numitor

    1. Ameliorarea calitii serviciilor medicale (examenul clinic i paraclinic) la toate nivelele de acordare a asistenei medicale copilului cu pneumonie

    Ponderea copiilor cu diagnosticul de PC, crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu, conform recomandrilor protocolului clinic naional Pneumonia comunitar la copil

    Numrul de copii cu diagnosticul de PC, crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu, conform recomandrilor protocolului clinic naional Pneumonia comunitar la copil in ultimele 6 luni x 100

    Numrul total de copii cu diagnosticul de PC de pe lista medicului de familie, n ultimele 6 luni

    2.1. Proporia copiilor cu PC, care au beneficiat de tratament antibacterian empiric optim la domiciliu de ctre medicul de familie i/sau de ctre pediatru, conform recomandrilor protocolului clinic naional Pneumonia comunitar la copil pe parcursul a 6 luni

    Numrul copiilor cu PC, crora li s-a administrat tratament antibacterian empiric optim la domiciliu de ctre medicul de familie i/sau de ctre pediatru, conform recomandrilor protocolului clinic naional Pneumonia comunitar la copil n ultimele 6 luni x 100

    Numrul total de copii cu diagnosticul de PC tratai la domiciliu in ultimele 6 luni

    2. Aplicarea tratamentului empiric n dependen de vrst, forma clinic i complicaiile n PC la copii

    2.2. Proporia copiilor cu PC, care au beneficiat de tratament antibacterian empiric optim n staionar, conform recomandrilor protocolului clinic naional Pneumonia comunitar la copil

    Numrul de copii cu PC, crora li s-a administrat tratament antibacterian empiric optim n staionar, conform recomandrilor protocolului clinic naional Pneumonia comunitar la copil, n ultimele 6 luni x 100

    Numrul total de copii cu diagnosticul confirmat de PC spitalizai pe parcursul ultimelor 6 luni

    3.1. Proporia copiilor decedai prin PC

    Numrul de copii decedai prin PC n ultimele 12 luni x 100

    Numrul total de copii cu diagnosticul de PC de pe lista medicului de familie, in ultimele 12 luni

    3. Reducerea ratei de deces n urma diagnosticului i tratamentul adecvat

    3.2. Proporia copiilor decedai prin PC la domiciliu

    Numrul de copii decedai prin PC la domiciliu n ultimele 12 luni x 100

    Numrul total copii decedai prin PC n ultimele 12 luni x 100

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    32

    Anexa 1. Remediile antibacteriene utilizate la copii cu afeciuni bronhopulmonare

    Doza la kg/24 ore,

    numrul de administrri Remedii antibacteriene

    Calea de administrare Infecii uoare, pneumonii de

    domiciliu Infecii severe

    Penicilinele naturale

    Benzilpenicilin (penicilina G) i/m, i/v 50.000-100.000 Un 2 prize 100.000-500.000 Un

    4-6 prize

    Procain penicilin i/m 50.000 Un 1 priz inadecvat

    Phenoximetil penicilin (penicilina V) per os

    25.000-50.000 Un 4 prize inadecvat

    Penicilinele de semisintez

    i/m, i/v 50-100 mg 2 prize 200-300 mg Ampicilina per os 50-100 mg 4 prize inadecvat

    Amoxicilin per os 20-40 mg 3 prize inadecvat

    Amoxicilin i/m, i/v inadecvat 100-200 mg 2-3 prize

    i/v inadecvat 100-200 mg 2 prize Amoxicilin + Clavulanat per os 20-40 mg 2-3 prize inadecvat

    i/m, i/v 100-150 mg 2 prize 200-300 mg,

    4-6 prize Ampicilin +oxacilin per os 50-150 mg 4 prize inadecvat

    Carbenicilin* i/m, i/v inadecvat 400-600 mg, 4-6 prize

    i/v inadecvat 200-300 mg, 4-6 prize Ampicilin + Cloxacilin per os 50-150 mg 4 prize inadecvat

    Dicloxacilin* per os 25-50 mg 4 prize inadecvat

    Cefalosporine

    Cefalexin per os 25-100 mg 4 prize inadecvat

    Cefaclor per os 20-40 mg 3 prize inadecvat

    Cefalotin* i/v, i/m 80-100 mg 2 prize 50-100 mg 4-6 prize

    Cefazolin i/v, i/m 25-50 mg 2 prize 50-100 mg 4-6 prize

    i/v, i/m 50-100 mg 2 prize 150-200 mg

    3 prize Cefuroxim

    per os 50-75 mg 2 prize Inadecvat

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    33

    Doza la kg/24 ore, numrul de administrri Remedii

    antibacteriene Calea de

    administrare Infecii uoare, pneumonii de domiciliu Infecii severe

    Cefotaxim i/v, i/m 50-100 mg 2 prize 150-200 mg

    4 prize

    Cefixim per os 8-10 mg 1 priz 10-20 mg 1-2 prize

    Ceftriaxon i/v, i/m 50-75 mg 1 priz 80-100 mg 1-2 prize

    Ceftazidim i/v, i/m 50-100 mg 2 prize 125-150 mg

    3 prize

    Aminoglicozide

    Gentamicina i/v, i/m inadecvat 3-7,5 mg 2-3 prize

    Tobramicina i/v, i/m inadecvat 3-7,5 mg 2-3 prize

    Amicacina i/v, i/m inadecvat 15-30 mg 2-3 prize

    Netilmicin i/v, i/m

    Inadecvat

    3-7,5 mg 2-3 prize

    Tetraciclina

    per os

    20-40 mg 3-4 prize inadecvat

    i/v, i/m 15-30 mg

    2 prize

    30 mg 2 prize Lincomicina

    per os

    15-30 mg 2 prize

    inadecvat

    i/v, i/m 15-25 mg

    2 prize

    25-40 mg 3-4 prize

    Clindamicina*

    per os 30-50 mg

    2 prize

    inadecvat

    Macrolide

    Eritromicin per os 20-50 mg, 3-4 prize Inadecvat Azitromicin

    per os 10 mg, 1 priz Inadecvat

    Claritromicina per os

    15-25 mg 2 prize

    inadecvat

    Midecamicin i/v

    Inadecvat

    0,15 mln UI 3 prize

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    34

    Doza la kg/24 ore, numrul de administrri Remedii

    antibacteriene Calea de

    administrare Infecii uoare, pneumonii de domiciliu Infecii severe

    Rovamicin per os 75.000-150.000 UI

    3 prize

    inadecvat

    Roxitromicin per os 5-8 mg 2 prize

    inadecvat

    Imipeneme

    Imipinemum+Cilastatin i/v, i/m inadecvat 10-15 mg 2-3 prize

    Ftorchinolone

    i/v inadecvat 10-15 mg 2-3 prize

    Ciprofloxacin

    per os inadecvat 10-15 mg 2-3 prize

    i/v inadecvat 10-15 mg 2-3 prize

    Ofloxacin

    per os inadecvat 10-15 mg 2-3 prize

    Levomicetine

    i/v, i/m inadecvat 50-100 mg 2-3 prize

    Chloramphenicolum

    per os inadecvat 50-100 mg

    3 prize

    Sulfanilamide

    i/v inadecvat 120 mg, 4 prize Sulfamethoxazolum +

    trimetoprimul per os 48 mg

    (8mg trimetoprim 40 mg sulfametaxazol)

    inadecvat

    * - remediile antibacteriene, care nu sunt nregistrate n Republica Moldova

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    35

    Anexa 2. Formular de consultaie la medicul de familie pentru copilul cu PC Pacient ___________________________________biat/feti; anul naterii__________

    Factorii evaluai Data Data Data Data

    1. Tuse (da/nu)

    2. Expectoraii (da/nu, specificai)

    3. Wheezing (da/nu)

    4. Febr (da/nu, specificai)

    5. Dispnee (da/nu)

    6. FR (specificai)

    7. FCC (specificai)

    8. Crepitaii (da/nu, specificai)

    9. Raluri umede (da/nu, specificai)

    10. Fumatul la prini (da/nu)

    11. Analiza general a sngelui

    12. Analiza general a urinei

    13. Radiografia toracic

    14. Semne radiologice de complicaii ale PC (da/nu)

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    36

    Anexa 3. Ghidul pacientului cu pneumonie comunitar Pneumonia comunitar la copii

    (ghid pentru pacieni, prini)

    Importan Acest ghid include informaia despre simptomele precoce de pneumonie, asistena

    medical i tratamentul copiilor cu pneumonii comunitare (de domiciliu), este destinat prinilor, persoanelor care asigur ingrijirea copilului.

    Fiecare printe trebuie s cunoasc semnele generale de pericol pentru sntatea copilului: poate copilul bea sau suge piept? vomit copilul dup fiecare hran sau butur? dac copilul este fr cunotin sau letargic prezint copilul convulsii la moment a avut copilul convulsii?

    n caz de apriie unuia sau mai multor din aceste simptome este necesar de a se adresa urgent la medicul de familie sau asistena medical de urgen pentru aprecierea conduitei medicale. Ce nseamn respiraia accelerat la copilul Dumneavoastr?

    Pentru copii de la 0 pn la 2 luni 60 i mai mult respiraii pe minut De la 2 -12 luni 50 i mai mult respiraii pe minut 12 luni pn la 5 ani 40 i mai mult respiraii pe minut (copilul trebuie s fie linitit)

    Ce este pneumonia? Pneumonie acut este un proces inflamator infecios al plmnilor, este rezultatul unei rceli sau infectri cu microbi patologici ai sistemului respirator Pneumonie comunitar la copil poate fi apreciat ca prezena simptomelor de pneumonie aprute la un copil sntos, n condiii de domiciliu, habitat zilnic (extraspitlicesc). Cum se transmite pneumonia? La contactul cu persoana bolnav - prin aer - n timpul vorbirii - prin strnut Factorii de risc n apariia pneumoniei comunitare la copil: - vrsta copiilor pn la 1 an - malnutriia (greutatea corporal sczut) - prematuritatea (copil nscut nainte de termen) - stri imunocompromise (imunodeficite) - infecie viral recent a tractului respirator superior - copiii instituionalizai - statut socio-economic precar - fumatul pasiv Semnele de pneumonie: Semnele de pneumonie de etiologie bacterian poate afecta copii de orice vrst febr >38C tahipnea (respiraia accelerat) tirajul cutiei toracice (retragerea prii inferioare a peretelui toracic la inspir) tusea (productiv sau semiproductiv, dar nu este un semn obligatoriu, n special la copii

    sugari)

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    37

    Semnele de pneumonie viral afecteaz nou-nscutul, uneori copii sugari respiraie zgomotoas, uiertoare febra

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    38

    Cum vei face clire cu aer? pentru perioada rece a anului se face n ncaperi bine aerisite pentru perioada de var la aer liber (bi de soare i aer) copiii precolari i colarii fac gimnastica matinal ntr-o ncpere

    bine aerisit sau geamul deschis, la temperatura aerului +17 +18C pentru copilul sugar i copilul mic baia de aer vara se face n timpul

    cnd copiii se joac semidezbracai la umbra copacilor la orele 10-1100 sau spre sear la 17-1800 sau

    n timpul rece a anului vei face proceduri de clire peste 30-40 minute dup alimentaie i vei ncepe cu dezgolirea treptat a prilor corpului: de la minile treptat vei ajunge la etapa cnd copilul va rmne numai n maiou i slipi

    durata procedurii se mrete treptat de la 2-3 minute pn la 4-5 minute somn cu framuga deschis inei minte, c copilul nu trebuie s nghee! Clirea cu razele solare copiilor sugari este contraindicat aflarea sub razele solare directe cel mai bine pentru copilul va fi aflarea n umbra copacilor n nici ntr-un caz nu se vor efectua bi solare la temperatura 300C i mai mult! pentru copii sugari prima procedura va dura nu mai mult de 3 minute, la copilul mic 5 min.,

    precolar 10 minute ulterior durata edinelor se majoreaz treptat cu 30-60 sec pe zi se dezgolesc treptat tegumentele: ncepnd cu minele, picioarele i apoi toracele la finele acestor edine se recomand efectuarea procedurilor acvatice (du, tergerea umed

    a pielii) la suportarea bun a acestor proceduri copilul va fi activ Clirea cu proceduri acvatice frecia tegumentelor cu ap rece duuri i baie n cad scldare n bazine de ap, piscine, lacuri, ruri, mare copilul trebuie pregtit pentru aceste proceduri: dimineaa splarea pe fa, splarea pe mini

    nainte de alimentaie apa folosit pentru procedeele igienice la sugarul mic este cald +30 +280C, spre vrsta de un

    an poate fi redus treptat +20 +240C Metode de recuperare dup suportarea pneumoniei: alimentaia raional, bogat n vitamine, microelemente regimul zilei crutor: evitarea jocurilor cu

    supraoboseal, majorarea duratei de somn cu 1-1,5 ore plimbri la aer liber nainte de somn kineziterapia respiratorie, gimnastica curativ, masaj al cutiei toracice evitarea suprarcelii procedurile de clire crutoare tratament balneo-sanatorial

  • Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

    39

    BIBLIOGRAFIE 1. British Thoracic Society Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines

    for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002;57(suppl 1):i1-24.

    2. Blondel-Hill E, Fryters S. The Diagnosis and Treatment of Pediatric Pneumonia. Bugs and Drugs: 2006 Antimicrobial Pocket Reference, 2006. Capital Health Authority, Edmonton.

    3. Community Acquired Pneumonia in children 60 days through 17 years of age Original Publication Date: July 11, 2000 Revision Publication Date: December 22, 2005 New search July, 2006 (see Development Process section) Evidence-Based Care Guideline.

    4. Community Acquired Pneumonia in childhood guidelines SAMJ 2005; 95: No. 12 (Part 2) 5. Kenneth McIntosh M.D.,Community-acquired pneumonia in children . 6. Michael Ostapchuk, M.D., Donna M. Robersts, M.D., and Richard Haddy, M.D.

    Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children University of Louisville School of Medicine, Louisville, Kentucky.

    7. Nelson, John D. M.D Community-acquired pneumonia in children: guidelines for treatment. The pediatric infections diseases journal, 2000; 19: 251-253.

    8. Pneumonia, acute in infants and children Starship Childrens Health Clinical Guideline. 9. Tsutomu Yamazaki, Kei Murayama, Atsuko Ito, Suzuko Uehara and Nozomu Sasaki

    Epidemiology of Community-Acquired Pneumonia in Children Pediatrics 2005;115;517. 10. Conduita integrat a maladiilor la copii, Organizaia Mondial a Sntii, UNICEF,

    Ministerul Sntii al Republicii Moldova. 11. ciuca S., Pneumologie pediatric, Chiinu 2000, Tipografia central. 12. ciuca S., Esenialul n pneumologia copilului, Chiinu 2007, Tipografia central. 13. .., , , ,

    -, 2005. 14. . ., . . ., ; . . , ,

    . 15. .., .., .., .., ..,

    .., .. . 16. .. ( 3-

    ), 2006. 17. .., .., ,

    , 2005.

Recommended

View more >