12oftac UVEEA

  • Published on
    05-Dec-2014

  • View
    114

  • Download
    4

Transcript

UVEEAAnatomie si fiziologieUveea sau tunica vascular a globului ocular este tunica intens pigmentat i vascularizat a globului ocular. Este situat ntre tunica fibroas n exterior (alctuit din cornee i scler) i tunica nervoas n interior, alctuit din retin (oarb i vizual). Se compune din 3 pri: iris corp ciliar coroid.I. IrisulIrisul formeaz partea anterioar a uveii. Se afl situat napoia corneii i n faa cristalinului, delimitnd camera anterioar. Faa posterioar a irisului delimiteaz anterior camera posterioar. Irisul are forma unui diafragm prevzut cu un orificiu central, pupila. Faa anterioar a irisului are culoare variabil, aspect neomogen cu cripte, cute radiare i pliuri. Faa posterioar a irisului este uor concav, de culoare neagr i formeaz peretele anterior al camerei posterioare.Structura histologic a irisului1. Endoteliul anterior - tapeteaz faa anterioar i se continu cu endoteliul cornean. 2. Stroma irian este format din esut conjunctiv lax bogat n fibre de colagen. n strom se gsesc vase, nervi i celule conjunctive de form i ncrcare variabil cu pigment. n strom se mai gsesc de asemenea fibre musculare netede care individualizeaz doi muchi: a) muchiul sfincter al pupilei, alctuit din fibre circulare ce nconjoar pupila. Este inervat de sistemul nervos parasimpatic, contracia lui producnd mioz. b) muchiul dilatator al pupilei, alctuit din fibre radiare, este inervat de sistemul nervos simpatic, contracia lui determinnd midriaz. 3. Epiteliul pigmentar irian reprezint de fapt prelungirea anterioar a retinei. Este format din celule intens pigmentate. La nivelul marginii libere a irisului (orificiul pupilar) se rsfrnge pe faa anterioar a irisului, formnd guleraul pigmentar.Vascularizaia irisului Arterele provin din cele dou artere ciliare lungi posterioare, care la nivelul limbului sclero-cornean se mpart n 2 ramuri (superioar i inferioar), care unindu-se cu cele din partea opus constituie n jurul bazei irisului marele cerc arterial. La formarea lui particip i arterele ciliare anterioare. De la marele cerc arterial pleac numeroase ramuri radiare care se anastomozeaz n jurul orificiului pupilar formnd micul cerc arterial al irisului. Venele urmeaz calea invers i se vars n venele vorticoase.Inervaia irisului Inervaia irisului este dubl: motorie i senzitiv. Nervii motori sunt furnizai de simpatic i parasimpatic. Nervii simpatici provin din simpaticul cervical i inerveaz dilatatorul pupilei. Nervii parasimpatici provin din nervul oculomotor comun pe calea nervilor ciliari scuri posteriori i inerveaz sfincterul pupilar. Nervii senzitivi ai irisului provin din nervul trigemen pe calea nervului oftalmic. Prin aciunea lor fac din esutul irian o zon foarte sensibil, orice leziune declannd o durere vie.Rolul irisului: de diafragm, reglnd prin dimensiunea pupilei cantitatea de lumin ce ptrunde n ochi;rol protector al retinei; absoarbe razele luminoase ce ptrund prin cornee n afara zonei pupilare; efect stenopeic - diminund aberaia de sfericitate i cromatic; rol n absorbia umorii apoase.II. Corpul ciliarCorpul ciliar este poriunea mijlocie a uveii i este situat ntre iris i coroid. Are o form triunghiular (pe seciune sagital) cu 3 fee: antero-intern, anteroextern i postero-intern, o baz i un vrf.Baza este situat anterior n contact cu rdcina irisului. Vrful este ndreptat posterior spre ora serrata. Faa extern este n contact cu sclera, iar faa intern n contact cu vitrosul.Corpul ciliar prezint 2 regiuni: Partea anterioar sau pars plicata (2 mm), cu procesele ciliare i vile ciliare. Procesele ciliare sunt ghemuri vasculare tapetate de epiteliul ciliar ce reprezint retina ciliar redus la dou straturi. Partea posterioar sau pars plana (4 mm) se ntinde posterior de procesele ciliare pn la retina periferic, la nivelul orei serrata. n constituirea corpului ciliar intr fibre musculare netede ce alctuiesc muchiul ciliar, cu 3 grupe de fibre: longitudinale (de la limbul sclerocornean la ora serrata), oblice (de la limbul sclerocornean la procesele ciliare) i fibre circulare (situate paralel cu circumferina irisului). Fibrele longitudinale i radiare formeaz muchiul Brcke-Wallace, iar fibrele circulare muchiul Rouget-Mller.Rolul corpului ciliar: secreia umorii apoase de ctre epiteliul ciliar; intervine n acomodaie prin modificarea puterii de refracie a cristalinului, prin modificarea traciunii pe zonula lui Zinn. Vascularizaia corpului ciliar Arterele provin din marele cerc irian; venele se vars n venele ciliare anterioare.Inervaia este motorie i senzitiv. Nervii motori provin din simpaticul cervical pentru vasele corpului ciliar i muchiul Brcke-Wallace i din parasimpaticul mezencefalic pentru muchiul Rouget-Mller. Nervii senzitivi provin din trigemen.Fig. 32. Seciune prin corpul ciliar; 1- corneea; 2-limbul sclerocornean; 3- canalul Schlemm; 4sclera; 5- fibre circulare (Mller); 6- fibre radiare; 7- fibre meridionale; 8- epiteliu ciliar; 9spaiu supracoroidian.III. CoroidaCoroida se ntinde de la ora serrata pn la papila nervului optic i este n raport cu sclera nafar i cu retina nuntru. Coroida este intens pigmentat i vascularizat. Histologic, coroida are 4 straturi: 1. Supracoroida sau lamina fusca alctuit din esut conjunctiv lax n care se gsesc vase i nervi. 2. Stratul vaselor mari sau lamina vasculara conine vene i artere de calibru mare, melanocite, fibre ale nervilor ciliari. 3. Stratul corio-capilar, strat lipsit total de pigment i compus dintr-o reea de capilare fenestrate. 4. Membrana Bruch, membran ce ader de epiteliul pigmentar retinian i locul unde se petrec o mare parte din procesele patologice corioretiniene.Vascularizaia coroidei Vascularizaia arterial se mparte n dou zone: - zona posterioar, format din arterele ciliare scurte posterioare - zona anterioar, format dn arterele recurente. ntre cele dou zone exist anastomoze. Reeaua venoas se termin n cele 4 vene vorticoase ce se vars n vena oftalmic. Inervaia coroidei este vasomotorie i provine din nervii ciliari lungi i scuri, cuprinznd fibrele simpatice, parasimpatice, trigeminale i un sistem ganglionar.Rolul coroidei Coroida ndeplinete funcii multiple: - nutritiv - asigur prin bogata ei vascularizaie nutriia unei mari pri a globului ocular; - tensional - rol n reglarea oftalmotonusului; - de protecie i aprare; - prin bogia de pigment melanic funcioneaz ca o camer obscur - furnizor de cldur, funcionnd ca un reglator de cldur n interiorul globului ocular.Metode de examinare Irisul. Examinarea irisului se poate face prin examinare la lumina zilei cu ochiul liber sau cu lupa i prin biomicroscopie. Ce urmrim la examinarea irisului: - Culoarea comparativ a celor 2 ochi. Diferena de culoare ntre cei 2 ochi se numete heterocromie irian; hiperpigmentarea se numete hipercromie, iar hipopigmentarea hipocromie. - Modificri de form ale irisului (coloboame congenitale, postoperatorii sau posttraumatice) - Modificri ale pupilei - n sinechii iriene posterioare - Iridodializa posttraumatic sau dezinseria irisului - Rupturi de sfincter irian posttraumatic - chirurgical sau accidental Corpul ciliar se poate examina prin diafanoscopie i ecografie. Coroida se poate examina prin: 1. Oftalmoscopie direct i indirect 2. Biomicroscopia fundului de ochi prin examinare cu lentila cu 3 oglinzi (lentila Goldman) sau lentila Hruby. 3. Diafanoscopia 4. Angiofluorografia 5. Ecografia ocular.Patologia uveii n patologia uveii ntlnim afeciuni congenitale, traumatice, inflamatorii i tumorale.I. Afeciuni congenitale 1. Persistena membranei pupilare Este consecina resorbiei incomplete a tunicii vasculare a cristalinului. Poate persista sub forma unor filamente fine ce pleac de pe faa anterioar a irisului, traversnd pupila, sau ca o membran central liber sau aderent de cristaloida anterioar - membrana Wackendorff. 2. Colobomul irian const dintr-o lips triunghiular de substan irian, fiind consecina unui defect de nchidere a fantei fetale (n perioada embrionar). 3. Aniridia se traduce clinic prin lipsa total a irisului. 4. Policoria. Pe suprafaa irisului se constat prezena mai multor pupile. 5. Ectropionul uveal - irisul ectodermic acoper irisul mezodermic. 6. Colobomul corpului ciliar i al coroidei survine ca i cel irian i se asociaz cu colobom irian. Deficitul vizual variaz n funcie de mrimea colobomului. 7. Albinismul const n lipsa congenital a pigmentului uveal. n aceste cazuri se constat hemeralopie, ngustarea cmpului vizual, miopie, nistagmus.II. Afeciuni traumatice Afeciunile traumatice ale uveii sunt consecutive contuziilor i plgilor neperforante sau perforante ale globului ocular.Leziunile traumatice ale irisului pot fi funcionale, postcontuzive, respectiv mioza sau midriaza posttraumatic i pot fi nsoite de alte semne ale sindromului contuziv de pol anterior. Leziunile organice contuzive ale irisului sunt: 1. Iridodializa const n dezinseria n sector a rdcinii irisului; se nsoete de hiphem. 2. Rupturile radiare ale irisului se aseamn cu colobomul irian i se nsoesc de asemenea de hemoragii n camera anterioar. 3. Plgile perforante ale irisului sunt produse prin nepare, tiere i sunt de dimensiuni variabile.Leziunile traumatice ale corpului ciliar: 1. Modificrile funcionale se manifest prin spasmul sau paralizia acomodaiei. Traumatismul asupra proceselor ciliare poate duce la scderea secreiei de umoare apoas (hipotonie ocular) sau creterea secreiei de umoare apoas (hipertonie ocular sau glucom secundar postcontuziv). 2. Ciclodializa posttraumatic const n deslipirea corpului ciliar de pe inseria scleral; este nsoit de hiphem i hipotonie ocular. 3. Plgile perforante ale corpului ciliar sunt considerate foarte grave; ele pot periclita chiar integritatea globului ocular. Traumatismele coroidei Se pot manifesta prin coroidit traumatic cu hemoragii interstiiale, sau prin rupturi de coroid sau prin decolare de coroid.III. Inflamaiile uveii (Uveitele) Se descriu dou entiti n funcie de regiunea afectat:1. Uveita anterioar sau iridociclita 2. Uveita posterioar sau coroidita Exist situaii cnd sunt afectate ambele teritorii i atunci vorbim de panuveit sau irido-ciclo-coroidit. Uveitele anterioare (iridociclite) Clasificare: 1. Dup criteriul evolutiv pot fi acute, subacute i cronice. 2. Dup natura exsudatului pot fi seroase, fibrinoase, purulente i hemoragice. 3. Dup aspectul anatomo-patologic sunt difuze i granuloase. 4. Dup etiologie sunt exogene i endogene.Etiopatogenie Uveitele anterioare pot fi exogene i endogene. 1. Uveitele exogene pot fi septice i toxice. a) Uveitele septice sunt produse de ageni microbieni ce ptrund n globul ocular printr-o plag ocular perforant sau prin perforarea unui ulcer cornean. n acest caz uveita este supurativ, cu hipopion. b) Uveitele toxice sunt cauzate de toxinele microbiene eliberate la nivelul unui ulcer cornean serpiginos sau a altor keratite. Agenii microbieni incriminai n etiologia uveitelor exogene sunt pneumococul, stafilococul, streptococul, bacilul piocianic, etc. 2. Uveitele endogene sunt consecina unei alte afeciuni acute sau cronice ce poate afecta uveea printr-un mecanism infecios, toxic sau alergic. Astfel, iridociclitele endogene se ntlnesc n: a) boli infecioase bacteriene, virale, micotice, parazitare. b) infecii de focar c) stri imunologice d) colagenoze e) boli endocrine f) uveo-meningoencefaliteTabloul clinic al uveitelor anterioare Semne subiective: -dureri oculare i perioculare, fotofobie i lcrimare nsoite de scderea acuitii vizuale. Semne obiective: - Congestie conjunctival perikeratic cu vase dilatate, violacee, dispuse pericornean (perikeratic). - Edem cornean endotelial - Precipitate pe faa posterioar a corneii. Aceste precipitate sunt depozite hemisferice formate din celule inflamatorii i care se depun pe faa posterioar a corneii datorit curentului din umoarea apoas (ascendent pe faa anterioar a irisului i descendent pe faa posterioar a corneii). Precipitatele sunt elemente obligatorii pentru diagnosticul de ciclit. - Tulburarea umorii apoase se datoreaz prezenei fibrinei i celulelor inflamatorii; exsudatul din camera anterioar poate fi serofibrinos, purulent, hemoragic. Cnd este abundent se depune n partea decliv a camerei anterioare, formnd hipopionul.- Mioza se produce datorit unui spasm reflex al sfincterului pupilar, reflexul pupilar fiind totui prezent att timp ct nu sunt aderene iridocristaliniene. - Sinechii iriene posterioare sau irido-cristaliniene. Fibrina i celulele inflamatorii din umoarea apoas produc lipirea marginii pupilare de cristaloida anterioar. La nceput acestea au un aspect dinat i determin deformarea pupilei. Dac nu se ndeprteaz (prin instilare de midriatice) sinechiile se pot extinde, prinznd toat circumferina pupilei, fenomen denumit secluzie pupilar. n unele cazuri secluzia pupilar se asociaz i cu prezena unei membrane exsudative pupilare, realiznd fenomenul de secluzie-ocluzie pupilar. Secundar secluziei-ocluziei pupilare se produce glaucomul secundar prin blocaj pupilar. Uneori se pot forma i sinechii iriene anterioare (irido-corneene), cnd camera anterioar s-a pierdut n urma unei plgi corneene perforante i irisul ader de cornee. - Modificarea tensiunii intraoculare (hipo- sau hipertensiunea intraocular). Mai frecvent tensiunea intraocular crete, dnd iridociclita hipertensiv.1 2 3 Secluzie pupilar (1), secluzie-ocluzie pupilar (2) i secluzie-ocluzie pupilar cu iris n tomat (3)Diagnosticul pozitiv al iridociclitelor se pune n prezena ochiului rou, cu congestie pericornean, ochi dureros i cu acuitate vizual sczut.Se asociaz cu mioz, tulburarea umorii apoase sau precipitate pe faa posterioar a corneii, sinechii iriene posterioare. Evoluia este acut, cu prognostic bun, dar cu recidive frecvente. Diagnosticul diferenial se poate face cu: 1. Conjunctivita acut - congestia conjunctival este n fundul de sac, nu pericornean. 2. Keratitele - aici ns transparena cornean este modificat. 3. Glaucomul acut - n acest caz pupila este n semimidriaz. 4. Retinoblastomul - poate debuta uneori cu uveit cu hipopion. Evoluia uveitelor anterioare Evoluia uveitelor exogene este grav, chiar cnd este spre vindecare este marcat de sechele morfo-funcionale.Complicaiile uveitelor anterioare: Procesul inflamator se poate extinde posterior rezultnd panuveita sau n cazul uveitelor supurative - panoftalmia. Cnd sinechiile posterioare cuprind toat circumferina pupilei rezult secluzia pupilar, asociat uneori cu exsudat fibrinos organizat n pupil (ocluzia pupilar), rezultnd secluzia-ocluzia pupilar. Glaucomul secundar este consecina secluziei sau secluziei-ocluziei pupilare care mpiedic drenarea umoarei apoase din camera posterioar n cea anterioar, umoarea apoas acumulndu-se n camera posterioar. Aceast acumulare mpinge rdcina irisului anterior, dnd aspectul de iris n tomat, ce blocheaz i unghiul camerular, i secundar creterea presiunii intraoculare. Cataracta complicat (sau cataracta patologic de cauz local), ce sar datora tulburrilor metabolismului cristalinian. Complicaia terminal este atrofia progresiv a globului ocular.Tratamentul uveitelor anterioare este general i local. Tratamentul local cuprinde: - dilatarea pupilei cu atropin ce produce prin relaxarea fibrelor musculare calmarea durerilor i de asemenea prevenirea aderenelor irido-cristaliniene (sinechii); - cortizon n instilaii i injecii parabulbare; - n cazul uvitelor exogene se administreaz coliruri cu antibiotice i n injecii parabulbare: gentamicin, ampicilin, cefalosporine. Tratamentul general. n cazul uveitelor exogene se administreaz antibiotice cu spectru larg, cortizonice-Prednison tb 5 mg 12-18 tb/zi, antihistaminice, preparate de calciu sau chiar imunosupresive. Tratamentul etiologic vizeaz etiologia, cnd aceasta se cunoate, dar din pcate de multe ori etiologia uveitelor rmne necunoscut. Tratamentul etiologic urmrete suprimarea infeciilor de focar i a tulburrilor de metabolism. n cazul uveitelor asociate cu hipertensiune intraocular (uveitele hipertensive) se asociaz local betablocante (Timolol 0,25-0,5%), iar general Ederen (Diamox).Uveitele posterioare (Coroiditele) Majoritatea afeciunilor inflamatorii coroidiene se asociaz cu ale retinei, rezultnd corioretinite.Clasificare: - clinic: acute, subacute, cronice; - dup aspectul anatomo-patologic: exsudative i granulomatoase. - dup sediu: generalizate (difuze) i localizate. Simptomatologia subiectiv dominant este scderea vederii asociat cu miodezopsii i metamorfopsii. Coroiditele pot fi exogene i endogene.Coroiditele exogene Se datoresc ptrunderii agentului patogen din mediul exterior printr-o plag perforant accidental sau chirurgical. Tabloul clinic. Subiectiv, apare durere ocular asociat cu scderea acuitii vizuale. Obiectiv, coroiditele exogene mbrac aspectul endoftalmitei cu edem palpebral, chemozis, exsudat n camera anterioar i n pupil. Tratamentul const din antibioterapie asociat cu cortizonice. Coroiditele endogene Coroiditele endogene pot fi supurative i nesupurative. Coroiditele endogene supurative sunt metastatice, de la o afeciune extraocular. Ex.: dermatit, meningit, artrit, otit, endocardit, etc. Tratamentul local i general se face cu antibiotice, antiinflamatoare i antihistaminice. Prognosticul este n general bun, uneori rezervat, cnd infecia se extinde i se poate transforma n endoftalmit, care poate evolua spre atrofia de glob ocular.Coroiditele endogene nesupurative Etiopatogenia acestor afeciuni are la baz un mecanism autoimun i/sau alergic. Cauzele sunt reprezentate de boli reumatismale, infecii de focar, tuberculoz, sifilis, sarcoidoz i frecvent toxoplasmoz. Tablou clinic. Semnele subiective sunt miodezopsii, metamorfopsii, scderea acuitii vizuale, scotoame pozitive, scotoame n cmpul vizual. Semne obiective: scderea accentuat a vederii pe un ochi alb, nedureros. Examenul fundului de ochi conduce spre diagnosticul de certitudine i se caracterizeaz prin prezena de noduli exsudativi alb-glbui proemineni, activi, sau leziuni cicatriciale, zone albe presrate cu pigment, cicatrici atrofopigmentate. Evoluia este cronic, recidivant. Complicaii: - cataracta complicat, subcapsular, posterioar - neurocorioretinita. Tratament. Se administreaz local i general antibiotice conform etiologiei depistate, antiinflamatoare, antihistaminice, trofice vasculare, vitaminoterapie. Prognosticul este bun spre vindecare cu cicatrici, care cnd prind regiunea macular duc la scderea accentuat a vederii.Oftalmia simpatic Este o form clinic particular de uveit, factorul declanant este perforaia globului ocular, fie ea accidental sau chirurgical. Plgile oculare ce intereseaz irisul i corpul ciliar cu sau fr corp strin intraocular se afl la originea oftalmiei simpatice. Patogenia nu este complet elucidat. Se accept ipoteza c oftalmia simpatic este o afeciune autoimun. Tabloul clinic. Iniial apare uveit la ochiul traumatizat (ochiul simpatizant), care nu poate fi stpnit terapeutic. La un interval de timp de la o lun pn la 10 ani poate apare uveit la ochiul congener (ochiul simpatizat), uveit i mai rebel la tratament. Evoluia este de lung durat, subacut, mai sever la ochiul simpatizat.Complicaii:- cataract complicat - glaucom secundar - atrofie de globPrognosticul este sever, ducnd la pierderea vederii.Tratament. Tratamentul profilactic este cel mai important i const n tratamentul precoce i corect al plgilor oculare perforante. Dup declanarea oftalmiei simpatice este inutil enucleaia globului simpatizant, uneori evoluia fiind mai sever la ochiul simpatizat. Tratamentul curativ al oftalmiei simpatice declanate trebuie s fie intensiv cu imunosupresive, corticoterapie general i local. Tratamentul chirurgical, cum ar fi extracia cristalinului cataractat i tratamentul glaucomului, se face la un an dup stingerea procesului uveal.IV. Tumorile uveale Se pot dezvolta din diferitele membrane ale uveii, putnd fi benigne sau maligne.I. Tumori iriene: 1) Tumori maligne: - melanosarcomul - cnd este mic se excizeaz prin fotocoagulare, iar cnd este mare se face enucleaie 2) Tumori benigne: chisturi iriene traumatice, parazitare. II. Tumorile corpului ciliar: 1) Tumori benigne: chisturi, angioame, tumori melanice 2) Tumori maligne: melanosarcom.III. Tumorile coroidei 1) Tumori benigne:- melanomul benign - angiomul 2) Tumori maligne, ce pot fi primitive (melanomul malign) i secundare (metastatice).Melanomul malign Este o tumor malign unilateral cu un grad foarte mare de malignitate. Este relativ rar, dar constituie cea mai frecvent localizare a cancerului ocular. n evoluia sa se descriu 4 stadii: 1. Stadiul de debut. Semne: scderea vederii, metamorfopsii, fosfene. La examenul fundului de ochi se observ o proeminen circumscris, cu margini terse, asociat uneori cu decolare de retin imobil, limitat. 2. Stadiul de glaucom secundar se manifest printr-un puseu acut hipertensiv, cnd la semnele anterioare se adaug durerea i congestia ocular. 3. Stadiul de invadare orbitar, cnd tumora perforeaz globul i invadeaz esuturile vecine. 4. Stadiul de generalizare, de metastazare (ficat, plmn, creier, oase). Diagnosticul pozitiv se sprijin pe semnele clinice, iar diagnosticul diferenial se face cu deslipirea de retin, hemoragii coroidiene i decolarea de coroid. Tratament. n stadiul I se poate ncerca fotocoagularea laser, n stadiul II enucleaia globului ocular, iar n stadiul III exenteraia de orbit. n stadiul IV se efectueaz polichimioterapie paleativ. Prognosticul este n funcie de momentul depistrii i aplicarea precoce a tratamentului. Tratamentul se face n colaborare cu medicul oncolog.