130524750 Infarct Miocardic Acut

  • Published on
    17-Feb-2015

  • View
    91

  • Download
    1

Embed Size (px)

Transcript

Infarctul miocardic acut STEMI- definiie i managementMedic rezident Dr.Lala Radu Coordonator Prof. Dr. Maria Puchia

A 3-a definiie universal a infarctului miocardic Utilizarea termenului: Criterii de diagnostic:1. Dinamica biomarkerilor cardiaci (cTn) 1U peste limita superioar de referin a percentilei 99: - simptome de ischemie miocardic - noi modificri ST-T, BRS nou aprut - unde Q patologice pe ECG - dovad imagistic pierderi de miocard viabil sau anomalii de cinetic - coronarografie.Moarte cardiac nsoit de simptome sugestive de ischemie i modific. ECG naintea prelevrii markerilor cardiaci

atunci cnd exist dovada necrozei miocardice n context clinic de ischemie miocardic

2.

3.

IM asociat PCI, creterea cTn 5x peste LRS 99 la cei cu LRS20% la cei cu valori crescute stabilite: i) simptome; ii) ECG; iii)angiocoronarografie; iv) imagistic

4.

IM asociat trombozei n stent, depistat prin agngiocoronarografie sau autopsie + semne ischemie, cTn>99

5.

IM asociat CABG, creterea cTn 10x peste LRS 99 la cei cu LRS formarea trombului intraluminal n una sau mai multe artere coronare; pacientul are la baz BCI IM tip 2: Infarctul miocardic secundar unui dezechilibru ischemic - condiii secundare care pot contribui la dezechilibrul necesarului de O2: disfunia endotelial coronarian, spasmul coronarian, embolia coronarian, tahi/bradi aritmiile, anemia, insuficiena respiratorie, hTA i HTA IM tip 3: IMA ce duce la deces, cnd valorile biomarkerilor sunt indisponibile - moartea cardiac cu simptome sugestive de ischemie i modificri ECG, naintea recoltrii probelor de snge

2.

3.

4. IM tip 4a: IMA asociat PCI - este definit prin creterea valorilor cTn > 5x a 99-a percentil a LRS (primele 48h) la pacienii cu valori normale (cTn < 99) sau o cretere a cTn > 20% n cazul n care LRS crescut stabil sau n scdere + i) simptome sugestive ; ii) noi modificri ECG sau BRS nou aprut; iii) angiografic pierderea patenei unui ram important coronarian; iv) dovad imagistic a tulburrilor sau pierderii de cinetic. 5. IM tip 4b: IMA asociat trombozei n stent - este detectat angiografic sau autopsie i cu cTn > 99 LRS. 6. IM tip 5: IMA asociat CABG - este definit prin creterea valorilor cTn > 10x a 99-a percentil a LRS la pacienii cu valori normale (cTn < 99) + i) unde Q patologice, BRS nou aprut; ii) angiografic tromboz de graft; iii) imagistic

Figura 2

European Heart Journal (2012) 33, 25512567 doi:10.1093/eurheartj/ehs184

IM tip 3

IM tip 4a

IM tip 4b

IM tip 5

Criterii ECG pentru detectarea IMA

nregistrri seriate la pacienii simptomatici cu un prim ECG non diagnostic efectuate la int. 15-30 min Devierea seg. ST n condiii ca pericardita acut, HVS, BRS, Sdr. Brugada, Cardiomiopatie de stress i repolarizarea precoce Supradenivelarea nou prelungit de ST (>20 min), n special cnd este asociat cu subdenivelare ST reciproc reflect ocluzie coronarian Supradenivelarea de seg. ST: - supradeniv. nou ST la punctul J n 2 derivaii concordante: 1mm (0,1mV) n 2 deriv. altele dect V2-V3 > 2mm (0,2mV) n V2-V3 la B 40 ani, >2,5mm la B 1,5mm la femei

Subdenivelarea segmentului ST i modificri ale undei T: - subdenivelare nou, orizontal sau descendent de seg. ST>0,5mm n 2 deriv concordante; - inversarea undei T>1mm n 2 deriv concordante cu R proeminent sau R/S>1. Modificri EKG asociate cu IM vechi - und Q n V2-V3>0,02s sau QS n V2 i V3; - und Q>0,03s i >1mm adncime sau QS n D1, D2, aVL, aVF, sau V4-V6 n oricare 2 deriv. concordante. - R>0,04 s n V1-V2 i R/S>1 cu T pozitiv i absena unui defect de conducere

Modificri EKG n funcie de localizare

IMA anterior:- rezult din ocluzia ADA; - poart cel mai prost prognostic datorit mrimii infarctului; - alte forme de ischemie miocardic anterioar sunt prin ocluzia ACS (LM) sau Sindromul Wellens - Modificri EKG n IMA anterior : - supradeniv. ST cu formarea undei Q V1-V6 +/- D1 i aVL - subdeniv. ST reciproc n D3 i aVF. - deriv. V1 i V2 (septal), V3-V4 (anter.), V5-V6 (lat.)

http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/

Sindrom Wellness: - unde T negat. adnci n deriv. precordiale sau bifazice n V2-V3 stenoz de ADA proximal

Ocluzie de trunchi (a.coronar stg.): - subdenivelare difuz de segment ST cu supradenivelare ST n aVRV1

IMA inferior:- infarctele inferioare reprezint 40-50% din totalul IM; - n general au un prognostic mai bun dect cele ant. Dar evoluia acestora este n fc.de anumii factori; - 40% din pacienii cu IMA inf. au concomitent IM de VD; - 20% pot dezvolta bradicardii severe datorit BAV gr2 sau 3 cu o mortalitate > 20%; - IMA inf. rezult din ocluzia ACD (80%), rrestul de 20%-ACX; - dei ambele vase determin infarct de perete inferior, aria exact a infarctului difer

- teritoriul acoperit de ACD este reprezentat de poriunea medial a peretelui inferior, incluznd aici i septul inferior;

- teritoriul acoperit de ACX este reprezentat de poriunea lateral a peretelui inferior i aria stg. posterobazal;- aceasta va determina pattern-uri diferite pe ECG: - ACD: supradeniv. ST D3>D2, subdeniv. de ST reciproc n D1; - ACX: supradeniv. ST D3=D2, fr subdeniv. ST reciproc n D1 dar semne de IM lateral cu supradeniv. ST D1, aVL sau V5-V6;

Criterii ECG pt. IMA inferior:- supradeniv. ST n D2, D3 i aVF; - dezv. progresiv a undelor Q n D2, D3 i aVF; - subdeniv. ST reciproc n aVL ( sau D1);

Mecanismele presupuse apariiei bradicardiei i BAV:- ischemia NAV datorit fluxului redus n artera nodal; n 80% din cazuri este o ramur a ACD; - reflexul Bezold-Jarisch: tonus vagal crescut secundar ischemiei;

IMA de VD:- complic 40% din IMA inferioare; - pacienii sunt f.sensibili la presarcin i pot dezvolt hipotensiune sever ca rspuns la nitrai (de aceea sunt contraindicai); - hipotensiunea la pacienii cu IMA de VD este tratat cu umplerea volemic; - la pacienii cu IMA inferior, IMA de VD este sugerat pe ECG: supradeniv. ST n V1 respectiv supradeniv.ST D3>D2; - IM de VD este confirmat de supradeniv. din V3R-V6R;

IMA lateral:- peretele lateral al VS este irigat de ramuri ale ADA i ACX; - IM lateral survine deobicei ca parte a unui teritoriu mai larg cum ar fi IM anterolateral; - IM lateral izolat este mai puin frecvent i poate surveni ca i ocluzie a ramurilor ce irig p.lateral: D1 a ADA, OM a ACX sau ramul intermediar; - criterii ECG ale IM lateral: supradeniv. ST D1, aVL, V5,V6 cu subdeniv reciproc n D3 i aVF; - supradeniv. ST D1 i aVL izolat IM lateral nalt;

Paternuri ale IM lateral:- IM anterolateral: ocluzie ADA; - IM infero-postero-lateral: ocluzie ACX; - IM lateral izolat: D1, OM sau ramul intermediar;

IMA posterior:- apare n proporie de 15-20% i acompaniaz de obicei IMA inferior i lateral; - izolat apre destul de rar; - criterii EKG pe IMA posterior: - subdenivelare de ST n V1-V3; - unde R nalte i largi n V1-V3; - R/S>1; - unde T ascuite n V1-V3; - IMA posterior este confirmat de supradenivelarea de ST n deriv. Post. V7-V9;

Capcane ECG comune n diag. de IM: Fals pozitive: repolarizarea precoce, BRS, Pre-excitaia, sindromul Brugada, peri/miocardita, embolismul pulmonar, hemoragia subarahnoidian, hiperK, cardiomiopatii, transpoziia electrozilor, colecistit, pattern juvenil persistent, malpoziia de electrozi n derivaiile precordiale, antidepresive triciclice. Fals negative: IM vechi cu unde Q sau supradeniv.ST persistent, pacing ventricular drept, BRS

Managementul IM Recomandri iniiale pt. Diagnosticul IM:- efectuarea de ECG cu o ntrziere de max 10 min. de la primul contact medical; - monitorizarea ECG continu la toi pacienii cu suspiciune cu STEMI; - recoltarea markerilor serologici de rutin n faza acut, dar ateptarea rezultatelor nu trebuie s ntrzie tratamentul; - eco. pt cazurile incerte; - deriv. post. ECG pt susp. de IM post.;

Aspecte EKG atipice cu semne i simptome de ischemie care necesit tratament prompt

BRS;Ritm idioventricular; Pacieni fr supradeniv. de segm. ST dar cu simptome de ischemie persistent; IM posterior izolat; Supradeniv. de ST n aVR;

Tratamentul durerii, dispneei i a anxietii

Opioidele i.v. (morfina) sunt indicate n ameliorarea durerii;Efectele secundare: grea, vrstur, hipotensiune, bradicardie i depresie respiratorie; Antiemetice concomitent; hipotensiunea i bradicardia rspund la atropin (0,1mg-0,2mg iv la 15 min.) i naloxona n depresia respiratorie; Oxigenul este indicat la pacienii cu hipoxie (S02