15. Boala Parkinson

  • Published on
    16-Jul-2015

  • View
    325

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

<p>Boala Parkinson si sdr parkinsoniene (BP, sdr park)Definitie: BP este o afectiune neurodegenerativa multifocala progresiva (sinucleinopatie), cu afectare la mai multe niveluri: sinapse (dopa si non-dopa), SNC (inclusiv retina) si SNP vegetativ, str in afara SNC (GI, cord, piele, SR, cel sg). Se caracterizeaza clinic prin: akinezie, bradikinezie, rigiditate, tremor de repaus si anomalii posturale, iar anatomopatologic prin degenerarea circumscrisa a populatiilor de neuroni, cu precadere a celor dopaminergici din subst neagra (pars compacta) si prin prezenta copusculilor Lewy. Parkinsonismul se caract clinic prin orice combinatie de tremor de repaus (frecv de 4-7 cicli/s), bradi/hipokinezie, rigiditate ms, posturi in flexie si fenomene de blocaj motor (freezing). Parkinsonismul apare in: BP primara Sdr Parkinson-plus (parkinsonism atipic) 1. Paralizia supranucleara progresiva 2. Atrofia multisistemica Sdr Shy- Drager - Degenerescenta strio-nigrica - Atrofia olivo-ponto-cerebeloasa 3. Boala difuza cu corpi Lewy 4. Degenerescenta corticobazala Alte boli heredodegenerative (sdr park nu e trasatura dominanta): 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dementa frontotemporala cu parkinsonism Sdr overlap Alzheimer-Parkinson Sdr Parkinson-SLA-Dementa Guam Boala Huntington varianta rigida Boala Hallervorden-Spatz Hemiparkinsonism- hemiatrofie</p> <p>Parkinsonism secundar (dat unei lez cerebrale dobandite) 1.Toxic: - MPTP (metil-4- fenil-tetrahidropirinina) in droguri sintetice - Mangan, mercur - metanol -CO, CS2 - cianid 2.Indus medicamentos: - neuroleptic (antagonisti ai rec D2, metoclopramid, proclorperazina) - blocante ale rec dopaminergici (rezerpina, tetrabenazina) - -metil-DOPA - blocanti ai canalelor de calciu (flunarizin, cinarizin)</p> <p>- valproat 3.Vascular - lacune multiple in ganglionii bazali - Boala Binswanger 4.Boli infectioase: - stare postencefalita letargica - Boala Creutzfeldt-Jakob - infectia HIV/SIDA 5.Hidrocefalii 6.TCC (encefalopatia pugilistica) 7.Tumori</p> <p>8.Metabolice</p> <p>- Degenerescenta cronica hepatocerebrala - Boala Wilson - hipoparatiroidism</p> <p>Epidemiologie: -prevalenta = 0,16% din populatie (1% la 65 ani, 3,5% la 85 ani) - F=B - Varsta medie de imbolnavire 55 ani (17-80) Etiopatogenie: BP este consecinta unui proces degenerativ neuronal difuz al SNC, in care primele leziuni apar in trunchiul cerebral inferior, si care, progresand, determina o degenerescenta a celulelor dopaminergice din substanta neagra mezencefalica- pars compacta, ce se proiecteaza catre ggl bazali, concomitent cu aparitia intracelulara a unor structuri proteice, corpii Lewy. Ipoteze: 1. ipoteza factorilor de mediu (toxine exogene) sugerata de actiunea toxica a MPTP, expunerii cronice la pesticide-erbicide (rotenone, paraquat) prin mecanisme multiple 2. ipoteza stressului oxidativ: ruperea balantei producere-distructie a radicalilor liberi de oxigen det, la nivel celular, un proces selectiv progresiv de stress oxidativ, cuplat cu acumulare excesiva de fier si moartea celulei. Subst neagra e vulnerabila la atacul oxidativ datorita: - metabolizarii oxidative a dopaminei, capabila de a produce radicali liberi - continut crescut de fier, elem facilitator al oxidarii - titruri scazute ale glutationului 3. ipoteza aberatiilor genetice: - 15-20% dintre pacientii cu BP au o ruda apropiata cu simptome parkinsoniene - pt tansmiterea AD s-a localizat o gena pe crs 4q21-q23 (produsul genei: sinucleina), debutul fiind precoce (3 ore sau pana la max 10 mg sau pana la aparitia ef sec -evaluare: imbunatatirea in UPDRS deficit motor cu 20%; test motor inainte de injectie, la 20, 40, 60 min dupa injectie; aparitia ef favorabil dupa 5-15 min; durata ef cca 1 h Dg pozitiv - Ex cl + paracl, dg de certitudine se bazeaza pe ex anatopat postmortem Criterii de confirmare</p> <p>- Bradikinezie si cel putin unul dintre: - Rigiditate musculara - Tremor cu frecventa de 4-6 Hz - Instabilitate posturala (necauzata de o disfunctie primara vizuala, vestibulara, cerebeloasa sau proprioceptiva) Criterii de sustinere ( cel putin 3, pentru BP definita ) - debut unilateral - tremor de repaus - evolutie progresiva - asimetrie persistenta ( mai accentuat pe partea de debut ) - raspuns excelent la l-DOPA - coree severa indusa de l-DOPA - responsivitate le l-DOPA cel putin 5 ani - evolutie clinica &gt;/= 10 ani Criterii de excludere - AVC repetate cu sd. parkinsonian treptat evolutiv - Istoric de TCC repetate - Istoric definit de encefalita - Crize oculogire - Tratament neuroleptic la debutul simptomelor - Remisiune sustinuta - Simptome strict unilaterale dupa 3 ani - Paralizie supranucleara a privirii - Semne cerebeloase - Afectare vegetativa severa precoce - Dementa severa precoce cu tulb. de limbaj, memorie si de praxie - Semn Babinski - CT: tumora cerebrala / hidrocefalie comunicanta - Raspuns negativ la doze mari de levodopa ( daca se exclude un sd. de malabsorbtie ) - Expunere la MPTP</p> <p>Dg diferential Tremorul esential (Boala Minor) - caracter heredofamilial in 50% cazuri, transm AD - bilateral, de postura/actiune, intereseaza predom capul (misc de negatie mai frecv decat de afirmatie) si mb sup - mersul nu e niciodata afectat, scrisul este tremurat, micrografic, vocea tremurata - frecventa este &gt; ca in BP (7-11 c/s) - debut precoce (60 ani)</p> <p>- semne extrapiramidale sunt evidente doar la debutul tardiv - nu rasp la trat cu L-DOPA Tremorul postural - poate fi det de: - stress, anxietate, oboseala, emotii - medicatie psihotropa: litium, antidepresive triciclice,amfetamine - betaagonisti - ac valproic - cicloserine - agenti dopaminergici - toxice: alcool, arsen, bismut, mercur, brom - cauze endocrine: hipoglicemii, tireotoxicoza, feocromocitom Sdr pseudobulbar sdr extrapiramidal + tulb de fonatie si deglutitie + abolirea refl de fund de gat + tulb psihice caract Depresia involutiva si senescenta hemiparkinsonism inferior (in inf a corpului)/ lentoare in activ motorie asemanatoare a- si bradikineziei; rasp terapeutic orienteaza dg; Tremorul psihogenic - caracter complex, modificabil in fct de statusul psihic - raspunde la medic placebo, psihoterapie Sdr park de cauze identificabile</p> <p>1. ef sec al medicam (iatrogen) - dupa utilizarea neurolepticelor ( blocarea rec D2; ca antipsihotice, antiemetice, antivertiginoase, neurosedative), apare dupa zile- sapt, cedeaza la intreruperea acestuia sau doar la medicatia anticolinergica - dupa blocanti ai canalelor de calciu (flunarizin, cinarizin), blocante ale rec dopaminergici (reserpin, tetrabenazin), -metil- DOPA 2. toxice - dupa MPTP (in droguri sintetice), CS2, metanol, cianid, mercur - park oxicarbonic: - dupa intoxicatia acuta cu CO, imediat sau dupa 1-3 sapt, datorita unor microhemoragii petesiale la niv ggl bazali - sdr akineto-hiperton, tremor moderat si atipic - misc involuntare de tip coreic, atetozic - lez ale nv optic si acustic - semne piramidale - tulb psihice severe si constante -park manganic: dupa intox ac si cr cu mangan, dupa cca 1 an sdr akineto-hiperton, tremor fin rapid, distonii, dizartrie, rigiditate, retropulsii</p> <p>-</p> <p>mers specific in pas de cocos tulb veg: hipersudoratie, sialoree, tulb sexuale sdr piramidal amiotrofii, tulb psihice</p> <p>3. virale (postencefalitic) - a aparut dupa pandemia de encefalita letargica Von Economo, dupa o perioada de latenta de sapt-ani - anatopat: afecteaza subst neagra, fara corpi Lewy, dar cu degenerescenta neurofibrilara - park predom akineto-hiperton, asimetric - asociaza crize oculogire, paralizia convergentei si a misc de verticalitate - insomnie nocturna, somnolenta diurna, accese de narcolepsie - tulb vegetative importante: sialoree, hipersecretie sebacee, crize de sudoratie, polipneee - diskinezii buco-linguale, ale cefei si trunchiului - tulb psihice: bradipsihie, agresivitate, episoade delirante - park poate apare dupa alte encefalite det de: virusul B japonez, vir West Nile si dupa encefalita equina estica 4. tcc (encefalopatia pugilistica) - asociaza sdr piramidal, cerebelos cu dizartrie, tulb intelectuale 5.tumoral tum localizate la niv ggl bazali, frontal, septal, ventricul III, parasagital (simpt prin compresiunea tr cerebral) 6.sdr park asociat bolilor vasculare predomina la mb inf o asociaza semne corticospinale/nucleare,deficite cognitive, labilitate emotionala o sunt prez FR c-v o exista lez structurale (lacune, leucoaraioza o debut brusc, evolutie in trepte 7. metabolic; 8. hidrocefalii vezi mai jos Sdr park A. in alte boli neurodegenerative 1.Paralizia supranucleara (Steele- Richardson-Olszewski) = taupatie - sdr park cel mai des intalnit, dupa BP - sdr extapiramidal simetric: rigiditate si akinezie predom axiale, absenta tremorului, tulb de mers si caderi frecvente, precoce, tendinta la retropulsiune - sdr pseudobulbar precoce, sdr piramidal - sdr Parinaud mai accentuat pt miscarile de verticalitate in jos; poate fi intalnit si in degenerescenta cortico-bazala - apraxia deschiderii si inchiderii pleoapelor, blefarospasm - tulb cognitive precoce: sdr prefrontale, dementa</p> <p>- anatopat: pierderi neuronale, glioza, degenerescenta neurofibrilara in striat, palidum, subst neagra, ncl subtalamic, ncl oculomotori, ncl dintat, cortex prefrontal - IRM: atrofie ponto-mezencefalica si periventriculara la 50% pac - PET: hipometabolism al glucozei in cortexul frontal si str nigrostriatale - rasp partial la L-DOPA - evolutie rapida cu supravietuire 5-6 ani de la dg 2.Atrofia multisistemica (MSA) = sinucleinopatie - afect neurodegenerativa, sporadica, complexa, ce asociaza: sdr park + sdr cerebelos + sdr piramidal + manifestari disautonomice - tremorul este absent - semne simetrice - slab responsiva la L-DOPA - evol mai rapida ca in BP - anatopat: atrofii neuronale in str extrapiramidale, atrofii spino-cerebeloase, piramidale, in SN autonom; glioza; absenta corpilor Lewy; incarcare ferica in caudat si putamen - IRM: atrofii in trunchiul cerebral, cerebel, putamen, caudat si gl palidus Degenerescenta strionigrala (MSA-P) predomina sdr park Atrofie olivo-ponto-cerebeloasa(MSA-C) pred semne cerebeloase Sdr Shy-Drager (MSA-A) hTAo cu puls fix, sincope frecvente, tulb sfincteriene si sexuale, uscaciunea gurii si anhidroza; rasp la LDOPA, care poate agrava hTAo Forme mixte 3.Degenerescenta corticobazala = taupatie - afectiune sporadica, cu debut in general dupa 60 ani, F&gt;B - sdr park asimetric + sdr piramidal + apraxie unilat prin deficit cortical senzorial (fen mb strain si misc involuntare ale mainii) + distonie de fixare a bratului + tulb senzitive proprioceptive si de tip cortical + mioclonii reflexe la stimuli senzitivi + tulb de vorbire (disfonie, dizartrie, disfazie, ecolalie) + paralizia supranucleara a privirii + dementa tardiva - anatopat: atrofia cortiala asimetrica F-P la niv cortexului prerolandic, a pedunculilor cerebrali de aceeasi parte, aparitia palorii in subst neagra; pierderi neuronale la nivel cortical si subcorticali si glioza, prez de neuroni balonizati, acromatici; absenta corpilor Lewy, prez prot tau asociata microtubulilor in axoni si predominant in cel gliale - CT: atrofie cerebrala asimetrica cu dilatare ventriculara - PET: captare redusa a fluorodopei in striat, hipometabolism glucidic in lobul P inf si T sup - SPECT: reducerea fluxului sg in reg F-P si T - rasp prost la L-DOPA 4.Calcificarea familiala a ggl bazali (Boala Fahr) - calcificari ale ggl bazali si ncl dintati -anatopat: calcificari ale vaselor mici, fara lez aterosclerotice pred in gl palidus si ncl dintat - park + atetoza + distonie + sdr cerebelos dementa</p> <p>-CT: calcificari ale ggl bazali si ncl cerebelosi - rezistent la L-DOPA; corectia calcemiei poate ameliora sdr park 5.Sdr hemiatrofie-hemiparkinsonism B. la tineri: 1. Boala Wilson - afectiune AR, det de o perturbare a metabolismului Cu (prin deficit de ceruloplasmina), cu manifestari hepatice, oculare (inel Kayser-Fleischer), renale, cerebrale (tremor postural cu aspect de bataie de aripi, afectare psihica, semne cerebeloase, spasm opozitional); teste biochimice specifice 2. Boala Hallervorden-Spatz -transm AR, debut in copilarie prin: rigiditate, distonii, sdr piramidal, tulb psihice, degenerescenta tapeto-retiniana, deformari scheletale 3.Forma juvenila a bolii Huntington - poate avea ca simptome dominante rigiditatea, bradikinezia, distonii, dar sunt prez: miscari coreice, dementa, tulb oculomotorii; teste genetice 4.Degenerescenta palidala 5. Distonii DOPA-senzitive - transm AR, det de reducerea capacitatii de sinteza a dopaminei, in spec la fetite cu tulb de mers si distonie a mb inf ce se extinde progresiv, ulterior sdr akinetic-rigid - anatopat: reducerea imunoreactivitatii la tirozina in striat, celule din subst neagra compacta adesea hipopigmentate - CT, IRM normale - total reversibila sub doze mici de L-DOPA C. Park cu dementa predominanta - Boala a corpusculilor Lewy corticala sau difuza - sdr akineto-hiperton simetric, fara tremor cu dementa precoce, ce precede adesea tulb motorii; evol dementei mai rapida ca in boala Alzheimer - sincope, caderi frecvente - mioclonii - halucinatii, tulb de somn - rasp mediocru la L-DOPA, sensibilitate la adm neurolepticelor, dar cu posibilitatea de dezv a unui sdr neuroleptic malign - anatopat: prez corpilor Lewy ubiquitin-pozitivi in cortex si tr cerebral, absenta degenerescentei neurofibrilare - Boala Alzheimer - F&gt;B, forme sporadice si familiale</p> <p>- anatopat: degenerare neurofibrilara (agregarea prot tau microtubulilor), sedimentarea prot Beta-A4 in placi amiloide corticale si perivascular, degenerare nevritica a axonilor, saracia sinapselor - dementa corticala cu amnezie, tulb de somn, periomanie (dorinta de plecare) mutism, incontinenta; facultativ tulb de mers, rigiditate, sdr piramidal, crize epileptice, mioclonii - CT,IRM: neconcludent sau atrofie temporo-mediobazal - PET/SPECT: hipometabolism/hipoperfuzie T-P - Boala Creutzfeldt-Jacob - boala cauzata de prioni, cazuri sporadice &gt; trans autosomal - anatopat: pierdere corticala si subcorticala de neuroni, glioze, degenerare spongioasa, formare de amiloid, fara modificari inflamatorii; bps cerebrala confirmare a PrPCJD in tes cerebral prin imunohistochimie - oboseala, depresie, tulb de somn dementa cu evol rapida, semne cerebeloase, sdr extrapiramidal (mioclonii, hiperkinezie, rigiditate), sdr piramidal, fasciculatii semne de decorticare - CT: atrofie corticala - EEG: unde trifazice 0,5-1/s, mioclonii; ex LCR: enolaza specific neuronilor - Complexul GUAM (P-SLA-dementa) - B&gt;F, debut la cca 45 ani; caracter endemic, factori genetici, virali sau toxici (seminte de cycas) - spasticitatea apare inaintea atrofiilor ms, sdr extrapiramidal, dementa infarcte multiple in zona ggl bazali</p> <p>D. Park cu tulb de mers predominante 1.Hidrocefalia cu pres normala -tulb de mers cu baza de sustinere larga, incontinenta urinara, dementa, absenta tremorului - fara rasp la L-DOPA - CT: hidrocefalia 2.Boala Binswanger - asociata cu HTA in 90% cazuri - microangiopatie tip I (hialinoza si ingrosarea fibrotica a peretelui arterial) in subst alb...</p>