22. Infectiile Genitale Si Boala Inflamatorie Pelvina

  • Published on
    07-Oct-2015

  • View
    13

  • Download
    0

DESCRIPTION

Cursuri Ginecologie Elias

Transcript

INFECTIILE GENITALE SI BOALA INFLAMATORIE PELVIN

INFECTIILE GENITALE SI BOALA INFLAMATORIE PELVIN

I. INFECTIILE GENITALE Afectarea inflamatorie a vaginului defineste vaginita. Cand se insoteste de inflamarea vulvei vorbim de vulvo-vaginita. Inflamatiile vaginale se insotesc frecvent de afectare inflamatorie a colului uterin, situatie in care se prefera termenul de colpita.Manifectarea clinica a infectiilor genitale joase este, in principal, reprezentata de scurgerile vaginale sau leucoree (scurgerea albicioas sau glbuie exteriorizat prin orificiul vaginal).Inflamatiile vaginale pot fi determinate de o multitudine de microorganisme, unele care se transmit pe cale sexuala, altele fara transmisie sexuala. Noiuni de fiziologieSecreia vaginal fiziologic prezint o origine dubl - vaginal i cervical.a) Secreia vaginal. Mediul vaginal la femeia n activitate genital este acid. PH-ul de 3,8-4,6, confer protecie mucoasei, fa de majoritatea infeciilor (excepie fac micozele). Aciditatea rezult din transformarea glicogenului din celulele mucoasei, n acid lactic. Incrcarea glicogenic a celulelor mucoasei vaginale este estrogenodependent, iar degradarea glicogenului se datorete bacililor Doderlin. Descuamarea vaginal intens se manifest sub forma unei leucoree puin abundente, lptoas, opalescent, neaerat. In frotiuri se regsesc celulele stratului superficial al epiteliului vaginal, dar nu i polimorfonucleate.Flora vaginal normala conine n mod obinuit peste 50 de specii microbiene: germeni aerobi, micro-aerofili i strict anaerobi. Microbii ntlnii cu cea mai mare frecven sunt: Staphylococcus epidermidis, streptococi din grupa B i grupa D (Enterococus), corinebacterii saprofite, bacili lactici (bacilul Doderlin), anaerobi din grupele Bacteroides. Din punct de vedere cantitativ, flora anaerob este dominant (este de 10 - 10.000 de ori mai numeroas!).Flora vaginal normal reprezint un ecosistem (biotop) dinamic. Exist variaii importante ale compoziiei florei n raport cu vrsta femeii (etapa biologic) i exist variaii cotidiene n raport cu perioadele ciclului menstrual. Gradul de impregnare estrogenic i eventualele metode contraceptive folosite, se rsfrng asupra structurii florei. Activitatea sexual (rapoartele sexuale) influeneaz de asemenea compoziia florei vaginale.b) Glera cervical. Este secretat de ctre glandele epiteliului cilindric al endocolului. Din ziua 8-a a ciclului menstrual, cantitatea glerei crete progresiv, pn la ovulaie. Devine translucid, asemntoare albuului de ou crud i filant. Pe lam cristalizeaz sub form de frunz de ferig. La ovulaie glera poate fi destul de abundent, nct s se exteriorizeze prin vagin i s pteze lenjeria. Ea are rol esenial n blocarea ascensiunii germenilor, care colonizeaz vaginul (cile genitale superioare - reprezentate de cavitatea uterin, trompe, ovare - sunt n mod normal lipsite de flor microbian). Glera prezint dubl aciune:- mecanic - ocluzia orificiului cervical, scurgere permanent dinspre uter spre vagin;- chimic - prin bogia sa n enzime, imunoglobuline etc. VAGINITE CU TRANSMISIE SEXUALA Tricomonaza vaginalAgentul etiologic este reprezentat de Trichomonas vaginalis, parazit unicelular flagelat, mobil. In mod obinuit, dar nu exclusiv, transmisia are loc pe cale sexual. Prezena parazitului poate rmne asimptomatic la brbat, eventualitate ce reprezint aproape regula.Principala manifestare clinic a vaginitei tricomonazice o reprezint scurgerea spumoas, aerat, galben-verzuie, fetid. PH-ul secreiei este n medie de 5,5. In formele mai severe, pot apare leziuni ale mucoasei vaginale: hiperemie, leziuni papilare (vagin frag - strawberry vagina). Semnele clinice subiective, cnd sunt prezente, sunt reprezentate de: senzaia de prurit, usturimi, dispareunie superficial (la intromisiune).Diagnosticul este stabilit prin:- examinarea la microscop a preparatului proaspt - o pictur de secreie vaginal creia i se adaug o pictur de ser fiziologic. Parazitul este recunoscut graie mobilitii sale;- examenul microscopic al frotiurilor colorate;- culturi pe medii speciale.Pe parcursul sarcinii, n 15% din infestrile cu Trichomonas este depistat i Candida albicans, asociat.Tratamentul const n administrarea de metronidazol (Flagyl) per os. Chimioterapicul traverseaz perfect mucoasa vaginal. Se administreaz: 250 mg, de 3 ori/zi x 7 zile succesiv sau cte 1 g (4 tablete) la 12 ore, pe parcursul aceleiai zile, sau o doz unic de 2 g. Sunt posibile reacii adverse: greuri, vrsturi, uneori chiar violente.Mai poate fi utilizat preparatul Fasigyn (tinidazol), 2 g n doz unic (tabletele sunt de cte 500 mg). Eficacitatea este mai mic dect a metronidazolului.Tratarea partenerului n tricomonaza vaginal este obligatorie.

ChlamidiazaDin cele dou specii ale genului Chlamydia, n patologia uman este implicat Chlamydia trachomatis. Sunt ageni cu transmisie sexual i produc: uretrite la ambele sexe, conjunctivite, salpingite la femei i epididimite la brbai. La nou-nscui determin conjunctivite i pneumonii.Forme anatomo-clinice ale infeciei cu clamidii:- formele inaparente clinic sunt frecvente;- cervicitele muco-purulente reprezint jumtate din infeciile cu Chlamydia trachomatis ale femeii. Se caracterizeaz prin secreie purulent glbuie i hiperemia mucoasei colului;- sindromul uretral acut se caracterizeaz prin polachiurie, disurie, leucociturie, n timp ce uroculturile rmn sterile;- boala inflamatorie pelvian acut i sindromul Fitz-Hugh-Curtis (perihepatit). Salpingitele cu Chlamidya ar fi mai puin zgomotoase clinic, dar obstrucia tubar survine cu o inciden crescut. Perihepatita produs de Chlamydia (sau de ctre gonococ) se caracterizeaz clinic prin tulburri digestive, durere intens n hipocondrul drept, semne de iritaie peritoneal.Diagnosticul. Chlamydia trachomatis este izolat prin culturi. Se examineaz celulele la microscop, pentru a pune n eviden incluziile. Infecia cu Chlamydia este pus n eviden n produsele patologice cu ajutorul:- anticorpiilor monoclonali conjugai fluoresceni - sunt evideniai corpii elementari intracelulari;- procedeul immunoenzimatic (enzyme imunoassay) colorimetric - este pus n eviden antigenul clamidial.In condiiile examinrii prelevrilor endocervicale, sensibilitatea ambelor metode este de 70-80%, iar specificitatea de 94-96%. - evidenierea unor creteri semnificative ale nivelurilor Ig G. Titruri de 1/256 - 1/512, probeaz infecia acut.Tratamentul. In localizrile vaginal, cervical i uretral a Chlamydiei trahomatis se utilizeaz tetraciclina sau eritromicina per os, 500 mg de 4 ori/zi, timp de 7 zile. Se utilizeaza i doxycyclina (Vibramicin) 100 mg de 2 ori/zi x 7 zile sau azitromicina. Infeciile cu micoplasmeColonizarea cu micoplasme a tractului genital are loc o dat cu debutul vieii sexuale. Mycoplasma, Ureaplasma ca de altfel i Chlamydia aparin categoriei agenilor cu transmisie sexual, iar existena unor parteneri multipli amplific riscul infeciei. Mycoplasmele por fi implicate i n infecii urinare.Mycoplasma poate fi izolat n mod frecvent din vaginul femeilor, n lipsa oricrei simptomatologii. Poate fi identificat la femei cu vulvovaginite, n asociere, de regul, cu ali germeni patogeni. Ureaplasma poate fi identificat la femei cu boal abortiv. Asupra implicrii Micoplasmei i Ureaplasmei n infertilitate, rezultatele diferitelor studii sunt ns contradictorii.Diagnosticul n localizrile uro-genitale este stabilit cu ajutorul culturilor din secreiile cervicale.Tratamentul const n administrarea de tetraciclin, doxycyclin, iar n formele rezistente de clindamicin. Infecia gonococic a cilor genitale joaseGonoreea este produs de diplococul gram-negativ Neisseria gonorrhoeae. Este o boal cu transmisie sexual cu o foarte larg rspndire. La nceputul anilor 80 numrul anual de cazuri noi de mbolnviri de pe ntreg globul era estimat la 70-90 milioane. Contaminarea survine aproape ntotdeauna pe cale sexual, contactul sexual cu un bolnav fiind deosebit de infecios. Infecia intereseaz iniial colul uterin i/sau uretra, iar uneori glandele lui Bartholin. Tabloul clinic:- de regul gonoreea este manifest clinic la brbat, dar n schimb este adeseori asimptomatic la femeie (pn la 85% din cazuri);- primele manifestri sunt simptomele uretrale - usturimi la urinat, miciuni frecvente;- prin exprimarea uretrei sau a glandelor lui Skene, poate s se obin o secreie purulent; uneori meatul este hiperemic, bursuflat, acoperit cu un exudat;Infecia gonococic ascendent poate s intereseze salpingele, peritoneul sau s determine sindromul Fitz-Hugh-Curtis (perihepatit). Sunt posibile i septicemia, asociat cu leziuni cutanate, artrite i chiar endocardit gonococic.Diagnosticul. Este stabilit prin examinarea frotiurilor sau practicarea de culturi pe medii speciale. Pe lam, Neisseria gonorrhoeae, diplococ gram-negativ, se prezint sub forma a dou boabe de cafea ce se privesc prin feele lor concave. Diplococii sunt aglomerai n grmezi intra i extracelulare. Localizarea intracelular este o caracteristic prin care gonococul se difereniaz de germenii saprofii. Culturile se practic pe medii speciale, nsmnate imediat dup ce a fost fcut prelevarea.Urmrirea eventualelor asocieri este necesar - n aproape 2/3 din cazuri, gonoreea se asociaz cu alte afeciuni cu transmisie sexual: tricomoniaz (35% din cazuri), clamidiaz (30-50%), condilomatoz (20%), herpes genital (6%), sifilis (4%). AgHb este prezent la 3% din femeile cu gonococii.Tratamentul. Penicilina rmne antibioticul de baz utilizat n gonoree. S-au depistat ns gonococi ce secret beta-lactamaz.Penicilina G este administrat intramuscular, 400000 u.i. la 6 h interval x 7 zile. Poate fi utilizat i preparatul Efitard (procainpenicilin G 600000 + benzatilpenicilin potasic 200000 u.i.) cte 3 flacoane ntr-o singur administrare x 7 zile (nu este necesar internarea pentru tratament dac este utilizat efitardul). Vindecrile reprezint pn la 97% din cazurile tratate.Tratamentele n doz unic pot fi utilizate n gonococia acut: ampicilin 3 g per os + probenecid 1 g (Probenecidul ntrzie eliminarea urinar).Dac Neisseria este rezistent la penicilin se va recurge la o cefalosporin + probenecid. In circumstanele alergiei la penicilin, poate fi utilizat spectinomicina (Trobicin), aminoglicozid foarte activ fa de gonococ: la femeie 2 injecii, fiecare a 2g i.m. profund, concomitent, n dou locuri diferite. La brbat este suficient administrarea a 2 g i. m. Mai poate fi administrat n doz de 1 g/zi x 5 zile.Sinerdolul (Rifampicina) poate fi utilizat n doz unic de 600 - 900 mg (capsule a 150 i 300 mg). Rata vindecrilor ajunge la 88%. In doz de 1,2 g, rata vindecrilor este de 98%. Poate favoriza apariia vaginitelor candidozice. Mai pot fi utilizate n tratamentul gonoreei: tetraciclina, eritromicina, gentamicina. Eritromicina este administrat la gravide: o prim doz de 1,5 g, iar apoi cte 600 mg la 6 h x 4 zile (propionil eritromicin, tablete a 200 mg).Investigarea i tratamentul partenerului sunt obligatorii.Sunt raportate eecuri terapeutice n proporii de 1-12%. Sunt necesare controalele repetate, clinice i de laborator: la 48 de ore de la terminarea tratamentului i alte 2 controale la cte 3 zile interval. Reinfeciile sunt posibile prin contacte sexuale cu ali parteneri bolnavi. La femeie reactivarea focarelor cronice asimptomatice are loc de obicei cu ocazia ciclurilor menstruale. Mai pot aprea recderi dup raporturi sexuale repetate, consum de buturi alcoolice, mers cu bicicleta sau clrie. Recderile din infeciile cronice pot s se soldeze cu complicaii i s transmit boala la partener, dac acesta este sntos.

VAGINITE FARA TRANSMISIE SEXUALA Candidoza vaginalCandida (Monillia) albicans este o levur ce apare la examenul micro-scopic sub form de spori i pseudomicelii. In cazul infeciilor vaginale, parazitul apare preponderent sub form de pseudomicelii. Candidozele vaginale se ntlnesc cu inciden crescut n o serie de circumstane n care este modificat echilibrul biotopului vaginal: administrare de antibiotice, de corticosteroizi sau de citostatice, contracepie oral cu estroprogestative, n sarcin sau diabet. In sarcin incidena este dubl. Candidoza vaginal poate fi asimptomatic. In formele acute, semnele subiective sunt reprezentate de: prurit uneori intens, usturimi, dispareunie. Leucoreea este groas, cremoas sau grunjoas, albicioas i cu miros fad. La gravide poate fi deosebit de abundent, format din grunji albi, ntr-o secreie apoas = aspect de lapte brnzit.

Diagnosticul presupune:- examinarea preparatului proaspt, tratat cu hidroxid de potasiu 10%. Elementele celulare din secreie sunt distruse, devenind vizibile cu uurin pseudomiceliile i sporii ciupercii;- frotiuri colorate;- culturi pe medii speciale - Saburaud, Nickerson.Tratamentul local este obligatoriu n candidoze. Se trateaz candidozele manifeste clinic i confirmate prin examenele de laborator. Antifungicele utilizate sunt derivati azolici:- myconazol (Gynodactarin) comprimate vaginale a 250 mg;- clotrimazol (Canesten) comprimate vaginale a 100 mg.Tratamentul presupune administrarea zilnic de ovule sau tablete vaginale x 7 zile, apoi doar 1 seara, cura continund pn la 15-20 zile; tratarea partenerului este obligatorie, dac prezint candidoz balano-prepueal. In acest scop vor fi utilizate soluia sau crema de clotrimazol n aplicaii locale.

Vaginita cu Gardnerella (Vaginoza)A mai fost denumit vaginita nespecific sau de vaginita cu anaerobi. Este o inflamaie a mucoasei vaginale produs de o asociere de germeni patogeni:- Gardnerella vaginalis (denumirea mai veche este de Haemophylus vaginalis). Este un cocobacil, facultativ gram-negativ sau gram-pozitiv;- Bacteroides species (nu fragilis!) anaerob gram-negativ;- ali germeni microbieni.Adeseori prezena Gardnerellei n flora vaginal rmne asimptomatic. Alteori bolnava acuz senzaia de prurit sau jen. Leucoreea este n astfel de cazuri abundent, omogen, gri-cenuie. Aspectul este comparat cu al unei paste subiri de fin. Mirosul este fetid, de pete alterat. Diagnosticul. Examenul microscopic al preparatului proaspt permite punerea n eviden a celulelor epiteliale vaginale scuamoase, acoperite de o mulime de cocobacili. Celulele par a avea marginile prfuite sau aspectul de ghem de a - clue cells.Adugarea de hidroxid de potasiu 10% picturii de secreie vaginal aflat pe lam accentueaz mirosul de pete alterat.Transmiterea Gardnerellei are loc cel mai adesea prin contact sexual.Tratamentul const n administrarea de metronidazol per os, 250 mg de 3 ori/zi x 7 zile. Tratamentul partenerului se face conform aceleiai scheme. Poate fi administrat i clindamicina 300 mg de 2 ori/zi x 7 zile. Clindamicina poate fi administrat i n sarcin.Scheme terapeutice:TRICOMONAZA VAGINALAmetronidazolcp. orale de 250 i 500 mg; cp. si ovule a 500 mg- doz unic de 2 g (8 tb) per os;- 500mg (2 tb) x 3 ori /zi per os x 5 zile;- 250 mg (1 tb) x 3 ori/zi x 7 zile1 cp vaginal seara- se evit n trimestrul I de sarcin i n lactaie;- pruden n trimestrul II i III;- nu se consum buturi alcoolice;- se trateaz partenerul.

tinidazol500 mg/cp- doz unic de 2 g (4 tb) per osidem

CLAMIDIAZAPRODUSDURATA TRATAMENTULUIMOD DE ADMINISTRAREPARTENER

tetracicina7 ziletb 500 mg x 4/zida

eritromicina7 ziletb 500 mg x 4/zida

doxyciclina7 ziletb 100 mg x 2/zida

azytromicinaPriza unica1 gda

TRATAMENTUL VAGINOZELOR (INFECTIA CU GARDNERELLA)metronidazol- 2 g (8 cp) n doz unic; se repet administrarea dup 2 zile;- 1 000 - 1 500 mg (4 - 6 cp)/zi x 5 -7 zile.Se trateaz i partenerul.

CANDIDOZA VAGINALAmiconazolMICONAZOL 150 mg, cp vag.MONISTAT 100 mg, ovuleDAKTARIN 2%, crema vag.2 cp/zi (dimineaa i seara) x 7 zilesau2 aplicaii/zisau1 cp seara x 14 zile- nu se fac splturi vaginale;- nu se ntrerupe tratamentul n timpul menstrelor;- pruden la gravide

clotrimazolCLOTRIMAZOL 100 mg, cp vag.CLOTRIMAZOL 1% , cremaCANESTEN 100, 200, 500 mg, cp vag.1 cp seara x 6 zile(la nevoie 2 cp/zi x 6 -12 zile)- pruden n sarcin

ketoconazolNIZORAL 200 mg, cp orale2 cp/zi per os x 5 zileContraindicaii: boli hepatice, sarcina, alergie la preparat

econazolGYNO-PEVARYL 50, 150 mg,ovuleGYNO-PEVARYL 1%, crema1 ovul seara x 3 zile

fluconazolDIFLUCAN 150 mg, cps. gelatinoasedoz unic oralContraindicat n sarcin i lactaie.Rezervat unor cazuri speciale.

nifuratelMACMIROR 200mg, cp oraleMACMIROR COMPLEX: nifuratel 250/500 mg + nistatin 100 000/200 000 uiMACMIROR, crema vaginal4 cp/zi per os x 10 zile1-2 ovule/zi x 10 zile1 ovul 500/zi x 10 zile- pruden n sarcin;- contraindicat n lactaie

isoconazol nitratGYNO-TRAVOGEN 300 mg, tb vag.GYNO-TRAVOGEN 600 mg, ovuleadministrare unic - 1 ovul

GONOREEBETALACTAMINE

PENICILINA, inj. i.m.400 000 u x 4 ori/zi 7 zile

EFITARDprocainpenicilin 600 000 u + benzatinpenicilin 200 000u3 fiole ntr-o singur administrare/zi5 - 7 zile

AMPICILINA, 250 mg/ caps3 g ampicilin + 1 g probeneciddoz unic

AMINOGLICOZIDE

KANAMICINA1 g i.m./zi5 zile

GENTAMICIN|, 80 mg/fiol1 fiol i.m. la 8 ore5 zile

ALTELE

SINERDOL, rifampicina 150-300 mg/cp600 - 900 mg/zidoz unic

II. BOALA INFLAMATORIE PELVIN Definiie, generalitiBoala inflamatorie pelvian (BIP) denumit i infecie genital nalt nglobeaz un spectru de entiti patologice infecioase care afecteaz, de cele mai multe ori concomitent uterul, salpingele, ovarele, esutul musculo-conjunctiv al ligamentelor largi (parametrele) i i peritoneul pelvian.Infeciile genitale incluse n definiia de mai sus sunt reprezentate de forme anatomoclinice multiple de printre care : endometrita i metrita, salpingita, abcesele tuboovariene parametrita i diverse forme de peritonit. IncidenIncidena i prevalena BIP nu pot fi corect estimate nici n trile dezvoltate cu raportri statistice riguroase. BIP este una dintre cele mai frecvente afeciunii inflamatorii genitale specific femeii n afara sarcinii. Se estimeaza ca in SUA sunt diagnosticate anual cca 1 milion de cazuri de BIP dintre care mai mult de un sfert necesit spitalizare. BIP ridic multiple probleme legate de diagnostic, tratament, consecinele pe termen lung (sechele i mai ales infertilitate) precum i de sntate public prin costurile legate de prevenie, tratament mortalitate i morbiditate.Se consider c circa o treime din cazurile de BIP rmn nediagnosticate. Incidena maxim a BIP este raportat la femeia tnr, activ sexual.10% - 15% din femeile aflate n perioada reproductiv prezint n istoric un episod BIP.

EtiopatogenieBIP este determinat de ascensiunea germenilor de la nivelul tractului genital inferior la nivelul organelor genitale superioare i peritoneului.Cile de rspndire a florei pot fi: cale de contiguitate coloniznd mucoasele (endometrul, mucoasa trompelor, peritoneu) cale sanguin cale limfatic n sens centrifug de la nivelul mucoaselor (parametre, peritoneu visceral i vase pelviene).Factori implicai n producerea BIP prin ascensiunea germenilor de la nivelul tractului vaginal inferio: instrumental, incluznd inserie de DIU modificri hormonale survenite pe parcursul menstrelor care au drept consecin modificarea barierei mucoase i pierderea capacitii sale de protecie menstruaia retrograd ce favorizeaz pasajul transtubar i peritoneal al florei virulena individual a germenilorFlora implicat (detaliat n tabelul de mai jos) este n majoritatea cazurilor plurimicrobian astfel nct n culturile din colul uterin nu se identifica dect rareori un singur germen.

Germeni cu transmisie sexual Chlamydia trahomatisNeisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominisGermeni care colonizeaz vaginulStreptococus grupa B Proteus,Klebsiella sp., Escherichia coli, StaphylococcusAltii Anaerobi endogeni (Prevotella sp cunoscui i ca Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus sp), Actinomices israell, Haemophilus influenzae

Factori favorizani - afeciuni transmise sexual respectiv gonoreea, chlamidiaza, bacterioza vaginal. -comportamentul sexual: partenerii multipli (mai mult de 2 parteneri sexuali n cursul aceleiai luni), frecvena mare a rapoartelor sexuale, precocitatea primului raport sexual, i practicarea sexului n timpul menstrei (sangele menstrual este un bun mediu de cultur) -femeile cu unul sau mai multe episoade de BIP n antecedente sunt mai susceptibile sa dezvolte un altul - factori demografici (status marital femeile necstorite, divorate sau vduve au o inciden mai mare). - dispozitivele intrauterine se asociaz cu un risc de apariie a BIP de 2,6 ori mai mare dup rapoartele OMS Medodele contraceptive de barier i mai ales prezervativul, utilizate corespunztor pot reduce riscul datorit proteciei mpotriva bolilor cu transmisie sexual Utilizarea contraceptivelor orale combinate scade riscul BIP prin modificarea calitii mucusului endocervical care devine opac la ascensiunea germenilor i reducerea fluxului mesntrual.- duurile vaginale prin perturbarea ecosistemului vaginal, favorizeaz colonizarea vaginului de ctre patogeni de tipul gonococului sau chlamidiei. - fumatul sau utilizarea drogurilor se asociaz cu un risc de dou ori mai mare de BIP. - situaia socioeconomic (srcia, lipsa accesului la servicii medicale dar i la educaie medical) crete de asemenea incidena BIP. Formele anatomo-cliniceSalpingita uni- sau bilateral i salpingo-ovarita sunt cele mai comune forme anatomo-clinice. Piosalpinxul i abcesul tubo-ovarian sunt forme evolutive ale salpingitei i entiti de gravitate crescut.Propagarea peritoneal a infeciei determin pelviperitonita, peritonita acut difuz, sindromul Fitz Hugh Curtis (perihepatit) indus de chlamidia trachomatis.

Tabloul clinic al BIPCele mai frecvente simptome care nsoesc BIP sunt:A. Durereaa. debuteaz precoce b. localizat la nivelul abdomenului inferior c. poate persista i dup ncetarea episodului durerosd. poate fi absent n 5% dintre cazurile diagnosticate e. intensitatea durerii este variabil n funcie de asocierea iritaiei peritoneale dar nu este direct corelat cu gravitatea sau cu posibilele sechele.

B. Scurgerile vaginale patologice evideniate n 2/3 din cazurile de infecii cu N.gonorrhoeae sau de C. trachomatis,C. Metroragia n 40% din cazuri datorat endometritei asociate.D. Febra ntalnit n 60-80% din cazuri mai ales cand exist afectare peritoneal sau n infeciile cu gonococ Semne mai rare:- tulburrile micionale: la 15%. din paciente poate apare polachidisurie - semnele de iritaie peritoneal: greuri, vrsturi, tulburri ale tranzitului intestinal.Examenul clinic poate evidenia:- sensibilitate spontan i la palpare n etajul abdominal inferior nsoit sau nu de semne de iritaie peritoneal (contractur, aprare muscular, semn Blumberg pozitiv) n caz de peritonit- leucoree cu aspect purulent - zone erozive la nivelul colului uterin, eventual scurgeri, aspectul modificat, purulent al mucusului cervical- sensibilitate la palparea i mobilizarea corpului uterin - sensibilitatea zonelor anexiale, eventual existena la acest nivel a unor formaiuni tumorale dureroase, slab delimitate,Diagnosticul BIP acut poate mbrca multiple manifestri de la forme uoare pn la severe, n funcie de diferii ageni etiologici. Au fost propuse pentru diagnosticul BIP criterii minime, cu cu sensibilitate redus de numai 51 % i criterii suplimentare.Criteriile minime trebuie s fie ntrunite concomitent :1. sensibilitate la nivelul abdomenului inferior,2. sensiblitatea anexelor,3. sensibilitate la mobilizarea colului uterin.Criteriile suplimentare sunt:1. temperatura de peste 38,22. scurgeri vaginale sau cervicale purulente patologice3. leucocitoz peste 10.000/mm3.4. VSH crescut peste 15 mm5. Valori crescute ale PCR6. Examene de laborator pozitive pentru N. Gonorrhoae sau C. Trachomatis

Criterii specifice pentru diagnosticul BIP includ:- biopsia de endometru care s evidenieze modificrile histopatologice specifice - ecografia transvaginal sau RMN care s evidenieze piosalpinxul sau prezena lichidului la nivelul fundului de sac Douglas- laparoscopia este considerat gold standardul pentru diagnosticul BIP permind evidenierea leziunilor tubare, ovariene, peritoneale i prelevarea de culturi pentru examenul bacteriologic. Diagnosticul diferenial abdomenul acut chirurgical: apendicita acut, sarcina extrauterin, chistul ovarian torsionat. Cu cauze medicale Ale organelor genitale: endometrioza, fibromiomul uterin degenerat sau torsionat, tumori ovariene Afeciunile altor organe: colecistita, pielonefrita, enterocolita acut, diverticulita, sigmoidita.Evoluie i prognosticDepinde de:- precocitatea diagnosticului i implicit a instituirii tratamentului, - forma clinic - etiologia BIP.Diagnosticul precoce i tratamentul corect determin evoluie favorabil n majoritatea cazurilor.Tratamentul tardiv sau incomplet precum i virulena unor germeni determin evoluia spre agravare (pelviperitonit, perihepatit, piosalpinx, abcese tubo-ovariene, peritonit).Sechelele pot apare n 25% din cazuri chiar i n formele mai puin severe: - hidrosalpinx,- ocluzii tubare - aderene pelviene-infertilitate (ntre 6% pn la 60 % din cazuri sunt datorate BIP)- sarcini ectopice (50% din cazuri au la origini BIP)- durerea cronic pelvian (20 % paciente au avut un episod inflamator pelvin)Repetarea episoadelor inflamatorii reprezint factori suplimentari de risc pentru apariia sechelelor (riscul obstruciei tubare este de 54,3 % dup 3 episoade). Principii terapeutice n BIP- prevenirea sechelelor este posibil doar dac profilaxia este corect-spitalizarea este obligatorie n circumstanele de mai jos -tratamentul antibiotic empiric trebuie iniiat la femeile tinere active sexual n cazul durerilor pelviene asociate cu un criteriu minim sugestiv pentru BIP-tratamentul medicamentos este antibiotic intit iar dac germenul responsabil nu poate fi identificat trebuie s fie cu spectru larg-tratamentul chirurgical este rezervat formelor severe (abces tuboovarian, peritonit)

Msuri profilactice BIP- utilizarea de prezervative-administrarea de contraceptivelor orale combinate

Criterii de spitalizare conform recomandrilor CDC- forme clinice severe - hiperpirexie, semne de deshidratare sau semnelor de iritaie peritoneal - greuri, vrsturi, contractur abdominal;- diagnosticul este incert nu pot fi excluse alte entiti aparinnd abdomenului acut chirurgical (apendicita acut, sarcina ectopic)- forme clinice severe abcese tuboovariene- dubii asupra aplicrii corecte a tratamentului, eecul unui tratament anterior ambulatoriu; - imposibilitatea monitorizrii evoluiei imediat dup instituirea tratamentului.Tratamentul parenteralRegimuri terapeutice parenterale recomandate Regimul ACefalosporine de generaia II-III Cefotetan 2 g IV la 12 ore sauCefoxitin 2 g IV la 6 orePLUSDoxycyclin 100 mg PO sau IV la 12 ore (de evitat cale parenteral datorit durerilor asociate)Administrarea parenteral poate fi ntrerupt dup 24 de ore de ameliorare a simptomatologiei dar terapia oral cu Doxycyclin 100 mg de dou ori pe zi trebuie continuat cel puin 14 zile .n cazul abceselor tuboovariene Doxycyclinul va fi asociat cu antibiotice eficiente pe anaerobi: Clindamycin, Metronidazol. Cefalosporinele de generaia II sau III (ceftizoxime, cefotaxime i ceftriaxone) nu sunt la fel de active ca i cefotetanul or cefoxitinul pe anaerobi.Regimul BClindamycin 900 mg IV la 8 orePLUSGentamicin IV or IM (2 mg/kgcorp) doz de ncrcare urmat de doz de ntreinere de 1.5 mg/kgcorp la 8 ore.Durata tratamentului parenteral este limitat la 24 de ore dup dispariia simptomatologiei, n continuare administrndu-se per os Doxycycline 100 mg de dou ori pe zi sau Clindamycin 450 mg PO de patru ori pe zi pn la 14 zile de tratament. n cazul abceselor tuboovariene este de preferat s se continue cu Clindamycin datorit eficienei pe anaerobi.Regimuri alternativea. Ampicillin/Sulbactam 3 g IV la 6 orePLUSDoxycyclin 100 mg PO sau IV la 12 oreAceast asociere este eficient pe C. trachomatis, N. Gonorrhoeae i anaerobi putnd fi administrat i n abcesele tuboovariene.b. Azitromicin ca monoterapie (500 mg IV 1 sau 2 doze urmat de 250 mg PO pentru 56 zile) pentru 7 zile sau combinat cu Metronidazol 1 g timp de 12 zile. Tratament oralUnii autori au demonstrat c formele uoare sau moderate pot fi tratate n ambulator cu rezultate similare tratamentului parenteral. n cazul n care dup 72 de ore de tratament oral simptomatologia nu se amelioreaz este necesar reeevaluarea i adoptarea cii parenterale de tratament.Regimuri recomandate A. Ceftriaxone 250 mg IM doz unicPLUSDoxycycline 100 mg de dou ori pe zi 14 zile Cu sau fr Metronidazole 500 mg oral de dou ori pe zi 14 zile

B. Cefoxitin 2 g IM doz unic i Probenecid 1 g oral, administrare ntr-o doz unic PLUSDoxycycline 100 mg de dou ori pe zi 14 zileCu sau fr Metronidazole 500 mg de dou ori pe zi 14 zile

C. Ceftizoxime sau Cefotaxime (cefalosporine de generaia III)PLUSDoxycycline 100 mg de dou ori pe zi 14 zileCu sau fr Metronidazole 500 mg de dou ori pe zi 14 zile

Monitorizarea tratamentului urmrirea evoluiei clinice a pacientelor ameliorarea sau dispariia simptomatologiei n primele trei zile de la instituirea tratamentului. evoluia favorabil presupune scderea febrei, diminuarea durerilor abdominale, dispariia sensibilitii la palparea colului, uterului sau anexelor n cazul tueului vaginal. n absena semnelor de ameliorare pacientele vor fi reevaluate, se impune spitalizarea i eventual laparoscopia diagnostic.La 3-6 luni de la tratament este recomandat reevaluarea pacientelor care au fost diagnosticate cu chlamydia sau gonoreea.Tratamentul chirurgical:- laparoscopia se practic n scop diagnostic, pentru inventarierea lezional i eventual efectuarea de culturi. - laparotomia indicat n- salpingitele acute asociate cu persistena durerilor pentru o perioad mai ndelungat sau n piosalpinxuri. - n abcese tuboovariene - n cazul peritonitei acute difuze

BIBLIOGRAFIE

1. Centers for Disease Control and Prevention. 2010 sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Morb Mortal Wkly Rep December 17, 2010 / Vol. 59 / No. RR-12. Prepared byKimberly A. Workowski, MD1,2Stuart Berman, MD11Division of STD PreventionNational Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention 2Emory University, Atlanta, Georgia2. Crisan N Tratat de chirurgie vol V Ginecologie sub redacia Gh. Peltecu Ed. Academiei Bucuresti 2008 pg 33-483. Eschenbach DA, Stevens C, Critchlow C, et al. Epidemiology of acute PID. Paper presented at: International Society of STD Research 9th International Meeting; October 69, 1991; Banff, Alberta, Canada. 4. Jossens MOR, Schachter J, Sweet RL. Risk factors associated with pelvic inflammatory disease of differing microbial etiologies. Obstet Gynecol 1994;83:989997.5. Jossens MO, Eskenazi B, Schachter J, et al. Risk factors for pelvic inflammatory disease: a case-control study. Sex Transm Dis 1996;23:239247. 6. Westrom L, Eschenbach DA. Pelvic inflammatory disease. In: Holmes KK, Sparling PF, Mardh P-A, et al, eds. Sexually transmitted diseases. New York: McGraw-Hill, 1999:783809.7. Wolner-Hanssen P, Svensson L, Mardh P-A, et al. Laparoscopic findings and contraceptive use in women with signs and symptoms suggestive of acute salpingitis. Obstet Gynecol 1985;66:233239. 8. Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics 2nd edition): Lippincott Williams &Wilkins PublishersMay 2002;125-127