25. infectii in cancer

  • Published on
    20-Aug-2015

  • View
    224

  • Download
    1

Embed Size (px)

Transcript

  1. 1. 25. Infectiile in cancer COMPLICAII INFECIOASE LA PACIENTUL ONCOLOGIC Infeciile bacteriene i de alte cauze reprezint cea mai frecvent complicaie cu risc vital la pacienii neoplazici cu boal avansat (principala cauz de deces la circa 70% dintre pacienii cu leucemie acut i 50% dintre cei cu limfoame i tumori solide), n ciuda succeselor obinute continuu n prevenia i tratamentul acestora [1]. Granulocitopenia, tulburrile imunitii celulare i umorale, splenectomia, prezena cateterelor intravenoase/stenturilor, manevrele invazive, leziunile cutaneo-mucoase, spitalizarea prelungit, imobilizarea la pat, malnutriia, tulburrile neurologice sau invazia tumoral local reprezint principalii factori de risc pentru infecii. Majoritatea infeciilor bacteriene i fungice la pacienii cu cancer sunt determinate de microorganisme oportuniste, spitalizarea prelungit i administrarea de antibiotice crescnd riscul selectrii unor germeni rezisteni la tratament [2]. ETIOLOGIE Actual, principalele microorganisme implicate n patogenia infecioas asociat neoplaziilor sunt: Bacterii Gram negative: Escherichia coli, Klebsiella pnemoniae, Pseudomonas aeruginosa (inciden mai redus actual, din cauze necunoscute), Enterobacter, Acinetobacter, Serratia marcescens, Burkholderia, Stenotrophomonas maltophile. Bacterii Gram pozitive: stafilococi coagulazo-negativi (pacieni cateterizai), Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Corynebacterium jeikeium, enterococi rezisteni la vancomicin (mai rar). Fungi: Candida albicans, Candida kruseii, Aspergillus, agenii mucormicozei, Pseudallescheria boydii, Fusarium, Curvularia, Alternaria, Trichosporon spp. [3]. Pot fi implicate, mai ales n condiii de imunodepresie, i microorganisme parazite (ex. Pneumocystis jirovecii) sau virusuri (ex. citomegalovirus, herpes simplex virus, virus respirator sinciial). DIAGNOSTIC Examen obiectiv Pacienii spitalizai vor fi examinai zilnic, insistndu-se asupra ochilor, a traiectului auditiv i sinusurilor, cavitii bucale, pielii, cateterelor intravenoase demeure, axilei, perineului, regiunii perianale i extremitilor. Simptome generale (alterarea strii generale, astenie marcat, sindrom confuzional) sau n relaie cu organul afectat Febra, cel mai important indicator al infeciei la pacienii neoplazici, se ntlnete de multe ori izolat, nefiind ncadrabil ntr-un sindrom clinic (diagnostic diferenial cu febra de tip paraneoplazic); pacienii tarai/ vrstnici pot fi afebrili n prezena unei infecii. Sunt sugestive pentru prezena unei infecii o singur valoare a temperaturii corporale > 38.5o C sau 2-3 valori de 38o C n 24 ore. Hipotensiune i stare de oc Tahicardie recent instalat i fr alte cauze evidente Investigaii paraclinice Sindromul inflamator sugereaz prezena infeciei, dar markerii pot fi n limite normale (sau chiar sczui). Aceast reducere a sindromului inflamator la pacienii neutropenici face posibil apariia infeciilor cutanate fr celulit asociat, a pneumoniilor fr
  2. 2. infiltrate pe radiografia pulmonar i cu expectoraie n cantitate mic (chiar n cazul formrii de abcese pulmonare), a meningitei fr pleiocitoz n lichidul cefalorahidian i a infeciilor urinare fr piurie. Hemoleucograma poate evidenia leucocitoz cu creterea numrului de neutrofile ce prezint granulaii toxice la examenul microscopic (poate lipsi la pacienii cu mielosupresie indus de cancer sau de tratamentul citostatic) Prezena leucocitelor n sumarul de urin pune diagnosticul de contaminare; totui, acestea pot fi absente n urin la pacienii neutropenici. Testele funcionale hepatice pot fi utile n cazul unei infecii sistemice [4]. Obinerea de culturi in vitro n cazul suspectrii unei infecii se vor recolta repetat materiale biologice necesare preparrii culturilor (n funcie de circumstane), care se vor trimite imediat la laborator n vederea examenului microbiologic. Orice modificare survenit n starea clinic a pacientului va determina recoltarea unei noi serii de culturi, chiar n condiiile n care examenele precedente au reuit s izoleze i s identifice un germen patogen. Sngele se va recolta la intervale de 24 ore, pn la obinerea diagnosticului etiologic al infeciei. n cazul cateterelor I.V., se va recolta snge prin fiecare port. Se vor introduce cte 5 ml de snge n fiecare recipient cu mediu de cultur (pentru germeni aerobi i anaerobi); la pacienii tratai cu antibiotice se vor utiliza recipiente speciale care conin rini ce cheleaz antibioticele din snge. Urocultura se obine din jetul urinar mijlociu, dup aplicarea regulilor de igien local, dimineaa la prima miciune sau prin puncie transuretral; urina recoltat se trimite la laborator n cel mult o or de la recoltare! Sputa expectorat spontan sau aspiratul endobronic sunt acceptate doar dac prezint < 10 celule epiteliale scuamoase/ cmp microscopic, la examenul cu obiectiv de putere mic (100x). Stimularea expectoraiei (sputa indus) se face prin nebulizator ultrasonic, care introduce n bronhii particule fine de ser fiziologic 3%. Principala reacie advers ntlnit la administrarea serului fiziologic este bronhospasmul. Aceast tehnic permite diagnosticul infeciilor cu P. jirovecii (cunoscut anterior ca P. carinii) n centre specializate, eliminnd necesitatea bronhoscopiei. Aspiraia transtraheal este rar folosit; n general, dac culturile din sput spontan sau indus sunt negative, pacienii vor fi supui unei bronhoscopii sau unei biopsii pulmonare diagnostice. Lichidul de spltur nazal (n special pentru obinerea culturilor virale) se recolteaz prin introducerea n narine, cu o sering, a unui lichid nebacteriostatic (ser fiziologic), urmat imediat de aspiraia acestuia; necesit personal specializat. Lichidul de spltur va fi transportat ct mai rapid, ntr-un container nchis, la laboratorul de virusologie, care va fi avizat asupra etiologiei probabile a infeciei. Efectuarea unei puncii rahidiene n scop diagnostic este impus de apariia unor simptome neurologice sau modificarea statusului neurologic a unui pacient, mai ales n condiiile n care infecia nu poate fi localizat n organism. n lichidul cefalorahidian (LCR) se vor urmri rezultatul colorrii Gram, nsmnarea pe medii de cultur, numrul i tipul celulelor prezente, nivelul de glucoz i proteine (glicorahia i proteinorahia). La pacienii cu alterare a imunitii celulare se va titra antigenul criptococic; nu se efectueaz de rutin coloraii i culturi de bacili acidofili. Materiile fecale trebuie recoltate la toi pacienii cu diaree, n vederea titrrii toxinelor A i B pentru Clostridium difficile, dat fiind c majoritatea infeciilor sunt produse de microorganisme productoare de toxin B. Efectuarea coproculturilor va fi nsoit
  3. 3. obligatoriu de colorarea materiilor fecale recoltate cu albastru de metilen pentru examenul citologic; testele rapide de detecie antigenic nu sunt ntotdeauna la ndemna clinicianului. Ali ageni etiologici ai diareei nosocomiale i/sau septicemiei sunt Salmonella spp. i L. monocytogenes. Prezena leucocitelor n materiile fecale sugereaz un sindrom inflamator intens la nivelul colonului, n special n infeciile cu Shigella spp., Campylobacter spp., E. coli, Salmonella spp. i C. difficile. Diareea care apare dup un interval de timp mai mare de 3 zile de la internarea pacientului nu este de natur parazitar, excepie fcnd pacienii din zonele endemice (S. stercoralis n sudul S.U.A.). Numai n aceste cazuri se vor efectua teste coproparazitologice. Din leziunile veziculare suspecte se va preleva lichid pentru culturi virale de virus herpes simplex (HSV) sau virus varicelo-zosterian (VVZ), care va fi transportat la laborator n maxim 30 minute, ntr-un container nchis, i va fi inoculat imediat pe esutul de cultur, sau poate fi inut la 4-9o C timp de maxim 18 ore. Pentru HSV tip 1 i 2 se poate realiza i testarea direct prin fluorescen. Pacienii supui transplantului medular pot prezenta culturi pozitive pentru citomegalovirus (CMV) din snge i urin, n absena afectrii pulmonare, dar boala poate fi diagnosticat doar prin evidenierea invaziei esutului pulmonar (prin examene histologice i imunohistochimice), coroborat cu aspectul de pneumonie interstiial pe radiografia pulmonar sau imaginea CT toracic. Ori de cte ori este posibil se va ncerca obinerea unui aspirat sau a unei biopsii din situsurile suspecte, innd cont de complicaiile ce pot apare n cazul unor manevre invazive (infecii, sngerare etc.) [1,2,3]. Explorarea imagistic Radiografia toracic va fi efectuat de rutin la orice pacient la care se suspecteaz o infecie. n funcie de circumstane se vor avea n vedere i alte localizri (ex. sinusurile). Indicaia de tomografie computerizat (CT) va fi individualizat n funcie de aspectul clinic. Pacienii cu suspiciune de afectare endocardic vor efectua o echocardiografie. Examenul ultrasonografic este utilizat i n diagnosticul ascitei sau a patologiei biliare, hepatice, pancreatice etc. Scintigrafia izotopic (examenul imagistic cu leucocite marcate cu Galiu sau Indiu) prezint o sensibilitate prea sczut pentru a fi utilizat de rutin. Manevre invazive Bronhoscopia cu lavaj bronhiolo-alveolar este util n depistarea infeciilor cu P. jirovecii, fungi, CMV, VRS. Proba prelevat va fi supus colorrii Gram, colorrii i nsmnrii pe medii pentru bacili acidofili, coci i fungi. Calitatea lichidului recoltat este certificat de prezena macrofagelor alveolare. Biopsia cutanat se va practica pentru leziunile dermatologice suspecte; se vor face culturi pe medii pentru cocii, bacili acidofili i fungi. Probele de esut vor fi colorate cu metionin-argint n vederea depistrii infeciilor fungice. Toracotomia cu biopsie determin o morbiditate redus la pacienii cu teste de coagulare fiziologice i tablou hematologic (numr de trombocite circulante) n limite normale. Prelevatul prin biopsie de mduv osoas se va colora pentru examen citologic i va fi nsmnat pe medii speciale pentru bacili acidofili. Biopsia hepatic percutan este o metod util pentru diagnosticul infeciilor bacteriene i fungice (ex. Candida spp.), la pacieni cu anomalii imagistice i biochimice.
  4. 4. Laparotomia exploratorie se impune pentru precizarea diagnosticului n prezena unor hemoculturi pozitive i a aprrii abdominale persistente, chiar dup administrarea de antibiotice [5]. Alte explorri utile Testele serologice au valoare redus n diagnosticul infeciilor acute. Teste imunologice bazate pe reacia antigen-anticorp sunt utilizate relativ frecvent. Dei prezint o sensibilitate mai mic dect cultura pe medii, examenul direct prin metoda cu fluorescen pentru anticorpii anti-Legionella spp. este o metod rapid i fiabil; detecia serogrupului Legionella de tip 1 este posibil i n urin. Testarea antigenic n ser i urin pentru H. capsulatum este util att pentru diagnostic ct i n urmrirea rspunsului la tratament. Testul enzimatic ELISA este utilizat pentru detecia antigenelor virusurilor gripale A i B n lichidul de spltur nazal. Celelalte teste antigenice disponibile prezint o sensibilitate destul de sczut pentru a avea valoare din punct de vedere clinic. Testele genetice de hibridizare sunt folosite pentru depistarea genomului specific de Legionella spp., H. capsulatum, micobacterii etc., dar sensibilitatea nu este mai mare dect n cazul celorlalte teste menionate. Principalul avantaj este rapiditatea depistrii germenilor dintr-o cultur, comparativ cu celelalte metode. Reacia de polimerizare n lan (PCR) este utilizat n depistarea CMV la pacienii cu transplant de mduv osoas, precum i n diagnosticul encefalitei determinate de HSV, a crui concentraie n LCR este foarte sczut [6]. Febra la pacientul oncologic fr neutropenie ETIOLOGIE Febra la pacienii cu cancer prezint puine alte cauze dect cele infecioase: evoluia malignitii, medicaii, administrare de produse de snge, boala de gref-contra-gazdei. Factorii predispozani sunt: locali: ruperea barierelor biologice (chirurgie, mucozit), obstrucia (obstrucia bronic i pneumonia obstructiv n neoplasmele bronho-pulmonare, colangita ascendent n cazul limfoamelor subdiafragmatice, pielonefrita) imobilizarea prelungit a pacienilor n pat, lipsa micrilor active, sondele Foley, cateterele intravasculare, tuburile de drenaj sau stenturile cresc riscul infeciilor bacteriene i fungice, direct proporional cu durata folosirii lor i mai ales n condiiile granulocitopeniei induse de citostatice. splenectomia crete susceptibilitatea la infecii cu S. pneumoniae i alte bacterii capsulate (H. influenzae, N. meningitidis, Capnocytophaga canimorsus (transmis la om prin muctura/zgrietura cinilor, poate determina septicemie fulminant). deficitele imunitare umorale (mielom multiplu, leucemie mieloid cronic) cresc susceptibilitatea la infecii cauzate de microorganisme ncapsulate: S. pneumoniae (cel mai frecvent), H. influenzae, Neisseria meningitidis, E. coli. deficite de imunitate mediat celular (limfoame, leucemie limfatic cronic tratat cu fludarabin) cresc susceptibilitatea la infecii oportuniste: L. pneumophila, Mycobacterium, C. neoformans, P. jirovecii, CMV, VVZ i ali patogeni. malnutriia crete riscul de infecie, n special prin prezena cateterelor pentru alimentaie parenteral. tulburri neurologice (pierderea reflexului de nghiire crete riscul de aspiraie pulmonar, tulburrile de sensibilitate faciliteaz dezvoltarea escarelor) [6,7]. PRINCIPII DE TRATAMENT Antibioticele trebuie administrate empiric n cazul pacientului oncologic febril care nu prezint neutropenie numai cnd infecia bacterian este considerat posibil n context clinic.
  5. 5. n absena semnelor de infecie localizat, bacteriemia trebuie suspicionat particular la pacienii cu catetere intravenoase. Numeroi specialiti recomand antibioticoterapia empiric (ex. levofloxacin i ceftriaxon) pn cnd bacteriemia este exclus. Infecia documentat clinic i sepsisul vor trebui tratate cu antibiotice n contextul scenariului clinic. Ori de cte ori se ncepe tratamentul cu antibiotice se va elabora un plan al rezultatelor finale pentru a evita toxicitatea inutil, suprainfeciile i dezvoltarea rezistenei. Febra la pacientul oncologic cu neutropenie Neutropenia reprezint cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea infeciei bacteriene la pacienii cu cancer, acest risc fiind direct proporional cu rapiditatea debutului clinic, gradul i durata neutropeniei. Definiii Febra: temperatur oral > 38.5o C cu durat de 1h sau minimum dou determinri ale temperaturii orale > 38.0o C n decurs de 24h, msurate la 1h interval Neutropenia: o scdere a valorilor absolute ale neutrofilelor < 500/mm3 , sau valori ntre 500 i 1000/mm3 , cu un declin previzibil la 500/mm3 n decurs de 48h. ETIOLOGIA Infecia poate fi documentat microbiologic (cel mai frecvent: bacteriemie) la 10- 20% dintre pacienii cu neutropenie febril; febra fr infecie documentat la pacienii neutropenici se ntlnete n 50-70% din cazuri. Germenii Gram pozitivi sunt izolai cu aproximativ aceeai frecven ca i cei Gram negativi, ns bacteriemia cu Gram negativi poate fi asociat cu evoluie clinic mai rapid, decompensare i deces, motiv pentru care spectrul larg al antibioterapiei trebuie s ac...