3.4.Urgente Aritmice

  • Published on
    14-Jan-2016

  • View
    2

  • Download
    0

DESCRIPTION

urgente

Transcript

Aritmiile

Urgente aritmiceClasificare (1)Aritmii prin tulburari in formarea impulsului la nivelul NSATahicardie sinusalaBradicardie sinusalaWandering pacemakerAritmii prin automatism crescut (focar ectopic) sau mecanism de reintrare:SupraventriculareExA si jonctionaleTPSVFiAFlARitmuri jonctionale (de scapare)Disociatia A-VVentriculareExVTVFlVFiVRitm idioventricularClasificare (2)Tulburari de conducereBlocuri sinoatrialeBAVBlocuri intraventriculare (BRD, BRS)Sindroame particulareBoala de nod sinusalSindrom de preexcitatieTahicardia paroxistica supraventricularaDefinitie Este un ritm regulat A cu frecventa depolarizarilor A cuprinsa intre 160-240/min, Cel mai frecvent conducerea A:V = 1:1Mai rar, BAV 2/1

Tipuri: TPSV prin reintrare:In NAV= c. m. frecventa situatie (90%)Prin fascicul accesor

Tahicardie atriala automatica cu / fara blocTahicardie haotica atriala (wadering pace-maker) Mecanisme Cel mai frecvent reintrare (90%):Reintrare in NAVForma comuna - Bouveret (lent-rapida) initiate de ExSVForma necomuna (rapid-lenta) initiate de ExVReintrare prin fascicul accesorCu conducere V-A TPSV ortodromicaFascicul accesor cu conducere rapida V-AEKG: P (-) dupa QRS cu RP < PRFascicul accesor cu conducere lenta V-AEKG: P (-) dupa QRS cu PR > PR (incessant tachycardia)Cu conducerea A-V TPSV antidromica ECG: QRS larg, P (-) dupa QRSTPSV prin focar ectopic (automatism crescut)EKGAV=150-240/min, regulatP: - Inainte (T atriale automatice) - Dupa (TPSV prin reintrare) QRS inguste cu exceptia:Bloc de ramura preexistentConducere ventriculara aberantaTPSV prin reintrare prin fascicul accesor A-V (TPSV antidromica)EtiologieCel mai frecvent pe cord normal:Emotii, tutun, cofeinaEfort fizicPatologie cardiaca: ValvulopatiiRAATEPCardiopatie ischemicaTireotoxicoza, toxicitate digitalica ClinicaPalpitatiiAngor pectorishTA colapsSincopaAgravarea unei I.C.

TratamentTPSVCompensat hemodinamicDecompensare hemodinamicaCompresie de sinus carotidianSEE (100-200 J)Adenozina 1-2 f i.v. (succesiv)SEEVerapamil 5 mg i.v. Amiodaron, -blocante, Propafenona, ChinidinaTahicardia haotica atriala (wandering pacemaker)Definitie Ritm tahicardic (> 130/min) cu cel putin 3 morfologii diferite de PRR, PP- diferit. Este un ritm neregulat stare prefibrilatorie

EtiologiePe cord patologic:ICCBPOCCPCTratamentTratamentul bolii de bazaVerapamilAmiodaronaRar, -BFibrilatia atrialaDefinitie Aritmie atriala completa cu frecventa atriala 350-600/min, neregulat, urmata de contractii atriale anarhice, ineficiente;Consecinta: tromboza intraatriala cu posibile evenimente embolice ulterior;Frecventa ventriculara neregulata:< 60/min: FiA cu AV lenta60-100/min: FiA cu AV medie> 100/min: FiA cu AV rapidaClasificareA) - FiA paroxistica cu debut sau durata totala < 48h - FiA persistenta cu durata sau debut de cel putin o saptamana - FiA cronica, veche de luni-ani B) - FiA recurenta - FiA pe cord normal, episoade izolate = lone atrial fibrillationEtiologieValvulopatiiCardiopatie ischemica ICPericardita, miocarditaTEP, CPCCardiomiopatii etc.HipertiroidieFeocromocitomPe cord normal:Exces de alcool, cafeaPancreatitaDiselectrolitemii MecanismMicroreintrare multipla la nivel atrialMai rar, automatismul anormal responsabil de geneza FiAFiA cu AV f. inalta (AV > 180/min) aparuta in: Sdr. WPW risc de evolutie spre Hipertiroidie TV FiV, Feocromocitom necesara Miocardita acuta conversia cat mai rapida

Patogenie: FiA: boala emboligena dupa convertirea precoce, fara masuri de precautie, poate aparea embolie: Cerebrala Mb.inferioare Mezenterica Renala Coronariana Trombii se dezvolta mai ales in urechiusa (in special stanga) necesara echocardiografia (uneori si transesofagiana) preconversiePericolul emboligen apare dupa 48h de la debutul FiA (cu exceptia St. Mt. in care riscul emboligen se dezvolta dupa 12-24h de la debut)Dupa conversia la RS, activitatea electrica atriala se reia imediat, cea mecanica dupa cateva zile pericolul de staza si tromboza obliga la anticoagulare prelungita (3 sp. inainte de conversie si 4 sp. dupa conversie)

EKGUnde f cu frecventa 350-600/min, neregulate, cu amplitudini diferiteFiA cu unde mici: mai veche, mai greu de convertitUndele f vizibile in special in: DII, III, aVF, V1QRS cu amplitudini diferiteClinicaRitm cardiac neregulatSemne de deteriorare hemodinamica (hTA, angor, IC, sincopa)Zgomote cardiace inechidistante si inechipotenteFiA cu AV regulat semnifica:FiA cu BAV grad IIIRitm jonctional toxic de origine digitalica Tratament (1)1. Curativ Conversia FiA la RS- Electric: SEES 200 (360) J, dupa sedarea prealabila- Chimic:Amiodarona, Propafenona, Flecainida, Sotalol, +/- Chinidina, Digoxin se pare ca nu are eficienta in conversie > ca placebo Tratament (2)Anticoagulant oral cronic (scor CHA2DS2- VASC) Profilactic Profilaxia recidivelor Amiodarona, 100-400mg/zi Propafenona, 450-600 mg/zi Sotalol, 80-320 mg/zi Flecainida, 50-100 mg/zi, Dronedarone (?) 400-800 mg/zi, Chinidina, 200-600 mg/ziConversiaSe poate face:Imediat, fara anticoagulare prealabila la FiA paroxisticaDupa 3-4 sapt. de anticoagulare ptr. FiA persistenta, anticoagularea continuand inca 4 sapt. dupa conversieRata de conversie:dupa SEE ~ 90%dupa conversia medicamentoasa 50-70%rata c. m. inalta, Flecainida, grevata de ef. proaritmice pe termen lung)

Indicatie de conversieFiA paroxisticaFiA prost tolerata hemodinamicContraindicatie de conversieAS > 50 mmAntecedente emboliceFiA mai veche de 1 anEvidenta echografica de trombi intracavitariRecidive ale FiA sub tratament antiaritmicFiA din boala de nod sinusalFiA cu ritm ventricular spontan rar

Definitie: FlA este un ritm tahicardic regulat, cu o frecven atriala cuprinsa intre 250-350/minut, cu o transmisie ventricular de 2:1 sau 3-4:1 printr-un bloc atrioventricular de diferite grade. Etiologie: Valvulopatii Cardiopatie ischemica IC Pericardita, miocardita TEP, CPC Cardiomiopatii, etc. Hipertiroidie Feocromocitom Foarte rar pe cord normal: - Exces de alcool, cafea - Pancreatita - Diselectrolitemii

Mecanism: - circuit de macroreintrare atrialaECG: - unde F (depolarizari atriale) regulate, cu morfologie identica si cu frecventa de 250-350/minut - conducere 1/1: - sugari - cardiopatii congenitale - dupa Chinidina - in feocromocitom, hipertiroidie - bloc AV 2/1, 3/1, 4/1 etc. cel mai frecvent

Compresia de sinus carotidian utila pt. diagnostic: creste brusc gradul de bloc (rarirea brusca AV), urmata de revenirea brusca la frecventa initiala dupa incetarea compresiei. Clinica- palpitatii angor hTA, sincopa insuficienta cardiaca Tratament:Curativ: - SEE (de electie): 50-200 J - chimic: Amiodaron, Propafenona, Flecainida, Chinidina, Profilactic: - Amiodaron, Propafenona, Flecainida, Dronedarone +/-Chinidina In flutterul atrial nu se pierde complet sistola atriala, Desi cu un risc de tromboza intraatriala mai mic decat in FiA, ghidurile actuale recomanda acelasi protocol de anticoagulare profilactica, inainte si dupa conversie. Tahicardii ventriculare Mecanisme generale ale aritmiilor VAutomatism ectopicReintrare Postdepolarizare precocePostdepolarizare tardiva Clasificare:TV nesustinuta durata totala < 30 secunde

TV sustinuta durata > 30 secundeEKG:AV = 120-250/minut

QRS largi (aspect de bloc de ramura)

Disociatie A-V - unde P regulate cu ritm propriu, vizibile inainte/pe/dupa QRS, complex QRS regulat cu un ritm independent, mult mai rapid

Complexe de captura (= capturarea V a unui impuls A)

Complexe de fuziune (= fuziunea dintre un complex QRS fin de origine SV si un QRS larg originar din V morfologie intermediara)Tipuri de tahicardie ventriculara:TV monomorfa (cea mai frecventa)

TV polimorfa (toxicitate digitalica)

TV bidirectionala (toxicitate digitalica)

Torsada varfurilor (QT lung congenital sau dobandit)ClinicaDecompensare cardiaca severa: - hTA, colaps - angor - agravare IC. - sincopaStop cardiacTratament:SEE 200 (360) J sau pumn in stern in caz de TV fara puls (stop cardiac)

Amiodaron iv., Procainamida iv., -blocante iv - pt. TV relativ bine tolerate hemodinamic

Pacing transcateter

Sulfat de Mg pt. torsada varfurilorTipuri de tahicardii cu complexe QRS largiTVTPSV cu bloc de ramura preexistentRaspunde la: - Manevre vagale - Adenozina Nu exista disociatie A-VTPSV cu conducere aberanta ventricularaQRS < 0,14 sExista criterii de diferentiere cu TV dar nu totdeauna suficiente pentru dg. diferentialTPSV in S de preexcitatie (f. accesor cu conducere antidromica)Frecventa f. inalta Nu exista disociatie A-VRitm idioventricular accelerat Frecventa < 120/minQRS larg tip BRD:

Diagnostic diferential al tahicardiilor cu QRS larg (1)TVTPSVV1 - Aspect mono/bifazic - R>R- Aspect trifazic- R 300/minut - Nu se distinge limita intre depolarizare si repolarizareFrecvent trece (in secunde) in fibrilatie ventricularaClinica: sincopa/stop cardiac Tratament: SEE Fibrilatia ventricularaAritmie ventriculara completa

Complexe ventriculara anarhice, neregulate, cu frecventa foarte mare si morfologie diferita, fara legatura cu morfologia obisnuita QRS

Se pierde functia de pompa ventriculara

In IMA: - FiV primara primele 24 de ore, raspunde deseori la resuscitare

- FiV secundara dupa 2-3 zile (disfunctie severa VS), raspunde rar la resuscitare

Clinica: stop cardiac

Tratament: - SEE, Adrenalina, pumn in stern, masaj cardiac.Blocuri atrioventriculareEtiologie (1) IMA:Bloc nodal in IMA inferior, mecanism vagal raspuns bun la AtropinaBloc infranodal in IMA anterior necesita pacemaker (temporar/permanent), nu raspunde la AtropinaInfectii:EI pe valva Ao (abces septal indicatie chirurgicala)RAADifterieMiocardite viraleValvulopatii degenerative:StAo calcificata cu pierdere de vecinatate a SIVEtiologie (2) Traumatisme/postoperator:Chirurgie pe valva AoCanal A-VDSVIn general, blocuri infranodale, regresie in cateva saptamani sau inflamatie definitiva (lezare Hiss)Degenerescenta tesut de conducere (boala Lev-Lenegre)Iradiere toracica cu fibroza tesutului de conducereBoli infiltrative (sarcoidoza, colagenoze)Iatrogene:Bloc nodal: digitala, betablocante, verapamil, amiodaronaBloc infranodal: IA, IC, imipramineCongenitale in special la tineri Clasificare (1)BAV grad IAlungire PR > 0,20 s (dg. EKG)BAV nodal (QRS inguste)BAV grad II2.1. Mobitz I (perioada Luciani-Wenckebach)Alungirea progresiva a PR pana la aparitia undei P neurmat de QRS (P blocat), apoi procesul se reiaIntervalele PR si RR = inconstanteBAV nodal (QRS ingust)2.2. Mobitz IIUnde P blocate din cand in cand, fara alungirea prealabila a PRBlocare 4/3, 5/4, etc.Intervalele PR si RR = constanteBAV infranodal in general (QRS largi de obicei) Clasificare (2)Clasificare (3)2.3. BAV inalt Cand sunt blocate mai multe batai decat cele transmise: BAV 2/1, 3/1, 4/1, etc.Clasificat ca BAV grad II Mobitz II de gravitate superioara sau ca o forma intermediara intre BAV grad II si grad IIIBAV gradul III = BAV totalDisociatie AV totalaP regulate cu ritm propriuQRS regulate, independente de P cu ritm propriu mai lentIn general, QRS largiAV este data de ritmul de scapareJonctional: 40-60/min (QRS ingust)Ventricular: 25-40/min (QRS largi)BRS ritm din VDBRD ritm din VS Tipuri de BAV:Dupa aparitie: - acute/ croniceDupa localizare: - jonctionale(nodale): QRS ingust - infranodale - hissiene: QRS ingust - infrahissiene: QRS larg

Clinica:BAV grad I si grad II Mobitz 1 (blocuri benigne) in general sunt asimptomaticeBAV grad II Mobitz 2 si BAV grad III (maligne) pot produce: - Sincopa Adams Stokes - HTA (cu diferentiala mare) - Decompensare hemodinamica: - angor - IC - vertij etc.Tratament:BAV grad I si grad II Mobitz 1 in general nu necesita tratament (blocuri benigne)BAV grad II Mobitz 2 si BAV grad III (maligne) necesita tratament: BAV acute: - Atropina iv., Norepinefrina iv., Dopamina iv - Pacemaker temporar pt. BAV prost tolerate BAV cronice: - Pacemaker definitiv.BAV din IMA inferior prognostic bun, raspund la Atropina, des reversibileBAV din IMA anterior prognostic sever, nu raspund la Atropina, necesita pacemaker definitiv deseori, mortalitate mare. Boala de nod sinusal = Disfunctie in formarea/transmiterea impulsului electric de la NSA la atrii

Modalitati de manifestare: - Bradicardie sinusala - Oprire sinusala - Bloc sinoatrial - FiA cu AV lenta - Sindrom bradi-tahi (alternanta de bradicardie/tahicardie) - BAV diverse grade cand exista si afectare de NAV (= boala binodala) Etiologie:

- ischemie (c. m. frecvent) - miocardita, endocardita - degenerative (varstnici) - boli degenerative/boli metabolice - chirugie cardiaca - idiopatice

Clinica:

- vertij, sincope - palpitatii - angor - I.C. - incapacitatea de a creste AV> 100/min. - crestere < 30% a AV la efort Diagnostic:

- Test la Atropina: (1-2 mg iv) AV nu creste > 100/min - Holter ECG/24 de ore - Studii electrofiziologice: hisiograma, masurare timp de recuperare sino-atriala, timp de conducere sinoatriala etc. Tratament:

- medicamentos vagolitice - pt. cei paucisimptomatici si cu raspuns la Atropina

- interventional pacemaker permanent: - cei cu sindrom bradi-tahi - cazuri necontrolate terapeutic - oprire sinusala > 3 sec (Holter ECG)

Sindroame de preexcitatieClasificare (1)S. WOLF-PARKINSON-WHITE (WPW)Cu fascicul Kent ce realizeaza sunt A-VEKG: PR < 0,12 sUnda QRS larg Modificare ST-TClasificare WPW (1)Dupa tipTip AAspect de BRD major (+) in V1 V5-6Tip BAspect de BRS (-) in V1 (+) in V5-6Tip C (-) in V1 V5-6Clasificare WPW (2)Dupa localizareQRS + unda in V1(-) (fascicul acc. in VD)(+) (fascicul acc. in VS)ax QRS stgax QRS inf (-) in DII, III, aVF (-)/izoelectric in DI, aVL, V5, V6Perete liber VDAnteroseptalPosteroseptal Perete lateral VSTratamentul in sindroame de preexcitatieMedicamente care blocheaza conducerea pe calea accesorie: Amiodaron, Propafenona

NU Digoxin (accelereaza conducerea pe calea acesorie !)

Ablatia fasciculului accesor dupa maping endocavitar Clasificare (2)S. LOWN-GANONG-LEVINE (LGL)Cu fascicul James ce realizeaza sunturi A-hissianEKG:PR < 0,12 sFara unda QRS ingustFara modificare ST-TPoate genera tahicardii paroxistice SV dar nu mai putin periculoase ca in S.WPW pentru ca nu degenereaza in FlV sau FiV cu moarte subita succesivaTratament cu orice antiaritmic valabil pe etajul SV Clasificare (3)S. MAHAIMCu fascicul Mahaim ce leaga NAV cu miocardul ventricular apare preexcitatie intraventricularaEKG:PR = normalUnda QRS largModificari ST-T Genereaza tahicardii ventriculare