5. Sindromul QT prelungit

  • Published on
    02-Feb-2017

  • View
    213

  • Download
    1

Transcript

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006 379REFERATE GENERALE 5SINDROMUL QT PRELUNGITProf. Dr. V. PopescuClinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de copii Dr. Victor Gomoiu, BucuretiREZUMATLucrarea prezint sindromul QT prelungit; se trec n revist: definiia; etiologia (genetic: sindromul Jervell i Lange-Nielsen;sindromul Romano-Ward i ctigat dominat de o serie de medicamente i de anomaliile electroliilor hipokalemie, hipocalcemiei hipomagnezemie); manifestrile clinice; aspectul ECG caracteristic; genetica; diagnosticul; terapia i msurile preventive(restricia sporturilor competitive, evitarea factorilor trigger medicamente, zgomote, situaii emoionale, deshidratare)Cuvinte cheie: Sindromul QT prelungit; copilABSTRACTProlonged QT syndromeThis article presents: definition; etiology (either hereditary Jervell-Lange-Nielsen syndrome and Romano-Ward syndrome oracquired medication and electrolyte abnormalities such as hypokalemia, hypocalcemia and hypomagnesemia); clinical manifestations(syncopal episodes, sudden death, SIDS, incidents of near-drowning or milder symptoms such as diaphoresis, palpitations orlightheadedness); abnormalities EKG QT interval prolongation, prominent U waves, T-wave alternans and ventricular dysrhythmies; genetics; diagnosis; therapy and prevention.Key words: Prolonged QT syndrome; childrenI. DEFINIIESindromul QT prelungit (prolonged QT syndromesau long QT syndrome LQTS) se definete ca otulburare a repolarizrii ventriculare, caracterizat prinprelungirea intervalului QT pe electrocardiogram.II. ETIOLOGIEIntervalul QTc* este considerat patologic prelungitla valori de 0,45 secunde n primele 6 luni de via ipeste 0,44 secunde dup aceast vrst. LQTS poatefi ereditar (genetic) sau ctigat.Formele genetice sunt reprezentate de: sindromul Jervell i Lange-Nielsen (SJLN) cutransmitere autozomal recesiv, n care QT lungse asociaz cu surditate neurosenzorial congeni-tal; sindromul Romano-Ward (SRW), cu transmitereautozomal dominant, form care nu se asociazcu surditate. Formele genetice de LQTS suntprovocate de mutaii ale genelor care contro-leaz formarea potenialului de aciune cardiac.Ele codific proteinele care formeaz canaleionice la nivelul membranei celulare strbtutede fluxurile de sodiu i potasiu. Disfuncia aces-tor canale prelungete repolarizarea potenialuluide aciune conducnd la apariia QT prelungitpe ECG i la riscul de aritmie prin postpotenialeprecoce.III. INCIDENLQTS congenital, care este frecvent prezent lacopil, are o inciden estimat la 1/10000-1/15000 ieste responsabil de 3000-4000 de cazuri de moartesubit n fiecare an n USA. Pacienii cu tipul ctigatde LQTS este prezent de obicei n decada a 5-a a 6-a de via (Schwartz i colab, 1975). Cele maicomune cauze ale tipului ctigat de LQTS sunt me-dicamentele (tabelul 1).IV. TABLOU CLINICManifestrile clinice n LQTS pot aprea precoce,din primele zile sau sptmni de via, sau tardiv la* QTc = QT/ vRR Antiaritmice (clasele 1 A i 3) Antiemetice (Droperidol) Antifungice (Ketoconazol, Fluconazol) Antihistaminice (Astemizol, Terfenidin) Antibiotice i chimioterapice (Ampicilin,Eritromicin, Trimethoprim-Sulfamethoxazole,Antracicline-Doxurubicina) Antipsihotice (Haloperidol, Risperidone) Hipnotice (Cloralhidrat) Insecticide organofosforate Fenotiazine (Thioridazine) Ageni promotilitate intestinal (Cisapride) Antidepresoare triciclice (Amitriptyline) Anorexigene (Prenilamine) Hipolipemiante (Probucol) Medicamente cardioactive (Chinidin, Procainamid,Disopiramid, Sotalol, Amiodaron, Bepridil)Tabelul 1Medicamente care prelungesc intervalul QT380 REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006vrsta medie a adultului. Cel mai frecvent, simptomeleapar la copil ntre 9 i 15 ani, n medie la 9 ani labiei i la 14 ani la fete: simptomele apar prin episoaderecurente de presincop sau sincop franc (Garsoni colab, 1993). Din pacienii cu LQTS ctigat 60%sunt simptomatici la stabilirea diagnosticului (Acker-man, 1998). Episoadele sincopale sunt frecvent pre-cipitate de emoii intense, activitate fizic intens sauzgomote puternice. Episoadele sincopale pot fi eronatinterpretate ca manifestri convulsivante, deoarece elepot fi nsoite de pierderea contienei, micri tonico-clonice i dezorientare rezidual temporar, ca urmarea acestui eveniment. Revenirea spontan a contieneiurmeaz de obicei episodul sincopal, dar disritmia arepotenial posibil de a degenera n fibrilaie ventri-cular i moarte subit. Aproximativ 10% din copiiicu LQTS se prezint cu tablou de moarte subit, copiiide vrst mic avnd un mai mare risc de deces brusc(Moss, 1986). LQTS se poate prezenta la sugar ca SIDS(sudden infant death syndrome), iar la copilul mareca un incident de near-drowning (aproape necat sauaproape mort). Copiii cu LQTS pot de asemenea sprezinte simptome mai puin severe ca transpiraii, pal-pitaii sau ameeli (Doniger i Sharieff, 2006).Cnd pacientul se prezint cu tablou de sincop, oserie de factori trebuie luai n discuie ca semne deavertizare a unei boli cardiace sau mori subite poten-iale. Sincopa care apare cu ocazia unui efort esteaproape ntotdeauna un semn de augur nefavorabil.Factorii de risc cei mai puternici pentru dezvoltareaunei disritmii maligne sau a unei mori subite includun istoric de sincop.Disritmia caracteristic a LQTS este o tahicardieventricular polimorf, cunoscut ca torsada vrfu-rilor, intermediar ntre fibrilaia/flutterul ventriculari tahicardia ventricular aprut la aceti pacieni. Tor-sada vrfurilor se caracterizeaz prin torsiunea undelorR n cursul accesului de tahicardie n jurul liniei izo-electrice, cu o periodicitate de 5-10 complexe QRSlrgite. Fusurile de complexe QRS sunt patognomo-nice prin alternana regulat a vrfurilor (dac ntr-unfus vrfurile complexului vor fi orientate n sus, nurmtorul vor fi orientate in jos). Mecanismul de pro-ducere este reprezentat de apariia postpotenialelorprecoce (trigger) favorizat de tahicardie i de stimu-larea simpatic. n marea majoritate a cazurilor torsadavrfurilor apare n LQTS.LQTS trebuie luat n discuie i o ECG trebuie efec-tuat la orice pacient ce prezint un istoric sugestiv,ce include: rudele de gradul nti ale purttorilor cu-noscui cu LQTS, istoric familial de sincop, convulsii,moarte subit, SIDS, o convulsie de cauz necunos-cut sau un caz neexplicat de near-drowning(aproape necat, mort). Ali factori de risc includsurditatea congenital sau bradicardia la sugari. Mani-festrile sugestive de episoade sincopale includ pe ace-lea declanate de emoii, eforturi mari sau stress sauacelea asociate cu dureri toracice sau palpitaii.Intervalul QT trebuie msurat/determinat ma-nual, n derivaia a-II-a, fiind acceptat ca avnd ceamai mare acuratee. Intervalul QT corectat (QTc) secalculeaz utiliznd formula Bazett (1920) (QTc = QT/VRR). Pentru o acuratee crescut, trei intervale QTconsecutive i trei intervale precedente RR consecutivetrebuie determinate i stabilit o medie aritmetic. npractica actual intervalul QTc se socotete prelungitla valoare de 460 ms. O valoare a QTc ntre 420 i460 ms este considerat la grania normalului i justifico evaluare suplimentar (Miller i colab, 2001; Schwartzi colab, 1993). Dei ECG efectuate automatic calcu-leaz QT i QTc la pacienii care au un istoric sugestiv,o ECG cu calculul manual de QTc trebuie efectuatdeoarece calculul computerizat adesea nu prezintacuratee. Dac diagnosticul de LQTS este suspectatdar screening-ul ECG nu este cu valoare diagnostic,creterea activitii simpatice cum ar fi posibil prinmanevre vagale poate declana anomalii pe traseulECG. Aceste anomalii pot include: prelungirea interva-lului QT, unde U proeminente, unde T alternnd idisritmiii ventriculare.V. GENETICLQTS este determinat de mutaia a 4 gene identi-ficate: QTL1, QTL2, QTL3, QTL5. Gena pentru lca-ul 4 (QTL4, 4q25-27) nu a fost nc identificat. Sin-dromul Jervell i Lange-Nielsen apare cnd ambiiprini au gene KVQTL1 sau KCNE1 anormale (copiiiafectai vor fi homozigoi n 25% din cazuri i hetero-zigoi la 50%). Heterozigoii vor avea sindrom Roma-no-Ward pentru apariia surditii fiind necesar pre-zena n doz dubl a genei mutante.VI. DIAGNOSTICDiagnosticul de LQTS se susine pe baza interva-lului QT prelungit cu ocazia efecturii ECG (figurile 1i 2); este posibil la 60-70% dintre bolnavi. La 30-40%dintre cei cu LQTS, intervalul QT este normal sau lalimita superioar a normalului. Se recomand, deasemenea, repetarea altor ECG la acelai pacient,examinare ECG la prini i frai; ECG la efort; ECG-Holter.VII. TRATAMENTPacienii cu LQTS pot necesita tratamente de ur-gen. Pacienii cu un episod de tahicardie ventricular381REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006catecolamine i a oricror activiti disritmice urm-toare. Pacienii cu tahicardie ventricular recurent potnecesita un pacemaker ventricular temporar.Orice pacient care are un istoric compatibil, o pre-lungire a intervalului QT peste limitele de grani alenormalului (420-460 ms) cu prezena de simptome saucu un sindrom de LQT identificat trebuie s fie adresatunui cardiolog pentru continuarea management-ului.Internarea este rezervat pacienilor simptomatici saucare prezint o compromitere a funciei cardiace.Terapia are ca obiectiv reducerea activitii simpa-tice a cordului, fie farmacologic, fie chirurgical.Beta-blocantele sunt recomandate, n general, caterapie de alegere iniial, fiind demonstrate pentruaciunea eficient de eradicare a disritmiei la 60% dinpacieni i de scdere a mortalitii de la 71% lapacienii netratai la 6% la cei tratai (Schwartz i colab,1995; Schwartz, 1985). Cel mai utilizat beta-blocanteste propranolulul (2-4 mg/kg/zi, maximum 60 mg/zi) i nadololul (0,5-1 mg/kg/zi, maximum 2,5 mg/kg/zi). Pacienii cu astm sever, la care -blocanii suntcontraindicai, sunt candidai la instituirea unui peace-maker.Odat ce un pacient este diagnosticat cu LQTS, seva efectua o ECG la toi membrii familiei. Celorafectai li se va restrnge activitatea sportiv compe-titiv, dar nu sporturile recreative.Pacienii trebuie educai pentru a evita factoriitrigger (cum ar fi unele medicamente a se vedeatabelul 1), zgomotele puternice, situaiile de stressemoional i deshidratarea. Datorit unui risc crescutde evenimente cardiace posibile, membrii familiei iprietenii apropiai (close friends) trebuie instruii nceea ce privete resuscitarea cardio-pulmonar (CPR cardiopulmonary resuscitation) i chiar n ceea ceprivete necesitatea achiziiei unui defibrilator externautomat (AED = automated external defibrilations)la domiciliul pacientului.Figura 2ECG nregistrat la finele unui efort, la un copil n vrstde 10 ani cu auzul normal. Intervalul Q-T este de 0,46sec. att n cursul efortului (alura ventricular = 100/minut) ct i dup efort (alura ventricular = 66/minut)(dup A. Garson jr).Figura 1a. ECG la un copil n vrsta de 9 zile cu tahicardieventricular recurent i cu auzul aparent normal.Undele T sunt bizare i prelungite. Intervalul Q-T este(de cel puin) 0,44 sec, dar nu poate fi calculat exact,deoarece n unele conduceri unda T nu a revenit la liniade baz cnd polarizarea atrial a nceput. Intervalul P-R este, de asemenea, prelungit (0,14 sec). Un artefacteste prezent n mijlocul conducerii 2.b. ECG la un copil de 12 ani cu un istoric de sincoprecurent i surditate. O und U separat, deamplitudine nalt, este nregistrat n conducereatoracic stng. Durata QTU este 0,65 sec. O singurPVC (contracie ventricular prematur) este nregistrat(sgeata) (dup A. Garson jr).polimorf sau cu torsada vrfurilor de origine necunos-cut trebuie s primeasc magneziu (25-50 mg/kg i.v.,maxim 2 g). Se vor determina electroliii serici i lanevoie se va efectua un screening toxicologic. Beta-blocanii pot fi utili pentru suprimarea valurilor deab382 REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006 BIBLIOGRAFIE1. Ackerman M The long QT syndrome: ion channel diseases of theheart. Mayo Clin Proc, 1998, 73, 250-269.2. Bazett H An analysis of the time-relations of electrocardiograms.Heart, 1920, 7, 353-370.3. Dessertenne F La tachycardia ventriculaire a deux foyers opposesvariables [Ventricular tachycardia with 2 variable opposing foci).Arch Mal Coeur, 1966, 59, 263-272.4. Doniger Stephanie J, Sharieff Ghazala O Pediatric dysrhythmias.Pediatr Clin N Am, 2006, 53, 85-105.5. Garson A, Dick M, Fournier A et al The long QT syndrome.Am Heart J, 1975, 89, 378-390.6. Gillette PC, Garson A jr Pediatric Cardiac Dysrhytmias, 324,Grunce & Straton, New York, 1981.7. Iagru N Sindromul QT lung. In: Ciofu E, Ciofu Carmen (subredacia): Tratat de Pediatrie, 363-365, Ed. Medical, Bucureti, 2001.8. Jervell A, Lange-Nielsen F Congenital deaf-mutism, functionalheart disease with prolongation of the Q-T interval and sudden death.Ann Heart J, 1957, 54, 59-68.9. Miller M, Porter C, Ackerman M Diagnostic accuracy of screeningelectrocardiograms in long QT syndrome. Pediatrics, 2001, 108, 8-12.10. Moss A Prolonged QT interval syndrome, JAMA, 1986, 256, 2985-2987.11. Popescu V Sincopa cardiac (cardiogen). In: Popescu V (ed):Neurologie pediatric, vol. 1, cap. 23, 950-951, Ed. Teora,Bucureti, 2001.12. Schwartz P Idiopathic long QT syndrome: progress and questions.Am Heart J, 1985, 109, 399-411.13. Schwartz P, Periti M, Malliani A The long QT syndrome.Am Heart J, 1975, 89, 378-390.14. Schwartz P, Moss A, Vincent G et al Diagnostic criteria for thelong QT syndrome, an update. Circulation, 1993, 88, 782-784.