6018-100. Pneumonii comunitare la copil

  • Published on
    10-Jul-2015

  • View
    90

  • Download
    1

Transcript

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

PNEUMONII COMUNITARE LA COPILProtocol clinic naional

PCN-100

Chiinu 2009 1

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din proces verbal nr. 4 din 27.11.2009 Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 96 din 09.02.2010 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Pneumonii comunitare la copil Elaborat de colectivul de autori: Svetlana ciuca Liuba Neamu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Recenzeni oficiali: Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Ala Donos Petru Martalog Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatuevski Iurie Osoianu Maria Bolocan

2

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT...............................................................................................................4 PREFA...................................... .........4 A. PARTEA INTRODUCTIV.........................................................................................................................................5 A.1. Diagnosticul...............................................................................................................................................................5 A.2. Codul bolii (CIM 10).................................................................................................................................................5 A.3. Utilizatorii......... ...... ................................................................................................................................................5 A 4. Scopurile protocolului...............................................................................................................................................5 A.5. Data elaborrii protocolului................................................................... ............. .....................................................5 A.6. Data urmtoarei revizuiri...........................................................................................................................................5 A.7.Lista i informaile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului............5 A.8. Definiiile folosite n document......................................................................... ............. .........................................7 A.9. Informaia epidemiologic........................................................................................................................................7 B. PARTEA GENERAL..................................................................................................................................................8 B.1. Nivel de asisten medical primar................. ......... ............. ................................................................................9 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator .............................................................................................9 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc................................... .... .......... .......... .................................................10 C. 1. ALGORITM DE CONDUIT............................................................... ..... .. ............ .. ....... ... ......... .. ... ..........12 C.1.1 Algorit mul general al copilului cu PC.... ......................................................................................................... ...12 C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR........ ....... .. ......... ..........................13 C.2.1. Clasificarea PC.....................................................................................................................................................13 C.2.2. Etiologia PC la copil ............................................................................................................................................14 C.2.3. Factorii de risc ..14 C.2.4. Profilaxia ..15 C.2.5. Conduita copilului cu PC......... ............... ....................................................................................................15 C.2.5.1. Anamneza............. 16 C.2 5.2. Istoricul bolii.........16 C.2.5.3. Examenul obiectiv 17 C.2.5.4. Examenul explorativ 18 C.2 .5.5.Diagnosticul diferenial......................................................................................... ..... .. ......... ........ ......... 18 C.2.5.6. Criteriile de spitalizare.......................................................................... .. .......... .. ......... ...........................19 C.2.5.7. Tratamentul...................................................................................................................................................20 C.2.5.8. Complicatile PC la copii . 23 C.2.3.8. Evoluia.........................................................................................................................................................25 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL......................................................................................................................................................................26 D.1.Instituiile de asisten medical primar...... ..........................................................................................................26 D.2.Instituiile/seciile de asisten medical spicializat de ambulator ....................................................................26 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de pediatrie ale spitalelor raionale, municipale...................27 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de pneumologie ale spitalelului republican 27 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI.............................................28 ANEXE............................ ..................................................................................................................................................29 Anexa 1 .Tratamentul antibacterian al pneumoniilor la copil.........................................................................................29 Anexa 2. Formular de consultaie la medicul de familie pentru PC la copil 32 Anexa 3.Ghidul pacientului cu PC la copil ........ .. ............ .........................................................................33 BIBLIOGRAFIE...............................................................................................................................................................36

3

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT AMO ATI CS FCC FR i/m i/v PC PaCO2 Per os SaO2 amoxicilina anestezie i terapie intensiv cefalosporine frecvena contraciilor cardiace frecvena respiratorie intramuscular intravenos pneumonie comunitar presiune parial a bioxidului de carbon pe calea oral saturaie cu oxigen a sngelui arterial sistemic

PREFA. Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Pediatrie Rezideniat a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind pneumonia comunitar la copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale, pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

4

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Pneumonie comunitar la copil Exemple de diagnostic clinic: 1. Bronhopneumonie comunitar bilateral, evoluia acut, forma necomplicat, de etiologie nedeterminat. IR gr. I. 2. Pneumonie comunitar pe stnga, de etiologie H.influenzae, evoluia acut, forma complicat cu sindrom toxiinfecios, IR gr. I 3. Pneumonie comunitar confluent pe dreapt lob mediu i inferior, de etiologie St.aureus, evoluia acut, forma complicat cu sindrom toxi-infecios. IR gr. II. A.2 Codul bolii (CIM 10): J12 J18 A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medicii de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (ftiziopneumologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i ftiziopneumologi); seciile de pediatrie ale spitalelor raionale, regionale i republicane (medici pediatri); secie de pneumologie pediatric a IMSP ICDOSMiC (pneumologi-pediatri). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti. A.4. Scopurile protocolului: 1. Ameliorarea calitii serviciilor medicale la toate nivelele de acordare a asistenei medicale copilului cu pneumonie 2. Aplicarea tratamentului empiric n dependena de vrst, forma clinic i complicaiile n PC la copii 3. Reducerea ratei de deces n urma diagnosticului i tratamentul adecvat A.5. Data elaborrii protocolului: 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: 2011

5

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

A.7. Lista i informaii de contact ale autori i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului Numele Svetlana ciuca, profesor universitar, dr.hab.med Liuba Neamu Funcia deinut ef catedr Pediatrie Rezideniat al USMF N.Testemianu medic pediatru pneumolog, doctorand Catedra Pediatrie Rezideniat al USMF N.Testemianu

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnatDenumirea instituiei Societatea Stiintifico-Practica a Pediatrilor din Moldova Persoana responsabil semntura

Comisia Stiintifico-Metodica de profil Pediatrie

Asociaia Medicilor de Familie din RM

Agenia Medicamentului

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naionala de Asigurri n Medicin

6

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

A.8 Definiiile folosite n documentPerioada neonatal de la 0 zile pn 28 zile Perioada sugarului de la 28 zile pn 12 luni Perioada de copil mic sau anteprecolar 1 3 ani Perioada precolar 3 7 ani Perioada colar de la 7 ani pn 17ani 11luni 29 zile Tahipnee frecvena respiratorie accelerat conform normativelor de vrst De la 0 luni pn la 2 luni 60 i mai mult respiraii pe minut De la 2 luni pn la 1 ani 50 i mai mult respiraii pe minut De la 1 an pn la 5 ani 40 i mai mult respiraii pe minut Tirajul cutiei toracice retragerea prii inferioare a peretelui toracic la inspir Semnele generale de pericol copilul nu poate bea sau suge vomit dup fiecare hran sau butur copilul este letargic sau fr contiin prezint copilul convulsii la moment a avut copilul convulsii la episodul recent de boal Pneumonie acut este un proces inflamator infecios al parenchimului pulmonar cu afectarea structurilor alveolare i/sau a interstiiului Pneumonie comunitar la copil poate fi apreciat ca prezena semnelor clinice i simptomelor de pneumonie aprute la un copil sntos, n condiii de habitat zilnic (extraspitalicesc). Pneumonia este comunitar, dac copilul nu a fost spitalizat pe parcursul ultimelor 14 zile nainte de apriia semnelor de boal Bronhopneumonie afeciune acut inflamatorie bronhiilor mici i alveolelor peribronice Pneumonie evoluie trenant vindecarea clinic i morfologic survine peste 2-4 luni de la debutul pneumoniei La prima vizita a pacientului n majoritatea cazurilor este dificil de a confirma veridic etiologia pneumoniei. Actual se aplic clasificarea pneumoniilor n dependen condiiilor de dezvoltare, particularitilor leziunilor inflamatorii a esutului pulmonar, statutul imun al copilului. Aceasta clasificare permite de a suspecta agentul patogen al pneumoniei, gradul de sensibilitate la antibiotic n dependena de caracteristicele epidemiologice i tabloului clinic conform vrstei copilului. Tipuri de pneumonii: Pneumonie extraspitaliceasc (comunitar, ambulatorie, de domiciliu) Pneumonii nozocomiale (intraspitaliceasc), care a aprut peste 48 ore i mai mult de la internare sau la 48 ore dup externare din staionar Pneumonie neonatal intrauterin (congenital) prin infectare intrauterin (din sptmna 24) sau n travaliu, n timpul naterii dobndit (postnatal): nozocomiale i extraspitaliceti Pneumonie prin aspiraie Pneumonii n imunodeficiene

7

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

A.9 Informaia epidemiologicPneumonia la copii este una din problemele majore n pediatrie. Necatnd la faptul c, actual sunt remedii medicamentoase antibacteriene, zilnic crete rata mbolnvirii de pneumonie n pediatrie. Letalitatea din pneumonie, n rile dezvoltate, este 8-9% din toate cauzele decesului copilului primelor 5 ani de via. Incidena pneumoniei n rile Europei i Americii de Nord constituie 34-40 cazuri la 1000 copii. La aplicarea tratamentului a pneumoniilor extraspitaliceti la timp practic nu se atest letalitatea. n cadrul pneumoniilor intraspitaliceti letalitatea constituie 5-10%. n Federaia Rus morbiditatea de pneumonie constituie 8,38% la copii de la o lun la 16 ani. In Republica Moldova prevalena PC la copil constituie 110-150 la 10000 pe parcursul diferitor ani, n 2008 130,4 la 10000 de populaie pediatric.

8

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primarDescriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia nespecific a PC la copii C.2.4. Motive (repere) II Fortificarea sntii copilului i rezistenei la infeciile respiratorii 1.2. Profilaxia specific a PC la copii C.2.4. 2. Diagnosticul formelor clinice 2.1. Confirmarea diagnosticului de PC la copii i aprecierea gradului de severitatea pneumoniei C.2.5 C.2.5.6 Asigurarea imunitii specifice la factori etiologici al infeciilor respiratorii Pai (modaliti i condiii de realizare) III Modul sntos de via. Alimentaia natural, diversificarea corect. Profilaxia i terapia strilor premorbide a sugarului i copilului mic. Metodele de clire a copilului de la cele mai mici vrste. Profilaxia infeciilor respiratorii virale acute, prin evitarea locurilor aglomerate. Identificarea grupului copiilor pentru efectuarea profilaxiei specifice prin vaccinarea contra gripei, pneumococucului, H.influenzae (caseta 7). Anamneza (caseta 9). Istoricul bolii (caseta 10). Examenul obiectiv (caseta 11). Examenul explorativ: hemograma, radiografia pulmonar (la suspecia complicaiilor). Aprecierea criteriilor de spitalizare n secie (caseta 18), n seciile de terapie intensiv (caseta 19).

Reducerea severitii bolii, ameliorarea prognosticului, prevenirea riscurilor de deces

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul medicamentos 3.1.1.Tratementul infeciei pulmonare C.2.5.7. 3.1.2. Tratamentul nespecific C.2.5.7

Eradicarea infeciei pulmonare Asigurarea permiabiltii cilor respiratorii, fluidificarea secreiilor i redresarea conductibilitii broniilor

Antibioticoterapie (tabelul 1) Mucolitice, bronhodilatatoare (caseta 21)

9

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

Controlul sindromului febril 3.1.3. Tratament de recuperare C.2.5.7. 4. Supravegherea C.2.5.7. Restabilirea funcionalitii respiratorii Evaluarea eficacitii tratamentului Diagnosticul precoce a complicaiilor posibile

Metode fizice de combatere a febrei, remedii antipiretice Msuri generale de recuperare (caseta 22) Vizita repetat peste 2 zile la medic, cu reevaluare ulterioar pn la vindecare complet (caseta 23) Vizita peste o lun dup vindecare Dac tusea dureaz mai mult de 30 zile sunt necesare investigaii suplimentare III Anamneza (caseta 9) Istoricul bolii (caseta 10) Examenul obiectiv (caseta 11) Examenul explorativ: hemograma, la necesitate efectuarea radiografiei pulmonare (caseta 13) Consultul specialistului (pediatru, ftiziopneumolog) (caseta 24, 25) Aprecierea criteriilor de spitalizare (caseta 18)

B.2.1. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (pediatru, ftiziopneumolog)I II 1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea diagnosticului de PC la copil Anamneza i examenul obiectiv sunt momente (formele clinice de PC) principale pentru cofirmarea diagnosticului de PC la copil C.2.5 C.2.5.6

1.2. Evaluarea riscului de dezvoltare a complicaiilorn PC 1.3. Selectarea metodelor de tratament: staionar versus ambulator 2. Tratamentul C.2.5.7. 2.1 Tratamentul la domiciliu va fi efectuat sub supravegherea medicului de familie 2.1.1. Tratament antibacterian Tratament etiotrop al infeciei pulmonare

2.1.2. Tratament simptomatic

3. Supravegherea temporar

Combaterea febrei Restabilirea permeabilitii cilor pulmonare, fluidificarea secreiilor Supravegherea temporar se efectueaz de ctre

Antibioterapie (tabelul 1, 2) Evaluarea criteriilor de eficacitate a tratamentului antibacterian (caseta 20) Metode fizice de combatere a febrei, remedii antipiretice (caseta 21) Preparate mucolitice, expectorante (caseta 21) Vizita repetat peste 2 zile la medic, cu

10

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

medicului de familie n colaborare cu pediatru, ftiziopneumolog I II 1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea diagnosticului de PC la copil Anamneza i examenul obiectiv sunt momente (formele clinice de PC) principale pentru cofirmarea diagnosticului de PC la copil C.2.5 C.2.5.6

reevaluare ulterioar pn la vindecare complet (caseta 23) Reevaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 18) III

B.2.2. Nivel de asisten medical specializat consultativ republican de ambulator (pneumolog-pediatru) Anamneza (caseta 9) Istoricul bolii (caseta 10) Examenul obiectiv (caseta 11) Examenul explorativ: hemograma, la necesitate efectuarea radiografiei pulmonare (caseta 13) Consultul specialistului (chirurg toracolog, cardiolog, alergolog, neurolog, nefrolog) Aprecierea criteriilor de spitalizare (caseta 18)

1.2. Evaluarea copiilor cu complicaii n PC 1.3. Selectarea metodelor de tratament: staionar versus ambulator 2. Tratamentul C.2.5.7. 2.1. Tratament antibacterian Tratament etiotrop al infeciei pulmonare

2.2. Tratament simptomatic

Combaterea febrei Restabilirea permeabilitii cilor pulmonare, fluidificarea secreiilor 2.3. Tratament de recuperare pentru copii cu PC Este indicat copiilor cu evoluia trenant a PC, complicate copiilor cu PC complicate I 1. Diagnosticul formelor clinice 1.1. Confirmarea diagnosticului de PC la copii i aprecierea gradului de severitate a pneumoniei C.2.5 C.2.5.6 II Reducerea severitii bolii, ameliorarea prognosticului, prevenirea riscurilor de deces Selectarea copiilor cu complicaii severe pentru

Antibioterapie (tabelul 1, 2) Evaluarea criteriilor de eficacitate a tratamentului antibacterian (caseta 20) Metode fizice de combatere a febrei, remedii antipiretice (caseta 21) Preparate mucolitice, expectorante (caseta 21) Staiuni balneare de profil respirator (caseta 22) III

B.3.1. Nivel de asisten medical spitaliceasc raional Anamneza (caseta 9) Istoricul bolii (caseta 10) Examenul obiectiv (caseta 11)

11

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

nivelul III de asistena medical

Examenul explorativ: hemograma, radiografia pulmonar (caseta 13) Aprecierea criteriilor de spitalizare n SATI (caseta 19)

2. Tratamentul 2.1. Tratamentul medicamentos 2.1.1. Tratamentul infeciei pulmonare C.2.5.7. 2.1.2. Tratamentul nespecific C.2.5.7

Tratament empiric al infeciei pulmonare Asigurarea permiabiltii cilor respiratorii, fluidificarea secreiilor i redresarea conductibilitii broniilor Controlul sindromului febril II Reducerea severitii bolii, ameliorarea prognosticului, prevenirea riscurilor de deces

Antibioticoterapie (tabelul 1) Mucolitice, bronhodilatatoare (caseta 21) Metode fizice de combaterea febrei, antipiretice

B.3.2. Nivel de asisten medical spitaliceasc republicanI 1. Diagnosticul formelor clinice 1.1. Confirmarea diagnosticului de PC la copii i aprecierea gradului de severitatea pneumoniei C.2.5 C.2.5.6 III Anamneza (caseta 9) Istoricul bolii (caseta 10) Examenul obiectiv (caseta 11) Caracteristica clinic a diferitor forme de PC la copii (caseta 12) Examenul explorativ: hemograma, radiografia pulmonar (caseta 13) Aprecierea etioologiei infeciei pulmonare: bacteriologia sputei, examenul serologic cu identificarea M.pneumoniae, C.pneumoniae Diagnostic diferenial (caseta 14, 15, 16, 17) Aprecierea criteriilor de spitalizare n SATI (caseta 19)

2. Tratamentul 2.1. Tratamentul medicamentos

12

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

2.1.1. Tratementul infeciei pulmonare C.2.5.7.

2.1. 2.Tratamentul nespecific C.2.5.7

Eradicarea infeciei pulmonare Tratamentul complicaiilor pulomonare (caseta 26) Tratamentul complicaiilor extrapulmonare Asigurarea permiabiltii cilor respiratorii, fluidificarea secreiilor i redresarea conductibilitii broniilor Controlul sindromului febril

Antibioticoterapie (tabelul 2)

Mucolitice, bronhodilatatoare (caseta 21) Metode fizice de combaterea febrei, antipiretice

13

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

C.1. ALGORITM DE CONDUITC.1.1. Algoritmul general de conduit a pneumoniei comunitare la copiiEvaluarea clinic: anamnestic: subfebrilitatea mai mult de 3 zile i/sau tahipnee, respiraie accelerat examenul obiectiv tirajul cutiei toracice (fr prezena wheezing-ului) respiraie accelerat prezena orice semn general de pericol submatitatea sunetului pulmonar i/sau respiraia aspr sau atenuat i/sau crepitaie Examenul explorativ: investigaii obligatorii hemograma sumarul urinei radiografia toracic investigaii recomandabile bacteriologia sputei diagnostic serologic pentru determinarea infeciei atipice Aprecierea gradului de severitate semne generale de pericol manifestri de insuficiena respiratorii semne de toxicoza infecioas modificrile strii generale de contiin semne de deshidratare a copilului prezena complicaiilor pulmonare

Prima vizit

Examenri

Internarea n spitalNecesit spitalizare Criterii de spitalizare: toi copiii pn la 12 luni pneumonie sever complicaiile pulmonare: destrucii, pleurezii, atelectazii, piotorax, piopneumotorax, pneumotorax complicaii extrapulmonare piemice: meningit, osteomielit, otit, enterocolit, abcese de diferit localizare complicaii toxice: encefalopatie toxico-infecoas, sindrom convulsiv, insuficien respiratorie i cardiovascular, hepatit toxic, nefrit toxic, ileus paralitic tirajul cutiei toracice, prezena oricrui semn de pericol familii social-vulnerabile, famiile necooperante Spitalizarea n seciile de ATI SatO2 nu se controleaz, 60/min, de la 2-12 luni >50/min, 1-5 ani >40/min) i tirajul intercostal, cutiei toracice sau orice semn general de pericol Forme cu risc nalt sunt considerate toate cazurile de pneumonie ce survin la copii cu malnutriie, la prematuri n primele 2 luni de via, copiii cu maladii congenitale cardiace i pulmonare, copii provenii din medii dezavantajate socio-economic Caseta 4. Clasificarea PC la copii conform agentului patogen [12,16,17] Bacteriene (St.pneumoniae, S.aureus, H.influenzae) Virale (virus respirator sintiial, paragripal, gripal A, adenovirus, virus varicelei, rugeolei) Cu infecii atipice (Mycoplasma , Chlamydia pneumoniae) Mixte (cu implicarea diferitor factori etiologici 2) Not: Bronhopneumonie n focar (lobular) este bronhoalveolit la nivelul lobulilor pulmonari, radiologic se caracterizeaz prin opaciti micro- i macronodulare cu diametrul pn la 2-3 cm, cu localizare bilateral diseminat, cu evoluie favorabil, vindecare n 3-4 sptmni. Pneumonie confulent este infiltraie masiv pulmonar, unilateral, cu afectarea ctorva segmente, lobar sau a unui plmn integral. Se caracterizeaz prin sindrom toxiinfecios sever, dispnee, tahipnee, tirajul cutiei toracice, riscuri majore de complicaii pleuropulmonare. Radiologic se caracterizeaz prin opaciti masive, confluente, bule de destrucie, abcese, placa pleural, revrsat pleural. Pneumonie franco-lobar se caracterizeaz prin infiltraie lobar cu alveolit fibrinoleucocitar i hemoragic. Agentul etiologic este pneumococcul. Se caracterizeaz prin sindrom toxiinfecios, prezena simptomelor extrapulmonare (dureri abdominale, 15

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

meningism), cu dezvoltarea complicaiilor (pleurezie para- i metapneumonic, destrucii pulmonare). Radiologic se caracterizeaz prin prezena opacitii triunghiulare omogene, de intensitate medie subcostal cu respectarea topografiei segmentului (cu vrful n hil i baza spre conturul toracelui), lobului afectat, complicaii pleuro-pulmonare. Pneumonie segmentar se caracterizeaz prin inflamaia unui sau mai multor segmente, care sunt n stare de atelectazii din contul obstruciei inflamatorii a brohnului segmentar afectat. Manifestri clinice pulmonare i generale minore. Radiologic se caracterizeaz prin opacitatea triunghiular cu component atelectatic. Evoluie este prelungit, 4-8 sptmni Pneumonie interstiial prezint afectarea interstiiului pulmonar, este de etiologie viral, se dezvolt la sugarul i copilul mic. Radiologic se vizualizeaz imagini inflamatorii difuze fr opaciti pulmonare. Evoluia bolii este favorabil. C.2.2. Etiologia pneumoniilor comunitare la copii Caseta 5. Agenii etiologici ai PC la copii conform vrstei [1,2,3,8,16] 1 lun 6 luni S.aureus E.coli i alt flora intestinal gram negativ RS-virus, virus paragripal, adenovirus Chlamydia trachomatis, M.pneumoniae St.pneumoniae i H.influenzae (rar, aproximativ 10%) 6 luni 7 ani St.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae, C.pneumoniae (38C, durata > 3 zile tahipneea (2-12 luni - 50 i mai mult respiraii pe minut, 12 luni 5 ani 40 i mai mult respiraii pe minut) tirajul cutiei toracice wheezing nu este semn de afectarea primar bacterian a tractului respirator inferior, dar poate fi prezent n asociere cu bronit obstructiv tusea (productiv sau semiproductiv, dar nu este un semn obligatoriu, n special la copii sugari) Semnele de pneumonie viral afecteaz nou-nscutul, uneori copii sugari wheezing febra 10x109/l, cu neutrofiloz, devierea formulei leucocitare n stnga, majorarea VSH >20mm/or. n infeciile atipice leucocitele n limitele normei, se atest VSH accelerat) sumarul urinei bacteriologia sputei radiografia cutiei toracice pulsoximetria se efectueaz la orice copil cu tahipnee sau semne de hipoxie investigaii recomandabile spirograma examenul serologic specific Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Chlamydia pneumoniae Not: Examenul radiologic: Decelarea unui sau mai multe semne clinice de pneumonie (sindrom febril cu durata peste 3 zile, tahipnee, tiraj intercostal sau tiraj al cutiei toracice la sugar i copilul mic, semne fizice locale bronhopulmonare) va sugera examenul radiologic al cutiei toracice n condiii policlinice sau internarea copilului n staionar pediatric Persistena sindromului febril mai mult de 3 zile n absena semnelor morbide distinctive pneumoniei i asocierea manifestrilor de toxicoz, modificrilor hemoleucografice, necesit efectuarea examenului radiologic sau internarea copilului n spital Prezena subfebrilitii pe parcursul a 1-2 zile, raluri sibilante i buloase, sindrom bronhoobstructiv n cazul asimetriei datelor fizicale pulmonare cu leucocitoz i neutrofiloz indic efectuarea examenului radiologic Examenul radiologic n dependea de factorul etiologic: n infeciile bacteriene: prezena opacitilor micro- i macronodulare (bronhopneumonie); opaciti cu dimensiuni mai mari de 3 cm, intensitate i contur neuniform, care se localizeaz n cteva segmente a unui lob (pneumonie confluent); opaciti triunghiulare cu vrf la hil i baza spre conturul toracelui (pneumonie lobar i segmentar) n infeciile atipice (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae): infiltrate intensive, fr delimitri certe, adenopatia hilar n infeciile virale: hiperinflaia, n 25% focare prehilare Examenul bacteriologic. Identificarea germenului bacterian n concentraii diagnostice din sput (106microbi/ml) i aspiratul traheal (104 microbi/ml) colectat la copil, preferabil pn la administrarea antibioterapiei, este prezumptiv pentru stabilirea diagnosticului etiologic, oferindu-se informativitate cu referin la sensibilitatea tulpinii microbiene la remedii antibacteriene Examenul serologic. La copii de vrsta precolar i colar afectarea aparatului respirator este determinat de Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae. Mycoplasma hominis poate provoca pneumonii la copii sugari. C.2.5.5 Diagnosticul diferenial Caseta 14. Diagnosticul diferenial al PC la copil Pneumonia nozocomial Bronita acut obstructiv Bronita acut Tuberculoza pulmonar 20

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

Caseta 15.Criterii majore n diagnostic diferenial a pneumoniei nozocomiale i PC la copii spectrul de ageni patogeni diferit (Ps.aeruginosa, Enterobacteriaceae, anaerobi n asociaii cu microbi gram negativi, H.influenzae, S.aureus) polirezistena la antibiotice evoluia sever, grad nalt de complicaii risc major de deces Caseta 16. Criterii majore n diagnostic diferenial a tuberculozei i PC la copii situaie epidemiologc pozitiv pentru tuberculoz tuse cronic, de lung durat semne de intoxicaie cronic stagnarea curbei ponderale sindrom febril/subfebril prelungit tabloul radiologic caracteristic: prezena complexului primar, limfadenopatie reacia Mantoux pozitiv efect pozitiv la aplicarea tratamentului specific antituberculos Caseta 17. Criterii majore n diagnostic diferenial: bronita acut obstructiv i PC la copii etiologia: virui respiratorii, Mycoplasma, Chlamydia tuse uscat, apoi umed, respiraie uertoare (wheezing), tiraj intercostal, expir prelungit, raluri sibilante difuze, umede polimorfe, raluri umede subcrepitante lipsa semnelor de intoxicaie tratament bronhodilatatoare: salbutamol expectorante, mucolitice (ambroxol) antibioticoterapie n etiologie bacterian bronita acut i PC la copii etiologia: virui respiratorii (90% cazuri), uneori se asociaz flora pneumotrop (pneumococoul, H.influenzae) tuse uscat n debutul bolii, apoi productiv cu durata de 1-2 sptmni tabloul auscultativ pulmonar: respiraie aspr, raluri bronice sibilante i ronflante bilateral alterarea stri generale caracteristice infeciei respiratorii virale tratament remedii antipiretice: paracetamol n sindrom febril (mai mare de 38,50C) mucolitice i expectorante: ambroxol, bromhexin, ceaiuri expectorante terapie simptomatic (n meteorism, vom, deshidratare) C.2.5.6 Criteriile de spitalizare Caseta 18. Criteriile de spitalizare a copilului cu PC [4,6,8] toi copiii pn la 12 luni pneumonie sever complicaiile pulmonare: destrucii, pleurezii, atelectazii, piotorax, piopneumotorax, pneumotorax complicaii extrapulmonare piemice: meningit, osteomielit, otit, enterocolit, abcese de diferit localizare complicaii toxice: encefalopatie toxico-infecoas, sindrom convulsiv, insuficien respiratorie i cardiovascular, hepatit toxic, nefrit toxic, ileus paralitic copiii sugari la care sunt prezente urmtoarele semne: frecvena respiraiei mai mult de 60/min 21

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

tirajul cutiei toracice orice semn general de pericol apnoe, geamt malnutriie sever semne de deshidratare familiile social-vulnerabile sau familiile necompliante rspuns neadecvat la tratament aplicat n condiii de ambulator sau agravarea strii generale pe fon de tratament copiii de vrst mai mare de 1 an cianoza frecvena respiraiei mai mult de 50/min tirajul cutiei toracice orice semn general de pericol semne de deshidratare apnoe, geamt familiile social-vulnerabile sau familiile necompliante Caseta 19. Criteriile de spitalizare n seciile ATI a copiilor cu PC [4,6] SatO2 nu se controleaz, 38C tahipnea (respiraia accelerat) tirajul cutiei toracice (retragerea prii inferioare a peretelui toracic la inspir) tusea (productiv sau semiproductiv, dar nu este un semn obligatoriu, n special la copii sugari)

36

Protocol clinic naional Pneumonii comunitare la copii, Chiinu, 2009

Semnele de pneumonie viral afecteaz nou-nscutul, uneori copii sugari respiraie zgomotoas, uiertoare febra