6.Bolile gl.paratiroide

  • Published on
    21-Jul-2015

  • View
    174

  • Download
    0

Transcript

BOLILE GLANDELOR PARATIROIDE:HIPERPARATIROIDISMUL

Hiperparatiroidismul este un sindromul realizat de hipersecreia cronic i nemodulat de parathormon. Din punct de vedere patogenic se disting dou forme: hiperparatiroidismul primar prin leziuni morfo-funcionale ale paratiroidelor hiperparatiroidismul secundar unei hipocalcemii sau hiperfosfatemii cronice.

HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR ETOPATOGENIE Hipersecreia de parathormon poate avea una dintre urmtoarele cauze: Adenomul paratiroidian cu celule principale este cauza cea mai frrecvent. Este o tumor benign, unic, interesnd una dintre paratiroide, cel mai frecvent una dintre paratiroidele inferioare. Rar au fost identificate dou adenoame concomitente. Hiperplazia global a paratiroidelor este o cauz mult mai rar (5% din cazuri) i se Cancerul paratiroidian este excepional i este semnalat de hipercalcemii severe, ntlnete mai ales n rarele forme familiale. greu de controlat, de invadarea local i de metastaze Frecvena bolii este de 2-3 ori mai mare la femei dect la brbai i crete cu vrsta. Boala este excepional la copii, i, atunci cnd survine trebuie s ridice suspiciunea unei adenomatoze endocrine multiple (MEN), fie de tip I (sindrom Werner) n care se asociaz adenom paratiroidian cu tumor pancreatic gastrinom sau insulinom i cu adenom hipofizar cel mai ades prolactinom -, fie MEN II (sindrom Sipple) n care se asociaz adenomul paratiroidian cu cancerul medular tiroidian i cu feocromocitomul. Aceste sindroame au determinism genetic i se transmit autozomal de aceea au aspectul de boli familiale, ereditare. Incidena anual a hiperparatiroidismului primar a crescut mult prin dozarea sistematic a calcemiei n cadrul bilanurilor de sntate, ajungnd n ultimele statistici la 42-45 cazuri/ 100.000 locuitori/ an, ceea ce evideniaz proporia mare de forme oligo sau asimptomatice, estimat la 80%. TABLOUL CLINIC

1

Tabloul clinic este adesea estompat sau absent, aa cum s-a subliniat mai sus, totui asocierea urmtoarelor simptome trebuie s atrag atenia: 1. Semnele osteo-articulare au ca substrat demineralizarea osoas realizat de hipersecreia de PTH, i sunt reprezentate de: repaus. Deformri osoase fie sub forma unor neregulariti pe suprafaa oaselor lungi, fie Fracturi spontane sau la traumatisme minime, care se consolideaz lent sau vicios. Artralgii care au ca substrat artropatii erozive, calcifieri periarticulare, sub forma tasrilor de corpi vertebrali care duc la: cifoz, scolioz, reducerea nlimii. Dureri osoase la niv. coloanei vertebrale, a tibiilor, a coatelor, neameliorate de

condrocalcinoza. Leziunile articulare apar la aproximativ 20% din cazuri i se pare c nu se amelioreaz dup tratamentul etiologic. 2. Semnele reno-urinare sunt expresia litogenezei crescute datorat hipercalciuriei. Litiaza renal fosfo-calcic sau oxalo-calcic, recidivant, cu toate complicaiile ei: Nefrocalcinoza este un alt tip de liziune renal care const n depunere de calciu n obstrucie, infecie, distrugerea parenchimului renal i instalarea insuficienei renale. membrana bazal a tubilor renali i distrugerea echipamentului lor enzimatic. 3. Semne determinate de hipercalcemie Sete cu polidipsie i poliurie. Tulburri digestive: anorexie, greuri, vrsturi, constipaie. De asemenea,

hipercalcemia determin hipersecreie de gastrin favoriznd apariia ulcerului gastroduodenal i determin hipersecreie pancreatic exocrin, favoriznd apariia pancreatitei. Tulburri neurologice, sunt consecina scderii excitabilitii neuro-musculare i se manifest prin: astenie, cefalee, deficit motor mai ades proximal determinnd atrofie muscular, tulburri senzitive de tip polinevritic. Tulburrile psihice se manifest prin neurastenie, elemente depresive, tulburri de Tulburri cardio-vasculare reprezentate prin palpitaii, tahicardie, dispnee de efort. memorie, uneori manifestri psihotice. Pe EKG apar extrasistole i scurtarea intervalului Q-T. Hipertensiunea arterial este favorizat de apariia insuficienei renale. Cnd hipertensiunea ia un caracter paroxistic poate semnala asocierea unui feocromocitom n cadrul sindromului MEN II. Depunerea de sruri de calciu n esuturile moi se manifest prin:

depunerea la niv. limbului cornean duce la inflamarea conjunctivei i aspectul de ochi rou depunerea n cartilajele articulare determin condrocalcinoz 2

depunerea la nivelul membranei bazale a tubilor renali determin nefrocalcinoz depunerea la nivelul tegumentului determin apariia unui prurit persistent. Diagnosticul de hiperparatiroidism primar poate fi sugerat de semnele clinice sau de descoperirea "ntmpltoare" a unei hipercalcemii. El parcurge dou etape: etapa de afirmare a hiperparatiroidismului primar i etapa de localizare a leziunii. A. Etapa de afirmare a hiperparatiroidismului folosete criterii biochimice, hormonale i radiologice. 1. Dozri hormonale Dozarea PTH circulant prin metoda imunoreactiva, este elementul cheie al diagnosticului. Pentru diagnosticul de hiperparatiroidism primar este sugestiv asocierea unui nivel crescut de PTH > 90 pg/ml cu o calcemie crescut sau chiar normal. Crete nivelul circulant la vitaminei D > 76 ng/ml ca urmare a stimulrii 1 hidroxilazei renale de ctre PTH. 2. Dozari biochimice Calcemia > 10,5mg/dl este constant prezent, mai ales daca se fac dozri mai multe zile consecutiv. Nu orice hipercalcemie nseamn ns hiperparatiroidism; studii statistice artnd c doar 30% au aceast etiologie. Testul Dent permite diferenierea hipercalcemiei din hiperparatiroidismul primar de alte cauze de hipercalcemie ca: intoxicatia cu vitamina D, sarcoidoza, metastaze osoase, etc. Const n administrarea de 150 mg cortizon timp de 10 zile i repetarea dozaii calcemiei. n hiperparatiroidismul primar calcemia nu se modific, dar scade n hipercalcemiile de alte etiologii. Fosforemia < 3mg/dl este un argument important, dar ea poate fi normal la 2/3 din pacieni. Calciuria > 300mg/24ore. Desi PTH determin creterea reabsorbtiei tubulare de calciu, n hiperparatiroidismul primar calciuria este crescut prin creterea masiv a cantitii de calciu ionic filtrat la nivel glomerular. Fosfaturia >3gr/24ore este consecina efectului hiperfosfaturiant al PTH. Fosfataza alcalin > 60mU/ml este expresia accenturii remanierii osoase. Aceeai semnificatie o are creterea nivelului plasmatic al osteocalcinei, Creterea cAMP-ului nefrogenic urinar este consecina hiperstimulrii receptorilor renali ai PTH. Este un semn biologic important fiind prezent la 97% din bolnavi. 3. Explorarea morfologic Radiografiile osoase evidentiaz diferite aspecte realizate prin exacerbarea resorbiei osoase sub aciunea PTH.

3

- eroziuni i chiste subperiostale, subcondrale sau endostale, localizate n special la tibie, clavicul, humerus. Proliferarea fibro-osteoclactic poate uneori realiza "tumori brune", care dau aspect radiologic de leziuni osteolitice "suflante", punnd problema diagnosticului diferenial cu tumori primitive osoase. - resorbia extremitii distale a ultimelor falange ale degetelor (aspect de degete de zahr). - aspectul "vtuit" al cutiei craniene. - tasarea unuia sau mai multor corpi vertebrali, concomitent cu creterea n volum a discurilor intervertebrale. - dispariia "laminei dura" dentare. Aceste aspecte radiologice sunt caracteristice, dar ele apartin formelor severe, cu evoluie ndelungat i sunt tot mai rare. Aspectul de osteoporoz difuz este tot mai frecvent ntlnit. Absena leziunilor osoase nu exclude diagnosticul de hiperparatiroidism. Histologia osoas prin biopsie de creast iliac relev atrofie cortical, creterea numrului de osteoclaste, cu spaii lacunare n jur, dar i creterea numrului de osteoblaste i a cantitii de tesut fibro- vascular. De asemenea, apare fibroza medular. Modificrile histologice sunt prezente la 90-95% din bolnavi reprezentnd un important criteriu diagnostic, mai ales n absena dozrii PTH. B. Diagnosticul de localizare a leziunii 1. Ecografia - permite evidenierea adenoamelor paratiroidiene sau a hiperplaziei sub form de imagini rotunde, ovalare sau policiclice, cu ecostructur hipoecogen fa de parenchimul tiroidian i situate nafara lui. Nu poate identifica adenoamele cu localizare intratoracic sau retro-faringo-esofagian. Ecografia Doppler aduce informaii suplimentare asupra vascularizaiei extra i endo-tumorale. 2. Tomografia computerizat a regiunii cervicale prezint avantajul fa de ecografie de a putea identifica leziunile paratiroidiene intratoracice i retro-faringo-esofagiene. 3. Scintigrafia dubl cu 201Thaliu i 99Technetiu i cu sustracia computerizat a imaginii, este o metod laborioas care cere o dotare costisitoare, dar d rezultate foarte sensibile. Este practic singura metod ce identific cu precizie o paratiroida anormal cu localizare ectopic (mai ales intratoracic). 4. Arteriografia paratiroidian nu aduce un aport diagnostic decat dac injectarea substanei de contrast se face direct n arterele paratiroidiene, ceea ce este extrem de greu de realizat tehnic i este grevat de risc trombo-embolic. Dac ns s-a reuit cateterizarea, dup arteriografie i localizarea leziunii, se poate face embolizare arterial n scop curativ.

4

5. Cateterizarea venoas selectiv cu dozare de PTH stanga/dreapta este grevat de aceleai complicaii ca i arteriografia, i n plus, nu permite localizarea paratiroidelor ectopice. EVOLUIE I COMPLICAII Evoluia spontan a bolii este ctre agravare. Calitatea vieii este progrsiv alterat prin astenie, dureri osoase i apariia complicaiilor: Insuficiena renal, ca urmare a litiazei renale i nefrocalcinozei. Complicaiile digestive ulcer gastro-duodenal, pancreatit acut sau cronic Deformri osoase i fracturi cu urmri asupra locomoiei sau cu compresiuni la nivelul mduvei sau a rdcinilor nervoase. Caexia paratiroidian. n final, bolnavul moare prin aceste complicaii. n carcinomul paratiroidian evoluia este mai rapid, iar decesul este adeseori consecina metastazrii tumorale. TRATAMENTUL ndeprtarea chirurgical a leziunii responsabil de hipersecreia PTH: ndeprtarea adenomului (sau adenoamelor paratiroidiene, n caz de leziuni multiple). n caz de eec al primei cervicotomii, se apeleaz la mijloacele grele de explorare n vederea evidenierii localizrii, probabil ectopice a leziunii paratiroidiene. n caz de hiperplazie, se ndeprteaz trei dintre cele patru paratiroide, iar din a patra se las doar o cantitate egal cu o paratiroid normal. Aceasta se implanteaz n musculatura antebraului, unde va fi mult mai uor de gsit n caz de recidiv, evitnd o nou cervicotomie. n cancerul paratiroidian, se efectueaz o disecie larg a gtului, lobectomie tiroidian homolateral, limfadenectomie i ndeprtarea muchilor subhioidieni. Tratamentul preoperator, nu este necesar dect n marile calcemii simptomatice (peste 14 mg/dl). Calcemia peste 16 mg/dl implic un risc vital imediat. Se folosete Furosemidul n doze de pn la 400 mg/zi, care are ca efect creterea masiv a calciuriei i scderea rapid a calcemiei, dar i pierderea de ap i sodiu, motiv pentru care pacientul trebuie rehidratat corespunztor, fie per os fie parenteral dac prezint greuri i vrsturi. Calcitonina, n doze de 100UI/zi, i.v., este de asemenea eficace. Perfuziile de fosfai, mithramicin, sau radioterapia extern au fost abandonate. Dup ndeprtarea chirurgical a leziunii, simptomatologia se amelioreaz rapid i spectaculos. Dispar: astenia, durerile osoase, pruritul. n scimb apar crize de tetanie paratireopriv datorit inhibrii funcionale a celorlalte paratiroide i datorit setei de calciu a oaselor (hungry bone syndrome). Tratamentul este cu preparate de calciu, la nceput intravenos, apoi intramuscular, 5

i dupa cteva zile, per os, n asociere cu preparate de vitavina D activat (Tchistin sau AT10). Dozele vor fi descrescute progresiv, n funcie de evoluia clinic i de valorile calcemiei, astfel nct s se favorizeze reluarea secreiei endogene de PTH. PROGNOSTIC I RECUPERARE n absena tratamentului chirurgical, prognosticul este ru, att n formele benigne ct mai ales n cele maligne. Postoperator, prognosticul este bun, n formele benigne, dei unele complicaii odat instalate nu mai remit. De exemplu: insuficiena renal, tasrile vertebrale, fracturile consolidate vicios, calcificrile esuturilor moi, sunt ireversibile. Deci, cu ct diagnosticul se face mai rapid, cu att ansele de recuperare complect sunt mai mari. Recidivele sunt rare n adenomul paratiroidian, mai frecvente n hiperplazie, i frecvente n carcinomul paratiroidian, unde apar i metastaze locale sau la distan nrutind prognosticul. HIPERPARATIROIDSMUL SECUNDAR

Hiperparatiroidismul secundar este un sindrom caracterizat prin hipersecretie de PTH cu caracter cronic, secundar unei stri de hipocalcemie i/sau hiperfosfatemie ndelungat, aparut n cadrul insuficienei renale cronice sau a bolilor cu malabsorbie calcic. ETIOPATOGENIE Cea mai frecvent cauz de hiperparatiroidism secundar o reprezint insuficiena renal cronic (IRC). Stimularea secreiei de PTH n IRC implic factori direci i factori indireci. Factorii indireci sunt cei care concur la realizarea hipocalcemiei: Reducerea aportului alimentar de calciu n cadrul regimului hipoproteic Reducerea vitaminei D activ datorit Scderii numrului de nefroni i prin aceasta scaderea cantitii de 1-hidroxilaz Hiperfosfatemie care inhib activitatea 1-hidroxilazei Acidozei metabolice care favorizeaz hiperfosfatemia Reteniei toxicelor uremice care i ele inhib 1-hidroxilaza Reducerii aportului de precursori ai vitaminei D prin regimul hipoproteic

Reducerea Ca ionic prin legarea lui de ctre fosfaii n exces, sub form de fosfat de calciu.

Factorii direci sunt: hiperfosfatemia, hipocalcemia i scderea vitaminei D active, facturi care stimuleaz sinteza PTH la nivel transcripional i hiperplazia celulelor paratiroidiene. Alte cauze de hiperparatiroidism secundar, sunt toate bolile care prin diferite mecanisme determin hipocalcemie. Hipocalcemia induce o hipersecreie reactiv de PTH. n aceste cazuri ns, este vorba despre o secreie adaptativ, iar amploarea ei nu devine factor patogen, aa ca n 6

insuficiena renal cronic. Tratamentul se va adresa deci factorilor etiologici i nu hipersecreiei de PTH. Astfel de boli sunt: rahitismul, osteomalacia, boli nsoite de malabsorbie sever (boala celiac, sprue, pancreatopatii cronice, etc) TABLOUL CLINIC Semnele clinice se manifest ntr-un stadiu avansat al bolii, de obicei cnd bolnavii se gsesc n dializ cronic. Totui, bolnavii care au o evoluie lent spre IRC (ex. uropatiile malformative sau nefropatiile prin analgezice) sau care au asociat un sindrom de malabsorbie sau un deficit sever de vitamin D, pot deveni simptomatici nainte de dializ. n aceste cazuri se constat o acidoz sever care favorizeaz, n acelai timp, osteomalacia i osteita fibroas. Semnele osoase Sunt caracteristice durerile osoase la nivelul zonelor solicitate mecanic (ex durerea n clcie la coborrea scrilor). Durerea osoas n repaus sau durerea osoas localizat, spontan, sunt neobinuite n osteita fifroas i trebuie s atrag atenia asupra existenei altor anomalii. Un alt aspect este durerea articular cu caracter acut pseudogut localizat mai ales la genunchi i care este rezultatul depunerii intraarticulare de cristale de fosfat de calciu. Deformrile osoase i fracturile patologice sunt rare. Pot apare tasri vertebrale care dutermin reducerea nlimii trunchiului. O alt leziune posibil este acro-osteoliza pierdere eroziv a extremitilor osoase, care la nivelul degetelor d un aspect hipocratic. Calcifierile la nivelulesuturior moi realizeaz diferite aspecte: La nivelul ochiului, depunerea de fosfat de calciu la nivelul limbului corneandetermin o iritaie cronic cu: congestie, conjunctival, hiperlacrimaie, senzaie de corp stin, realiznd sindromul ochiului rou din IRC. La nivelul tegumentului apare prurit intens, rebel la tratamente locale i generale. n formele severe pot apare chiar leziuni de necroz cutanat cu sediul, mai ales la nivelul extremitilor. Calcificri la nivelul mediei pereilor arteriali pot fi evideniate radiologic, dar nu dau tulburri de tip ischemic dect dac sunt deosebit de extinse. Calcificrile viscerale. La nivelul plmnului, nu dau tulburri funcionale. La nivelul miocarduluisunt periculoase dac intereseaz sistemul excito-conductor, fiindc determin: bradicardii sinussale, blocuri atrio-ventriculare, blocuri intraventriculare. Calcificrile la nivelul rinichiului, deterioreaz i mai mult funcia renal. EXPLORRI PARACLINICE 1. Dozari hormonale PTH mult crescut > 150-200 pg/ml 2. Dozri biochimice hipocalcemie sau calcemie normal hipocalciurie < 100mg /24ore 7

-

hiperfosfatemie > 4,5 mg/100ml hipofosfaturie < 1 gr/24 ore fosfataza alcalin normal sau uor crescut

3.Semne radiologice de osteit fibroas a) Semne de accentuare a resorbiei osoase. resorbia subperiostal este mai evident la nivelul marginii radiale a falangelor mijlocii ale degetelor, la nivelul extremitii distale a claviculelor i la nivelul craniului unde apare un aspect granulat "sare i piper". osteoliza extremitilor falangelor corticala osoas subiat, cu aspect striat osul trabecular cu aspect flu, transparent.

b) Lrgirea spaiilor intraarticulare, imagine evident la nivelul articulaiilor sacro-iliace, acromioclaviculare i la nivelul simfizei pubiene. c) Osteoscleroza manifest radiologic prin: creterea densitii platourilor tibiale, a metafizelor radiale i tibiale precum i a diploelor. d) Accentuarea apoziiei periostale 4. Evidenierea radiologic a calcificrilor de esuturi moi: periarticulare, vasculare, viscerale, cutanate. TRATAMENT Tratamentul medical, urmrete n primul rnd s reduc hiperfosfatemia, i n felul acesta s suprime o parte dintre verigile patogenetice care determin hiperplazia paratiroidian i hipersecreia de parathormon. Tratamentul trebuie instituit imediat ce filtratul glomerular scade sub 60 ml/minut la adult i sub 80 ml/minut la copil. Mijloacele folosite sunt multiple, unele adresndu-se aportului de fosfai, altele absorbiei intestinale. Restricia alimentar de fosfai, pentru a fi eficent, trebuie s fie sub 600 mg/zi, ceea ce este dificil de tolerat, mai ales de catre copii. Complexanii intestinali ai fosforului urmresc s mpiedice absorbia acestuia. Carbonatul i hidrixidul de aluminiu au fost abandonai fiindc au determinat osteopatie adinamic aluminic, encefalopatie mioclonic i anemie. Dintre srurile alcaline de calciu, cel mai folosit este carbonatul de calciu n doz de 3 gr/zi, administrat imediat dup mesele bogate n fosfor. Pe lng efectul chelator, are avantajul de a fi alcalinizant i de a aduce un supliment de calciu. Dezavantajul const n crterea riscului de hipercalcemie i de calcificri n esuturile moi. 8

Carbonatul de magneziu i hidrohidul de magneziu n doze moderate (2 gr/zi) n asociere cu carbonatul de calciu sunt bine tolerate i eficiente n controlul hiperfosfatemiei. Vitamina D este folosit pentru aciunea ei de inhibare a sintezei de PTH i a hiperplaziei glandulare., precum i pentru efectul favorabil asupra mineralizrii ososase. Doze de Vitamina D de 5000 10000 UI / sptmn este eficient. Nu se administreaz derivai 1 hidroxilai ai vitaminei D atunci cnd se adminstrez sruri de calciu, pentru c se realizeaz o cretere a absorbiei intestinale de calciu i fosfai. n concluzie, administrarea vitaminei D trebuie s se limiteze la stadiile incipiente ale IRC, cnd nc nu exist hiperfosfatemie, sau la stadiul de dializ. Tratamentul chirurgical trebuie luat n considerare numai atunci cnd tratamentul medical nu mai poate stpni hiperparatiroidia. Indicaiile absolute sunt: Hipercalcemie indus de tratamentul medical, asociat cu hiperfosfatemie i nivele foarte ridicate ale PTH ( > 7X limita superioar a normalului) sau apariia necrozelor cutanate ca rezultat al calcifilaxiei. Indicaiile relative sunt: osteita fibroas, incomplect controlat prin tratament medical, precum i pruritul intens, rebel la tratament medical. Intervenia chirurgical const n ndeprtarea paratiroidelor hiperplaziate, cu lsarea unui fragment de 150-200 mg, fie pe loc, fie implantarea lui la nivelul musculaturii antebraului, unde va fi mai usor de abordat n caz de recidiv. Ameliorarea simptomelor este spectaculoas imediat dupa intervenie, n schimb apare un risc mare de hipocalcemie i hipofosfatemie prin setea de calciu a osului. De asemenea, apare hiperpotasemie, posibil cu tulburri acute de ritm cardiac. Bolnavii necesit deci o monitorizare biologic atent 10-14 zile dup intervenie pentru corectarea tulburrilor electrolitice. PROGNOSTIC I RECUPERARE Prognosticul hiperparatiroidismului secundar este bun, dac se aplic tratamentul medical amintit. Dac hiperplazia este deja important i se impune intervenia chirurgical, aceasta va ameliora substanial att tabloul clinic ct i cel biologic. HIPERPARATIROIDISMUL TERTIAR O modalitate evolutiv a hiperparatiroidismului secundar este ctre "autonomizarea" hipersecreiei paratiroidiene prin transformarea adenomatoas a hiperplaziei. n acest caz, hiperparatiroidismul i continu evoluia i dup remiterea insuficienei renale prin transplant renal. Aceast form este denumit hiperparatiroidism teriar. Tratamentul su este chirurgical, prin ndeprtarea paratiroidelor transformate adenomatos.

9

HIPOPARATIROIDISMUL

Hipoparatiroidismul este un sindrom realizat de deficitul de parathormon sau de aciunea lui ineficient, avnd ca rezultat hipocalcemie i hiperfosfatemie cu hiperexcitabilitate neuromuscular. Aa cum arat i definiia, exist dou forme distincte de hipoparatiroidism: insuficiena secretorie a PTH i rezistena periferic la aciunea lui. 1. Cauze ale insuficienei secretorii: Absena congenital a glandelor paratiroide, anomalie sporadic, sau cu transmitere autosomal recesiv. n acest caz, manifestrile clinice apar imediat dup natere. Agenezia timusului i paratiroidelor prin disembriogeneza arcului III branhial(sindrom Di George). Clinic se manifest prin dismorfism facial, malformaii cardiace, hipoparatiroidism i deficit imunitar care determin decesul la vrst mic al pacienilor. Sindromul Whitaker boal genetic cu transmitere autosomal recesiv, care asociaz: candidoz cutaneo-mucoas rezistent la tratament, hipoparatiroidism, insuficiena corticosuprarenal; la care se mai pot aduga: tiroidit Hahimoto, anemie Biermer, hepatit cronic. Sunt prezeni n circulaie autoanticorpi antiglandulari Lezarea autoimun, izolat, a paratiroidelor este cauza cea mai frecvent de hiperparatiroidism primar. Hipoparatiroidismul post chirurgical este o complicaie a interveniilor pe glanda tiroid. ndeprtarea accidental sau ischemierea paratiroidelor prin ligaturi vasculare extinse va determina hipoparatiroidism postoperator. n majoritate cazurilor aceste forme sunt tranzitorii, paratiroidele restante prelund complect funcia secretorie ntr+un intreval de 2-6 luni. Exist ns i forme definitive, atunci cnd distrucia paratiroidelor a fost total. Dup cura chirurgical a hiperparatiroidismului, apare un hipoparatiroidism tranzitor, datorit inhibrii funcionale a celorlalte paratiroide. Funia paratiroidian, n acest caz se restabilete n 2-3 luni. Dup tratamentul cu iod radioactiv al bolilor tiroidiene poate s apar hipoparatiroidism prin iradierea concomitent a paratiroidelor. Aceste cazuri sunt ns rare i nu sunt determinate de mrime dozei de iod radioactiv administrat. n hemosideroz, poate apare hipoparatiroidism prin infiltrarea hemosiderinic masiv a esutuluiglandular paratiroidian. Leziuni metastatice la nivelul paratiroidelor, sunt o cauz foarte rar de hipoparatiroidism. 10

-

Hiperparatiroidismul matern, determin un hipoparatiroidism tranzitor al nou-nscutului, prin inhibarea paratiroidelor ftului de ctre hipercalcemia matern.

Rezistena periferic la parathormon, numit pseudo-hipoparatiroidsm se realizez prin dou mecanisme: Secreia unei molecule de PTH cu anomalii structurale, ceea ce o face inactiv la nivel de receptor. Aceast situaie este extrem de rar i este corctabil prin administrare exogen de PTHsau de vitamin D activat. Existena unei anomalii a recptivitii celulare la PTH care se poate realiza: urinar, la nivel de postreceptor, caz n care cAMP-ul urinar nefrogen este normal. Att deficitul de PTH, ct i ineficiena lui, determin hipocalcemie i hiperfosforemie. Hipocalcemia determin hiperexcitabilitate neuro-muscular prin caiune la nivelul plcii motorii musculare. TABLOU CLINIC Tabloul clinic este dominat de manifestrile cronice i acute ale hiperexcitabilitii neuromusculare, la care se asociaz manifestri neuro-psihice i tulburri trofice. Criza de tetanie este manifestarea cea mai sugestiv pentru hiperexcitabilitatea neuromuscular. Criza debuteaz cu parestezii periorale i la nivelul extremitilor urmate de contrctur muscular ireductibil i foarte dureroas, realiznd diferite aspecte n funcie de localizare contractura flexorilor minii realizeaz aspectul de mn de mamo contractura carpo-pedal cu hiperflexia plantar a piciorului degetelor contractura maseterilor realiznd trismus mai rar, contractura musculatura peribucale realiznd aspectul de bot de tiuc uneori, apare contractur generalizat cu opistotonus. i alte grupuri musculare pot fi interesate; astfel, s-au descris contracturi: diafragmatice, gastrice, intestinale, bronhospasm i, mai ales la sugar i copil, laringospasm care asociat cu contractura muchilor intercostali realizeaz tulburri respiratorii grave. S-au descris i sincope prin tulburare de excitabilitate miocardic. Semne i simptome intercritice. n intervalul dintre crizele de tetanie, bolnavii prezint: 1. Simptome de hiperexcitabilitate neuro-muscular manifestate prin: parestezii peribucale i ale extremitilor, crampe musculare i mioclonii, mai ales la nivelul feei. Semnele prin care hiperexcitabilitatea neuro-muscular poate fi obiectivat sunt urmtoarele:

la nivelul receptorului specific, prin anomalii de structur, ducnd la scderea cAMP-ului

11

-

semnul Chwostek percuia cu ciocnelul de reflexe la jumtatea distanei dintre tragus i comisura labial determin contracia reflex a orbicularului buzei de aceeai parte (gr. I) sau contracia i a aripioarei nazale de aceeai parte (gr. II) sau contracia hemi-feei (gr. III). Semnul Chwostek gr. I nu este patologic, fiind ntlnit la 5-20% din populaie, n special la femei. semnul lui Trousseau ischemia cu ajutorul manetei tensiometrului la o presiune cu 20 mm Hg mai mare dect TAmax, determin n maximum 2 minute apariia contracturii miniii n mn de mamo dac pacientul are hiperexcitabilitate neuro-muscular. Proba poate fi sensibilizat prin hiperpnee care realizeaz alcaloz, crescnd hiperexcitabilitatea neuromuscular.

-

2. Manifestri psihice pot aprea ca i consecin a hipocalcemiei. Sunt frecvent ntlnite: anxietatea, nervozitatea, sindrom depresiv, uneori chiar episoade confuzionale cu delir i halucinaii. 3. Manifestri neurologice. Comiialitatea este mai frecvent dect n populaia general. Se nsoete de anomalii EEG tipice, este rezistent la tratamentul anti-convulsivant i se amelioreaz sau dispare dup normalizarea calcemiei. Este mai frecvent la copii. Edemul papilar i hipertensiunea intracranian, cu patogenie nc neclar, remit dificil, dup sptmni de tratament. Dei rare, aceste modificri pot aprea n cadrul hipocalcemiei, ns, nainte de a le interpreta n acest context, desigur, trebuie exclus un proces expansiv intracranian. Calcificrile nucleilor gri de la baza nucleilor apar dup ani de evoluie a bolii i pot determina manifestri extrapiramidale. 4. Modificri ale fanerelor se datoreaz hipocalcemiei i tulburrilor n troficitatea celular pe care aceasta o produce. Unghiile sunt striate longitudinal i casante, prul devine subire i fragil, piele este uscat, uneori exematizat. La copiii cu hipoparatiroidism smalul dentar este hipoplazic, striat, cu carii multiple i erupie neregulat. 5. Cataracta este o complicaie major a hipoparatiroidismului, constituind un semn revelator n formele latente. Este cauzat de o tulburare de hidratare a fibleor cristalinului n relaie direct cu hipocalcemia, care inhib transferul activ al cationilor la nivelul epiteliului i mpiedic utilizarea glucozei la nivel celular. Sunt sugestive pentru aceast etiologie opacitile cristaliniene multiple, de form variabil, localizate subcapsular anterior sau posterior, respectnd nucleul central, survenind la persoane sub 50 de ani. Tratamentul hiperparatiroidismului nu vindec leziunile deja instalate dar oprete progresiunea lor.

12

6. Tulburrile cardio-vasculare. Dei efectul inotrop al calciului este important, nu au fost descrise dect rare cazuri de insuficien cardiac prin hipocalcemie. Normalizarea calcemiei n aceste cazuri duce la dispariia insuficienei cardiace. Diagnosticul clinic, sugerat de prezena anamnestic a crizelor de tetanie, sau/i de manifestrile intercriticenecesit confirmare prin : EXPLORRI PARACLINICE 1. Dozri hormonale - dozarea PTH arat valori sczute < 20 pg/ml, uneori chiar indetectabil. 2. Dozri biochimice - calcemia < 9 mg/100ml. Interpretarea ei trebuie fcut cu pruden n funcie de proteinemie: scderea, n special a albuminelor plasmatice, ducnd la scderea calcemiei prin scderea fraciei legate. - fosforemia > 4,2 mg/100ml este un semn important de hipoparatiroidism (n absena insuficienei renale). - calciuria < 100 mg/24ore. - fosfaturia < 1 gr/24ore este un semn cu valoare semiologic redus. - magneziul seric i urinar sunt normale. 3. Explorri electrice Electromiograma prezint modificri caracteristice n hipoparatiroidism, n sensul apariiei de dublete sau multiplete pe traseul electric, fie spontan, fie dup sensibilizarea probei prin ischemie cu maneta tensiometrului i prin hiperpnee. Aceste modificri ale traseului electric sunt expresia hiperexcitabilitii neuro-musculare. Electocardiograma prezint i ea modificri specifice hipocalcemiei: alungirea intervalului Q-T i a segmentului S-T, unde T nalte sau inversate. Electroencefalograma. La aproximativ jumtate dintre pacienii cu hipoparatiroidism apar i modificri de traseu EEG, cu disritmii lente pe care se pot grefa bufee de unde lente. Normalizarea calcemiei duce la dispariia acestor modificri. 4. Explorri radiologice. Modficri radiologice nu apar dect la copil, i constau n ngroarea corticalelor i densificarea global a oaselor. 5. Examenul oftalmologic evideniaz, n unele cazuri, cataract subcapsular. FORME CLINICE de hipoparatiroidism n funcie de vrst. 13

-

La nou-nscut tabloul clinic este nespecific, fr crize de tetanie sau convulsii, caracterizndu-se prin insuficien respiratorie cu apnee i cianoz i tulburri neurologice cu hipertonie i agitaie. La sugar, frecvent apar convulsii, uneori apare laringospasp cu insuficien respiratorie obstructiv manifestat prin: cornaj, tiraj i cianoz. Rareori, apar crize de tahicardie neexplicate. Criza de tetanie clasic este mai puin ntlnit la aceast vrst. La copil, criza de tetanie este manifestarea cea mai frecvent, dar pot aprea i crize comiiale tipice sau atipice, localizate sau generalizate. La femeia gravid, hiperparatiroidismul latent poate deveni manifest prin sustragerea a aproximativ 30 de grame de calciu pentru edificarea scheletului fetal. Sracina evouleaz relativ normal, dei avorturile i naterile premature sunt mai frecvente. Repercusiunile asupra ftului sunt ns importante, hipocalcemia matern determinnd un hiperparatiroidism secundar la nou-nscut, ceea ce are ca i consecin o important rarefacie osoas, uneori agravat de un rahitism precoce. PSEUDO-HIPOPARATIROIDISMUL Pseudo-hipoparatiroidismul este produs de rezistena periferic la PTH, prin deficitul

-

-

-

receptorului pentru PTH la nivelul organelor int. Este o boal genetic cu transmitere dominant legat de cromozomul x, care asociaz: semne clinice i biologice de hipoparatiroidism, valori crescute ale PTH, sindrom dismorfic i retard intelectual. 1. Semnele clinice de hipoparatiroidism au fost menionate anterior. Ele apar nc din perioada de nou-nscut, lund aspectele descrise la Evoluia n funcie de vrst. 2. Sindromul dismorfic este caracterizat prin: talie mic, adeseori obezitate, facies rotund cu trsturile mpstate, mini i picioare scurte, bradimetacarpie i bradimetatarsie, care n formele minore intereseaz numai al IV-lea metacarpian, respectiv metatarsian. 3. Retardul intelectual este frecvent, dar nu depete o debilitate mintal medie. Diagnosticul pozitiv, sugerat de sindromul dismorfic, retardul intelectual i manifestrile clinice de hiperexcitabilitate neuro-muscular, vor fi confirmate prin analizele biochimice, hormonale i radiologice: EXPLORARI PARACLINICE 1. Dozri hormonale PTH are valori crescute > 90 pg/ml n discordan cu hipocalcemia 2. Dozari biochimice 14

- calcemia < 9 mg/100ml. - fosforemia > 4,2 mg/100ml - calciuria < 100 mg/24ore. - fosfaturia < 1 gr/24ore - magneziul seric i urinar sunt normale. - dozarea cAMP-ului urinar permite diferenierea pseudohipoparatiroidismului prin anomalie de molecul de PTH (n care administrarea de PTH exogen duce la creterea cAMP-ului urinar) de forma prin deficit a receptorilor pentru PTH, n care administrarea de PTH exogen nu modifica valorile sczute ale cAMP-ului urinar. 3. Explorari electrice: electromiograma, electrocardiograma i electroencefalograma prezint aceleai modificri ca i n hipoparatiroidism. 4. Radiologic, pe lang bradimetacarpie i bradimetatarsie, se pot evidenia calcificri ale nucleilor cenuii, densificarea structurilor osoase la copii, noduli subcutanai calcificati. PSEUDO-PSEUDO-HIPOPARATIROIDISMUL Este un sindrom genetic n care este prezent numai dismorfismul i uneori retardul intelectual, n timp ce tabloul biologic i hormonal, inclusiv rspunsul cAMP-ului urinar la PTH sunt normale. TRATAMENT Criza de tetanie este o urgen medical datorit riscului de laringospasm i de criz convulsiv. Contractura tetanic cedeaz la injectarea intravenoas de calciu gluconic 1 fiol de 1 gr / 10ml, lent, urmat de o perfuzie cu nc o fiol n 500 ml ser fiziologic. Se poate aduga 1 fiol Diazepam i.m., care are att un efect miorelaxant ct i sedativ, combtnd anxietatea i hiperventilaia care favorizeaz hiperexcitabilitatea neuro-muscular. Se trece apoi la administratrea de calciu per os, n doz medie de 1 gr/ zi, asociat cu preparate de vitamina D, de preferin derivai hidroxilai, care au o aciune rapid i o persisten mai mic a efectului. Dedrogil (25 OH vit. D) 3 x 100 g n prima zi, apoi 2 x 100 g / zi. Alpha D3 (1 OH vit. D) n doz de 3 x 0,25 g / zi. Crizele de tetanie pot fi uneori tranzitorii, de exemplu dup extirparea unui adenom paratiroidian, caz n care dozele de vitamina D i calciu trebuie s fie regresive pentru a permite reluarea funciei paratiroidelor inhibat de hipercalcemie. Dac hipocalcemia este definitiv se trece la tratamentul cronic: aportul alimentar este suplimentat cu 0.5 1 g calciu / zi.

15

-

vitamina D este necesar pentru creterea absorbiei intestinale a calciului. Exist multe preparate de vitamina D: preparatele clasice vitamina D2 (ergocalciferol) i vitamina D3 (colecalciferol) se administreaz n doze zilnice de 20.000 100.000 u.i., doze mari, dar necesare datorit hidroxilrii renale deficitare n absena PTH. Limita ngust ntre dozele eficiente i cele toxice, cu risc de hipercalcemie, precum im persistena ndelungat n organism, de ordinul a 5-6 luni, fac ca aceste preparate s fie greu de utilizat n tratamentul hipoparatiroidismului. AT10, derivat obinut prin iradierea u.v. a tahisterolului i hidroxilarea lui n poziia 5 i 6, are avantajul de a deveni activ dup hidroxilarea hepatic fr s necesite hidroxilare renal. Pentru acest motiv este util n hipocalcemia din IRC i hipoparatiroidism. Aciunea sa este mai scurt i hipercalcemiile mai uor de controlat. Dozele sunt de 1-5 g/zi. 25 OH vit. D3 (Dedrogil) are o sciune rapid i de durat mai mic (15-20 de zile). Necesit 1 hidroxilare renal pentru a deveni activ. Dozele sunt 75-300 g / zi. 1 OH vit. D3 (Un-Alpha, Alpha D3) analog de sintez care necesit doar hidroxilare hepatic. Are aciune rapid, puternic i de scurt durat, ceea ce permite adaptarea rapid a dozelor. Doza este de 1 2 g / zi. 1,25 (OH)2 vit. D3 (Rocaltrol) este vitamina activ. Aciunea sa este rapid, puternic, cu durat de numai cteva ore. Accidentele hipercalcemice sunt excepionale i cedeaz rapid la reducerea dozelor. Doza este de 0,25 1 g / zi.

PROGNOSTIC I RECUPERARE Prognosticul este bun n formele tranzitorii post-chirurgicale, n care funcia paratiroidian se normalizeaz n cteva luni. n formele definitive, netratate, evoluia cataractei va determina pierdereea progresiv a vederii. Viaa bolnavului este penibil n condiiile hiperexcitabilitii neuro-musculare, mpiedicnd desfurarea unei activiti profesionale i sociale normale. Tratamentul cu calciu i vitamina D amelioreaz mult calitatea vieii acestor bolnavi i ndeprteaz complicaiile. Cataracta odat instalat, nu remite la tratament, dar nu mai progreseaz. Tulburrile psihice se amelioreaz lent dup luni de la instituirea tratamentului. Problema tratamentului n hipoparatiroidism nu este aceea de a menine o calcemie normal, ci de a evita hipercalcemia. Noile preparate de vitamina D hidroxilate, cu aciune rapid i de scurt durat, permit manevrarea mai uoar a dozelor. n pseudo-hipoparatiroidism tratametul este acelai ca i n hipoparatiroidism, n timp ce n pseudo-pseudo-hipoparatiroidism, tratametul nu e necesar. 16

17