8 - Nervos Cranianos

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    05-Mar-2016

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Nervos cranianos

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  • Captulo 8 - Nervos Cranianos A periferia no centro

    Augusto Valado Junqueira

    Anuska M. O. Lagrotta Pittella

    Viso Geral

    Nervos sistema nervoso perifrico (caso contrrio seriam tratos,

    fascculos, etc.). Cranianos passam pelo crnio (e no pela coluna vertebral).

    Simples? No tanto. A grande dificuldade de visualizao aqui est no seguinte

    fato: nem tudo que est dentro da cabea est dentro do crnio. Os ncleos

    dos nervos cranianos ficam no prosencfalo ou a maioria no tronco

    enceflico (com uma nica exceo que ser dita adiante), isto , em estruturas

    dentro do crnio. As fibras nervosas que inervam os olhos ou a lngua, por

    outro lado, precisam obviamente chegar a (ou partir de) lugares fora do crnio.

    Assim sendo, teremos em cada caso trs pontos anatmicos de referncia: 1)

    onde est o ncleo do nervo; 2) onde o nervo emerge do encfalo (sendo

    ento visvel nas peas); 3) onde ele atravessa o crnio, seja para sair ou

    para entrar.

    Alm dos dados anatmicos, o mais importante saber as funes

    fundamentais de cada nervo craniano (NC) e as sndromes ligadas ausncia

    dessas funes. preciso saber dados bsicos sobre cada um para que se

    possa raciocinar nos casos clnicos que os envolvem.

    Uma premissa importante para se entender os nervos cranianos a

    seguinte: diferentemente dos nervos espinhais (que se organizam com padres

    bem definidos), cada NC tem seu prprio contedo e disposio anatmica.

    Existem diferentes tipos de fibras que podem ser carregadas pelo mesmo NC,

    exercendo funes completamente diferentes umas das outras: 1) fibras

    motoras somticas (que inervam a musculatura estriada esqueltica); 2) fibras

    motoras viscerais (responsveis pela musculatura lisa e estriada cardaca); 3)

    fibras sensitivas viscerais, tambm chamadas aferentes viscerais gerais

    (responsveis pelas propriedades sensitivas inerentes s vsceras, como a

    saciedade); 4) fibras sensitivas gerais ou aferentes somticas gerais (que

    veiculam dor, temperatura, tato, etc.); 5) fibras das sensaes especiais, sendo

    de dois tipos: aferentes viscerais especiais (referentes aos sentidos qumicos

    paladar e olfato) e aferentes somticas especiais (referentes aos sentidos de

    orientao: viso, audio e equilbrio).

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    Todos os nervos que possuem funo motora somtica cumprem

    tambm o transporte das fibras proprioceptivas dos msculos por eles

    inervados. Isso no ser repetido em cada caso particular.

    O trato crtico-nuclear

    Como vimos acerca dos neurnios motores da medula (motoneurnios),

    os ncleos motores dos nervos cranianos possuem tambm modulao cortical.

    E essa modulao vem da mesma rea j estudada, a rea motora primria

    (M1), no giro pr-central do crtex cerebral. A diferena no caso dos nervos

    cranianos que a via advinda do crtex para o tronco enceflico ser chamada

    de trato crtico-nuclear, ao invs de trato crtico-espinhal. Um trato crtico-

    nuclear nada mais que uma ramificao dos feixes que formaro os tratos

    crtico-espinhais, um conjunto de fibras que deles se destacou na passagem

    pelo tronco enceflico para inervar um ncleo motor ali localizado. A j vista

    sndrome do primeiro neurnio ir valer da mesma forma para leses do trato

    crtico-nuclear, bem como a leso dos nervos cranianos motores ser anloga

    sndrome do segundo neurnio da medula.

    I NC: Nervo Olfatrio

    um nervo sensitivo especial responsvel pelo olfato. o nico dos

    nervos cranianos cujo ncleo est no telencfalo, mais precisamente no lobo

    frontal. A ordem de numerao dos nervos cranianos corresponde ordem em

    que eles emergem do encfalo (grave isso), e portanto o primeiro NC o

    primeiro de cima dos nervos cranianos que podem ser vistos nas peas.

    Como o I NC vai do interior do nariz diretamente ao telencfalo, de se esperar

    que ele no seja muito evidente na viso frontal do tronco enceflico, que a

    usada na maioria das vezes para se mostrar a emergncia dos nervos

    cranianos. O que se v geralmente, portanto, no o nervo olfatrio em si,

    mas sim o trato olfatrio o que totalmente diferente (entenderemos isso a

    seguir). O nervo olfatrio atravessa o crnio nos forames da lmina

    cribriforme (ou crivosa) do osso etmide. Como um nervo sensitivo, mais

    correto seria raciocinar que o nervo olfatrio entra no crnio pela lmina crivosa

    do etmide, embora geralmente os livros se refiram a todos os nervos

    cranianos como "saindo", tendo em vista a anatomia embriologicamente

    orientada. Funcionalmente, porm, correto dizer que ele est entrando no

    crnio. Tendo em mente os dados informados (principalmente a localizao do

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    ncleo e o ponto em que atravessa o crnio), vamos entender o trajeto do

    primeiro nervo craniano.

    O I NC comea no epitlio olfatrio, estrutura estudada na anatomia

    bsica do nariz. Trata-se de um rgo localizado na parte olfatria da mucosa

    nasal, no teto da cavidade nasal. Lembra-se dele? Pois bem. Os corpos dos

    neurnios que iro formar o nervo olfatrio esto imersos neste epitlio

    olfatrio. Se lembrarmos dos neurnios sensitivos da medula espinhal (aqueles

    localizados nos gnglios espinhais), recordaremo-nos que eles eram neurnios

    pseudo-unipolares, "pois este o formato da maioria dos neurnios sensitivos".

    Ento agora tenha ateno: os neurnios que formam o nervo olfatrio so

    bipolares, muito embora sejam tambm neurnios sensitivos. Tero, ento,

    um processo perifrico (correspondente a um grande e nico dendrito) e um

    processo central (correspondente a um axnio), ambos partindo do corpo, que,

    no caso, est no epitlio olfatrio. Os processos dos neurnios receptores

    olfatrios so bem curtos: os perifricos formam os chamados "clios olfatrios",

    que ficam banhados por uma pelcula de muco aquoso secretada pelas

    glndulas olfatrias deste mesmo epitlio (onde so estimulados pelas

    molculas de qualquer gs odorfero que se dissolva nesse lquido); os centrais,

    por sua vez, so 20 filamentos de cada lado do septo nasal que formam, em

    conjunto, o chamado nervo olfatrio, primeiro nervo craniano (que como se

    pode ver no tecnicamente UM nervo craniano, mas vrios), enquanto

    atravessam a lmina cribriforme do osso etmide (que est logo acima do teto

    da cavidade nasal). Esses filamentos, depois de percorrer um trajeto mnimo

    para cima (alguns milmetros, apenas o bastante para terminar de atravessar o

    osso etmide), chegam a uma estrutura de extrema importncia para o olfato,

    localizada na base do lobo frontal do telencfalo, chamada bulbo olfatrio.

    Vimos que os neurnios primrios da via olfatria esto no epitlio olfatrio. Os

    secundrios esto neste bulbo olfatrio, considerado uma estrutura do

    telencfalo. Para entender que o bulbo olfatrio uma estrutura do SNC,

    enquanto o epitlio olfatrio faz parte do SNP, podemos dispor de vrios

    raciocnios: primeiro que o epitlio olfatrio est dentro do nariz, e portanto

    bvio que est fora do crnio, ao passo que o bulbo olfatrio faz parte do

    telencfalo, a regio mais elevada e complexa do crebro, e portanto bvio

    que est dentro do crnio (lembre-se que SNC tudo aquilo que est dentro

    das estruturas sseas do sistema nervoso crnio ou coluna vertebral);

    segundo que quando falamos "atravessando ento o osso etmide", que um

    osso do crnio, subentende-se a seguinte afirmao sobre o nervo olfatrio

    (representando a via olfatria como um todo): e assim ele deixar de ser parte

    do sistema nervoso perifrico e passar a ser um componente do sistema

    nervoso central, possuindo a partir de ento todos os atributos inerentes a isso,

    como envoltrio menngeo e uma neurglia diferenciada (com astrcitos,

    oligodendrcitos, etc.). E uma parte importantssima dos "atributos inerentes a

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    isso": ele no mais ser chamado nervo, j que "nervo" uma estrutura do

    SNP. Tem-se ento o seguinte fato: as fibras que partem dos neurnios

    secundrios (no bulbo olfatrio) para dar continuidade via olfatria, por mais

    que veiculem as mesmas informaes trazidas pelo "nervo olfatrio", formam o

    que passa a ser chamado trato olfatrio (trato, indicando ser um feixe que

    teve incio j no SNC). H um trato olfatrio de cada lado, como h tambm

    um bulbo olfatrio de cada lado. Esses tratos percorrem a base do telencfalo

    em sentido ventro-dorsal at que cada um se divide em dois novos feixes, as

    estrias olfatrias laterais (uma esquerda e uma direita) e mediais (uma

    esquerda e uma direita). A regio onde essa diviso acontece em cada trato

    olfatrio chamada trgono olfatrio. Esse nome pode ser entendido vendo-se

    qualquer imagem que ilustre a referida diviso: o formato triangular evidente.

    As estrias olfatrias seguem ento para o rinencfalo, terminando assim a via

    olfatria. O rinencfalo, ou "crtex olfatrio", um agrupamento de estruturas

    da regio anterior do lobo temporal, diviso do telencfalo que ainda ser

    estudada. A estria lateral de cada lado ipsilateral, isto , alcanar o

    rinencfalo do mesmo lado que o bulbo olfatrio de onde teve origem. A estria

    medial contralateral cruza na comissura anterior (estrutura que ser vista

    no estudo do diencfalo) para chegar ao rinencfalo do lado oposto.

    Fatos importantes sobre o I NC: Se voc conseguiu absorver bem o

    que importante saber sobre o nervo olfatrio, dever ter em mente os

    seguintes dados:

    1) O "nervo olfatrio" , na verdade, um agrupamento de 40 pequenos nervos

    (20 de cada lado) que vo do interior do nariz diretamente ao telencfalo.

    2) O ncleo (isto , agrupamento de corpos de neurnios dentro do SNC) da via

    olfatria est no bulbo olfatrio, na base do lobo frontal do telencfalo. Por isso

    diz-se que o I NC " o nico cujo ncleo est no telencfalo".

    3) Os neurnios primrios da via olfatria comeam no epitlio olfatrio,

    formam o nervo olfatrio (I NC) e terminam no bulbo olfatrio.

    4) Os neurnios secundrios da via olfatria comeam no bulbo olfatrio,

    formam o trato olfatrio e terminam no rinencfalo.

    Pelas concluses 3) e 4) conclui-se tambm outras coisas:

    5) A via olfatria, mesmo sendo uma via sensitiva, possui apenas dois

    neurnios antes do crtex cerebral (enquanto a maioria das vias sensitivas

    possui trs ou mais).

    6) A via olfatria, mesmo sendo uma via sensitiva, no passa pelo tlamo (

    possivelmente a nica via aferente do sistema nervoso inteiro, com a exceo

    de alguns feixes da formao reticular, que chega ao crtex cerebral sem

    passar pelo tlamo este dado ser fundamental quando formos estudar o

    sistema lmbico). Pode ser referida, ento, como uma via extratalmica.

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    Palavras-chave: funo: olfato; ncleo: no telencfalo (bulbo

    olfatrio); ponto de passagem no crnio: lmina cribriforme (ou crivosa) do

    osso etmide.

    Esquema-chave: corpos neuronais espalhados pelo epitlio olfatrio ->

    nervo olfatrio --lmina cribriforme do osso etmide--> bulbos olfatrios

    (direito e esquerdo) -> tratos olfatrios (direito e esquerdo) --trgonos

    olfatrios--> estrias olfatrias mediais (direita e esquerda) e laterais (direita e

    esquerda) -> rinencfalo (na parte anterior do lobo temporal de cada lado do

    telencfalo).

    Nota: "clula mitral" o nome da principal clula nervosa do bulbo

    olfatrio. Se vir esse nome, portanto, saiba que o mesmo que falar "neurnio

    secundrio da via olfatria" ou "neurnio do bulbo olfatrio", como foi usado

    aqui.

    Sndromes:

    Anosmia significa perda do olfato. Ironicamente, a manifestao/queixa

    mais frequente a alterao do paladar. Trata-se de um caso comum de

    sinestesia, em que h confuso de sentidos entre a gustao (responsvel pelo

    paladar) e a olfao (responsvel pelo "gosto"). A anosmia geralmente

    acontece por um problema perifrico, isto , no nervo olfatrio propriamente

    dito. As causas mais comuns so: perda de fibras olfatrias que acontece

    naturalmente com o envelhecimento; inflamao da mucosa nasal por rinite

    viral ou alrgica (sendo, neste caso, uma perda apenas temporria e

    perfeitamente autolimitada); traumatismo craniano em que h fratura da

    lmina cribriforme (que por sua vez rompe as fibras olfatrias que por ela

    passam) ou separao traumtica direta entre os bulbos e nervos olfatrios, em

    caso de traumatismo grave. Outras causas possveis, importantes por seu

    diagnstico diferencial com o fator "idade", so os tumores no lobo frontal do

    telencfalo e os meningiomas na fossa anterior do crnio. A anosmia, como

    geralmente uma manifestao perifrica, tende a ser unilateral: muitas vezes

    s descoberta quando se testa cada narina separadamente. Se houver uma

    leso do rinencfalo, dificilmente haver anosmia clara (vimos que as estrias

    mediais cruzam para o rinencfalo oposto, que serve como fonte

    compensadora, e portanto o paciente dificilmente notaria alguma alterao). A

    manifestao mais comum de leso do rinencfalo a alucinao olfatria.

    As alucinaes olfatrias indicam leses ou irritaes da regio

    anterior do lobo temporal. Podem preceder a chamada crise uncinada (pois

    "uncus" o nome de uma ampla estrutura do lobo temporal anterior, como

    ainda veremos), quadro em que h convulso generalizada (ou apenas de

    lbios e lngua) acompanhada de odores desagradveis imaginrios, relatados

    posteriormente pelo doente.

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  • Captulo 8 Nervos Cranianos

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    II NC: Nervo ptico

    Use todos os raciocnios sobre o significado da localizao do ncleo de

    cada NC (onde ficam os neurnios da via quando ela comea a partir do SNC) e

    o ponto de passagem no crnio (quando a via deixa de ser do SNP para ser do

    SNC, ou vice-versa) explicados no nervo olfatrio tambm para o nervo ptico,

    bem como para todos os outros.

    O II NC um nervo sensitivo especial responsvel pela viso. o nico

    dos nervos cranianos cujo ncleo est no diencfalo, mais precisamente no

    corpo geniculado lateral, uma estrutura do tlamo. Pode ser visto em sua

    emerso do encfalo nas peas como dois prolongamentos anteriores do

    quiasma ptico, uma estrutura tambm do diencfalo (embora dessa vez seja

    uma parte do hipotlamo, e no do tlamo), sendo de fato o segundo NC visto

    de cima pra baixo. Entra na fossa mdia do crnio (note que o I NC, por sua

    vez, penetra a fossa anterior) pelo canal ptico.

    A via visual comea na retina, onde h trs camadas celulares. O

    estmulo visual captado pela camada mais profunda (a luz de fato atravessa

    as duas primeiras sem ser captada por elas, uma vez que no essa sua

    funo), onde esto os fotorreceptores (cones e bastonetes). A informao

    ento passada para a camada intermediria (camada de clulas bipolares

    como eram os neurnios primrios da via olfatria), chegando enfim camada

    de clulas ganglionares retinianas. Esse nome importante, pois so os

    axnios dessas clulas ganglionares que formaro o nervo ptico. Existe aqui

    uma grande contradio da neurologia, tambm conhecida como exceo

    regra: o nervo ptico chamado de nervo por motivos prticos, mas na

    verdade tem a es...

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