Abdomenul-acut

  • Published on
    02-Dec-2015

  • View
    8

  • Download
    2

Embed Size (px)

Transcript

  • 1

    Abdomenul acut

    Conf. Univ. Dr. Valentin Titus GRIGOREAN, Dr. Ionu Simion COMAN

    Abdomenul acut reprezint un complex plurietiologic, consecin a unor suferine acute abdominale

    sau a unor suferine sistemice cu rsunet abdominal secundar, avnd ca manifestare dominant durerea.

    1. Noiuni de anatomie i fiziologie

    1.1 Noiuni de anatomie a regiunii abdominale

    mprirea topografic a abdomenului este clasic fcut n 9 zone delimitate prin dou linii orizontale

    (una dintre ele trece prin extremitatea distal a coastei a X-a, numit i linia subcostal, cealalt trece prin

    tuberculii crestelor iliace, numit i linia intertubercular) i prin dou linii verticale care pleac de la

    jumtatea distanei dintre spina iliac antero-superioar stng sau dreapt i spina pubian (punctul

    medioinghinal). [1,2,3]

    Fig.1 mprirea topografic a abdomenului dup [2]. A Linia subcostal; B Linia bitubercular; 1 Hipocondrul

    drept; 2- Epigastru; 3 Hipocondrul stng; 4 Flancul drept; 5 Zona periombilical (Mezogastru); 6 Flancul stng; 7 Fosa

    iliac dreapt (Fosa inghinal dreapt); 8 Hipogastru (Regiunea suprapubian); 9 Fosa iliac stng (Fosa inghinal stng).

  • 2

    Hipocondrul drept

    - lobul drept hepatic

    - vezicula biliar - flexura hepatic a colonului - rinichiul drept

    - glanda suprarenal dreapt

    Epigastru

    - lobul stng hepatic

    - cea mai mare parte a stomacului

    - pilorul

    - prima poriune a duodenului - colonul transvers

    - lig. gastrohepatic

    - corpul pancreasului

    - trunchiul celiac

    - aorta abdominal - vena cav inferioar - ganglionii paraaortici

    Hipocondrul stng

    - o parte din lobul stng hepatic

    - marea tuberozitate a stomacului

    - splina

    - flexura splenic a colonului - coada pancreasului

    - rinichiul stng

    - glanda suprarenal stng

    Flancul drept

    - lobul Riedel hepatic

    - colonul ascendent

    - ansele jejunale i ileale - rinichiul drept n caz de ptoz renal

    Mezogastru

    - marele epiploon

    - sinusul gastric

    - colonul transvers

    - duodenul III

    - ansele intestinale n cea mai

    mare parte a lor

    - aorta abdominal - vena cav inferioar - uraca

    - ganglionii mezenterici

    Flancul stng

    - colonul descendent

    - ansele intestinale

    - uneori, rinichiul stng

    Fosa iliac dreapt

    - cecul

    - apendicele

    - ovarul i trompa dreapt - ganglionii limfatici inghinali

    superficiali i iliaci profunzi drepi - artera iliac dreapt

    Hipogastru

    - anse de intestine subire - uneori flexura sigmoidian - uraca

    - vezica urinar - uterul

    Fosa inghinal stng

    - colonul sigmoid

    - ovarul i trompa stng - ganglionii limfatici inghinali

    superficiali i iliaci profunzi stngi

    - artera iliac stng

    Tabelul 1 Zonele topografice ale abdomenului i viscererele pe care acestea le conin dup [3,7]

    1.2 Noiuni de anatomie i fiziologie ale durerii

    Durerea abdominal, clasic, a fost mprit n trei categorii: visceral, parietal i iradiat. Cele mai

    frecvente cauze de durere abdominal sunt considerate durerea visceral (vegetativ) i cea parietal

    (somatic). Durerea iradiat poate fi considerat o recepie eronat la nivel cortical a stimulilor afereni

    viscerali sau parietali. Dei fiecare dintre cele trei tipuri de durere are o neurofiziopatologie diferit,

    categoriile nu sunt complet separate. De exemplu, durerea de tip visceral se ntreptrunde cu cea de tip

    parietal pe msur ce procesul patologic evolueaz. [3,7]

  • 3

    Durerea visceral

    Durerea visceral se datoreaz n general punerii n tensiune a fibrelor ce inerveaz capsula sau

    pereii organelor parenchimatoase respectiv cavitare. Uneori, aceasta este cauzat de inflamaie sau

    ischemie. Severitatea variaz de la durere de tip colicativ la durere continu, de la un uor disconfort la o

    durere insuportabil. n general, durerile de tip visceral sunt colicative, vagi ca localizare, n contrast cu

    durerea parietal, care este constant i bine localizat prin iritaia direct a peritoneului parietal. [3,8]

    Deoarece aferenele viscerale au o distribuie segmentar, durerea de tip visceral poate fi localizat de

    cortexul senzitiv la un nivel aproximativ al mduvei spinrii, nivel determinat de originea embriologic a

    organului n cauz. De exemplu, organele cu origine n intestinul anterior embrionar (stomacul, duodenul n

    prima sa poriune, cile biliare) produc durere n epigastru, cele cu origine n intestinul mijlociu embrionar

    (restul duodenului, restul jejunoileonului, cecul, colonul ascendent, 2/3 drepte ale colonului transvers)

    produc durere periombilical, iar organele cu origine n intestinul posterior embrionar (1/3 stng a

    colonului transvers, colonul descendent, colonul sigmoid, rectul pelvin) i poriunea intraembrionar a

    tractului genitourinar produc iniial durere n regiunea hipogastric. [3,7,8]

    Deoarece organele intraperitoneale sunt inervate bilateral, stimulii sunt trimii ctre ambele jumti

    ale mduvei spinrii, ceea ce face ca durerea visceral intraperitoneal s fie resimit pe linia median,

    indiferent dac originea ei anatomic este situat n stnga sau n dreapta. De exemplu, fibrele viscerale din

    peretele apendicelui intr n mduva spinrii la nivelul T10. Cnd obstrucia produce distensia apendicular

    n stadiul precoce al apendicitei, durerea este resimit periombilical i corespunde n general dermatomului

    cutanat T10. [3,5]

    Durerea parietal

    Durerea abdominal parietal (somatic) se datoreaz iritaiei fibrelor ce inerveaz peritoneul

    parietal, n special poriunea ce acoper peretele abdominal anterior. Fiindc semnalele aferente parietale

    sunt trimise dintr-o anumit regiune a peritoneului, durerea parietal, spre deosebire de cea visceral, poate

    fi localizat la nivelul dermatomului superior locului de origine al stimulului dureros. Pe msur ce procesul

    patologic evolueaz, simptomele durerii parietale le nlocuiesc pe cele ale durerii de tip visceral, intervenind

    fenomenul de aprare muscular. [3,8]

  • 4

    Fig.2 Inervaia senzitiv a viscerelor dup [13]

    Durerea iradiat

    Durerea iradiat reprezint durerea perceput la distan fa de sursa stimulului. Similar durerii

    viscerale i spre deosebire de cea parietal, durerea iradiat produce simptome i nu semne. Spre deosebire

    de durerea visceral, cea iradiat este de obicei ipsilateral organului afectat i este localizat median doar

    dac i procesul patologic este localizat median. Aceasta se datoreaz faptului c durerea iradiat, spre

    deosebire de cea visceral, nu este mediat de fibre care asigur inervaia bilateral ctre mduv.

    Asemntor durerii de tip visceral, modelul durerii iradiate se bazeaz pe dezvoltarea embriologic. Spre

    exemplu, testiculele i ureterul au fost anatomic apropiate i, de aceea, mpart aceeai inervaie segmentar,

    aferenele lor ndreptndu-se ctre segmentul toracic inferior i lombar superior al mduvei spinrii. De

    aceea, obstrucia acut a ureterului este frecvent asociat cu durere testicular ipsilateral. Alte localizri ale

  • 5

    durerii iradiate arat similariti n mprirea dermatoamelor, explicnd astfel unele asocieri la prima vedere

    surprinztoare: [7,8]

    Localizarea durerii iradiate Viscerul determinant

    Umr drept Ficat, colecist, hemidiafragm drept

    Umr stng Cord, coada pancreasului, splin, hemidiafragm stng

    Regiunea supraclavicular Hemidiafragmul ipsilateral

    Epigastru Ischemie miocardic

    Regiunea spatelui Patologie ginecologic

    Regiunea proximal a membrului inferior

    Patologie ginecologic

    Scrot i testicule Ureter

    Tabelul 2 Exemple de dureri iradiate la nivel abdominal sau avnd punct de plecare un viscer abdominal dup [7]

    2. Elemente de anamnez.

    O anamnez detaliat i organizat este esenial n formularea unui diagnostic diferenial precis i a

    tratamentului ce trebuie instituit. Ea nu trebuie s se rezume la acuzele de tip dureros ale pacientului, ci i

    asupra antecedentelor medicale ale pacientului ct i asupra simptomatologiei asociate. n ceea ce privete

    durerea, trebuie s inem cont de caracteristicile durerii i anume modul de apariie, caracterul, localizarea,

    durata, iradierea durerii. [3.4]

    Modul de apariie. Apariia brusc a unei dureri sugereaz o patologie precum ischemia mezenteric,

    ulcerul perforat, sarcina extrauterin, tromboza mezenteric, volvulusul sau invaginaia intestinal,

    torsiunea chistului de ovar, dei chiar i alte suferine, precum colica biliar, se pot manifesta n acest

    mod. Durerea care apare i se agraveaz pe parcursul mai multor ore este tipic pentru fenomene de

    tip inflamator sau infecios precum cele din apendicita acut, colecistita acut, salpingita acut,

    enterocolita acut sau ocluzia intestinal prin mecanism obstructiv. [4.5]

    Din punct de vedere al intensitii, o durere sever ne poate sugera un ulcer perforat, un infarct

    enteromezenteric sau o pancreatit acut. [3,6]

    n ceea ce privete caracterul durerii, procesele inflamatorii i cele peritonitice determin o durere

    continu, pe cnd o colica nefretic sau o ocluzie intestinal determin de obicei o durere de tip

    colicativ. [5]

    Foarte importante n evaluarea simptomatologiei pacientului sunt localizarea i iradierea durerii.

    Distrugerea sau inflamaia tisular pot declana att durere de tip visceral ct i durere de tip somatic.

  • 6

    Caracterele durerii n faza de debut ne aduc date mai complete dect localizarea n momentul

    examinrii, deoarece durerea se poate extinde dincolo de sediul patologic. Mai jos sunt reprezentate

    localizrile durerilor tipice ale unora dintre patologiile intraabdominale:

    Fig. 3-6 Localizri dureroase ale unor procese patologice intraabdominale dup [3]

    Dreapta sus linia punctat reprezint zona predilect pentru iradiere a durerii

    Stnga jos linia continu reprezint sediul cel mai intens al durerii, sgeile indicnd progresia zonelor dureroase

    Hipocondrul drept

    - colecistite i colangite; - colic renal dreapt; - pancreatit; - abcese subfrenice;

    - abcese hepatice.

    Epigastru

    - bolile esofagului;

    - bolile stomacului;

    - pancreatitele;

    - hernia hiatal.

    Hipocondrul stng

    - pancreatite (corp i coad) - boli splenice;

    - hernie hiatal; - colic renal stng; - abcese subfrenice.

  • 7

    Flancul drept i fosa iliac dreapt

    - apendicit; - diverticulit; - boala Crohn;

    - abces al psoasului;

    - boli inflamatori pelvine;

    - chist ovarian;

    - sarcin ectopic; - hernie inghinal; - abcese pelvine.

    Zona periombilical

    - hernia ombilical; - ocluzia intestinului

    subire; - ischemie mezenteric; - anevrism aortic.

    Flancul stng i fosa iliac stng

    - hernii inghinale;

    - chisturi ovariene;

    - sarcin ectopic; - abcese pelvine;

    - volvulus de sigmoid;

    - tumori colon stng. Zona hipogastric

    - suferine rectosigmoidiene - suferine vezicale - suferine uterine

    Tabelul 3 Localizarea cauzelor comune n abdomenul acut dup [7]

    Activitile care exacerbeaz sau amelioreaz durerea sunt de asemenea importante. Consumul

    alimentar adesea nrutete durererea din obstrucia intestinal, colica biliar, pancreatit,

    diverticulit sau perforaie intestinal. Pe de alt parte, mncatul poate ameliora durerea din ulcerul

    peptic neperforat sau din gastrit. Pacienii cu peritonit se opun mobilizrii, aceasta crescndu-le

    intensitatea durerii, avnd tendina de a-i flecta genunchii. n schimb, pacienii cu colic renal nu

    prezint o exacerbare a durerii la micare, cutnd mereru o poziie care s le amioreze durerea,

    colica renal fiind aa-numita colic agitat. [3]

    Semnele i simptomele asociate durerii pot fi determinante n stabilirea diagnosticului. Greaa,

    vrstura, constipaia, diareea, pruritul, melena, hematochezia sau hematuria pot fi de asemenea

    ntlnite.

    Vrstura poate fi un rezultat al iritaiei peritoneale (pancreati, peritonite, etc.), poate fi

    determinat prin reflex vagal (colic nefretic) sau de ctre staz (vrstura de descrcare

    stenoz piloric, ocluzie intestinal).

    Constipaia poate fi o consecin fie a unei obstrucii mecanice, fie prin diminuarea

    peristalticii conform legii lui Stokes, inflamaia peritoneal determin paralizia musculaturii

    netede intestinale subiacente. De aceea, o ntrebare esenial pe care trebuie ntotdeauna s-o

    adresm pacientului este dac a avut sau nu tranzit pentru gaze i materii fecale.

    Diareea este asociat cu mai multe cauze medicale de abdomen acut, printre care enterita de

    tip infecios, boala inflamatorie intestinal i contaminarea parazitar. Scaunele diareice

    nsoite de snge pot fi ntlnite n aceste boli de asemenea, ns pot fi observate i n ischemii

    colonice.

    n cazul durerii abdominale de cauz genitourinar, apar n paralel, uneori n mod subtil,

    manifestri precum disuria, creterea frecvenei micionale, imperiozitatea micional,

    apariia reziduului micional sau incontinena urinar. O patologie care nu aparine

  • 8

    sistemului genitourinar i care apare n organele apropiate de acest sistem poate determina

    manifestri intrinseci genitourinare. De exemplu, un apendice inflamat n apropierea vezicii

    urinare poate determina creterea frecvenei micionale. [3,4,5]

    Istoricul medical al pacientului este extrem de important n evaluarea acestuia. Pacienii pot, de

    exemplu, s relateze c durerea din episodul actual este asemntoare cu un pasaj al unui calcul renal

    pe care l-au experimentat n urm cu muli ani. Pe de alt parte, prezena n antecedentele personale

    ale unei apendicectomii, unei pelviperitonite sau a unei colecistectomii ne pot ajuta n conturarea

    diagnosticului diferenial. n timpul examinrii clinice, toate cicatricile abdominale trebuie s aib o

    explicaie anamnestic obinut de la pacient. [4,6]

    Utilizarea unor substane medicamentoase sau, n cazul unei paciente, de antecedente ginecologice,

    reprezint elemente foarte importante din punct de vedere anamnestic. Medicamentele pot fi

    responsabile de apariia unui abdomen acut, ns pe de alt parte pot masca manifestrile clinice ale

    acestuia.

    Doze mari de opioide pot interaciona cu mecanismele peristaltice i pot determina

    constipaie. Opioidele pot de asemenea determina spasmul sfincterului Oddi i exacerbarea

    durerii de tip biliar i pancreatic. n plus, pot avea un efect analgetic i pot altera statusul

    mental, n consecin ngreunnd diagnosticarea corect a patologiei abdominale.

    Antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS) ct i cele steroidiene sunt asociate cu o rat

    crescut de perforaie gastrointestinal n caz de utilizare prelungit fr protecie gastric

    medicamentoas asociat. [3,4]

    Medicamentele imunosupresoare cresc riscul pacienilor de a contacta o varietate de infecii

    de tip bacterian sau viral, scznd de asemenea rspunsul inflamator, intensitatea durerii i

    rspunsul fiziologic per ansamblu.

    Anticoagulantele, care sunt foarte rspndite n rndul pacienilor vrstnici, pot determina

    sngerri gastrointestinale, hemoragii retroperitoneale sau hematoame ale drepilor

    abdominali. Ele pot de asemenea complica pregtirea preoperatorie a unui pacient,

    morbiditatea fiind ridicat n cazul n care consumul lor nu este identificat.

    Drogurile de consum pot de asemenea s joace un rol important n manifestrile de tip

    abdomen acut. Cocaina i metamfetamina pot duce la o intens reacie vasospastic,

    provocnd hipertesiune important, alturi de ischemie miocardic i intestinal.

    Alcoolismul cronic, prin insuficiena hepatic ce o determin, este asociat cu tulburri de

    coagulare i cu hipertensiune portal. [3,4,...