Accidentele vasculare cerebrale

  • Published on
    01-Oct-2015

  • View
    38

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Accidentele vasculare cerebrale

Transcript

Accidentele vasculare cerebrale

Accidentele vasculare cerebrale

VASCULARIZAIA CEREBRAL

Vascularizaia cerebral este dat de 2 surse majore:

1. Sistemul CAROTIDIAN

2. Sistemul VERTEBRO - BAZILAR

ARTERA CAROTID INTERN

Este ramur din artera carotid comun, care provine din Aort. n traiectul ei ea are 4 nivele i anume: Cervical, Pietros, Cavernos, Cerebral.

Cea mai important ramur colateral este reprezentat de Artera Oftalmic. Din aceast arter pleac Art. central a retinei. Artera oftalmic este foarte important deoarece face anastomoze cu Artera Carotid Extern (ACE), i de aceea este foarte explorat la EchoDoppler de Vase Cv.

Cele mai importante ramuri terminale ale Arterei Carotide Interne sunt reprezentate de:

a) ARTERA CEREBRAL ANTERIOAR ACA

Din punct de vedere anatomic, ACA vascularizeaz urmtoarele structuri: lobul frontal, faa medial a lobului parietal, corp calos, regiunea hipotalamo anterioar, capul nucleului caudat i zona adiacent capsulo putaminal.

Din punct de vedere fiziologic ramurile superficiale ale ACA se ocup de:

Motilitatea membrului inferior;

Motilitatea trunchiului;

Motilitatea segmentului proximal al MS

,iar ramurile profunde (perforante)= arterele lenticulostriate sunt cele care vascularizeaz structurile cerebrale profunde: ganglioni bazali + capsul intern.

!!! Ocluzia ramurilor superficiale ACA => hemiparez controlateral predominant crural.

!!! Ocluzia ACA la origine, care presupune i Art. Heubner => hemiplegie egal distribuit + af. Hemifeei contralaterale, datorit interesrii structurilor interne.

b) ARTERA CEREBRAL MEDIE (SILVIAN) ACM

Este cea mai important ramur a AICI, datorit calibrului i funciei sale vasculare.

Ramura ascendent vascularizeaz LATERAL 2/3 inferior din lobii frontal i parietal, iar ramura descendent LATERAL lobul temporal.

Funcional, ACM se ocup cu aria cortical motorie primar.

!!! Ocluzia ramurilor superficiale hemiparez predominant facio brahial controlateral.

!!! Ocluzia ramurilor penetrante, profunde hemiplegie egal distribuit controlateral. n acest caz se afecteaz i genunchiul + braul posterior al capsulei interne.

c) ARTERA COROIDIAN ANTERIOAR

Se desprinde din ACI i vascularizeaz pedunculii cerebrali mezencefalici, corpii geniculai laterali, tractul optic i poriunea nvecinat a capsulei interne.

d) ARTERA COMUNICANT POSTERIOAR

Ea leag Art. Carotid Int. de Art. Cerebral Posterioar.

ARTERA VERTEBRAL

Provenit din artera subclavicular i mergnd ascendent gurile apofizelor transverse ale primelor vertebre Cx., ptrunde n craniu prin gaura mare (foramen magnum). Cele 2 artere vertebrale se unesc i formeaz trunchiul bazilar. Din Artera Vertebral pleac urmtoarele ramuri:

Ramuri meningeale

Arterele spinale anterioar / posterioar

Artera spinal anterioar este unic i este format din unirea a cte o ramur provenit de la AV. Ea se gsete pe faa anterioar a bulbului rahidian i a MS.

Arterele spinale posterioare sunt 2 i provin fiecare din cte o AV. Ele sunt situate postero lateral de MS.

Practic, Mduva spinrii este vascularizat de 2 sisteme:

Longitudinal artere spinale;

Segmentar artere radiculare (vertebrale, intercostale, lombare);

2/3 anterioare ale MS sunt vascularizate de sistemul vascular anterior. Sistemul anterior i cel posterior nu prezint anastomoze, iar arterele spinale prezint un calibru mai mic cervical i lombar. Deci, ischemia toracala este mai frecvent att spontan ct i n timpul interveniilor.

Arterele bulbare

Artera cerebeloas posterioar

Este responsabil de cerebel (vermis, nuclei cerebeloi profunzi, suprafaa inferioar a emisferelor) + regiunea dorso lateral a bulbului rahidian.

TRUNCHIUL BAZILAR (ART. BAZILAR)

Este format din cele 2 artere vertebrale i din el se desprind urmtoarele:

Artera Labirintic

Ea vascularizeaz urechea intern, avnd cu nervul facial i acustico vestibular MAI.

Artera cerebeloas anterioar

Este responsabil de cerebel (suprafaa inferioar i anterioar a emisferelor cerebeloase) + partea infero lateral a punii.

Artera cerebeloas superioar

Se desprinde din TB naintea ACP urilor. Irig cerebelul (partea superioar a emisferelor cerebeloase i a vermisului, nucleii cerebeloi, pedunculii cerebeloi superiori i mijlocii), epifiza, partea supero lateral a punii, mezencefal.

Artera Cerebral Posterioar (ACP)

Ramurile superficiale

Suprafaa medial i inferioar a lob. Temporal

Suprafaa medial i inferioar a lob. Occipital cortex vizual

Ramurile profunde

Talamus, nucleu lenticular, mezencefal, corpi geniculai mediali, epififiz parial;

Hipocampul, nucleu amigdalian, diencefal;

ISCHEMIA CEREBRAL

Reprezint perturbarea funcional / anatomic a esutului cerebral determinat de amputarea / diminuarea perfuziei arteriale n teritoriile cerebrale.

Practic, ischemia cerebral produce o scdere a debitului sanguin cerebral ce duce la NECROZA ESUTURILOR (Infarct cerebral).

FIZIOPATOLOGIE

Ischemie = Deficit local de snge i glucoz (pt. metabolismul celular), datorat scderii debitului sanguin arterial, la nivelul esuturilor afectate.

n cazul ischemiei cerebrale (infarctului cerebral), necroza se produce datorit unei leziuni arteriale. Durata scderii DSC face ca leziunile produse s fie reversibile sau ireversibile.

Leziunea arterial care determin o scdere a DSC este ocluzia arterial. Prin ocluzie se nelege nchiderea sau astuparea unui conduc cu fluid ce duce la imposibilitatea trecerii acelui fluid. Aceasta este de etiologie trombotic / embolic. Cascada ocluziei arteriale

Scderea hemodinamic a rezervelor metabolice

Creterea extraciei de O2

ISCHEMIA

Infarct recent

Infarct tardiv

1. primul prag DSC ( la 30 35 ml % / min

crete concentraia extracelular de H+2. al doilea prag DSC ( la 18 20 ml % / min

prbuirea transmiterii sinaptice, adic a activitii electrice cerebrale activitate EEG izoelectric poteniale evocate nu se mai REC3. al treilea prag DSC ( sub 15 ml % / min

cresc ionii de K scad ionii de Ca4. al patrulea prag DSC ( sub 10 ml % / min

modificri ireversibile infarct cerebraln mecanismul infarctului cerebral apar 3 factori:

a) scderea vitezei de circulaie a sngelui, implicit a DSC

b) creterea vscozitii sngelui - hiperccoagulare

c) creterea agregrii plachetare

Consecinele depind de:

locul ocluziei

durata ocluziei

posibilitile locale individuale de compensare

S a demonstrat c n zona marginal a infarctului cerebral avem:

hiperemie activitate metabolic crescut, creterea pres O2, creterea perfuziei;

ramolismentul vasodilataii din cauza acidozei locale

acidoz local dat de creterea Ac. Lactic i CO2.

Vasoplegia ( ischemia

Perturbarea Metabolismului cerebral , prin ISCHEMIE are 2 stadii:

Scderea aportului de O2 i glucoz (( Ac. Lactic, scade c. KREBS Glicoliza anaerob + Acidoz (( EDEM CEREBRAL (debuteaz a 2 6 a zi i ine cca 3 spt). FACTORII ETIOLOGICI AI ISCHEMIEI CEREBRALE

Ateroscleroza (Colesterol, HTA, DZ, tulburri hormonale, tulburri de hemostaz i coagulare, tutun).

Embolii arteriale sau cardiace (PVM, comunicri dintre camere, CMP, IMA, FiA, EI, Embolii gazoase, proteze valvulare).

Procese inflamatorii infecioase

TBC

Sifilis

Herpes

Arterit inflamatorie

Boala Takayasu

Arterita Horton

Periarterita nodoas

LED

Boala Buerger

Angiodisplazii

TCC

Hemopatii, tulb de coagulare, anticoncepioale

Vasospasm

AVC ischemic

1) AVC TRANZITOR

2) AVC CONSTITUIT (INFARCT CEREBRAL)

Reversibil

Progresiv

Sechelar

ACCIDENTUL ISCHEMIC TRANZITOR

= Ischemie ntr o zon localizat a creierului, ce produce un deficit de durat pn n 24 de ore. Practic el dureaz cteva minute (carotidian = 14 min, ICVB = 8 minute) i dispare fr a lsa sechele.

Principalul mecanism este cel Embolic.

Tabloul Clinic

1. AIT CAROTIDIAN

Cecitate monocular fugace

PFC

Afazie trectoare

Hemiparez fugace cu hemianestezie

2. AIT VERTEBRO BAZILAR

Pareze tranzitorii de nerv III, IV, VI

Diplopie

Hipoacuzie (nerv VIII)

Disartrie

Drop attacks (cdere din picioare fr pierderea strii de cunotiin)

Vertij

Tetraplegie / hemiparez bascul

3. AIT GLOBAL

Apare foarte rar la pacienii cu ATS, care prezint leziuni att n sistemul carotidian ct i n cel VB. Pacienii cu acest tip de AIT prezint :

Episoade de pierderi de cunotin

Confuzie

Amnezie

Examene paraclinice

FACTORI DE RISC

HLG complet INR Lipidogram Glicemie Ac. Uric Boli de sistem FUNCIA CARDIAC

EKG

Msurarea TA

Ascultaie vase

Ecografie

Arteriografie

ECOGRAFIE DOPPLER

CT / RMN cerebral

EEG

Diagnostic diferenial

Crize epileptice

Hipoglicemie la pacienii cu DZ

Migrene

Meningioame

ACCIDENTUL ISCHEMIC CONSTITUIT INFARCTUL CEREBRALIndiferent de cauz i mecanisme, infarctul cerebral prezint urmrile produse de distrugerea neuronilor din teritoriul vasului lezat.

SINDROMUL DE ARC AORTIC

Reprezint tabloul clinic dat de ocluziile i stenozele structurilor ce pleac din Aort, i anume trunchiul brahiocefalic, artera carotid comun stng i artera subclavicular stng.

Debutul bolii este atipic cefalee, hemianopsie, amauroze tranzitorii, surditate i tulburri de sensibilitate. Tulburrile pot fi tranzitorii, i ncadrate la un AIT.

Tabloul clinic complet este dat de:

Semne de Ischemie periferic

Absena pulsului la radial, carotid, temporal superficial Claudicaie intermitent la nivelul MS TA sczut, sincop Adams Stokes, vertij, pierderea strii de cunotin. Semne oftalmologice

Cecitate uni / bilaterale Hemianopsii Examen FO vase dilatate cu hemoragii retiniene Sindroame neurologice din teritoriile C. Sau VB

Practic, Sindromul de ARC AORTIC are 2 subsindroame:

Sindromul de furt de Art. SUBCLAVIE

Reprezint ocluzia arterei Subclavii, proximal de originea arterei vertebrale (( o redirecionare a sngelui n artera vertebral de aceeai parte.

Din punct de vedere clinic pacientul prezint

Ischemie periferic a MS care apare la efort cu parestezii, scderea temperaturii, cianoz i scderea forei musculare ;

Semne de ICVB;

Sufluri n fosa subclavicular;

Puls ( sau absent , radial

Se recomand EcchoDoppler Vase Cx.

Sindromul de Ocluzie al TRUNCHILUI BRAHIO CEFALIC

Acesta se caracterizeaz prin :

Sindrom Carotidian

Sindrom ischemic ale MS

ICVB

Pacientul prezint absena sau diminuarea pulsului carotid, humeral, temporal superficial.

SINDROMUL ISCHEMIC CAROTIDIAN

Acest sindrom are ca principale cauze ateroscleroza , care produce fie ocluzie, fie stenoz, i, traumatismele.

Tabloul clinic al ocluziei de Sistem Carotidian, prezint 2 tipuri de simptome, date de interesarea principalelor ramuri ale Art. Carotide:

ACA ramur terminal;

ACM ramur terminal;

Art. Oftalmic ramur colateral;

Simptome retiniene

Cecitate monocular care poate evolua la atrofie optic de partea leziunii din cap.

Simptome cerebrale controlaterale leziunii din cap *

Hemiplegie brahio facial * ;

Tulburri de sensibilitate * ;

Afazie dac este afectat emisferul dominant (de obicei emisferul dominant este cel stng, deoarece cei mai mui oameni sunt dreptaci ) !!!;

Hemianopsie omonim;

Simptome care pot apare: crize convulsive, mioz de partea leziunii din cap, tulburri de miciune;

Simptome premonitorii care apar ca un prodrom: Hemicrnaie

Cefalee

Tulburri psihice

Confuzie

Lipotimie

Artera carotid intern (A.C.I.)Dac ocluzia este pe poriunea extracranian leziuni cerebrale mai limitate, tablou clinic mai puin sever.

Dac ocluzia este pe poriunea intracranian

Poriunea de unde pleac Art. OftalmicSe caracterizeaz printr-un sindrom optico piramidal. Adic ai cecitate pe ochiul de partea leziunii din cap i deficit motor de partea opus leziunii din cap de tipul Hemiplegiei.

Poriunea de bifurcaie n ACA i ACMn acest caz , apare un RAMOLISMENT EMISFERIC cu fenomene de angajare ale hipocampului, a amigdalelor cerebeloase. Secundar pot apare i hemoragii n Trunchiul Cerebral.

Pacientul prezint com cu deficit motor total plegie, de partea opus leziunii din cap + Semnele de Trunchi Cerebral strabism (Nv. Oculomotori), midriaz (Nv. Optic), tulburri cardio respiratorii (Nv. VAG).Prognosticul este foarte grav EXITUS 1 11 zile.

Artera cerebral anterioar (A.C.A.)La origine Deficit motor contralateral leziunii HEMIPAREZ predominant crural;

Abulie - lipsa voinei pentru orice;

Reflexe primitive de supt, agare, apucare forat (Grasping Reflex);

Deficit cognitiv;

Afazie reducerea limbajului spontan;

Tulburri de sensibilitate cortical contralateral leziunii AGNOZIE

Apraxia mersului (dei pacientul are parez se consider c este un 3-4 /5 MRCS, astfel nct el nu mai poate s realizeze acest act motor);

Superficial Idem La origine

Profund Artera Heubner n acest caz simptomatologia este identic ca la cele de mai sus, doar c Deficitul motor de tip Hemiparez este predominant Facio Brahial.

Distonie

Explicaia este dat de faptul c Ganglionii Bazali sunt la fel de importai pentru motilitate ca i cortexul mortor, i anume Nucleul Caudat regleaz motilitatea cefalic, n timp de Putamenul regleaz membrele + trunchiul. n cazul acesta prin leziunea arterei Heubner e mai afectat Nucleul Caudat Predominana Facio - Brahial.

n cazul afectrii ambelor ACA paraplegie, mutism akinetic, tulburri sfincteriene.

Artera cerebral medie (A.C.M.)La origine Deficit motor de tip HEMIPLEGIE controlateral leziunii;

Hemihipoestezie controlateral cutanat ce prinde i faa;

PFC controlateral leziunii;

Hemianopsie controlateral lezarea cii vizuale din lob. Temporal; Sindrom Anton Babinski (neglijarea hemispaiului contralateral) lezarea emisferului non dominant. Hemi asomato gnozie nu recunoate membrele de partea deficitului motor;

Anozodiaforie stare de bine nemotivat.

Anozognozie nu contientizeaz boala, deficitul motor;

Devierea capului i GO de partea leziunii; AFAZIE GLOBAL predominat motorie leziunea emisferului dominant;Practic, pacientul n infarctul Silvian arat cam aanu mic jumtatea de corp opus leziunii, nu mic nici faa (PFC) opus leziunii i nu simte pe tot corpul opus leziunii.

Dac leziunea e n stnga are AFAZIE.

Dac leziunea e n dreapta are Anton Babinski.

GO + capul ne arat de ce parte are buba..n cap.

Ascendent Deficit motor de tip HEMIPAREZ controlateral leziunii;

PFC controlateral leziunii ;

Hemihipoestezie controlateral leziunii;

Afazie leziunea emisferului dominant; Sindromul Anton Babinski leziunea emisferului non dominant;Practic, pacientul prezint aceleai semne ca i la infarctul de la originea ACM, doar c n acest caz nu mai privete leziunea (cap i GO deviai de pa...

Recommended

View more >