Accidentele vasculare cerebrale

  • Published on
    01-Oct-2015

  • View
    38

  • Download
    0

DESCRIPTION

Accidentele vasculare cerebrale

Transcript

Accidentele vasculare cerebrale Accidentele vasculare cerebrale VASCULARIZAIA CEREBRALVascularizaia cerebral este dat de 2 surse majore:1. Sistemul CAROTIDIAN2. Sistemul VERTEBRO - BAZILARARTERA CAROTID INTERN Este ramur din artera carotid comun, care provine din Aort. n traiectul ei ea are 4 nivele i anume: Cervical, Pietros, Cavernos, Cerebral. Cea mai important ramur colateral este reprezentat de Artera Oftalmic. Din aceast arter pleac Art. central a retinei. Artera oftalmic este foarte important deoarece face anastomoze cu Artera Carotid Extern (ACE), i de aceea este foarte explorat la EchoDoppler de Vase Cv. Cele mai importante ramuri terminale ale Arterei Carotide Interne sunt reprezentate de: a) ARTERA CEREBRAL ANTERIOAR ACADin punct de vedere anatomic, ACA vascularizeaz urmtoarele structuri: lobul frontal, faa medial a lobului parietal, corp calos, regiunea hipotalamo anterioar, capul nucleului caudat i zona adiacent capsulo putaminal. Din punct de vedere fiziologic ramurile superficiale ale ACA se ocup de: Motilitatea membrului inferior; Motilitatea trunchiului; Motilitatea segmentului proximal al MS,iar ramurile profunde (perforante)= arterele lenticulostriate sunt cele care vascularizeaz structurile cerebrale profunde: ganglioni bazali + capsul intern. !!! Ocluzia ramurilor superficiale ACA => hemiparez controlateral predominant crural. !!! Ocluzia ACA la origine, care presupune i Art. Heubner => hemiplegie egal distribuit + af. Hemifeei contralaterale, datorit interesrii structurilor interne. b) ARTERA CEREBRAL MEDIE (SILVIAN) ACM Este cea mai important ramur a AICI, datorit calibrului i funciei sale vasculare. Ramura ascendent vascularizeaz LATERAL 2/3 inferior din lobii frontal i parietal, iar ramura descendent LATERAL lobul temporal. Funcional, ACM se ocup cu aria cortical motorie primar. !!! Ocluzia ramurilor superficiale hemiparez predominant facio brahial controlateral. !!! Ocluzia ramurilor penetrante, profunde hemiplegie egal distribuit controlateral. n acest caz se afecteaz i genunchiul + braul posterior al capsulei interne. c) ARTERA COROIDIAN ANTERIOARSe desprinde din ACI i vascularizeaz pedunculii cerebrali mezencefalici, corpii geniculai laterali, tractul optic i poriunea nvecinat a capsulei interne. d) ARTERA COMUNICANT POSTERIOAREa leag Art. Carotid Int. de Art. Cerebral Posterioar. ARTERA VERTEBRALProvenit din artera subclavicular i mergnd ascendent gurile apofizelor transverse ale primelor vertebre Cx., ptrunde n craniu prin gaura mare (foramen magnum). Cele 2 artere vertebrale se unesc i formeaz trunchiul bazilar. Din Artera Vertebral pleac urmtoarele ramuri: Ramuri meningeale Arterele spinale anterioar / posterioarArtera spinal anterioar este unic i este format din unirea a cte o ramur provenit de la AV. Ea se gsete pe faa anterioar a bulbului rahidian i a MS. Arterele spinale posterioare sunt 2 i provin fiecare din cte o AV. Ele sunt situate postero lateral de MS. Practic, Mduva spinrii este vascularizat de 2 sisteme: Longitudinal artere spinale; Segmentar artere radiculare (vertebrale, intercostale, lombare);2/3 anterioare ale MS sunt vascularizate de sistemul vascular anterior. Sistemul anterior i cel posterior nu prezint anastomoze, iar arterele spinale prezint un calibru mai mic cervical i lombar. Deci, ischemia toracala este mai frecvent att spontan ct i n timpul interveniilor. Arterele bulbare Artera cerebeloas posterioarEste responsabil de cerebel (vermis, nuclei cerebeloi profunzi, suprafaa inferioar a emisferelor) + regiunea dorso lateral a bulbului rahidian. TRUNCHIUL BAZILAR (ART. BAZILAR)Este format din cele 2 artere vertebrale i din el se desprind urmtoarele: Artera LabirinticEa vascularizeaz urechea intern, avnd cu nervul facial i acustico vestibular MAI. Artera cerebeloas anterioarEste responsabil de cerebel (suprafaa inferioar i anterioar a emisferelor cerebeloase) + partea infero lateral a punii. Artera cerebeloas superioarSe desprinde din TB naintea ACP urilor. Irig cerebelul (partea superioar a emisferelor cerebeloase i a vermisului, nucleii cerebeloi, pedunculii cerebeloi superiori i mijlocii), epifiza, partea supero lateral a punii, mezencefal. Artera Cerebral Posterioar (ACP)Ramurile superficiale Suprafaa medial i inferioar a lob. Temporal Suprafaa medial i inferioar a lob. Occipital cortex vizualRamurile profunde Talamus, nucleu lenticular, mezencefal, corpi geniculai mediali, epififiz parial; Hipocampul, nucleu amigdalian, diencefal;ISCHEMIA CEREBRALReprezint perturbarea funcional / anatomic a esutului cerebral determinat de amputarea / diminuarea perfuziei arteriale n teritoriile cerebrale. Practic, ischemia cerebral produce o scdere a debitului sanguin cerebral ce duce la NECROZA ESUTURILOR (Infarct cerebral). FIZIOPATOLOGIEIschemie = Deficit local de snge i glucoz (pt. metabolismul celular), datorat scderii debitului sanguin arterial, la nivelul esuturilor afectate. n cazul ischemiei cerebrale (infarctului cerebral), necroza se produce datorit unei leziuni arteriale. Durata scderii DSC face ca leziunile produse s fie reversibile sau ireversibile. Leziunea arterial care determin o scdere a DSC este ocluzia arterial. Prin ocluzie se nelege nchiderea sau astuparea unui conduc cu fluid ce duce la imposibilitatea trecerii acelui fluid. Aceasta este de etiologie trombotic / embolic. Cascada ocluziei arteriale Scderea hemodinamic a rezervelor metabolice Creterea extraciei de O2 ISCHEMIA Infarct recent Infarct tardiv1. primul prag DSC ( la 30 35 ml % / min crete concentraia extracelular de H+2. al doilea prag DSC ( la 18 20 ml % / min prbuirea transmiterii sinaptice, adic a activitii electrice cerebrale activitate EEG izoelectric poteniale evocate nu se mai REC3. al treilea prag DSC ( sub 15 ml % / min cresc ionii de K scad ionii de Ca4. al patrulea prag DSC ( sub 10 ml % / min modificri ireversibile infarct cerebraln mecanismul infarctului cerebral apar 3 factori:a) scderea vitezei de circulaie a sngelui, implicit a DSCb) creterea vscozitii sngelui - hiperccoagularec) creterea agregrii plachetareConsecinele depind de: locul ocluziei durata ocluziei posibilitile locale individuale de compensareS a demonstrat c n zona marginal a infarctului cerebral avem: hiperemie activitate metabolic crescut, creterea pres O2, creterea perfuziei; ramolismentul vasodilataii din cauza acidozei locale acidoz local dat de creterea Ac. Lactic i CO2. Vasoplegia ( ischemia Perturbarea Metabolismului cerebral , prin ISCHEMIE are 2 stadii: Scderea aportului de O2 i glucoz (( Ac. Lactic, scade c. KREBS Glicoliza anaerob + Acidoz (( EDEM CEREBRAL (debuteaz a 2 6 a zi i ine cca 3 spt). FACTORII ETIOLOGICI AI ISCHEMIEI CEREBRALE Ateroscleroza (Colesterol, HTA, DZ, tulburri hormonale, tulburri de hemostaz i coagulare, tutun). Embolii arteriale sau cardiace (PVM, comunicri dintre camere, CMP, IMA, FiA, EI, Embolii gazoase, proteze valvulare). Procese inflamatorii infecioase TBC Sifilis Herpes Arterit inflamatorie Boala Takayasu Arterita Horton Periarterita nodoas LED Boala Buerger Angiodisplazii TCC Hemopatii, tulb de coagulare, anticoncepioale VasospasmAVC ischemic1) AVC TRANZITOR2) AVC CONSTITUIT (INFARCT CEREBRAL) Reversibil Progresiv Sechelar ACCIDENTUL ISCHEMIC TRANZITOR= Ischemie ntr o zon localizat a creierului, ce produce un deficit de durat pn n 24 de ore. Practic el dureaz cteva minute (carotidian = 14 min, ICVB = 8 minute) i dispare fr a lsa sechele. Principalul mecanism este cel Embolic. Tabloul Clinic1. AIT CAROTIDIAN Cecitate monocular fugace PFC Afazie trectoare Hemiparez fugace cu hemianestezie2. AIT VERTEBRO BAZILAR Pareze tranzitorii de nerv III, IV, VI Diplopie Hipoacuzie (nerv VIII) Disartrie Drop attacks (cdere din picioare fr pierderea strii de cunotiin) Vertij Tetraplegie / hemiparez bascul3. AIT GLOBALApare foarte rar la pacienii cu ATS, care prezint leziuni att n sistemul carotidian ct i n cel VB. Pacienii cu acest tip de AIT prezint : Episoade de pierderi de cunotin Confuzie AmnezieExamene paraclinice FACTORI DE RISC HLG complet INR Lipidogram Glicemie Ac. Uric Boli de sistem FUNCIA CARDIAC EKG Msurarea TA Ascultaie vase Ecografie Arteriografie ECOGRAFIE DOPPLER CT / RMN cerebral EEGDiagnostic diferenial Crize epileptice Hipoglicemie la pacienii cu DZ Migrene Meningioame ACCIDENTUL ISCHEMIC CONSTITUIT INFARCTUL CEREBRALIndiferent de cauz i mecanisme, infarctul cerebral prezint urmrile produse de distrugerea neuronilor din teritoriul vasului lezat. SINDROMUL DE ARC AORTICReprezint tabloul clinic dat de ocluziile i stenozele structurilor ce pleac din Aort, i anume trunchiul brahiocefalic, artera carotid comun stng i artera subclavicular stng. Debutul bolii este atipic cefalee, hemianopsie, amauroze tranzitorii, surditate i tulburri de sensibilitate. Tulburrile pot fi tranzitorii, i ncadrate la un AIT. Tabloul clinic complet este dat de: Semne de Ischemie periferic Absena pulsului la radial, carotid, temporal superficial Claudicaie intermitent la nivelul MS TA sczut, sincop Adams Stokes, vertij, pierderea strii de cunotin. Semne oftalmologice Cecitate uni / bilaterale Hemianopsii Examen FO vase dilatate cu hemoragii retiniene Sindroame neurologice din teritoriile C. Sau VBPractic, Sindromul de ARC AORTIC are 2 subsindroame:Sindromul de furt de Art. SUBCLAVIEReprezint ocluzia arterei Subclavii, proximal de originea arterei vertebrale (( o redirecionare a sngelui n artera vertebral de aceeai parte. Din punct de vedere clinic pacientul prezint Ischemie periferic a MS care apare la efort cu parestezii, scderea temperaturii, cianoz i scderea forei musculare ; Semne de ICVB; Sufluri n fosa subclavicular; Puls ( sau absent , radial Se recomand EcchoDoppler Vase Cx. Sindromul de Ocluzie al TRUNCHILUI BRAHIO CEFALIC Acesta se caracterizeaz prin : Sindrom Carotidian Sindrom ischemic ale MS ICVBPacientul prezint absena sau diminuarea pulsului carotid, humeral, temporal superficial. SINDROMUL ISCHEMIC CAROTIDIANAcest sindrom are ca principale cauze ateroscleroza , care produce fie ocluzie, fie stenoz, i, traumatismele.Tabloul clinic al ocluziei de Sistem Carotidian, prezint 2 tipuri de simptome, date de interesarea principalelor ramuri ale Art. Carotide: ACA ramur terminal; ACM ramur terminal; Art. Oftalmic ramur colateral;Simptome retiniene Cecitate monocular care poate evolua la atrofie optic de partea leziunii din cap.Simptome cerebrale controlaterale leziunii din cap * Hemiplegie brahio facial * ; Tulburri de sensibilitate * ; Afazie dac este afectat emisferul dominant (de obicei emisferul dominant este cel stng, deoarece cei mai mui oameni sunt dreptaci ) !!!; Hemianopsie omonim;Simptome care pot apare: crize convulsive, mioz de partea leziunii din cap, tulburri de miciune;Simptome premonitorii care apar ca un prodrom: Hemicrnaie Cefalee Tulburri psihice Confuzie LipotimieArtera carotid intern (A.C.I.)Dac ocluzia este pe poriunea extracranian leziuni cerebrale mai limitate, tablou clinic mai puin sever. Dac ocluzia este pe poriunea intracranian Poriunea de unde pleac Art. OftalmicSe caracterizeaz printr-un sindrom optico piramidal. Adic ai cecitate pe ochiul de partea leziunii din cap i deficit motor de partea opus leziunii din cap de tipul Hemiplegiei. Poriunea de bifurcaie n ACA i ACMn acest caz , apare un RAMOLISMENT EMISFERIC cu fenomene de angajare ale hipocampului, a amigdalelor cerebeloase. Secundar pot apare i hemoragii n Trunchiul Cerebral.Pacientul prezint com cu deficit motor total plegie, de partea opus leziunii din cap + Semnele de Trunchi Cerebral strabism (Nv. Oculomotori), midriaz (Nv. Optic), tulburri cardio respiratorii (Nv. VAG).Prognosticul este foarte grav EXITUS 1 11 zile. Artera cerebral anterioar (A.C.A.)La origine Deficit motor contralateral leziunii HEMIPAREZ predominant crural; Abulie - lipsa voinei pentru orice; Reflexe primitive de supt, agare, apucare forat (Grasping Reflex); Deficit cognitiv; Afazie reducerea limbajului spontan; Tulburri de sensibilitate cortical contralateral leziunii AGNOZIE Apraxia mersului (dei pacientul are parez se consider c este un 3-4 /5 MRCS, astfel nct el nu mai poate s realizeze acest act motor);Superficial Idem La origine Profund Artera Heubner n acest caz simptomatologia este identic ca la cele de mai sus, doar c Deficitul motor de tip Hemiparez este predominant Facio Brahial. DistonieExplicaia este dat de faptul c Ganglionii Bazali sunt la fel de importai pentru motilitate ca i cortexul mortor, i anume Nucleul Caudat regleaz motilitatea cefalic, n timp de Putamenul regleaz membrele + trunchiul. n cazul acesta prin leziunea arterei Heubner e mai afectat Nucleul Caudat Predominana Facio - Brahial.n cazul afectrii ambelor ACA paraplegie, mutism akinetic, tulburri sfincteriene. Artera cerebral medie (A.C.M.)La origine Deficit motor de tip HEMIPLEGIE controlateral leziunii; Hemihipoestezie controlateral cutanat ce prinde i faa; PFC controlateral leziunii; Hemianopsie controlateral lezarea cii vizuale din lob. Temporal; Sindrom Anton Babinski (neglijarea hemispaiului contralateral) lezarea emisferului non dominant. Hemi asomato gnozie nu recunoate membrele de partea deficitului motor; Anozodiaforie stare de bine nemotivat. Anozognozie nu contientizeaz boala, deficitul motor; Devierea capului i GO de partea leziunii; AFAZIE GLOBAL predominat motorie leziunea emisferului dominant;Practic, pacientul n infarctul Silvian arat cam aanu mic jumtatea de corp opus leziunii, nu mic nici faa (PFC) opus leziunii i nu simte pe tot corpul opus leziunii. Dac leziunea e n stnga are AFAZIE.Dac leziunea e n dreapta are Anton Babinski. GO + capul ne arat de ce parte are buba..n cap. Ascendent Deficit motor de tip HEMIPAREZ controlateral leziunii; PFC controlateral leziunii ; Hemihipoestezie controlateral leziunii; Afazie leziunea emisferului dominant; Sindromul Anton Babinski leziunea emisferului non dominant;Practic, pacientul prezint aceleai semne ca i la infarctul de la originea ACM, doar c n acest caz nu mai privete leziunea (cap i GO deviai de partea leziunii). n cazul ramurii ascendente se poate leza i poriunea terminal care corespunde lobului parietal inferior, girusului angular, emisferului dominant. SINDROM GERTSMANN Agnozie digital Confuzie stnga - dreapta Acalculie Agrafie Descendent Hemianopsie controlateral leziunea cii vizuale din lob Temporal; Afazie leziunea emisferului dominant Apraxie leziunea emisferului non dominantPractic, pacientul NU prezint deficit motor, ci doar o amputare de CV + tulburri de funcii cognitive complexe.RAMURILE PENETRANTE Deficit motor HEMIPAREZ controlateral leziunii; Ataxie membrelor sntoase adic de partea leziunii din cap;Practic, pacientul are hemiparez ataxic deoarece leziunea e n baza punii artera penetrant pontin. n cadrul Sindromului de ACM mai avem i alte ramuri de artere care pot da sindrom. Teritoriul superficial cortico subcortical este vascularizat de ramuri din artera temporal i de ramurile trunchiului comun al ACM ASCENDENTE, care are urmtoarele ramuri : A. ARTERA ORBITO FRONTAL Grasping; Deviere conjugat a GO;B. ARTERA PRELOLANDIC Tulburri motorii facio lingo masticatorii; Dizartrie ; Afazie emisfer dominant; Pierderea auromatismelor; Fenomen de perseverare;C. ARTERA ROLANDIC Hemiparez facio brahial sau doar paralizia MS; Afazie emisfer dominant ;D. ARTERA RETROROLANDIC (PARIETAL) Sindrom senzitiv cortical sindrom senzitiv de parietal ; Apraxie; Neglijare motorie;Artera Coroidian Anterioar (A.Cor.A.) Deficit motor de tip HEMIPLEGIE SPASTIC controlateral leziunii, predominant CRURAL; Hemihipoestezie controlateral leziunii; Hemianopsie controlateral leziunii; Hemibalism Micare involuntar Unic Violent smucit Vitez i amplitudine crescutSINDROMUL ISCHEMIC VERTEBRO BAZILARPrincipalele caracteristici ale sistemului VB: Debitul circulator vertebral este doar 15-20% din cel carotidian; Viteza de circulaie e mai mic; PresA VB = PresA Carotide; Presiunile care vin din art. vertebrale n art. bazilar sunt separate; Arterele vertebrale prezint un cuplu au capacitate de supleere;Cauze de ICVB: ATS Embolie Compresiune Traumatisme Cxn funcie de ntindere ele pot fi: infarcte masive, infarcte localizate, infarcte difuze. Tabloul clinic al ICVBTULBURRILE MOTORIISunt de tipul hemiparez / hemiplegie +/- Paralizii Faciale. Deficitul motor este n bascul i apare n contextul unor sindroame alterne paraparez, diplegie cruciat, diplegie facial. TULBURRILE DE SENSIBILITATESubiectiv sunt sub forma de parestezii, care apar la hemicorp sau la fa uni / bilaterale. Obiectiv: hipoanestezie/anestezie cu caracter altern sau disociaie(siringomielic).SINDROM CEREBELOSEste caracteristic prin simptomatologia sindromului topografic al cerebelului. MICRI INVOLUNTARE Mioclonii ale vlului palatin, faringelui, laringelui; Micri ale GO; Coree / coreo atetoz; Hemibalism Tremor extrapiramidal (parkinsonian) / cerebelos;TULBURRI DE OCULOMOTRICITATE Paralizii de oculomotori Foville / Parinaud patologie de micri conjugate ale GO; Paralizia internucleare Bobbing oclular deviaie rapid a GO n jos + ridicare lent; Skew deviation GO n diagonal cu cel pe partea leziunii deviat n jos i n afar, iar cellalt n sus i n afar.TULBURRI VIZUALE Hemianopsii uni / bilaterale. ALTE SIMPTOME: Paralizii de nervi cranieni; Dizartrii, disfonii; Tulburri de somn veghe; Tulburri ale strii de contien com, somnolen, confuzie; Mutism akinetic; Tulburri vegetative sughi, grea, vrsturi; Tulburri respiratorii Respiraie Chayenne Stokes; Tulburri de memorie; Dezorientare TS;Artera VERTEBRALRAMURILE PENETRANTE BULBAREOcluzia acestor ramuri d Sindromul Dejerine Sindromul Bulbar Medial, pe care l vom studia la Sindroamele topografice de Trunchi Cerebral. Acesta poate apare i prin ocluzia arterei spinale anterioare. !!! Sindromul Dejerine ( Sindromul Dejerine Roussy, care este un sindrom de durere talamic. RAMURILE CIRCUMFERENIALE BULBAREOcluzia acestor artere d Sindromul Wallemberg (Retroolivar) Sindromul Bulbar Lateral, pe care l vom studia la Sindroamele topografice de Trunchi Cerebral. Acest sindrom poate fi dat i de ocluzia Arterei cerebeloase postero inferioare. ART. CEREBELOAS POSTERIOAR INF. Sindrom Wallemberg (Retroolivar) Sindromul Bulbar Lateral. Artera BAZIALRRAMURILE PONTINEOcluzia acestei artere d Sindromul Locked IN Sindromul Pontin Ventral BILATERAL, pe care l vom studia la Sindroamele topografice de Trunchi Cerebral. RAMURI PENETRANTE (Paramediane)Ocluzia acestor artere d Sindromul Raymond Sindromul Pontin Ventral, pe care l vom studia la Sindroamele topografice de Trunchi Cerebral. Ocluzia acestor artere d Sindromul Foville Sindromul Pontin Medial Inferior, pe care l vom studia la Sindroamele topografice de Trunchi Cerebral. RAMURILE CIRCUMFERENIALE SCURTEOcluzia acestor artere d Sindromul Millard Gubler Sindromul Pontin Ventral, pe care l vom studia la Sindroamele topografice de Trunchi Cerebral. Ocluzia acestor artere d Sindromul Foville Sindromul Pontin Medial Inferior, pe care l vom studia la Sindroamele topografice de Trunchi Cerebral. RAMURILE CIRCUMFERENIALE LUNGIOcluzia acestei artere d Sindromul Marie Foix Sindromul Pontin Lateral Inferior, pe care l vom studia la Sindroamele topografice de Trunchi Cerebral. ART. CEREBELOAS ANTERIOAR INF.Ocluzia acestei artere d Sindromul Marie Foix Sindromul Pontin Lateral Inferior, pe care l vom studia la Sindroamele topografice de Trunchi Cerebral. Acest sindrom poate fi dat i de ocluzia Arterei Bazilare ramurile circumfereniale lungi. ART. CEREBELOAS SUPERIOAROcluzia acestei artere d Sindromul caracterizat prin: Sindrom Cerebelos ataxie cerebeloas ipsilateral + dizartrie; Hemi hipoestezie T A controlateral; Grea, vrsturi; Acest sindrom va fi detaliat la Sindroamele topografice de Cerebel. Artera CEREBRAL POSTERIOAR (A.C.P.)RAMURA SUPERFICIALOcluzia acestei artere d hemianopsie omonim controlateral prin afectarea Cortexului vizual (calea optic cortexul calcarin) din lobul Occipital. De obicei este bilateral i d cecitate cortical !!!!RAMURA PROFUND TALAMICOcluzia acestei artere d Sindromul Dejerine Roussy SINDROMUL TALAMIC. Leziunea apare n talamusul posterior. Acest sindrom se va studia la Sindroamele topografice TALAMICE. RAMURA PENETRANT MEZENCEFALICOcluzia acestei artere d Sindromul Weber intereseaz baza mezencefalului i const n asocierea semnelor de fibre lungi pe o parte i de nuclei de partea cealalt. Acest sindrom se va studia la Sindroamele topografice de MEZENCEFAL. EXAMENE PARACLINICE N A.V.C.I.Bolnavul ce are AVC se va examina cu atenie deosebit i se va insista pe examinarea cordului, vaselor msurarea TA la ambele brae clino / ortostatism, examenul aparatului respirator, temperatur + examen neurologic repetat + examen de FO. Pentru cuantificarea diagnosticului, pacientului i se va recolta probele: Sangvine HLG, trombocite, VSH, cuagulogram; Biologice fibrinogen, imunologie, glicemie, colesterol, uree, acid uric, lipide, ionogram, teste hepatice; Serologice infecii virale, Sifilis, TBC;Imagistica va fi reprezentat de Rx cord pulmon, CT cerebral, IRM cerebral. Explorrile funcionale: EKG, EKG holter, EEG, ecografie cardiac + doppler, angiografie. Diagnosticul imagisticLa toi pacienii cu suspiciune de AVC sau AIT se recomand examen CT sau IRM cranian de urgen. La pacienii cu AVC minor sau AIT sau la pacienii ce au prezentat o remisiune spontan foarte rapid se vor efectua investigaiile de urgen + CT / IRM + ultrasonografie + angiografie.Imagistica cerebral difereniaz AVC ischemic de hemoragiile intracraniene, de afeciunile care mimeaz AVC, identific tipul AVC ischemic i etiologiaImagistica cerebral are capacitatea de a identifica esutul cerebral afectat reversibil, ce se poate recupera i pe cel ireversibil; ghideaz tratamentul i apreciaz prognosticul. Imagistica vascular localizeaz leziunea i cauza acesteia i identific pacienii cu grad crescut de recuren AVC. Ea trebuie efectuat precoce pentru a stabili gradul unei stenoze i indicaia pentru endarter ectomie. EcoDoppler, angio CT i IRM sunt cele mai disponibile i non invazive. Angiografia intraarterial are risc de 1 3 % de produce AVC la pacienii cu leziuni carotidiene simptomatice. La pacienii cu suspiciune de AIT sau AVC dup examinarea general i neurologic, se indic de urgen imagistic cerebral, deoarece 10% din acetia pot face un nou AVC n primele 48 h.Cca 45% din pacienii cu AVC severe nu tolereaz IRM cerebrale, datorit strii generale afectate i a contraindicaiilor. !!! Pacienii internai n primele 3 ore de la debutul AVC sunt candidai pentru tromboliz ghidat CT !!!!Ceilali pot candida la studii pentru evaluarea unei extinderi a timpului pentru tromboliz. !!! Examenul CT cerebral identific afeciunile care mimeaz un AVC i tipul lui (ischemic / hemoragie) n 5 7 zile de la debut. CT cerebral se indic imediat la un AVC acut, ns la o hemoragie veche nu mai este tot aa de sensibil. IRM este mult mai sensibil ca CT , i ambele destul de specifice. 2/3 din pacienii cu AVC moderat / sever modificri ischemice la CT n primele ore. Cca 50% din pacienii cu AVC minor au modificri ischemice la CT n primele ore. CT CEREBRAL nalt specific pentru evidenierea leziunilor precoce. IRM CEREBRAL secvenele de difuzie are o sensibilitate mult mai crescut dect CT pentru evaluarea leziunilor precoce, de aceea se folosete pentru AVC posterioare, infarctelor cerebeloase lacunare sau infarctelor corticale mici. IRM CEREBRAL secvenele T2 cu gradient echo se folosete pentru hemoragiile mici i vechi. IRM cerebral se indic la pacienii cu AVC mai puin tipic, alte varieti de AVC ce provin din alte etiologii, cauz ce mimeaz AVC i nu s a putut decela pe CT. Nu se indic IRM cerebral la pacienii cu stare grav, care vomit i pot s aspire.Microhemoragiile sunt prezente pe IRM T2 la peste 60% din pacienii cu AVCH. Pacientul are urmtoarele caracteristici: peste 65 ani, HTA, DZ, leucoaraioz, lacunarism, angiopatie amiloid. Evaluarea cardiacToi pacienii cu AVC acut trebuie s efectueze EKG n cele 12 derivaii, deoarece pot apare prelungirea intervalului QT, subdenivelarea ST i inversarea undei T. Se prefer s se fac EKG Holter pentru un AVC acut trombo embolic pentru detectarea unui FiA. Ecografia cardiac transesofagian (ETE) este superioare celei transtoracice (ETT). Indicaia de Ecocardiografie se face atunci cnd: Avem dovezi de boal cardiac la anamnez, la examenul clinic, sau pe EKG; Suspicionm o surs cardiac cum ar fi nite infarcte multiple n mai multe teritorii vasculare cerebrale sau sistemice; Suspicionm o boal aortic; Suspicionm o embolie paradoxal; Nu se poate identifica o alt cauz de AVC;ETE se utilizeaz pentru evaluarea arcului aortic, AS, septului interatrial. PREVENIA PRIMAR N A.V.C.I.TA trebuie monitorizat regulat i inut sub control prin stil de via i prin terapie medicamentoas, i are ca int 120 / 80 mmHg. Pentru pacienii care au.. ICC IMA DZ IRC 120 139 /80 90 mmHg ((MEDICAIE anti HTAGlicemia trebuie verificat cu regularitate i tratat prin stil de via i prin terapie medicamentoas. La pacienii cu DZ, TA trebuie s fie sub 130/80 mmHg. Pentru aceasta se recomand un IECA i un Sartan. Colesterolul sanguin trebuie verificat cu regularitate i meninut n valorile normale prin stil de via i o statin. Hipercolesterolemie = LDL peste 150 mg/dl = 3,9 mmol. Stilul de via. Se recomand interzicerea fumatului, alcoolului i scderea ponderal prin activitate fizic regulat. Consumul de peste 60g alcool / zi crete riscul AVC ischemic i hemoragic. Consumul de alcool sub 12 g/zi, scade riscul.Terapia antitromboticNu se recomand Ageni antiplachetari alii dect Aspirina pentru prevenia primar AVC. Aspirina dat la femeile peste 45 de ani, care nu au risc de hemoragie i care au toleran GI bun a avut un efect bun. Dar la brbai, dat pentru prevenia IMA nu a redus riscul de AVC. Aspirina se d la pacienii FiA non valvular Sub 65 ani Fr factori de risc cardio vasculari Dac pacienii sunt ntre 65 75 ani, se recomand fie Aspirin, fie Sintrom. INR int = 2 3. Dac pacienii sunt peste 75 de ani sau mai tineri i au factori de risc cardio vasculari (HTA, disfuncie VS, DZ) se recomand Sindrom. INR int = 2 3.La pacienii cu FiA la care nu se poate da Sindrom se d Aspirin. La pacienii ce au proteze valvulare mecanice i FiA va primi Sintrom pe termen lung cu INR adaptat la tipul de protez. Pentru pacienii cu stenoz asimptomatic de A.C.I.(sub 50%) se recomand Aspirin. Adaptarea dozelor de Acenocumarol (Sintrom 4 mg) n funcie de INRDoz atac aduli = 4 mg / zi; Doz de ntreinere aduli = 2 mg / zi;INR1 1,31,4 1,9 2 3 3,1 3,5 Peste 3,5DozDA DA DA DA-2 3 profilaxie i tratament TVP, IMA, FiA, valve biologice. 2,5 3,5 4 valve mecanice3,5 4,5 post IMA contra recurenei

Recommended

View more >