Adénopathie cervicale prévalente

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  • Conduite tenir devant une Adnopathie cervicale prvalente

    F. TURNERAmico 2003

  • I. Rappel anatomique: Les chanes ganglionnaires cervicalesIl existe une classification en plusieurs groupes ganglionnaires selon la nomenclature internationale qui correspond des territoires de drainage prcis6 groupes

  • Territoires de drainage

  • Groupe I: sous mento-mandibulaireTerritoire de drainage: LvresLangue mobilePlancher buccalPyramide nasale

  • Groupe II: jugulo-carotidien suprieur ou sous digastriqueTerritoires pr (IIa) et rtrospinal (IIb) sont runisLimites ant / haut : VP digastrique; arrire: nuqueLe ganglion principal est le ggl de KuttnerCarrefour de drainage des VADS et rgion latrofaciale (adp cervicales les + frquentes)IIa: 3 tages du pharynx+ larynx+ cavit buccale+ thyrodeIIb: cavum+ parotide+ oreille

  • Groupe III: jugulo-carotidien moyen ou sus-omohyoidienTerritoire de drainage :

    OropharynxHypopharynxLarynxCavit buccalethyroide

  • Groupe IV: jugulo-carotidien infrieurTerritoire de drainage :

    HypopharynxThyroideTerritoires thoraciques et abdomino-gnitaux par le canal thoracique

  • Groupe V: cervical transverse et spinalCest le triangle postrieur du couLimit en avant par le bord post du SCM, en arrire par le bord ant du trapze et en bas par la clavicule Territoire de drainage :

    ParotideRhino et oropharynx

  • Groupe VI

    Prviscraux (delphien..)PrtrachauxPrlaryngs

  • II. Diagnostic Positif

    A/Interrogatoire

    ATCDOH-tabacRadiothrapie cervicale dans lenfanceTuberculose(primo-infection, contage)EOA cutan- mlanome? Trt?Maladie gnrale, maladie de systmeVoyage rcent, contact avec les animauxVaccinationRapport sexuel risque

  • Date dapparition:Rcent, ancien.Conditions de survenue: Brutal, progressif, infection.Age:Oriente le diagnosticVieux, OH, tabac: EOA+++Jeune sans ATCD: hmopathie, infection++

  • Prsence de Signes ORL et/ou gnrauxDysphagie, otalgie, odynophagieDysphonie, dyspneObstruction nasale, pistaxisSurditSyndrome infectieux gnralSF dautres localisations: diarrhe, touxAEG, sueurs nocturnes

  • B/ Examen cliniqueCaractristiques de ladnopathie :

    Sige exact Taille Schma datSensibilitConsistanceAspect collect ou nonCaractre inflammatoire ou nonFixit par rapport aux plans profondsRecherche dautres adp

  • B/examen clinique (suite)Examen clinique ORLExamen de la cavit buccale + pharynx + larynxExamen des fosses nasalesToucher bucco pharyng Palpation parotidienne et thyrodienneRecherche dune lsion cutane (cuir chevelu ++ et face)

    Examen clinique gnralAdp dautre territoiresHSM.

  • C/ Examens ComplmentairesNe sont pas tous ncessaires dans la majorit des casA adapter en fonction du contexte et de linterrogatoire qui est fondamental

  • Examens complmentaires (suite)Biologie de premire intention: NFS + plaquette VS + CRP IDR la tuberculine

    Srologies en fonction du contexte :Toxoplasmose, HIV, MNI test, CMV

  • Examen complmentaires (suite)Thorax: Syndrome tumoral, lsion squellaire de tuberculose, pneumopathie?

    Echographie cervicale:Souvent de manire prcoce, facile avoirAspect, taille, consistance, adp ou autre?Examen des organes de voisinage: thyroide, parotide, sous max, chanes ganglionnaires et vaisseaux

  • Examens complmentaires (suite)TDM oro-cervico-thoracique:Avec injection diodeLocalisation exacte, aspect, prise de contrasteCaractre homogne ou non, effraction capsulaire, diagnostic diffrentielRecherche dune lsion primitive (VADS/pulmonaire)

    PET Scan (avenir+): injection de 18 FDGQui se fixe sur les cellules cancreusesPermet de reprer les ttes petites tumeurs

  • Examens complmentaires (suite)Ponction ganglionnaire (cytologie):

    Innocuit (aiguille fine)En labsence dune origine vasculaireOprateur dpendantOrientation diagnostique aux performances levesSensibilit de 84%Spcificit de 98%VPP de 95%

  • Examens complmentaires (suite)

    Panendoscopie des VADS:

    Sous AGExplore les fosses nasales, le pharynx, le larynx, rgion trachobronchique, FOGDSi on suspecte une adp maligne (terrain)Recherche un foyer primitif, une deuxime localisation et permet les biopsiesCertains utilisent le bleu de toluidine

  • Cervicotomie exploratrice avec analyse extemporane du ganglion prlev (pas de biopsie)Quand on suspecte une hmopathie maligne++/ bilan tiologique ngatifSelon la BE on pourra raliser une ponction sternale / BOM et la pose dun PAC dans le mme temps Permet darrter l lintervention sil sagit dune lsion bnigneDans un contexte infectieux, prlvement pour culture (BK++)Si adp maligne mtastatique ,la cervicotomie est complte par un curageQuand doute, seule lanalyse dfinitive permettra de dcider dune thrapeutique (c indif et lymphome en BE)

  • D/ Diagnostic diffrentielMasse sous digastrique: Volumineux bulbe carotidien, athromateuxGrande corne de los hyoide (maigre)Apophyse transverse de latlas Masse sous mandibulaire:Lithiase salivaireTumeur sous mandibulaire (cylindrome..)

  • Masse sous mentale mdiane:KTT, kyste dermoide

    Masse spinale:Phlbectasie de la jug externeNeurinome du plexus cervical

    Masse sus claviculaireK apex pulmonaire, neurinome plexus brachial

    Masse prlaryngeKTT, laryngocle, nodule isthmique thyroidien

  • Masse jugulo-carotidienne:

    Suprieure: Tumeur ple inf parotideKyste amygdalodeParagangliomeTumeur parapharynge exterioriseMoyenne:Anvrysme carotidienTumeur nerveuseInfrieure:Tumeur thyroidienne

  • III. ETIOLOGIES

    A/Adp infectieuses AiguesExamens complmentaires pas tjs ncessaires 1/Infections viralesDans la majorit des cas les adp sont multiples et bilatrales

    infections rhinopharyngs (enfant)++Adnovirus, echovirus, VRS

    MNI: EBV, ado ou adulte jeuneRecherher une angine, splnomgalie, rash lampicillineS mononuclosique, inversion de formuleDiag par MNI test /raction de Paul- bunell-davidsohn

  • Infections virales aigues (suite)

    CMV: mm tableau que MNI pour les immunodprims

    RuboleExanthme+ arthralgies+ absence vaccination (diagnostique par la srologie)

    Maladie de Kawasaki: jeune enfantRtrovirus??Fivre+ nanthme bucopharyng+ exanthme du troncRisque danvrysme des coronaires

    VIH /SIDA: infection intercurrente (tuberculose) ou Synd lynphadnopathie persistante sup 3 mois

  • 2/ ADP bactrienne aigueDans le territoire de drainage dune porte dentre microbienne, rechercher++ et traiter++40% cutane: imptigo, griffure, furoncle, plaie39% pharynge: amygdalienne++21% dentaire: carie, abcsStaph dor et strepto B hmolytique gpe B : 86 %Anarobies sont svent scdaires et buccodentaires3 tableaux cliniquesADP aigue inflammatoire:Ggl ferme, sensible, non adhrent

  • Infection bactrienne aigue (suite)ADP Aigue suppure:S inflammatoires locaux et gnrauxVolume important, fixation aux plans profonds, peau rythmateuse, douleur intense et lancinanteCAT: cho, drainage chirurgical+++ ,ATB IV

    Adnophlegmon:Diffusion de linfection en dehors du gglLes s gnraux sont intensesSi germes anarobies, risque de ncrose extensive: gangrne cervicale (crpitation neigeuse)

  • B/ ADP infectieuse sub aigue et chronique Elle apparat sur plusieurs semaine , persiste plusieurs moisDiagnostic bcp plus difficile: svent ex cptaires plus pousssDiag diffrentiel avec adp mtastatique ou lymphomateuse

    a/Infections bactriennesTuberculose ganglionnaire:10% des tuberculoses dclaresMycobacterium hominis++ (qd primaire)Rarement associe une autre localisation (poumon)Non traite elle grossit, devient inflammatoire, adhre aux tissus, se ramollit et fistulise (c les 2ndaires)CAT: IDR+ thorax+ ECBC+ ponctionSi-: adnectomie (pas de biopsies car fistulise)Trt antituberculeux

  • Maladie des griffes du chat (lymphorticulose bnigne)Morsure, griffure /volution rapideTularmie (Francisella Tularensis)Lapin, livre / fistulisation la peau trs rapide + S grippalPasteurellose (Pasteurella multocida)Chien, chat , oiseauPorte dente trs inflammatoire, suintante: isolement du germeSyphilis primaire oropharyngeSrologie TPHA VDRL+ trponme sur chancreBrucellose (fromage frais :alimentation bio++)Soduku (fivre spirillaire: rat)Actinomycose cervicofaciale (BG- filamenteux)Aprs trauma, soin dentaire :sous mandibulaire++Peau inflammatoire, fistulisation la peau, pus grumeleux prlever

  • b/ infection parasitaireToxoplasmose

    Leishmaniose viscrale (Kala-azar): Sud de la FranceEnfants+++Adp ferme, indolore, fivre, AEG, splnomgalie, pancytopnieMylogramme avec recherche parasitaire et srologieTrt: glucantime

  • C/ ADP chronique non infectieuseMaladie de systme (PAR, LED)ADP mdicamenteuse (reac type greffon contre hote)Pnicilline, Rifampicine, CarbamazpineADP des RticulosesSarcoidose:20 40 ansAtteinte pulmonaire associe 80%Ggl ferme, mobile, indolorePrlvement: granulome gigantocellulaire sans ncrose caseuse + thorax +LBA+ Histiocytose X

  • D/ Hmopathies malignesFerme, indolore, lastiqueAutres territoires, svent multiples

    Maladie de Hodgkin:Ponction: cellules de Sternberg cervicotomie+ BE+ BOM+ TDM abdominopelvienneLymphome non hodgkinienLeucmie lymphoide chronique B (+ 50 ans)Leucmie mylode chronique en pousse aigueMaladie de WaldenstromLeucmie aigue (angine++ )

  • E/ ADP mtastatique des VADSLe ganglion sous digastrique est le plus souvent atteintA voquer systmatiquement chez un thylotabagique de plus de 50 ans (!!!!jeunes et cavum) Adp dure, adhrente, sans caractre inflammatoire

    Les carcinomes hypopharyngs , trs lymphophiles se manifestent souvent par une adp prvalenteUn Examen clinique complet permet souvent den retrouver lorigine (amygdale, base de langue, hypopharynx+++)Dans tous les cas: panendoscopie des VADS (deuxime loc. dans 10 20% des