+NGRIJIREA BOLNAVILOR CU traheobronsita + pneumonii bpoc

  • Published on
    02-Dec-2015

  • View
    69

  • Download
    4

DESCRIPTION

sanatate

Transcript

NGRIJIREA BOLNAVILOR CU INFECII RESPIRATORII

ACUTE

TRAHEOBRONSITA ACUTATraheobronita acut = inflamaie acut, de natur infecioas, a mucoasei traheo-bronice, urmnd adesea unei afeciuni virale a cilor aeriene superioare.Se caracterizeaz prin imposibilitatea plamnilor de a asigura oxigenarea sngelui si eliminarea CO 2

1. Culegerea de date

A)circumstante de apariie

Factori determinani:

Infecii virale ale cilor aeriene superioare Infecii bacteriene ale cilor aeriene superioare: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniaeFactori favorizan:

Factori fizici iritani bronici. fumatul, atmosfera poluat, ceaa, smogul

Factori chimici iritani bronici: gaze i vapori chimici iritani, acizi volatili, alergeni volatili

B)Manifestari de dependenta semne si simptome

- Manifestri generale; - Cefalee, tahicardie

- Stare general alterat - Febr/subfebrilitate ,transpiraii abundente

-anxietate ,confuzie ,delir

-Manifestri respiratorii: -Tuse iritativ, apoi productiv,

- expectoratie muco-purulent abundent

- Dureri toracice,cianoz

- modificarea amplitudinii micarilor repiratorii

Problemele pacientului

1. Alterarea respiraiei

2. Diminuarea schimburilor gazoase

3. Diminuarea perfuziei tisulare

4. Potential de complicatii

Obiective vizeaz

Permeabilizarea cailor respiratorii

Favorizarea ventilatiei respiratorii

Combaterea starii de hipoxie

Prevenirea complicatiilor

Intervenii -Conduit terapeutic:

Repaus la pat

Hidratare suficient

Combaterea durerilor toracice prin aplicare local de cldur umed

Combaterea iritaiei laringo-traheale. prin cldur umed (inhalaii, umidifierea aerului)

Administrarea medicamentelor prescrise -expectorante (pe baz de iodur de K); mucolitice; antibiotic (dac sputa este purulent i exist febr)

Nu se vor administra antitusive i antihistaminice !

Dezobstrucia cilor respiratorii

Administrare de oxigen/respiratie artificiala

Masurarea functiilor vitale

Observarea unor semne si simptome in caz de complicaii

Aerisirea salonului,asigurarea unei poziii care sa faciliteze expansiunea pulmonara

Ajutarea pacientului pentru satisfacerea nevoilor fundamentele

Educaia pacientului : necesitatea eliminrii secreiilor ,exercitii respiratorii

ngrijiri speciale:

Respectarea repausului

Hidratare suficient

Schimbare frecvent a poziiei pentru a evita retenia sputei mucopurulente i formarea dopurilor bronice (atelectazie), cu risc de bronhopneumonie Respectarea perioadei de convalescen

PNEUMONIILEDefiniie:Pneumoniile = inflamaii (cel mai frecvent de natur infecioas,bacterian) parenchimului pulmonar, cu localizare lobar, lobular sau segmentar.

Culegerea datelor - Etiologie:

- Infecii virale: determin pneumonii interstiiale Virusuri gripale i paragripale

Virus sinciial respirator Adenovirusuri

Varicel, variol, vaccin, rubeola, rujeol Cytomegalovirus Virus Ebstein-Barr

Infecii bacteriene: Pneumococ (Streptococcus pneumoniae):prototipul pneumoniilor bacteriene - "pneumonia franc lobar";

Stafilococ auriu: determin bronhopneumonie, cu microabcese peribroniolare i pneumatocele complicaii pleurale: Klebsiella pneumoniae (bacii Friedlnder, BGN aerob): determin bronhopneumonie cu formare de microabcese Pseudomonas aeruginosa: determin bronhopneumonie, cu stare septic grav;

Bacterii atipice: determin pneumonii interstiiale Legionella pneumophila; Mycoplasma pneumoniae, Infeciifungice:

Aspergillus fumigatus: poate determina pneumonii interstiiale, consolidri parenchimatoase cu abcese pulmonare empiem pleural

Parazii: Pneumocystis carinii: determin pneumonie interstiial. Condiii favorizante:

Scderea rezistenei organismului la infecii: Dup infecii virale premergtoare; Imunodeficiene: SIDA, cancere diverse, tratamente imunosupresoare, corticoterapie; Afeciuni cronice debilitante: diabet zaharat, TBC pulmonar, ciroz hepatic, insuficien cardiac etc; Vrstele extreme. Infecii nosoconale (de spital). cu germeni viruleni (uneori atipici) i rezisteni ia antibiotice.

Manifestri de dependen

a) Pneumonia franc lobar- semne simptome :

-Debut- acut, cu stare general sever alterat,

- Febr (39 - 40? C), frison; - Junghi toracic, tuse iritativ, seac, dispnee de re paus cu polipnee.

- Perioada de stare:

Tuse productiv, cu expectoraie ruginie-vscoas ("jeleu de coacze");

Stare general influienat; Herpes nazo-labial (de partea pulmonului. afectat); Febr "n platou";

Sindrom de condensare pulmonar: raluri crepitante, suflu tubar.

Examene de laborator: Sindrom biologic inflamator acut: VSH (Vitezei de sedimentare a hematiilor), leucocitoz cu neutrofilie (eventual PN nesegmentate), cu granulaii toxice, PCR (proteinei C reactive), alfa 2-globulinelor serice; Examenul sputei: hematii, leucocite, celule alveolare, pneumococi; Radiografie toracic: opacitate triunghiular, bine delimitat, cu vrful spre hil i baza spre periferie, cu caracter lobar sau segmentar, de intensitate supracostal, omogen, cu pstrarea bronhogramei aerice.Evoluie si complicaii:Evoluia favorabil presupune: vindecare: n aproximativ 21 de zile, cu scderea febrei i ameliorarea strii generale.Evoluia nefavorabil (n absena terapiei sau la persoanele imunodeficiente) este grevat de complicaii:

B) Pneumonia streptococic

Debut insidios ,febr ,frisoane ,dispnee cu cianoz,stare general alterat

ASLO crescut ,leucocitoz cu neutrofilie ,ex. de sput : streptococ,stafilococ

C) Pneumonia stafilococic

- debut insidios ,frisoane ,febr( remitent),dispnee cu cianoz ,stare general alterata

Problemele pacientului

Alterarea respiratiei

Obstrucia cilor respiratorii

Potential de deshidratare

Disconfort

Potential de complicaii

Obiectivele vizeaz

1.Combaterea infeciei

2.Eliberarea cilor respiratorii

3.Prevenirea complicaiilor

4.mbunatire respiratiei

Intervenii

ngrijiri generale - tratament igieno-dietetic:

-Repausul la pat: Pe toat durata febrei i nc 3 zile de la defervenscen;

Poziie semieznd (Fowler sau semi-Fowler),

Camer bine aerisit;

Confort termic (20 - 22 C);

Umidifiere corespunztoare a aerului atmosferic inspirat.

-Hidratarea:

Pe durata febril 3000 - 4000 ml/zi, oral sau parenteral (soluii izotone p.i.v.), dac nu exist alte contraindicaii.

- Dieta: Aport de sare = 8 - 10 g NaCI/zi (pentru compensarea pierderilor prin polipnee, febr i transpiraie); Diet lichid i semilichid pe durata febrei (ceaiuri, sucuri de fructe,compoturi, lapte, gri, iaurt; orez, supe de legume, sup de came, piureuri de legume);

Dup defervescen se adaug n alimentaie finoasele, brnza de vaci, carnea de pasre, cu reluarea treptat a alimentaiei normale.

Msuri speciale: Igien riguroas a cavitii i mucoasei bucale (soluii bicarbonatate pentru gargar, ungerea limbii i buzelor cu glicerina boraxatm paralel cu hidratarea corect);

Schimbare frecvent a poziiei n pat (pentru prevenirea atelectaziilor), controlul aternutului i mijloace antidecubit (pentru prevenirea escarelor n cazul pacienilor cu risc);

Tapotaj i vibraii toracice, urmate de tuse asistat (pentru facilitarea expectoratei i prevenirea complicaiilor atelectatice locale);

Oxigenoterapie intermitent (oxigen umidifiat, 3 - 4 l/min) la nevoie.

Masurarea functiilor vitale

Recoltarea de produse biologice i patologice pentru examinri de laborator

Administrarea tratamentului prescris :etiologic ,al complicatiilor ,simptomatic

Educaia pacientului necesitatea consumului de lichidde ,recunoaterea eventualelor complicatii,intensificarea durerii toarcice,efectuare de exerciii respiratorii

TRATAMENTUL ETIOLOGIC AL PNEUMONIILOR BACTERIENE:Antibiotice: Penicilin G (2 - 4 milioane U.L/zi parenteral, cu testare prealabil a alergiei la Pencilin, prin i.d.r. cu 1.000 U.I); durata terapiei n pneumonia pneumococic este pe durata febril i nc 3-5 zile dup defervescen;

Evoluia normal presupune scderea febrei, n 24 - 48 ore de la nceperea tratamentului cu Pencilin.

Gentamicin (80 mg i.m./i.v. la 8 ore) sau Kanamicina (0.5 g i.m./i.v. la 12 ore) n cazul persistenei febrei (se presupune o alt- etiologic sau apariia unei complicaii septice).

Alergie la Penicilin: Eritromicin (0,3 g inj. la 6 ore sau 0,6 g per os la 6 ore) sau

Cefalosporine.

TRATAMENTUL SIMPTOMATIC AL PNEUMONIILOR:

Tratament simptomatic:

Combaterea junghiului/ durerii toracice: antiinflamatorii nesteroidiene(AINS), aplicaii calde locale; Combaterea febrei: Aminofenazon, Paracetamol. Acid acetilsalicilic (Aspirin), prinie alcoolizate (schimbate la 2 - 3 ore);

Combaterea tusei ineficiente: Codein, Noscapin ,

Facilitarea expectoraiei:expectorante (Bromhexin), fluidifiante ale expectoraiei (mucolitice: Acetilcistein, Fluomucil, Bisolvon); Combaterea agitaiei la alcoolici: Fenobarbital, Clordelazin, Diazepam; Vitaminoterapie: B1 (100 mg x .3-4 /zi), B2 (250 mg x 3-4/zi) la imunodeficienii care nu se alimenteaz i la alcoolici.

TRATAMENTUL COMPLICAIILOR: Spitalizarea este obligatorie n cazul complicaiilor!

1.ocul toxico-septic:

- Monitorizarea parametrilor vitali (TA, puls, febr, respiraii, diurez);

- Refacerea i susinerea volemiei: soluii macromoleculare (Macrodex, Rheomacrodex, Dextran). Ringer, glucoza 10%, ser fiziologic; - Oxigenoterapie;

- Suport inotrop pozitiv (pentru meninerea TA): Dopamin, Dobutarnin;

- Corecia tulburrilor hidroelectrolitice;

- Corticoterapie parenteral;

- Forarea diurezei (dup umplere volemic),

- Antibiotice: doze mari, parenteral i.v., asocieri sinergice, durat prelungit.

2. Insuficiena respiratorie acut: Oxigenoterapie

Ventilaie mecanic asistata3. Insuficient cardiac acut:

- Oxigenoterapie;

- Monitorizare ECG;

- Suport inotrop pozitiv (digitalic sau nondigitalic);

- Furosemid parenteral;

- Vasodilatatoare parenteral.

4.Pleurezia purulent:Se recomand spitalizarea n secii cu profil de chirurgie toracic. Se recurge la o atitudine interveional:

Toracentez evacuatorie { splarea cavitii pleurale cu- ser fiziologic,introducere local de antibiotice, enzime protelitice); Toracotomie cu drenaj pieural (pleurostomie a minima").

PNEUMONIILE INTERSTITIALE (VIRALE SAU NONBACTERIENE):

Tablou clinic:

Pneumoniile virale sunt precedate (3-7 zile) de catar al cilor aeriene superioare ("rceal" banal); Debut insidios, cu febr progresiv, cefalee, mialgii, inapeten; Perioada de stare: febr mare, frisoane, stare general sever alterat, tuse iritativ, neproductiv, sputa cu striuri hemoptoice, dureri toracice difuze.Examene de laborator:

-Sindrom biologic inflamator acut caracteristic cu limfo-monocitoz; Radiografie toracic: infiltrat interstitial hilio-bazal (aspect de barb pieptnat", "sticl mat"), care persista nc 21 zile dup vindecarea clinic (radiografia toracic de control se va efectua dup minim 3 sptmni!); Examenul sputei: nu evideniaz flor bacteriana; Caracteristic pneumoniilor interstiiale este discordant clinico-radiologic (srcia examenului fizic respirator care contrasteaz cu amploarea modificrilor radiografice)!Complicaii posibile:

Bronhopneumonii (prin suprainfecii bacteriene);

Miocardite; Encefalite:

Plurezii.PARTICULARITI TERAPEUTICE ETIOLOGICE: Terapia antiviral:

-Antibiotice (n pneumoniile bacteriene interstitiaie cu germeni atipici) : Tetraciclin,Vibramicin,Doxiciclin;

-Antivirale: Amantadin, Rimantadin, Aciclovir.NGRIJIREA BOLNAVILOR CU BRONHOPNEUMOPATIE OBSTRUCTIVA CRONIC

DATE TEORETICE Definiie:Bronhopneumopatia cronic obstructiva (BPOC) reunete un grup de afeciuni respiratorii cronice caracterizate prin dispnee expiratorie.Din punct de vedere clinic, n cadrul BPOC se disting:

Bronita cronic obstructiva Emfizemul pulmonar

Forme clinice mixte

1.Bronita cronic

Definiie: Inflamaie cronic nespecific a peretelui bronic, care determin alterarea structurilor muco-secretante, manifestat clinic prin tuse cu expectoraie, cu evoluie cronic (minim 3 luni/an. minim 2 ani consecutivi).Continuum fiziopatologic i clinic

Bronit cronicBPOCInsuficien

ventilatorie

Hipertensiune arterial pulmonar

CPC

2.Bronita cronic simpl

Inflamaie cronic a bronhiilor mari. cu hipertrofia glandelor mucoase, multiplicarea celulelor mucosecretante, alterarea clearance-ului muco-ciliar determin bronhoree cronic i favorizeaz suprainfeciile.

Lipsesc tulburrile de ventilaie i hematoz

3.Bronita cronic obstructiva (BPOC)

Interesarea broniilor mici (diametru < 2 mm) n procesul inflamator cronic, cu hipersecreie, edem i bronhospasm. Se instaleaz tulburrile de ventilaie (insuficien ventilatorie obstructiva).

Apare hiperinflaia alveolar, cu ruptura septurilor alveolare i emfzean pulmonar (BPOC tip A) cu insuficien ventilatorie restrictiv. Se produce reducerea patului -alveolo-capilar i se instaleaz tulburrile de hematoz (hipoxie hipercapnie), cu instalarea insuficienei respiratorii cronice.

Hipoxia alveolar i hipoxemia capilar determin reflex vasoconstricia arteriolelor pulmonare, cu apariia hipertensiunii pulmonare arteriale secundare (iniial reversibil, apoi fix), iar suprasolicitarea cronic a cordului drept determina instalarea treptat a cordului pulmonar cronic (CPC).

Circumstante de aparitie - Context etiologic:

1 Fumatul 2 Factori profesionali: talc, vapori toxici, pulberi anorganice

3 Factori imunologici: sdr. imunodeficien, hipogammaglobulinemii;

4 Factori genetici: deficit de ai-antitripsin (mucoviscidoz)

Manifestari de dependen . Tablou clinic:

5 Tuse cu expectoraie mucopurulent (mai abundent n cazul acutiziior bronitice);

6 Dispnee expiratorie: tahipnee uiertoare wheezing; expir prelungii:tiraj;

7 Cianoz cald a extremitilor (tip central);

8 Hiperemia conjunctivelor;9 Hipocratism digital

10 Deformarea toracelui (tip emfizernatos - BPOCtip A), cu bipersonortat la percuie:

11 Modificarea ascultaiei pulmonare: raluri bronice (BPOC tip B); diminuarea murmurului-vesicular (BPOC tip A);

12. +_Semnele CPC

Examene de laborator:Radiografie toracic

Accentuarea desenului peribronhovascular pulmonar;

Sdr. de hiperinflaie alveolar (emfzem pulmonar). Diagnostic diferenialSdr. biologic inflamator - prezent n acutizrile bronitice

VSH, fibrinogen, alfa 2-globuline, PCR

Leucocitoz, neutrofilie.

Examenul bacteriologic al sputeiModificarea ECG (suprasolicitarea cordului drept):

Suprasolicitare atrial dreapt (HAD): Deviaie axial dreapt QRS;

Hipertrofie i suprasolicitare ventricular dreapt (HVD). -

Alterarea testelor funcionale respiratorii

Disfuncie ventilatorie obstructiv: VEMS. Indice Tiffneau ( sau coeficient de utilizare a capacitii vitale =CUCV); timp suplimentar expir:

Disfuncie ventilatorie restrictiv: CV; Disfuncie ventilatorie mixt.

Semnele insuficienei respiratorii:

Poliglobulie ( Ht, VSH)

Alcaloz ( RA) ; Modificarea parametrilor ASTRUP: hipoxemie hipercapnie

Complicaiile BPOC:

Infecioase (acutizari bronitice, pneumonii, bronhopneumonii);

Insuficien respiratorie acut/cronic;

Com hipercapnic;

CPC;

Pneumotorax;

Cancer bronhopulmonar;

Ulcer gasto-duodenal.Diagnostic diferenial:

Astmul bronic;

Alveolitele alergice exogene;

Embolia pulmonar i pulmonul tromboembolic;

Astmul cardiac

Tratamentul BPOC Obiectivele terapiei:

Combaterea bronhospasmului i disfunciei ventilatorii obstructive - terapia bronhodilatatoare;

Combaterea infeciei - antibiotice;

Combaterea edemului mucoasei i facilitarea expectoraiei - corticoterapie, fluidifiante, mucolitice,expectorante, hidratare corect, fizioterapie;

Combaterea insuficienei respiratorii - oxigenoterapie;

Tratamentul complicaiilor (CPC decompensat).

Tratamentul medicamentos bronhodilatator:

Beta 2-simpatomimetice MDI /i.v.;

Metilxantine (Aminofilin) p.o / i.v. lent micro-piv.

Corticoterapie:

Efect antiinflamator - n cursul acutizrilor bronitice:Prednison, Metilprednisolon p.o, durat scurt

HHCi.v.

Tratamentul antiinfecios:

Ampicilina, Amoxicilin Cefalosporine - p.o i.v.;

Conform antibiogramei.

Tratament fluidifiant, expectorant, mucolitic:

Mucolitice: N-acetil-cistein (Mucosoivin), enzime proteolitice;

Mucoreglatoare: carbocistein:

Benzoat de Na. Clorur de amoniu, Iodur de potasiu. Acetat de amoniu;

Uleiuri volatile (Eucaliptol, Guaiacol);

Extracte vegetale (Flores tilliae, Polygala).

Fiziokinetoterapie adjuvant:

Ameliorarea ventilaiei;

Facilitarea expectoraiei.

Tehnici:

1 Respiraie profund asistat;2 Respiraie diafragmatic;

3 Tuse asistat;4 Drenaj postural;5 Tapotaj/ percuie toracic;

6 Vibraie toracic.

Exemple de diagnostice actuale de nursing la pacienii cu disfuncii ventilatorii:

- Ventilaie ineficient cauzat de boala pulmonar cronic manifestat prin dispnee de tip expirator, tiraj intercostal, supraclavicular, wheezing., polipnee/bradipnee superficial

- Alterarea a ventilaiei cauzat de deformarea toracic (ex: cifoscolioz dextroconvex) manifestat prin polipnee superficial - Ventilaie ineficient cauzat de alterarea clearence-ului ciliar bronic manifestat prin tuse uscat i hipersecreie bronic

- Respiraie ineficient cauzat de afeciunea respiratorie cronic manifestat prin semnele hipoxiei cronice (listai semnele prezente!)

- Alterarea perfuziei tisulare cauzat de hipoxie manifestat prin semnele insuficienei respiratorii cronice (listai semnele.prezente!) Ponturi terapeutice practice pentru pacienii cu BPOC, astm bronic (disfuncie ventialorie de tip obstructiv)

Utilizarea corect a medicaiei inhalatorii (coricoterapie topic, anticolinergice,beta-simpatomimetice);

1 Pacientul execut un inspir forat urmat de 2 Inspir lent (3-5 sec), concomitent cu delivrarea unei doze terapeutice (prin apsare) la sfritul inspirului;

3 Se continu inspirul maxim;4 Apnee de 10 sec;5 Expir lent (cu buzele uguiate);6 Apnee de 3-5 sec;7 Inspir lent (3-5 sec), cu eventuala administrare inhalatorie a unei a doua doze terapeutice inhalatorii. (Se consider c prima doz administrat ar deschide calea respiratorie pentru ca particulele de molecule active s ajung la nivelul broniilor medii pentru aciunea terapeutic). Cnd administrarea medicaiei MDI se face prin intermediul camerei de expansiune a doua doz inhalatorie terapeutic nu mai este, de obicei, necesar (se ateapt 15 min instalarea efectului farmacologic al primei administrri).Eficiena medicaiei inhalatorii depinde de:

8Dimensiunea particulelor din MDI (diametru < 1 u): optim este administrarea cu nebulizatorul plasat la 10 cm de orificiul bucal, cel mai bine prin intermediul spacerului= camere de expansiune .

Rolul spacerului este de a asigura depunerea n interiorul su a particulelor cu diametru > lmicron,.

9Viteza redus a coloanei de aer n inspir (deplasarea particulelor din MDI trebuie s fie laminar i nu turbulent), altfel patriculele inspirate se vor depune pe pereii broniilor de calibru mare.

Improvizarea unui "spacer" (camere de expansiune):

Se ia un ambalaj PET de 2.000 ml, fr dop. Se decupeaz la jumtate. Se introduc jumtile una n alta, astfel nct (pentru adult) volumul ambalajului s se reduc la 1.500 ml. se practic la captul distal al sticlei un orificiu n care se va introduce piesa bucal a recipientului cu medicaia inhalatorie.

Se etaneizeaz camera de expansiune improvizat cu leucoplast.

Inspirul se va exectua prin captul proximal al sticlei (gtul acesteia).

Se administreaz doza de inhalat prin captul distal al camerei de expansiune. Se agit recipientul. Dup un expir complet, profund se inhaleaz din camera de expansiune medicaia inhalatorie administrat. Se efectueaz astfel 3-4 inspiruri profunde, lente i adnci, din doza unic de medicaie administrat.