Afectiuni reumatismale

  • Published on
    09-Aug-2015

  • View
    48

  • Download
    5

Embed Size (px)

DESCRIPTION

......

Transcript

<p>Afectiuni reumatismale - inflamatorii,degenerative, cristal induse Diagnosticul afectiunilor musculoscheletale Istoricul:aduce informatii privind: -afectiuni inflamatorii - afectiuni mecanice -afectiuni sistemice care afecteaza sistemul musculoscheletal GALS- gait, arms, legs, spine)</p> <p>( intrebarile screning-</p> <p>Date demografice (virsta, sex, ocupatie ),simptomele prezente (mers, redoare,tumefiere,astenie, febra..), evolutia afectiunii, impactul, antecedentele pp,ph,medicatie - tulburari functionale Examenul fizic stabileste: - afectiuni articulare - afectiuni periarticulare - afectiuni musculare,.. - afectiune nereumatismala care determina simpt.musculoscheletale - afectiune functionala - alte cauze Simptome 1.Durerea de repaus - accentuata dupa repaus, remisa de miscare- spondilartrite de utilizare - accentuata de utilizare,remisa temporar de repaus- leziune mecanica,artroza nocturna - guta poliarticulara, monoarticulara localizata (precisa) referita - distal de locul leziunii (col.cervicala-durere occpitala, in umeri, epicondil lateral -antebrat mediu, tunel carpal -degete ,ocazional antebrat, sold -fesa, coapsa mediana,genunchi medial) ascutita -nerve entrapment Intensitate variabila 2.Redoare- matinala sau vesperala AR,SpA -remisa de utilizare artroza- redoare intensa dupa o perioada de inactivitate, accentuata de utilizare prelungita 3.Tumefiere:-inflamatie a unei articulatii sau a structurilor periarticulare 4.Scaderea fortei musculare si dificultatea motilitatii (polimiozita,neuropatie,poliartrite.. 5. Astenie -simptom frecvent, LES,RF 6.Labilitate emotionala 7.Simptome sistemice nespecifice : febra, scadere ponderala,frisoane,transpiratii Examen fizic Local articular Inspectie :tumefiere,eritem, deformitate( osoasa, lichid sinovial, sinovita proliferativa,bursite) Palpare :caldura, crepitatii, sensibilitate asimetrie,subluxatii, retractii tendinoase,ankiloze Miscare - activa,pasiva, contra rezistenta Manifestari sistemice:</p> <p>1</p> <p>cutanate (eritem multiorm, migrans ,marginat,nodos,pioderma gangrenosum, placi psoriatice ,ulceratii,purpura),gg, cardiace ( pericardita, icc,endocardite), pulmonare ( pleurezie, infiltrata nodulare, leziuni interstitiale) renale( gnc, s.nefrotic, irc , hematologice (a.microangiopatica, hemolitca, crioglobulinemii, SAFL, trombocitopenii) Manifestari cutanate Eritem nodosArtrita :inflamatie la nivelul membranei sinoviale insotita de tumefiere,eritem,caldura locala,durere, impotenta functionala Debut: acut,(RF) insidios(LES) Durata simptomelor :autolimitanta (4-6sapt.-Lyme, RF), cronica(AR) Numarul articulatiilor afectate : monoartrita(AJ) ,oligoartrita(2-4 artic.)-Sp, poliartrita(AR,guta) Distributia afectarii articulare :axiala(SpA),periferica(RA), ambele(A reac) Secventa afectarii aditiva(guta,AR),migratorie(RF),intermitenta(LES) Afectare locala specifica- guta, a,septica Investigatii Teste uzuale Sindrom inflamator: VSH,fibrinogen, leucocitoza,trombocitoza,proteina CR Teste imunologice:autoanticorpi (FR, ab.antiADNds,anti-Ro,ANCA),anticorpi antibacterieni (ASLO, anti-Borelia, Chlamydia.,Yersinia.,ag.HLA (HLA-B27,HLA-DR4), Aspectul lichidului sinovial Imagistica:Rx,CT,RMN,scintigrafie..EMG, viteza de conducere nervoasa,biopsie, artroscopie Criterii de diagnostic: clinice+laborator Medicatie utilizata in afectiunile reumatismale Antiinflamatoare nesteroidice + inhibitori de Cox-2 DEMARD( disease modifying antirheumatic drugs): salazopirina, hidroxiclorochina ,methotrexat, saruri deAu,.. Corticoizi Imunosupresoare Imunomodulatoare - anti-TNF-alfa, IL-1Ra Anticoagulante Protectoare endoteliale Monoartrite (cauze) Artrita septica* Sinovita cristal indusa Prezentare monoarticulara a unei poliartrite (AR, Sp., artritajuvenila idiopatica) Traumatisme Hemartroze ( hemofilie?) Reactie de corp strain *examen de lichid sinovial obligatoriu Oligoartrite inflamatorii: 2-4 grupe articulare,in general asimetrica,predominent articulatii distale Spondilartritele seronegative ( reactiva, psoriatica, ankilozanta,enteropatica) Prezentare a unei poliartrite Infectii :endocardita bacteriana, Mycobacteria, Neisseria 2</p> <p>Poliartrite: afectarea a peste 5 articulatii;simetrica /asimetrica,predominent la nivelul membrelor superioare/inferioare,cu afectare periarticulara concomitenta,+/-afectare sistemica Neinflamatorii: osteoartrita generalizata (artroza) Hemocromatoza Artropatia acromegalica Inflamatorii: Artrita virala Artrita reumatoida LES Sarcoidoza Osteoartropatia hipertrofica Reumatismul articular acut: complicatie acuta inflamatorie, nesupurativa a infectiei cu streptococ gr.A beta hemolitic, caracterizata de artrita, choree,cardita,afectare cutanata -copii, adulti tineri, incidenta crescuta in tarile subdezvoltate Tulpini reumatogene:serotipuri5,3,6,14,18,19,27,29 Patogenie-molecular mimicry -ag comune ale streptococului si ale gazdei: Acid hialuronic- similar cu cel uman Proteina M- membr,sarcolemale,laminina,miozina Antigen de perete al str(60kDa).HSP65 Activitate reumatica persistenta -prezenta ag.ca particule nedegradabile in tesutul conjunctiv si in macrofage cu prezentare continuua si repetata la limf.T Macrofagul-rol central in selectarea determinantilor streptococici care reprezinta reactivitate incrucisata cu structurile cardiace -procesarea antigenica selectiva este legata de molecule HLA-DRB1,-DQA1 Patologie :modificari histologice cumulative;faze: - exudativa proliferativa-noduli Aschoff-inflamatie perivasculara cu necroza fibrinoida centrala ,celule mononucleare (monocite limf.TCD4+) ,cel.epitelioide ,cel.Anitschow-(miocite/histiocite)- 3stadii evolutive-in st.IIIse acumuleaza limf.B,T,IL-1,TNF- Zone specifice: Cardiac: pericardita- exudat fibrinos nespecific miocardita- leziuni focale celulare,noduli Aschoff,leziuni interstitiale endocardita leziuni verucoase valvulare -fibrina,celule in palisada,- in evolutie : tesut degranulatie,neovascularizatie, tromboza, fibroza, retractii, calcificari - remaniere a aparatului valvular Leziuni extracardiace: artrita,noduli subcutanati (zona centrala de necroza fibrinoida inconjurati de histiocite, fibroblasti, limfocite si polimorfonucleare) Semne si simptome Copiii &gt;3ani,adolescenti,adultii tineri, F&gt;B- estrogenii rol imunomodulator Infectie faringiana streptococica- ant. Debut: 1.artrita ( 2-4 sapt.de lainf.str.)- febra, poliartrita migratorie, asimetrica, articulatii mari, remisie fara ankiloze,raspuns preferential la aspirina- coincide cu titrul crescut al ASLO;episodul dureaza pt.o articulatie 1-5 zile,si intregul episod artritic dureaza 4 sapt. 3</p> <p>- artrita reactiva poststreptococica - monoartrita /oligoartrita la adultii tineri,raspunsslab la salicilati - deformare de tip Jacoud ( fibroza periarticulara)la articulatia metacarpofalangiana 2.Artralgiile:artrita,tenosinovita,mialgie,.. 3.Cardita - prezenta la 85% in primele saptamini de boala Cronicizarea carditei este influentata de virsta debutului( 50% din cazurile intre 5-7ani) Criterii de cardita: 1.suflu organic :valvulita-suflu sistolic apical (IM),mezodiastolic apical(Carey-Coombs)-SM, diastolic aortic(IA),sistolic aortic(SA) 2.Miocardita tahicardie, dispnee, tuse, ortopnee, cardiomegalie,galop,edem pulmonar 3.insuficienta cardiaca- manifestare severa 4.pericardita - frecventa,durere,frecatura,zg.cardiace asurzite, ecogr.+,uneori evolutie spre tamponada, ECG 4.Nodulii subcutanati prezenta lor este asociata cu cardita severa- apar la 6saptamini de la debutul carditei,localizare:occiput,col.lombara,coate, glezne,sunt simetrici, fermi,nedurerosi, fara inflamatie suprajaecenta 5.Eritem marginat inel rosu , serpiginos, neindurat , tranzitor,la nivelul trunchiului si extremitatilor, simultan cu cardita 6.Choreea Sydenham- tardiva, durata 2sapt.-2ani 7.Febra 8.Pneumonia reumatica alveolita, cazuri severe 9.Alte simptome: epistaxis,anemie,tahicardie,dureri abdominale</p> <p>Investigatii- nu sunt patognomonice Teste pt.evidentierea inf.streptococice : - exudat faringian - serologie: ASLO(&gt;240 uTodd),anticorpi anti-deoxiribonucleaza B (&gt;240uTodd), antistreptokinaza , antihialuronidaza; Streptozim ; repetate in dinamica Sindrom inflamator: VSH,PCR,fibrinogen Interval PR alungit Evolutie: variabila, secventialitate clinica a manifestarilor- artrita-eritem marginat- cardita si noduli subcutanati-choree atac de RAA netratat- 3 luni RAA prelungit peste 6luni Prognostic- depinde de prezenta carditei; preventia inf. streptococice</p> <p>Criterii diagnostice ale atacului de RAA Majore Cardita Poliartrita Choree Eritem marginat 4</p> <p> -</p> <p>Noduli subcutanati</p> <p>Minore Febra Artralgie RAA in antecedente Leucocitoza Bl.AV gr.I,II *puls evidente de infectie streptococica recenta tratament -penicilina i.v., orala - macrolide : eritromicina,azitromicina - cefalsporine ( se prefera cele cu spectru ingust) - aspirina -corticoizi - profilaxia endocarditei bacteriene Artrita reumatoida- afectiune inflamatorie cronica de etiologie necunoscuta,patogeneza complexa,multifactoriala,cu evolutie clinica fluctuanta si prognostic impredictibil Epidemiologie-afecteaza1% din populatia globului prevalenta crescuta,creste cu virsta, F&gt;B (6/1),incidenta F0,2-0,4/1000 Etiologie: - susceptibilitate genetica HLA-DR4-haplotipul major sexul feminin factor de risc (virf intre 45-65ani) fumat Patologie: - infiltrat inflamator limfocitar CD4+, plasmocite , macrofage la nivelul sinovialei - lichid sinovial in cantitate variabila - sinovita cronica proliferativa - formarea foliculilor limfoizi - pannus eroziv spre zona cartilaginoasa - Ankiloze fibroase /osoase - Atrofie musculara,infiltrat limfocitar - Leziuni granulomatoase: noduli subcutanati, pulmonar,pericard, sclere Semne si simptome Debut: insidios - artrita simetrica la nivelul articulatiilor mici ale miini - acut ( frecvent la batrini)- redoare matinala,poliartrita,edeme palindromic- episoade acute,recurente de artrita care dureaza citeva ore sau zile Afectare articulara specifica : sinovita eroziva 1.mina- mcf, ifp : deformari in git de lebada, grifa, deviere ulnara a degetelor 2.picior- mcf, ifp - bursite,eversia piciorului, picior plat( ruptura tendonului posteriortibial) 3 genunchi- chist Baker-ruptura indusa de flexie- sindrom de compresie</p> <p>5</p> <p>Extra articulare Sistemice: febra, astenie, scadere ponderala, susceptibilitate la infectii</p> <p>Musculoscheletale:atrofii musculare, tenosinovite,bursite,osteoporoza Hematologice:anemie,trombocitoza,eozinofilie Limfatice-splenomegalie, s.Felty Noduli subcutanati FR+, Oculare episclerita ,sclerita( subtierea sclerei), scleromalacie ( ulceratii), keratoconjunctivita sicca</p> <p>Vasculita ;arterita digitala,ulcere,pioderma gangrenosum,mononevrite multiplex,arteriteviscerale Cardiace : risc vascular crescut : pericardita, miocardita,endocardita,tulburari de conducere, vasculita coronara,aortita granulomatoasa Pulmonare noduli,pleurezie,alveolita fibrozanta,bronsiolita,S.Caplan Neurologice: compresii de coloana crevicala, neuropatii de compresie,(compresia n.periferici din cauza sinovitei proliferative sau subluxatiilor- n.median in tunelul carpal, n.ulnar la cot),neuropatii periferice,mononevrite multiplex Investigatii Teste uzuale- anemie ,trombocitoza/trombopenie, neutropenie (s.Felty,Boala Still), sideremie moderat scazuta, proteine totale N/crescute VSH crescut,fibrinogen crescut, PCR + FR- +in 80% din pacienti ( ab anti fragment Fc al IgG )- nespecific Anti-CCP ab : peptide ciclice citrulinate , AFLA ANA +80% Crioglobuline +/ Radiologie imagini diagnostice tardive RMN + Scintigrama osoasa + HLA-DR4 Citrulinarea proces important al degradarii intracelulare a proteinelor in cursul apoptozei Ab CCP prezenti in stadii subclinice in special la subiectii cu un anume teren genetic ( epitop agresiv) care faciliteaza un raspuns imun antiproteine citrulinate Ab antivimentina citrulinata</p> <p>Criterii diagnostice ARA 1990 Redoare matinala ( peste 1ora) Artrita prezenta la trei sau mai multe articulatii Artrita articulatiilor mici ale miini Artrita simetrica Noduli reumatoizi Factor reumatoid prezent Anticorpi antiCCP Modificari radiologice - Durata semnelor peste 6 saptamini 6</p> <p>Pentru diagnostic sunt necesare cel putin 4 criterii</p> <p>Classification 2010 criteria for RA (score-based algorithm: add score of categories AD; a score of 6/10 is needed for classification of a patient as having definite RA) </p> <p>A. Joint involvement 1 large joint 0 2-10 large joints 1 1-3 small joints (with or without involvement of large joints)# 2 4-10 small joints (with or without involvement of large joints) 3 10 joints (at least 1 small joint)** 5 B. Serology (at least 1 test result is needed for classification) Negative RF and negative ACPA 0 Low-positive RF or low-positive ACPA 2 High-positive RF or high-positive ACPA 3 C. Acute-phase reactants (at least 1 test result is needed for classification) Normal CRP and normal ESR 0 Abnormal CRP or abnormal ESR 1 D. Duration of symptoms 6 weeks 0 6 weeks 1</p> <p>Evolutie clinica- progresiva,impredictibila Makeri de prognostic prost: Sex masculin Stare sociala Noduli subcutanati Sinovita persistenta Trombocitoza Eozinofilie VSH crescut,PCR+ FR titru crescut, ANA +, crioglobuline HLA-DR4 Tratament Tratament agresiv initial pentru a preveni leziunile articulare Masuri generale:educatie,effort fizic,repaus,protectie articulara,fizioterapie Medicatie simptomatica DMARD Imunosupresie Imunomodulare Chirurgie in cazuri selectate Spondilartropatii Spondilita ankilozanta</p> <p>-</p> <p>Artropatia psoriatica Artrita reactiva</p> <p>Artropatie enteropatica Spondilita ankilozanta Durere inflamatorie low back la adultii tineri 7</p> <p> Afectare axiala +/- afectare articulara periferica distala, asimetrica Leziuni patologice entesite +/- sinovite, bursite Demonstrarea radiologica a sacroileitei ( CT, RM- radiografie standard tardiva)+ vertebre patrate +sindesmofite Asociere cu uveita anterioara ( ochi rosu, dureros, lacrimare crescuta , fotofobie) Manifestari sistemice : aortita, amiloidoza ,osteoporoza +/- fracturi spinale Risc crescut conferit de gene HLA-B27 Istoric familia pozitiv Artrita reactiva -conditie inflamatorie declansata de o infectie bacteriana la distanta ( uretrita, prostatita, enterite, inf.urinare, ) Oligoartrita distala asimetrica + articulatie sterno-claviculara+ temporomandibulara+ coloana vertebrala +sacroiliace Entesita Dactilita Rush cutanat, keratodermie blenoragica, Uveita , conjunctivita HLA-B27 +/-</p> <p>8</p>