alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych extrinsic allergic ?· alergiczne zapalenie pęcherzyków…

  • Published on
    28-Feb-2019

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

274

Postpy Nauk Medycznych, t. XXIV, nr 4, 2011

Borgis

WProWadzeNIealergiczne zapalenie pcherzykw pucnych jest

trzeci co do czstoci chorob rdmiszow puc w Polsce, jej czsto wystpowania szacuje si na ok. 10/100 tys. (1).

Pierwsza wzmianka o ostrych objawach wyst-pujcych po pracy przy sianie pochodzi z 1932 r. JM Campbell opisa 3 rolnikw, ktrzy skaryli si na duszno, gorczk i suchy kaszel, a w badaniu ra-diologicznym klatki piersiowej stwierdzano u nich roz-

*Katarzyna Lewandowska

alergiczne zapalenie pcherzykw pucnych

extrinsic allergic alveolitis (hypersensitivity pneumonitis)

I Klinika Chorb Puc Instytutu Grulicy i Chorb Puc w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Ku

S t r e s z c z e n i e

alergiczne zapalenie pcherzykw pucnych (azPP) jest chorob zapaln miszu puc i oskrzelikw, zwizan z powta-rzanym naraeniem na wziewne antygeny rodowiskowe, ktrymi s biaka bakterii, grzybw, rolin i zwierzt lub te czstki nieorganiczne. zapalenie to ma charakter reakcji nadwraliwoci typu III (kompleksy immunologiczne) i typu IV (reakcja komrkowa typu pnego). W badaniu mikroskopowym bioptatw puca obserwuje si nacieki komrkowe z przewag lim-focytw, sabo uformowane ziarniniaki oraz cechy zapalenia oskrzelikw i rdmiszowego wknienia. W pynie z pukania oskrzelowo-pcherzykowego przewaaj limfocyty, ktre mog stanowi ponad 50% skadu komrkowego pynu. Klinicznie wyrnia si azPP o przebiegu ostrym, podostrym i przewlekym. W postaci ostrej dominuj objawy pseudogrypowe z suchym kaszlem, dusznoci, gorczk z dreszczami i blami kostno-miniowymi. Posta podostra i przewleka charakte-ryzuj si postpujc dusznoci i pogorszeniem tolerancji wysiku. W badaniu przedmiotowym stwierdza si trzeszczenia nad dolnymi polami puc, palce paeczkowate wystpuj rzadko. W surowicy niektrych osb naraonych mona wykaza obecno przeciwcia precypitujcych przeciwko danym antygenom, ich wykrycie nie stanowi jednak warunku koniecznego do rozpoznania. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej widoczne s zmiany o charakterze drobnoplamistym i drobno-guzkowym, a w tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczoci wewntrzzrazikowe guzki zlewajce si w obraz matowej szyby, mozaikowato perfuzji oraz cechy wknienia puc. W badaniach czynnociowych ukadu oddechowego obserwu-je si restrykcj i obnienie pojemnoci dyfuzyjnej puc, a take hipoksemi powysikow. Najskuteczniejszym sposobem leczenia jest zaprzestanie ekspozycji na wywoujcy chorob antygen. W cikich i przewlekych przypadkach stosuje si kortykosteroidy systemowe. rokowanie jest dobre w postaci ostrej i podostrej, posta przewleka moe doprowadzi do zwknienia puc i inwalidztwa oddechowego.

Sowa kluczowe: alergiczne zapalenie pcherzykw pucnych, puco rolnika, puco hodowcw ptakw, hot tub lung

S u m m a r y

extrinsic allergic alveolitis (eaa, also: hypersensitivity pneumonitis HP) is an inflammatory lung disease caused by environmental antigens of different source: bacterial, fungal, animal or chemical. It is characterized as type III (immune com-plexes) and type IV (delayed cellular infiltrates) hypersensitivity reaction. Histologically, lymphocytic infiltrates, poorly defined granulomas, bronchiolitis and fibrotic pattern are present. Lymphocytes predominate in broncho-alveolar lavage fluid and they may constitute over 50% of cell count. eaa is traditionally divided on clinical grounds into acute, subacute and chronic stages. In acute stage flu like symptoms are present: fever, chills, dry cough, dyspnoea, bone and muscle pain. Subacute and chronic stages are characterized by progressive dyspnoea and exercise intolerance. on examination bilateral basal cre-pitations are present, clubbing is rare. In some patients precipitins against causative antigens may be found, but diagnosis does not relay on positive test. Patchy and nodular opacities are found on plain chest X-ray and high resolution computed to-mography shows centrilobular nodules, diffuse ground glass opacities and fibrosis. Pulmonary function tests reveal restrictive pattern with decreased diffusion capacity of the lungs and hypoxemia on exertion. The most effective treatment is avoiding antigen exposure. In some severe and chronic cases systemic steroids may be useful. Prognosis is good in most cases of acute and subacute stages, but chronic HP may produce lung fibrosis and respiratory failure.

Key words: extrinsic allergic alveolitis, farmer`s lung, bird fancier`s lung, hot tub lung

alergiczne zapalenie pcherzykw pucnych

275

siane zmiany drobnoguzkowe w pucach. Nie wykryto obecnoci prtkw grulicy w plwocinie chorych, a ob-jawy, jak rwnie obraz radiologiczny ulegy poprawie po zaprzestaniu pracy (2). ze wzgldu na obecno ob-jaww u rolnikw chorob nazwano pucem rolnika. W kolejnych latach opisywano podobne objawy u osb majcych kontakt z innymi czstkami organicznymi, np. odchodami gobi (puco hodowcw ptakw), pracu-jcych przy zbiorze baweny (puco zbierajcych bawe-n), w przemyle drewnianym (puco odkorowujcych klony), a w ostatnich latach rwnie w przemyle meta-lowym oraz u osb korzystajcych z parkw wodnych, basenw i jacuzzi (hot tub lung) (3).

defINICJa

a l e r g i c z n e z a p a l e n i e p c h e r z y k w p u c n y c h (a z P P) j e s t c h o r o b z a p a l n m i s z u p u c i o s k r z e l i k w, z w i z a n z p o w t a r z a n y m n a r a e n i e m n a w z i e w n e a n t y g e n y r o d o w i s k o w e (c z s t k i o r g a -n i c z n e i n i e o g r a n i c z n e), n a k t r e o s o b a z o s t a a w c z e n i e j u c z u l o n a. z a p a l e n i e m a c h a r a k t e r g w n i e l i m f o c y t a r n y i z i a r n i n i a k o w y (4).

antygeny wywoujce reakcj immunologiczn mog pochodzi z bakterii lub grzybw, mog to by biaka rolinne lub zwierzce, a take czstki nieorga-niczne, ktre stanowi hapteny i po poczeniu z ludz-k albumin tworz penowartociowe antygeny (3, 5). Coraz czciej spotyka si w literaturze rwnie opisy przypadkw azPP wywoanego przez leki, np. lenalido-mid (6), leflunomid (7), temozolomid (8), rituximab (9), a nawet dopcherzowo podawane prtki kwasooporne szczepu BCG (10). oprcz najczciej opisywanego naraenia zawodowego lub zwizanego z dziaalnoci

hobbystyczn, azPP moe wystpi rwnie w wyniku ekspozycji na grzyby obecne w rodowisku domowym, jak w japoskim zapaleniu pcherzykw pucnych typu letniego (11) oraz w kilku przypadkach pochodzcych ze Stanw zjednoczonych (12). obecnie liczba zna-nych antygenw, ktre mog wywoa azPP zblia si do 200 (1). Niektre najczciej spotykane i najlepiej poznane zawarto w tabeli 1 wraz z odpowiadajcymi im typami azPP.

Podoe IMMuNoLoGICzNe

Nawracajca ekspozycja na dany antygen powo-duje uczulenie (sensytyzacj) organizmu. Po pewnym czasie moe doj do reakcji immunologicznej wywo-ujcej objawy oglne i miejscowe.

zapalenie w azPP ma charakter reakcji nadwrali-woci typu III (kompleksy immunologiczne) i typu IV (reakcja komrkowa typu pnego) (13). antygeny wy-woujce azPP s to czstki o rednicy poniej 5 m, najczciej ok. 1 m (3). dziki maym rozmiarom docie-raj one do pcherzykw pucnych. uwaa si, e mog one przekracza bon pcherzykowo-woniczkow i dostawa si do krwi, gdzie cz si z przeciwciaami, tworzc kompleksy immunologiczne (13). Kompleksy immunologiczne uruchamiaj kaskad dopeniacza. zwikszenie stenia fragmentu C3 dopeniacza po-woduje aktywacj makrofagw, ktre uwalniaj me-diatory zapalenia: interleukin 8 (IL-8), makrofagowe biako hamujce (MIP-1), raNTeS, IL-1, czynnik mar-twicy guza (TNf-) oraz IL-6. Te cytokiny i chemo-kiny stymuluj napyw neutrofilw i makrofagw do tkanki rdmiszowej w cigu pierwszych 4-6 godzin od ekspozycji na antygen (14, 15). znaczenie kom-pleksw immunologicznych nie jest jednak do ko-ca wyjanione. Wyniki biopsji puca wykonywanych

Tabela 1. Czynniki wywoujce alergiczne zapalenie pcherzykw pucnych (3, 4, 11).

Antygen rdo Choroba

Promieniowce termofilne, Saccharopolisporarectivirgula

Spleniae siano Puco rolnika

Micropolyspora faeni Systemy nawilajce powietrze,klimatyzatory

Puconawilaczowe

Trichosporon cutaneus rodowisko domowe Japoskie letnie zapaleniepcherzykw pucnych

Penicillium sp. Sery Puco serowarw

Mycobacterium avium Woda w basenach, jaccuzi, itp. hot tub lung

Mycobacterium species Pyny stosowane do chodzenia metaluw przemyle metalowym

Puco pracownikw przemysu metalowego

Biaka surowicy, pir, odchodw ptakwSurowica, pira, odchody gobi, papug, kaczek, indykw

Puco hodowcy ptakw

Biaka surowicy, skry, sierci, odchodw zwierzt laboratoryjnych

zwierzta laboratoryjne Puco pracownikw laboratoriw

Biako sierci zwierzt futerkowych futra Puco kunierzy

Pyrethrum Pestycydy azPP wywoane rodkamiowadobjczymi

Izocyjaniany, cynk farby, plastikPuco pracownikw przemysuchemicznego

276

Katarzyna Lewandowska

u chorych na azPP, nie wykazuj obecnoci komplek-sw immunologicznych w pucach, a jedynie nacie-ki z limfocytw i granulocytw (16). z drugiej strony, ok. 50% osb naraonych na dziaanie danego anty-genu ma stwierdzane w surowicy przeciwciaa, cho nigdy nie rozwija si u nich jawna klinicznie choroba. Choruje jedynie 1 do 15% naraonych (14). Sugerowa-ny jest wpyw genw ukadu zgodnoci tkankowej na skonno do rozwoju reakcji zapalnej: u chorych na azPP hodowcw gobi stwierdzano wiksz czsto alleli HLa drB1*1305 oraz HLa dQB1*0501 (16). a z P P r z a d z i e j w y s t p u j e u o s b p a l -c y c h p a p i e r o s y, co prawdopodobnie wie si z immunosupresyjnym dziaaniem dymu tytoniowego, szczeglnie jego wpywem na zwikszenie apoptozy makrofagw pcherzykowych oraz zmniejszeniem od-powiedzi IgG na inhalowane antygeny (17). z d r u -g i e j s t r o n y, j e e l i d o j d z i e d o r o z w o -j u c h o r o b y u o s o b y p a l c e j, m a o n a c i s z y p r z e b i e g c z s t o p r o w a d z c y d o n i e w y d o l n o c i o d d e c h o w e j w p r z e -b i e g u w k n i e n i a o r a z r o z e d m y p u c. objawy choroby u osb naraonych na dziaanie anty-genw mog zosta wyzwolone po infekcji wirusowej (np. rSV, wirus grypy a) lub po zadziaaniu dodatkowe-go czynnika uszkadzajcego, np. pestycydw. Wyda-je si, e rol odgrywa tu uszkodzenie funkcji rzsek, zwikszona ekspresja czstek kostymulujcych na makrofagach oraz zwikszone wytwarzanie chemokin powodujcych napyw limfocytw do puc (5, 15, 18).

W pierwszej fazie zapalenie ma charakter neutrofi-lowy w popuczynach oskrzelowo-pcherzykowych (broncho-alveolar lavage fluid BaLf) obserwuje si zwikszony odsetek granulocytw obojtnochon-nych, ktrego szczyt przypada w cigu 24 godzin od ekspozycji (13, 16). Kolejno narasta liczba makrofa-gw i limfocytw, ktre dominuj w obrazie BaLf nie tylko w czasie ostrych objaww, ale mog utrzymy-wa si przez wiele lat, nawet po ustaniu ekspozycji, cho wwczas ich liczba stopniowo si zmniejsza (19). Limfocyty mog stanowi od 60 do 90% skadu komrkowego BaLf. Jest to zwizane nie tylko z ich nadmiernym napywem do pcherzykw pucnych, ale rwnie z zahamowaniem apoptozy (19). zasadniczo przewaaj limfocyty o fenotypie Cd8+, tak wic sto-sunek Cd4+/Cd8+ jest mniejszy od 1, tym niemniej w niektrych przypadkach obserwuje si rwnie bar-dzo wysokie wartoci indeksu Cd4+/Cd8+ (14, 20). uwaa si, e przewaga limfocytw Cd8+ jest zwiza-na raczej z aktywn faz choroby, podczas gdy prze-waga Cd4+ z przewlekym wknieniem. Tak wic fe-notyp limfocytw moe by zaleny od fazy choroby, rodzaju antygenu oraz czasu trwania naraenia (14).

oBraz HISToPaToLoGICzNy

W ostrym azPP rzadko istnieje moliwo uwidocz-nienia zmian histopatologicznych. opisywane s na-cieki z eozynofilw i neutrofilw w przestrzeniach mi-dzypcherzykowych oraz zapalenie maych naczy

i obecno zogw immunoglobulin i dopeniacza w naczyniach.

Biopsja puca najczciej bywa wykonywana u cho-rych z podostrym i przewlekym azPP. obraz histo-patologiczny podostrej postaci choroby obejmuje za-palenie rdmiszowe z przewag limfocytw, sabo uformowane ziarniniaki bez tendencji do martwicy oraz zapalenie oskrzelikw. obecne mog by take ogni-ska zarostowego zapalenia oskrzelikw oraz wknie-nie pcherzykowe (21). Niekiedy oprcz ziarniniakw spotyka si izolowane komrki olbrzymie ze zogami cholesterolowymi i ciaka Schaumanna, bdce po-zostaoci po ziarniniakach, ktre ulegy rozpadowi. Sporadycznie widoczne s ogniska organizujcego si zapalenia puc (22). zmiany maj lokalizacj oko-ooskrzelikow i rdzrazikow. obserwuje si rwnie hiperplazj tkanki chonnej zwizanej z oskrzelami i oskrzelikami (bronchus-associated limphoid tissue BaLT), ktra u osb zdrowych jest trudna do uwi-docznienia (16, 21). W pucu hodowcw gobi mona znale piankowate makrofagi odpowiadajce ogni-skom wewntrzpochodnego lipidowego zapalenia puc (22). zasadniczo nie stwierdza si obecnoci antygenu wywoujcego chorob w tkance. Niekiedy jednake w przypadkach hot tub lung lub puca pracownikw przemysu metalowego mona uwidoczni, a nawet wyhodowa mykobakterie (22, 23). Natomiast w pucu drwali odkorowujcych klony znajduje si w pucach komrki grzyba, w korkowicy fragmenty korka, a w pu-cu kunierzy fragmenty wosia (5, 11, 22).

W przewlekym alergicznym zapaleniu pcherzykw pucnych dominuje obraz rdmiszowego wknie-nia puc przypominajce niespecyficzne rdmiszo-we zapalenie puc (non-specific interstitial pneumonia NSIP), typ wkniejcy lub zwyke rdmiszowe zapalenie puc (usual interstitial pneumonia uIP) (21, 22, 24, 25). Wrd 25 chorych na przewleke azPP Churg i wsp. stwierdzili obecno zmian podobnych do uIP w 72% przypadkw, w wikszoci z towarzy-szeniem wknienia okoooskrzelikowego, komrek olbrzymich i ziarniniakw. 16% chorych prezentowao obraz przypominajcy posta wkniejc NSIP, rw-nie ze wspistnieniem cech charakterystycznych dla podostrego azPP. Tylko w 2 przypadkach zmian po-dobnych do uIP nie znaleziono adnych innych obra-zw histopatologicznych. u pozostaych 12% chorych obraz nie odbiega od stwierdzanego w postaci podo-strej (26).

oBJaWy I PrzeBIeG KLINICzNy

alergiczne zapalenie pcherzykw pucnych wy-stpuje w postaci ostrej, podostrej i przewlekej w zalenoci od dugoci i intensywnoci naraenia. W postaci ostrej objawy pojawiaj si kilka godzin (od 2 do 9) po masywnej ekspozycji. Pacjent ma go-rczk, dreszcze, suchy kaszel, duszno, ble mi-niowe, poty, mog te wystpi nudnoci i bl gowy. objawy przypominaj ostre zakaenie drg oddecho-wych (27). Najczciej ustpuj one w cigu 24-48 godzin

alergiczne zapalenie pcherzykw pucnych

277

od zakoczenia ekspozycji (4). atwa mczliwo moe utrzymywa si przez kilka tygodni. osuchiwa-niem najczciej stwierdza si delikatne, symetryczne trzeszczenia u podstawy puc i niekiedy pojedyncze wisty, ktre stopniowo zanikaj po ustaniu ekspozycji (1, 5, 28).

Przy cigym, ale mniej intensywnym lub nawra-cajcym naraeniu w cigu kilku-kilkunastu tygodni rozwija si posta podostra. dominuje suchy kaszel, niekiedy ze skpym wykrztuszaniem, oraz postpu-jca duszno i ograniczenie tolerancji wysiku (29). Czsto dochodzi do utraty apetytu i spadku masy ciaa. W badaniu przedmiotowym stwierdza si obustronne trze...

Recommended

View more >