Anatomia Del Conducto Radicular

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    04-Dec-2015

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ODONTOLOGIA

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<ul><li><p>Prctica Clnica en Endodoncia Philip Lumley Nick Adams PhillipTomson </p><p>Ripano EDITORIAL MDICA </p></li><li><p>4 Anatoma del conducto radicular y acceso </p><p>La anatoma del sistema del conducto radicular es ms compleja que lo que se ha pensado y ensenado tradi-cionalmente. Desde 1920 se ha demostrado mediante mltiples tcnicas como la aplicacin de vulcanita dentro del conducto y ms recientemente la aplicacin de tomografa computarizada que el sistema radicular es complejo al salir de la cmara pulpar. Se han podido apreciar conductos laterales, conductos accesorios, deltas apicales y el conducto principal (Fig. 4.1 y 4.2). </p><p>CAMARA PULPAR En general la anatoma de la corona es una proyeccin de la cmara pulpar, con la ubicacin de los orificios de los conductos debajo del vrtice o del cngulo en dientes posteriores y anteriores. Si el diente tiene una corona se debe tener en cuenta que la anatoma del diente ha variado y se debe poner especial atencin en la ubicacin de los orificios de los conductos. Fre-cuentemente la dentina del piso de la cmara pulpar es de color azul/griscea y el tono de las paredes es de otro color. Este conocimiento puede ser m u y til en la ubicacin del acceso de los conductos. Es posible delinear la ubicacin de los orificios utilizando las ranuras que se ven en el piso de la cmara pulpar, a lo largo de la ranura o en el punto de unin de ella. </p><p>Conductos radiculares En el conducto radicular principal es posible hacer una instrumentacin mecnica, pero los conductos lat-erales, y conductos accesorios solo pueden ser l impia-dos mediante medios qumicos. En estos conductos muchas veces es imposible tener acceso de forma mecnica. </p><p>Anatoma apical El conducto radicular termina en el foramen apical (Fig. 4.3), en donde emerge a la superficie externa de la raz hasta unos 3mm de distancia del pice </p><p>anatmico. La constriccin apical del conducto radic-ular representa la parte mas estrecha y se encuentra un poco hacia coronal con respecto al foramen apical. La forma de embudo del conducto va de la constriccin apical hacia el foramen apical. La anatoma de la regin apical se ha analizado en un numero de estu-dios y la constriccin apical se ha mostrado que esta a 0,5 M m del foramen apical. El dimetro y la configu-racin (Fig. 4.4) del foramen apical puede variar dse o,3mm en los incisivos inferiores hasta 0,6 m m en los molares inferiores. Estos estudios tienen implicaciones clnicas en el establecimiento de la longitud y ancho, incluido el uso electrnico del localizador del pice y ser discutido en captulos siguientes. </p><p>Clasificacin de la morfologa del conducto radicular </p><p>Existen dos sistemas de clasificacin para estimar la morfologa del conducto: La clasificacin de Weine y Vertucci. La clasificacin de Whilst hace una descrip-cin mas detallada de la configuracin del conducto. </p><p>Figura 4.1 Radiografa postoperatoria del primer molar inferior, en el cual se ve una anatoma compleja en la raz mesial y mltiples formenes apicales. </p></li><li><p>PRCTICA CLNICA EN ENDODONCIA </p><p>A B C D </p><p>Figura 4.2 (A-D) Radiografas preoperatorio, posterior a la obturacin, y a los 6 meses de haber finalizado el tratamiento de un canino Inferior. En esta radiografa se pueden apreciar conductos laterales y el apical. </p><p>pice radicular </p><p>Foramen apical </p><p>Figura 4.3 Regin apical del conducto radicular. </p><p>Tabla 4.1 Clasificacin de Weine de la morfologa de los conductos radiculares </p><p> Tipo 1 presenta un orificio para acceder al conducto y un orificio o foramen en la regin apical (Fig. 4.5). </p><p> Tipo 2 presenta dos orificios para acceder al conducto y un orificio o foramen en la regin apical. Usualmente los dos conductos se fusionan en el tercio apical, dejando un solo conducto en apical (Fig. 4.6). </p><p> Tipo 3 presenta dos orificios para acceder al conducto y dos orificios o formenes en la regin apical. Los dos conductos permanecen independien-tes a todo lo largo (Fig. 4.7). </p><p> Tipo 4 presenta un orificio para acceder al conducto y se divide en dos orificios o foramen en la regin apical (Fig. 4.8) </p><p>C </p><p>D </p><p>Figura 4.4 Variaciones de la constriccin apical. A) Constriccin apical tradicional nica; B) constriccin apical en cono; C) constriccin apical mltiple; D) constriccin apical paralela (copiado con permiso de International Endodontic Journal) </p></li><li><p>ANATOMA DEL CONDUCTO RADICULAR Y ACCESO </p></li><li><p>PRCTICA CLNICA EN ENDODONCIA </p><p>wmmmssm </p></li><li><p>ANATOMA DEL CONDUCTO RADICULAR Y ACCESO </p><p>r </p><p>Figura 4.9 Anatoma de tipo 2 en un molar inferior en la raz mesial. Los conductos vestibulares y linguales tienen una forma de S y una curva nica respectivamente. Esto se puede confirmar mediante la colocaron de dos limas pequeas tanto independientemente como al mismo tiempo. Es aconsejable hacer el tratamiento de una sola curva como si fuera el conducto principal. </p><p>El sistema de Weine es una clasificacin ms sencilla y simple de aplicar clnicamente. La clasificacin de Weine se resume en la tabla 4.1. Es importante deter-minar la forma de la morfologa del conducto, en la fase inicial del tratamiento con el fin de ser consistente con los principios de la preparacin del conducto. Por ejemplo si se sabe que la morfologa del conducto es t ipo 2 de Weine, no se utilizara el sistema rotatorio de limas de nquel titanio a travs de un conducto en forma de S y con ello se reducir el riesgo de romper una l ima dentro del conducto (Fig. 4.9). </p><p>ACCESOS ENDODONTICOS Y ANATOMIA APLICADA Dientes incisivos y caninos La cavidad de acceso del incisivo central y lateral incisivo superior son similares. En general la forma de acceso es </p><p>A B Figura 4.10 Esquema del acceso de A) incisivo superior y B) canino superior e inferior. </p><p>triangular (Fig. 4.10, A) . Las cavidades de acceso para los caninos superiores e inferiores son casi idnticas. Estas cavidades de acceso son de forma ovoide (Fig. 4.10, B). </p><p>Incisivos inferiores La raz de estos dientes es amplia en sentido vestbulo-lingual y estrecho en sentido mesial- distal. U n 50% de estos dientes tiene dos orificios de acceso al sistema del conducto radicular. La mayora de estos conductos se fusionan hacia el tercio apical, formndose un solo conducto al llegar a apical y un solo foramen apical. (Por Ej. Son un tipo 2 de Weine). Solo 1,3% de estos conductos permanecen separados al llegar al foramen apical (Weine tipo 3). Los dos conductos se encuen-tran vestibularizados o lingualizado. Normalmente el mas difcil de localizar es el lingual. En general la cavidad de acceso se debe extender hacia incisal y debajo del cngulo (Fig. 4.11). </p><p>Dientes premolares Premolares superiores Normalmente los primeros premolares tienen dos races y los segundos premolares tienen una raz. La cavidad de acceso se extiende hacia vestbulo lingual en caso de dos races y en forma opuesta a los pre-molares de una raz (Fig. 4.12). En algunas ocasiones </p><p>23 </p></li><li><p>PRCTICA CLNICA EN ENDODONCIA </p><p>A </p><p>Figura 4.11 A) esquema de acceso de un incisivo inferior, mostrando la anatoma aplicada B). </p><p>(5%) los premolares superiores pueden tener tres con-ductos, dos vestibulares y u n palatino. La ubicacin de los orificios de acceso de los conductos vestibulares puede ser difcil, dado que en muchas ocasiones se encuentra el orificio de entrada a nivel de la cresta sea. Se debe tener mucho cuidado de no perforar el piso de la pulpa (Fig. 4.13). </p><p>Premolares inferiores Estos son los dientes ms comunes en los cuales se puede ver la morfologa del t ipo 4 de Weine. Es m u y importante la radiografa inicial con el fin de hacer el diagnostico. El conducto se vera m u y amplio en la parte coronal y se va desapareciendo a medida que se va haciendo apical. Usualmente a este nivel los con-ductos se dividen (Fig. 4.14). </p><p>Molares superiores La cavidad de acceso de los molares superiores es de </p><p>forma triangular, con la base hacia vestibular y el vrtice hacia palatino. Normalmente estos molares tienen tres conductos, uno palatino, uno mesial y uno distal. Estos dos ltimos conductos son los vestibulares. El primer molar es normalmente ms grande que el segundo molar. </p><p>B </p><p>Figura 4.12 Esquema del acceso a: A) premolar superior y B) premolar inferior. </p><p>Es mas probable que el segundo molar tenga las races fusionadas que el primero. El conducto mesial tiende a tener dos conductos, pero clnicamente son muy difciles de localizar. El segundo conducto en esta raz se ubica en el rea que se ve en la Fig. 4.15A, y requiere de una ampliacin del acceso hacia el reborde marginal mesial. </p><p>Cuatro conductos se han localizado en 93% de los primeros molares y en 60% de los segundos molares. La morfologa de este sistema radicular es usualmente del tipo 2 y 3 de Weine. En muy pocas ocasiones se ve el tipo 4 en estos molares. En muy pocas ocasiones se pueden ver tres conductos en la raz mesial de los molares superiores (Fig. 4.16). </p></li><li><p>ANATOMA DEL CONDUCTO RADICULAR Y ACCESO </p><p>HHMHHHHHHHii </p><p>Figura 4.13 A) Imagen clnica e B) imagen radiogrfica de un premolar superior con tres conductos. </p><p>Figura 4.14 Premolar inferior con anatoma de Weine tipo 4. </p><p>Molares inferiores El acceso de los molares inferiores es de forma trape-</p><p>zoidal, con su base hacia mesial y pice hacia distal. Estos dientes tienen normalmente dos races una distal y una mesial. Nuevamente el primer molar es ms grande que el segundo molar y el ltimo tiende a tener las races fusionadas. La raz mesial tiene dos conduc-tos con una morfologa radicular de t ipo 2 o 3 de Weine. La raz distal tiene un conducto en 75 % de los casos y dos conductos en 25% de los casos. Una car-</p><p>acterstica importante en el diagnstico es la ubicacin del orificio distal en relacin con el punto medio del diente en el eje mesial distal (Fig. 4.17). </p><p>Si el orificio esta ubicado en esta lnea mesial distal, entonces este molar tiene u n conducto distal. En el caso en el cual esto no ocurra entonces el molar tendr el orificio en el lado opuesto del diente. La morfologa del conducto distal puede ser del t ipo 2,3 y 4 de Weine. En el ltimo caso es importante realizar una explo-racin completa de la regin de los orificios con el fin de eliminar la posibilidad de que la morfologa sea t ipo 4 de Weine. De esta forma se confirmara la morfologa del conducto como tipo de Weine. Se debe tener en cuenta que con la iluminacin actual y la ampliacin que se logra con el microscopio es muy probable lograr encontrar un tercer conducto en la raz mesial (Fig. 4.18). </p><p>Dique de caucho </p><p>El uso del dique de caucho es obligatorio en la terapia endodntica. Es fundamental el uso de el con el fin de poder hacer una practica asptica. Frecuente-mente la utilizacin del dique de caucho se hace con el fin de prevenir la inhalacin de lquidos o de tra-garse los instrumentos. Con el nuevo advenimiento de </p></li><li><p>PRCTICA CLNICA EN ENDODONCIA </p><p>Figura 4.15 A) Esquema del acceso y ubicacin del segundo conducto en la raz mesial en un molar superior. B) Imagen clnica de la ubicacin del segundo conducto en la raz mesial de un molar superior. </p><p>Tabla 4.2 Algunas ventajas del aislamiento con dique de caucho </p><p> Permite aplicar una tcnica asptica mediante el aislamiento del diente de la saliva </p><p> Contiene agentes antimicrobianos Mejora la visibilidad Protege los tejidos blandos Reduces los problemas medico legales </p><p>Figura 4.16 radiografa e imagen clnica de tres orificios en la raz mesial de un molar superior. </p><p>instrumentos rotatorios, como el sistema de limas soportados por la pieza de mano, se hace muy til la utilizacin de la tela de caucho con el fin de reforzar los aspectos biolgicos. </p><p>El dique de caucho es una lmina de cacho que se coloca alrededor del diente y acta como una barrera de proteccin. Este dique de caucho se sostiene con </p><p>una grapa o en ocas ocasiones con seda dental o tiras de caucho alrededor del diente. En este texto encon-trara muchos ejemplos de aislamiento dental. Nor-malmente todo lo que se necesita es una tcnica simple para aislar el diente individual. Algunas veces se puede usar la tcnica de ranura o ranuras en la cual se pude aislar uno o ms dientes. En estaos casos es ms com-plejo el aislamiento. Es indispensable que se revise el sellado luego de la colocacin del dique de goma. Si es el caso que al revisar se ve que hay filtracin de saliva, se podr utilizar u n anillo de cemento de Ca(OH)2 o Oroseal con el fin de lograr el sellado completo. Algunas ventajas del uso del dique de goma se describen en la Tabla 4.2. </p><p>Acceso Los principios de lograr el acceso a los conductos radiculares se describe a continuacin: </p><p> Retirar todo el contenido de la cmara pulpar </p><p>26 </p></li><li><p>ANATOMA DEL CONDUCTO RADICULAR Y ACCESO </p><p>Figura 4.17 anatoma de un conducto radicular distal en un molar inferior. A) La entrada inicial para el conducto distal se hace por la fosa media mesial. B) y C) Muestra el esquema con las variables ms comunes de la anatoma radicular. D) Imagen clnica de un molar inferior con dos conductos en la raz mesial. </p><p> Permitir la inspeccin del piso de la cmara pulpar </p><p> Permitir el acceso en forma recta al tercio apical </p><p>del conducto </p><p>La cavidad de acceso debe preparase con los sigu-ientes objetivos en mente: </p><p> Remover todo el techo de la cmara pulpar </p><p> Permitir la visualizacin de todos los accesos de los conductos </p><p> Debe ser dinmico por Ej. Se debe ampliar el </p><p>acceso si no permite una entrada recta de los instrumentos a los conductos </p><p> Tener paredes convergentes hacia apical para sostener el provisional ( y reducir el riesgo de derrame de fluidos. </p><p>Las lupas de aumento (Fig.4.19) y el microscopio (Fig. 4.20) permiten obtener excelente visibilidad. Estos permiten detectar cualquier conducto adicional. Se ha demostrado que la ampliacin que se logra con estos medios permite incrementar la incidencia de nuevos conductos. Sin embargo es importante tener </p><p>27 </p></li><li><p>PRACTICA CLINICA EN ENDODONCIA </p><p>Figura 4.18 A) Imagen clnica del conducto mesial de un molar inferior con tres orificios. B) Radiografa posterior a la obturacin del mismo conducto. </p><p>Figura 4.19 Lupas de aumento Figura 4.20 Microscopio. </p><p>conocimiento de lo que se busca y en donde se busca. Esto es especialmente cierto al hacer los proced-imientos con microscopio. Para poder desarrollar las capacidades tcnicas lo ms importante es usar el medio en forma continua. La Fig. 4.21 muestra una imagen que se obtiene con el uso del microscopio. Mediante el uso del microscopio se corrige la posicin del operador y con ello se disminuye o reduce el dolor de la espalda (Fig. 4.22). </p><p>PROCEDIMIENTOS CLINICOS EN LA PREPARACION DEL ACCESO ENDODONTICO </p><p>Es esencial tener una radiografa preoperatoria antes de hacer el acceso de la cavidad. Se deben hacer dos </p><p>radiografas en diferentes ngulos: uno paralelo y uno distal para los molares y uno paralelo y otra por mesial para premolares y dientes anteriores. Se deben ver la posicin de las cspides, y cualquier tipo de restau-racin que lleve. La palpacin de los tejidos blandos por vestibular y palatino puede ayudar a determinar la posi-cin de las races. La preparacin de la cavidad de acceso debe realizarse una vez se ha colocado el dique de caucho. Existen algunas circunstancias en las cuales (por Ej. angulacin dental dificultosa), se puede iniciar...</p></li></ul>