ANEMIILE-HEMOLITICE

  • Published on
    01-Feb-2016

  • View
    253

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

hem

Transcript

<p>ANEMIILE HEMOLITICE</p> <p>PAGE 1</p> <p>ANEMIILE HEMOLITICE</p> <p>ANEMIILE HEMOLITICE</p> <p>Anemia hemolitica este definita ca o anemie care se instaleaza prin scurtarea perioadei de viata a hematiilor, datorita incapacitatii lor de de a supravietui 120 zile. </p> <p>Dupa sediul defectului responsabil de scurtarea perioadei de viata, anemiile hemolitice se pot clasifica in: 1. Anemii hemolitice prin anomalii corpusculare (care tin de structura si/sau functia hematiei)</p> <p> I. Congenitale</p> <p>1. defect structural de membrana</p> <p>- sferocitoza</p> <p>- ovalocitoza</p> <p>- pyropoikilocitoza</p> <p>2. defect enzimatic</p> <p>- deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza (G-6-P-DH)</p> <p>- deficit de piruvat-kinaza (PK)</p> <p>3. anomalii ale hemoglobinei</p> <p>- defect de structura a globinei: siclemia</p> <p>- defect de sinteza a globinei: talasemiile</p> <p>II Dobandite- hemoglobinuria paroxixtica nocturna2. Anemii hemolitice prin anomalii extracorpusculareI. Dobandite</p> <p>1. de cauze imune</p> <p>- boala hemolitica a nou-nascutului</p> <p>- post-medicamentoasa</p> <p>- transfuzie incompatibila</p> <p>- anemia hemolitica autoimuna (AHAI)</p> <p>2. de cauze nonimune</p> <p>- distructie mecanica</p> <p>- valve cardiace artificiale</p> <p>- stenoze valvulare strnse</p> <p>- hemoglobinuria de mars</p> <p>- anemii hemolitice microangiopatice: CID, PTT, HTA maligna, vasculite.</p> <p>- infectii</p> <p>Maduva osoasa hematogena, in cazul unei distructii exagerate, isi poate creste productia de pana la 7 ori, astfel incat nivelul hemoglobinei sa poata fi mentinut pentru un timp la valori normale. Vorbim in aceasta situatie de hemoliza compensata. Cand maduva este insuficienta sau este depasita aceasta capacitate de productie crescuta, se instaleaza anemia. </p> <p>Anemiile hemolitice, in marea lor majoritate, din punct de vedere morfologic sunt anemii normocrome normocitare ( cu exceptia anemiilor congenitale prin deficit de membrana sferocitoza, eliptocitoza..., sau a talasemiei care este hipocroma microcitara). Se insotesc obligatoriu de un numar crescut de reticulocite in sangele periferic, care atesta de fapt raspunsul maduvei la anemie si exprima productie crescuta. Sunt deci, din punt de vedere functional, anemii regenerative.</p> <p>Diagnosticul pozitiv al unei anemii hemolitice presupune parcurgerea obligatorie a urmatoarelor etape:</p> <p>1. diagnosticul de anemie2. demonstrarea raspunsului medular reticulocite crescute, corectat in anemiile severe</p> <p>3. evidentierea semnelor distructiei eritrocitare: bilirubina totala crescuta pe seama fractiunii indirecte, urobilinogen crescut, haptoglobina serica scazuta, hemopexina scazuta, hemoglobinemie, hemoglobinurie, hemosiderinurie.4. stabilirea sediului hemolizei, intra sau extravasculara. Semne de hemoliza extravasculara exclusive sunt hemoglobinemia, hemoglobinuria si hemosiderinuria, iar dintre acestea cel mai important este ultimul, primele doua fiind greu de surprins in clinica.Hemoliza mecanica (de exemplu in coagularea intravasculara diseminata), determina aparitia schizocitelor pe frotiu.</p> <p>Hemoliza extravasculara poate genera sferocitoza datorita agresiunii sist Monocito-macrofagic splenic.</p> <p>- Anamneza si antecedentele (familiale, expunerea la toxice)</p> <p>- Examenul fizic</p> <p>- Examen frotiu sanguin ( determ. dg. @n 95% din cazuri</p> <p>- Test Coombs</p> <p>- Electroforeza Hb </p> <p> restul 5% = teste laborator laborioase si costisitoare.</p> <p>Clinic anemie ( icter (splenomegalie modificari ex fizic legate dehiperplazia eritroida</p> <p> AH autoimune - determinate de un atac imun @mpotriva ATG membranare sI pot fi primare sI secundare unei afectiuni autoimune sau adm. de droguri, LED</p> <p> sunt implicati ATG de suprafata ale sist. Rh (@n AH cu ATC la cald)</p> <p> Sdr. Aglutininelor la rece - autoATC = IgM (ATC sunt @mpotriva ATG I si mai rar ATG i)</p> <p> Hemoglobinuria parox. la rece = sdr. f. rar, hemoliza e generata de fixarea IgG la T joase (350C) de ATG P de suprafata si distrugerea ei prin activarea Complementului C la 380C.</p> <p> * Hemoglobinuria paroxistica nocturna este generata de aparitia unei muatatii somatice ce afecteaza structura membranei hematiei, accentu`nd sensibilitatea acesteia la activarea nespecifica a Compl. Apare hemoliza intravasculara, ce determina anemie, dar nu @ntotdeauna hemoglobinuria poate fi identificata. Hemosidenuria este @nsa prezenta sI este un element cheie catre acest diagnostic.</p> <p> Expunerea la subs. oxidante (fructe de FAVA, medicamente, sulfonamide, ac. Nalidixic, Nitrofurantoin sI alte antimalarice) vor genera episoade de hemoliza i. v. f. severe. Marea majoritate a pacientilor sunt barbati. Manif. clinice difera ca severitate , functie de diversele mutatii, desI anomalia poate fi manifesta de la nastere. Favismul este o manifestare @n care un individ ce prezinta o varianta severa mediteraniana de G6PD consuma fasole salbatica.</p> <p> Hipersplenismul este indus de orice afectiune ce determina marirea splinei. Eritrocitele normale pot suferi proces de hemoliza, c`nd sunt obligate sa traverseze repetat labirintul ostil al pulpei rosii splenice (aciditate (, hipoxie, macrofage activate, etc. trebuie eliminata Ah autoimuna. </p> <p>Anemiile hemolitice congenitale</p> <p>I. Anemii hemolitice prin defect structural de membrana</p> <p>SFEROCITOZA EREDITARa (BOALA MINKOWSKI-CHAUFFARD)</p> <p>Determinata de anomalii calitative si/sau cantitative: proteina 4.2, spectrina si ankirina . </p> <p>Spectrina este o proteina membranara cu greutate moleculara mare si structura dimerica, fiind principalul constituent al citoscheletului membranar.</p> <p>Ankyrina este o proteina transmembranara si alaturi de glicoforina C fixeaza citoscheletul de membrana eritrocitara.</p> <p> Orice perturbare a interactiunii dintre proteine si evident deficitele lor cantitative produc destabilizarea stratului lipidic membranar, pierderea de lipide, ( modificari ale elasticitatii si deformabilitatii hematie reducerea suprafetei eritrocitare ( biconcava n sferica.i.</p> <p>Eritrocitele sferice sunt mai mici, rigide si putin deformabile( hemoliza precoce @n capilarele splenice.</p> <p>Boala se transmite autozomal dominant @n marea majoritate a cazurilor .</p> <p>DIAGNOSTIC CLINIC</p> <p>Boala apare n copilarie, icterul este moderat anemia este moderata, exista splenomegalie care se accentueaza n perioadele de hemoliza acuta.</p> <p>accidente neonatale</p> <p>DIAGNOSTIC POZITIV</p> <p>Pacientul poate prezenta anomalii ale masivului cranio-facial, tulburari de crestere, icter moderat, splenomegalie, scaune hipercrome.</p> <p>Exista reticulocitoza, microsferocite si eritroblasti n sngele periferic.</p> <p>Rezistenta osmotica este scazuta, testul de autohemoliza este pozitiv corectata prin adaos de glucoza</p> <p>DIAGNOSTIC DIFEREN|IAL</p> <p>Boala trebuie diferentiata de:</p> <p>- anemiile hemolitice imunologice, toxice (agenti oxidanti, metale grele)</p> <p>- anemiile hemolitice din infectiile grave (septicemia cu Clostridium Perfringens)</p> <p>- pyropoikilocitoza ereditara n care exista un contingent important de microsferocite</p> <p>COMPLICA|II</p> <p>- Litiaza biliara pigmentara -</p> <p>- Episoadele de hemoliza acuta - precedate de o infectie virala. Prabusirea valorilor hemoglobinei este uneori brusca (ore, zile), impunndu-se tratament transfuzional de urgenta. Splina creste n dimensiuni si devine dureroasa. Crizele de deglobulinizare sunt probabil provocate de sechestrarea acuta a hematiilor la nivel splenic.</p> <p>- Hemoliza cronica cu episoade frecvente de hemoliza acuta pot determina aparitia carentei n folati, urmata de ntrzieri ale cresterii si pubertate ntrziata. De aceea, dupa infectii si n timpul sarcinii este necesara administrarea discontinua de acid folic.</p> <p>- Hipersplenismul provoaca:</p> <p>TRATAMENT</p> <p>Transfuziile de masa eritrocitara sunt indicate n cazurile de urgenta, icterului sever neonatal.</p> <p>Indicatia de splenectomie este finala. Se incearca temporizarea pina la 5 ani </p> <p>riscului septicemic cu coci @ncapsulati (3,5% din cazuri) indicatia de splenectomie va fi corect analizata.</p> <p>@nainte de efectuarea splenectomiei se va indica vaccinarea antipneumococica </p> <p>terapia per os profilactica la copiii si curativa intensa @n caz de infectie.</p> <p>Tratamentul cu acid folic va fi indicat intermitent dupa crizele de hemoliza acuta sau dupa infectii.</p> <p>II. Anemii hemolitice congenitale prin defect enzimatic</p> <p>DEFICITUL DE GLUCOZO-6-FOSFAT-DEHIDROGENAZa</p> <p> acumulare de peroxizi H2O2 este daunatoare ptr. orice celula si cu at`t mai mult ptr. hematie, @ntruc`t poate determina oxidarea irevers a Hb . Eliminarea peroxizilor este determinata de glutation peroxidaza, care la r`ndul ei necesita reducerea de catre NADPH. Reducerea NADPH se efectueaza @n cadru suntului pentozomonofosfatilor, principala enzima fiind G6Pdehidrogenaza, a carei gena este situata pe cromozomul X.</p> <p>G-6-P-DH este enzima cheie a suntului pentozo-fosfatilor.</p> <p>400 de variante diferite biochimic.</p> <p>65 de mutatii simple sau combinate </p> <p>Deficitul complet de G-6-P-DH este letal. Majoritatea mutatiilor sunt punctiforme, limitndu-se la o substitutie. </p> <p>Gena G-6-P-DH se afla pe cromozomul X, </p> <p>G-6-P-DH apare aproape exclusiv la sexul masculin. </p> <p> exista 3 forme clinice @n raport de anomalia genetica si aria geografica:</p> <p>I</p> <p>- pacienti cu anemie hemolitica cronica, ntrerupta de episoade hemolitice acute, provocate sau agravate de substante oxidante.</p> <p>- activitatea enzimei este mult redusa ( 3,5% (la normali sub 3,5%).</p> <p>Titrul HbF este cuprins @ntre 1-3%, la 40% din cazuri.</p> <p>Toate complicatiile talasemiei intermediare pot fi absente, cu mentiunea unei frecvente si a unei incidente mult diminuate.</p> <p>25% din pacienti prezinta splenomegalie.</p> <p>Exista persoane cu ulcere gambiere sau litiaza veziculara. Crizele de eritroblastopenie, carenta @n folati sunt exprimate mai ales @n timpul sarcinii.</p> <p>Tratament</p> <p>Feroterapia este inutila si adeseori periculoasa, chiar si atunci c@nd exista sideropenie. Hemocromatoza secundara este posibila. Nu exista tratament specific.</p> <p>Tratamentul preventiv, prin realizarea sfatului genetic, a devenit eficient @n unele tari europene interesate.</p> <p>ANEMIILE HEMOLITICE AUTOIMUNE</p> <p>n anemiile hemolitice autoimune (AHAI), scaderea duratei de viata a hematiilor este mediata imun, prin autoanticorpi de tip IgG, IgM, rareori IgA directionati mpotriva unor antigene eritrocitare de suprafata.</p> <p>CLASIFICAREA AHAI DUPA ETIOLOGIE</p> <p>1. AHAI la cald</p> <p>- idiopatice (35-40%)</p> <p>- secundare (30-35%)</p> <p>- boli autoimune: LES, PR, tiroidita Hashimoto, PTI, miastenia gravis, hepatite cronice autoimune</p> <p>- boli maligne:</p> <p>- sindroame limfoproliferative: LMNH, BH, LLC.</p> <p>- sindroame mieloproliferative: MMM</p> <p>- tumori solide</p> <p>- post-medicamentoase</p> <p>2. AHAI la rece</p> <p>- idiopatice (10-14%)</p> <p>- secundare (10-12%)</p> <p>- sindroame limfoproliferative: LMNH, BW</p> <p>- boli infectioase: pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae, mononucleoza si sindroamele mononucleozice</p> <p>3. Hemoglobinuria paroxistica la frig</p> <p>- idiopatica (3-5%)</p> <p>- secundara - sifilis tertiar</p> <p>CLASIFICAREA AHAI DUPA TEMPERATURA OPTIMA DE ACTIUNE A ANTICORPILOR ANTIERITROCITARI</p> <p>AHAI cu anticorpi la cald. Temperatura optima de producere a hemolizei este 37(C.</p> <p>AHAI cu anticorpi la rece. Temperatura optima de producere a hemolizei este 4(C.</p> <p>Anticorpii la cald sunt de obicei imunoglobuline de tip IgG. Anticorpii la rece sunt de tip IgM, fixatori de complement.</p> <p>AHAI CU ANTICORPI LA CALD</p> <p>Constituie cea mai frecventa forma de AHAI. Frecventa creste cu vrsta, fiind maxima n decada a-V-a de viata. Predomina la sexul feminin (60%).</p> <p>EPIDEMIOLOGIE</p> <p>Incidenta este de 1-2 cazuri%(((/an.</p> <p>AHAI idiopatice au doua vrfuri de freventa: decada I de viata si decada a-V-a de viata.</p> <p>AHAI secundare sunt mai frecvente dupa 50 de ani.</p> <p>Sex ratio F/B=1,5/1.</p> <p>PATOGENIE</p> <p>Anticorpii sunt de tip IgG, prezentnd tropism pentru antigenele eritrocitare specifice de suprafata ale hematiilor (antigenele sistemului Rh, etc.). Hematiile sunt sensibilizate, recunoscute si fagocitate prin intermediul receptorilor Fc ai Ig.</p> <p>Hemoliza se produce n principal extravascular, la nivelul macrofagelor splenice, ce poseda receptori de mare afinitate (FcRI). Receptorii de mica afinitate (FcRII, FcRIII) pot fi si ei eficienti atunci cnd numarul de anticorpi/celula este foarte mare.</p> <p>n anemiile hemolitice postmedicamentoase sunt descrise trei tipuri de mecanisme:</p> <p>- tipul (-metil-dopa. Simptomatologia clinica, examenul clinic si testele biologice sunt similare cu cele ntlnite n AHAI idiopatica. Odata cu ntreruperea tratamentului, simptomatologia dispare.</p> <p>- tipul haptena. Medicamentul ((-lactamina) se leaga de structuri apartinnd membranei eritrocitare, actionnd ca un anticorp incomplet (haptena). Anticorpii vor fi dirijati mpotriva complexului haptena-eritrocit. La ntreruperea tratamentului hemoliza cedeaza.</p> <p>- tipul chinidina. Este mecanismul declansat de Chinina, Chinidina, Izoniazida, Sulfamide. Complexele imune se formeaza ntre medicament si anticorpii ce pot fi IgG sau IgM fixatori de complement. Complexele imune se depun pe hematii sau trombocite care vor fi distruse, jucnd astfel numele de martori inocenti ai conflictului imun.</p> <p>SEMNE CLINICE</p> <p>Sindromul anemic se instaleaza brusc, n cteva zile, nsotit de febra, diaree, vomismente, soc hipovolemic, urini hipercrome rosii portocalii sau negre.</p> <p>De obicei debutul este progresiv: cefalee, oboseala, palpitatii, dispnee de efort, dureri precordiale de tip anginos. Febra inexplicabila sau prezenta unei tromboflebite pot fi revelatoare.</p> <p>Semnele insuficientei cardiace, dificultatea de stabilire a grupei sanguine sugereaza uneori diagnosticul. Uneori pot fi identificati factorii care pot declansa episodul hemolitic acut: infectie, inflamatie, interventie chirurgicala.</p> <p>EXAMENUL CLINIC OBIECTIV</p> <p>Paliditatea este rara. Icterul este prezent n 20% din cazuri; 50% din pacienti prezinta splenomegalie si hepatomegalie.</p> <p>n formele idiopatice volumul splenic este moderat. n formele secundare, din sindroamele limfoproliferative si mieloproliferative volumul splenic este uneori important.</p> <p>Prezenta unor adenopatii voluminoase orienteaza diagnosticul spre o forma secundara. Litiaza biliara este posibila. Semnele maladiei asociate pot domina tabloul n formele secundare.</p> <p>EXAMENE PARACLINICE SI DE LABORATOR</p> <p>De la prelevare se poate produce o aglutinare spontana a hematiilor. Crizele de deglobulinizare pot fi uneori dramatice, cu scaderea hemoglobinei sub 4 g%.</p> <p>Anemia este normocroma, normo sau macrocitara.</p> <p> reticulocitoza (20-60%).</p> <p>Leucocitoza si trombocitoza pot fi ntlnite.</p> <p>Examenul MO hematogene evidentiaza bogatie medulara n eritroblasti, cu raport G/E 200 mg/dl, plasma roz sau rosie.</p> <p> LDH-ului seric creste, mai ales n hemoliza intravasculara. Sideremia, siderofilina si feritina cresc n ser. Testul de fragilitate osmotica a hematiilor si testul de autohemoliza la 37(C, dupa 48 de ore de incubare sunt normale.</p> <p>Investigatiile hematologice:</p> <p>- Testul Coombs direct </p> <p>Testul Coombs este po...</p>