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Anestesia Balanceada Dr. Ricardo Poveda Jaramillo R3 Anestesiología & Reanimación UdeC Concentración del agente anestésico en el gas inspirado Crear gradiente de…

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Anestesia Balanceada Dr. Ricardo Poveda Jaramillo R3 Anestesiología & Reanimación UdeC Concentración del agente anestésico en el gas inspirado Crear gradiente de presión entre el circuito de la maquina de anestesia y la vía aérea del paciente: 1. Dosificación del agente anestésico en el vaporizador 2.Flujo de gases frescos Paso del agente desde la vía aérea hacia el alveolo • Depende de: 1. Fracción inspirada 2.Ventilación alveolar Gradiente boca-alveolo • Diferencia entre la fracción inspirada y la concentración alveolar máxima Por qué se mantiene el gradiente boca-alveolo? 1. Concentración de vapor de agua y dióxido de carbono 2. Paso continuo del anestésico del alveolo al torrente sanguíneo Cómo tener en cuenta el gradiente boca-alveolo? Ejemplo: • Sevofluorane CAM 50= 2 Vol % • CAM 95= CAM 50 x 1,3 = 2,6 Vol% • Gradiente boca-alveolo= 15% • 2,6 x 1,15= 2,99 Vol % Paso del anestésico inhalado desde los alveolos hacia la sangre • Tres factores: 1. Solubilidad del agente anestésico inhalado 2. Diferencia de concentraciones del agente anestésico inhalado entre el alveolo y la sangre 3. Velocidad del flujo sanguíneo pulmonar Solubilidad • Definición: relación de afinidad del vapor entre dos interfases en estado de equilibrio • Ley de Avogadro: a presión y temperatura constantes la cantidad de moléculas gases que puede ocupar un volumen determinado es fija; por lo tanto la cantidad de materia que cabe en un volumen constante no depende de su peso molecular sino de la presión y la temperatura dentro del recipiente • Ley de Henry: a temperatura y volumen constantes, la concentración de un gas disuelto en un fluido es directamente proporcional a la presión parcial del gas en la superficie del fluido • Ejemplo: coeficiente de partición sangre: gas para enfluorane 1,9 Gradiente veno-alveolar A medida que el gradiente de concentración entre la sangre venosa y el alveolo disminuye, también se reduce la velocidad con la que el anestésico pasa del alveolo a la sangre Paso de agente hacia los tejidos • Depende de: 1. Riego sanguíneo tisular 2. Coeficiente de partición del agente anestésico en los tejidos 3. Gradiente de presiones parciales entre la sangre y los tejidos Mecanismos de eliminación de los gases 1. Vía pulmonar 2. Metabolismo: • Halotano 10-20% • Enfluorano 2-2,5% • Isofluorano 0,2% • Sevofluorano: 3,5% • Desfluorano: 0,02-0,2% • Oxido nitroso: 0,004% Toxicidad • Flúor sérico > 50 Mm • Dos teorías 1. Hipótesis modificada de flúor 2.Hipótesis metabolismo renal de los anestesicos Recuperación Depende realmente de la solubilidad del halogenado? Vida media sensible al contexto para halogenados Halogenado Enfluorano Isofluorano Sevofluorane Desfluorane Disminución del 50% < 5 min < 5 min < 5 min < 5 min Disminución del 80% 30-35 min 30-35 min < 8 min < 8 min Disminución del 90% 100 minutos 66 minutos 65 minutos 14 minutos Es el CAM despertar tan bajo como el 15% del CAM 50? MAC despertar 1. Sevofluorano 0,67% (40%) 2.Desfluorano 2,6% (33%) 3. Isofluorano 0,37% (33%) CAM D.E. 50 Factores que afectan la CAM Disminuyen CAM Hipotension Hipotermia Cocaína Aumentan CAM Anfetaminas Hiponatremia Hipercapnia Embarazo Edad avanzada Medicamentos: opioides, benzodiazepinas, oxido nitroso, α2 agonista Efedrina Ninos y lactantes hipertermia CAM y presión barométrica A nivel del mar: • Presión barométrica: 760 mmHg (1 atmosfera) • Sevofluorano: CAM 2Vol%= 0,02 atmosferas= 15,2 mmHg En Manizales: • Presión barométrica: 584 mmHg • Sevofluorano: 15,2 mmHg= 0,026 atmosferas= 2,6 Vol% Caso 1 1. 2. • Sí tenemos analizador de gases: Determinar CAM quirúrgico Aplicar nomograma de Lerou para ajustar concentración expirada de sevofluorane • Ó 1. Ajustar CAM por edad a. Niño de tres años: 2,23 b. Adulto de 30 años: 1,92 c. Adulto de 50 años: 1,7 2. Multiplicar CAM por 1,3 (CAM quirúrgico) a. Nino de tres anos: 2,23 x 1,3= 2,9 b. Adulto de 30 anos: 1,92 x 1,3= 2,5 c. Adulto de 50 anos: 1,7 x 2,2= 2,2 Caso 2 • Sí no contamos con analizador de gases: 1. Ajustar CAM por edad: a. Niño de tres años: 2,23 b. Adulto de 30 años: 1,92 c. Adulto de 50 años: 1,7 2. Multiplicar por 1,3 (CAM quirúrgico) a. Niño de tres años: 2,23 x 1,3= 2,9 b. Adulto de 30 años: 1,92 x 1,3= 2,5 c. Adulto de 50 años: 1,7 x 2,2= 2,2 3. Recordar gradiente boca-alveolo: multiplicar por 15% a. Niño de tres años: 2,9 x 1,15= 3,33 b. Adulto de 30 años: 2,5 x 1,15= 2,87 c. Adulto de 50 años: 2,2 x 1,15= 2,55 Caso 3 • Si no tengo analizador de gases y necesito CAM despertar 1. Ajustar CAM por edad: a. Niño de tres años: 2,23 b. Adulto de 30 años: 1,92 c. Adulto de 50 años: 1,7 2 Multiplicar por CAM despertar a. Nino de tres años: 2,23 x 0,5= 1,115 b. Adulto de 30 años: 1,92 x 0,5= 0,96 c. Adulto de 50 años: 1,7 x 0,5= 0,85 3 Multiplicar por gradiente boca-alveolo: a. Nino de tres años: 1,115 x 1,3= 1,28 b. Adulto de 30 años: 0,96 x 1,3= 1,1 c. Adulto de 50 años: 0,85 x 2,2= 0,97 Cómo influye la presión barométrica? La presión barométrica ejercida por el sevofluorano NO cambia; la barométrica SI Presión barométrica 760mmHg nivel del mar 680 mmHg ciudad x 584 mmHg ciudad y 560 mmHg Ciudad gótica Presión sevofluorane 15,2 mmHg 15,2 mmHg 15,2 mmHg 15,2 mmHg CAM 2% 2,2% 2,6% 2,71% Establecer factor de corrección Presión barométrica a nivel del mar / presión barométrica de la ciudad donde nos encontremos Ciudad Nivel del mar 760 mmHg Cali Manizales CAM sevofluorane 2 2,2 2,6 Bogotá 2,7 Por qué dosis de carga? Para alcanzar 1,0 Vol% de concentración espirada • FGF 4 L/min + dial de sevofluorane 5-8%: 2 minutos • FGF 2 L/min + dial de sevofluorano 2%= 10 min • FGF 1 L/min + dial de sevofluorano 1% = 90 minutos “I don’t believe in God, but I’m afraid of Him” Gabriel Garcia Marquez, Colombian novelist, 1927 Gracias