Anestesia Epidural

  • Published on
    15-Dec-2015

  • View
    31

  • Download
    0

DESCRIPTION

Epidural

Transcript

7 Anestesia Epidural Anestesi epidural merupakan salah satu bentuk teknik blok neuroaksial, dimana penggunaannya lebih luas dari pada anestesia spinal. Epidural blok dapat dilakukan melalui pendekatan lumbal, torak, servikal atau sacral (yang lazim disebut blok caudal). Teknik epidural sangat luas penggunaannya pada anestesia operatif, analgesia untuk kasus-kasus obstetri, analgesia post operatif dan untuk penanggulangan nyeri kronis. Ruang epidural berada diuar selaput dura. Radiks saraf berjalan di dalam ruang epidural ini setelah keluar dari bagian lateral medula spinalis, dan selanjutnya menuju kearah luar. Onset dari epidural anestesia (10-20 menit) lebih lambat dibandingkan dengan anestesi spinal. Dengan menggunakan konsentrasi obat anestesi lokal yang relatif lebih encer dan dikombinasi dengan obat-obat golongan opioid, serat simpatis dan serat motorik lebih sedikit diblok, sehingga menghasilkan analgesia tanpa blok motorik. Hal ini banyak dimanfaatkan untuk analgesia pada persalinan dan analgesia post operasi. 1. Lumbal epidural Lumbal epidural merupakan daerah anatomis yang paling sering menjadi tempat insersi atau tempat memasukan epidural anestesia dan analgesia. Pendekatan median atau paramedian dapat dikerjakan pada tempat ini. Anestesia lumbal epidural dapat dikerjakan untuk tindakan-tindakan dibawah diafragma. Oleh karena medula spinalis berakhir pada level L1, keamanan blok epidural pada daerah lumbal dapat dikatan aman, terutama apabila secara tidak sengaja sampai menembus dura. 2. Torakal epidural Secara teknik lebih sulit dibandingkan teknik lumbal epidural, demikian juga risiko cedera pada medula spinalis lebih besar. Pendekatan median dan paramedian dapat dipergunakan. Teknik torakal epidural lebih banyak digunakan untuk intra atau post operatif analgesia. 3. Cervikal epidural Teknik ini biasanya dikerjakan dengan posisi pasien duduk, leher ditekuk dan menggunakan pendekatan median. Secara klinis digunakan terutama untuk penanganan nyeri. Teknik Anestesi Epidural Dengan menggunakan pendekatan median atau paramedian, jarum epidural dimasukan melalui kulit sampai menembus ligamentum flavum. Dua teknik yang ada untuk mengetahui apakah ujung jarum telah mencapai ruang epidural adalah teknik âloss of resistanceâ dan âhanging dropâ. Teknik âloss of resistanceâ lebih banyak dipilih oleh para klinisi. Jarum epidural dimasukkan menembus jaringan subkutan dengan stilet masih terpasang sampai mencapai ligamentum interspinosum yang ditandai dengan meningkatnya resistensi jaringan. Kemudian stilet atau introducer dilepaskan dan spuit gelas yang terisi 2 cc cairan disambungkan ke jarum epidural tadi. Bila ujung jarum masih berada pada ligamentum, suntikan secara lembut akan mengalami hambatan dan suntikan tidak bisa dilakukan. Jarum kemudian ditusukan secara perlahan, milimeter demi milimeter sambil terus atau secara kontinyu melakukan suntikan. Apabila ujung jarum telah mesuk ke ruang epidural, secara tiba-tiba akan terasa adanya loss of resistance dan injeksi akan mudah dilakukan. Obat-obat anestesi epidural Obat-obat epidural dipilih berdasarkan efek klinis yang diharapkan, apakah akan digunakan sebagai obat anestesi primer, untuk suplementasi pada anestesi umum, atau untuk lokal analgesia. Antisipasi terhadap lamanya prosedur akan memerlukan suntikan tunggal short atau long acting anestesi atau membutuhkan pemasangan kateter. Umumnya penggunaan obat dengan durasi kerja pendek sampai sedang pada anestesi menggunakan lidokain 1,5-2%, 3% kloroprokain, dan 2% mevipakain. Obat dengan durasi kerja lama termasuk bupivakain 0,5-0,75%, ropivakain 0,5-1%, dan etidokain. Hanya obat-obat anestesi lokal yang bebas preservatif atau yang telah diberi label khusus untuk epidural atau kaudal saja yang dianjurkan. Sesuai dengan kaidah bolus 1-2 mL per segmen, dosis ulangan melalui kateter epidural dikerjakan dalam waktu yang tetap, berdasarkan pengalaman praktisi terhadap penggunaan obat tersebut, atau apabila telah menunjukan regresi blok. Waktu regresi dua segmen sesuai dengan karakteristik masing-masing obat anestesi lokal dan didefinisikan sebagai waktu yang dibutuhkan untuk terjadinya penurunan level sensoris sebanyak dua level dermatom. Bila telah terjadi regresi dua segmen, boleh diberikan suntikan ulang sebanyak sepertiga sampai setengah dari dosis inisial. Harus dicatat bahwa kloroprokain, suatu ester dengan onset yang cepat, durasi yang pendek, dan toksisitas yang rendah, akan mungkin bertumpang tindih dengan efek efek epidural dari opiat. Dulunya formulasi dari kloroprokain dengan preservatif bisulfit dan EDTA tampaknya menjadi suatu permasalahan. Preparat bisulfit menimbulkan neurotoksik bila disuntikan intratekal dengan volume yang besar. Sedangkan formulasi EDTA menimbulkan nyeri pinggang yang berat (diperkirakan karena terjadinya hipokalemia lokal). Saat ini preparat kloroprokain sudah bebas preservatif dan tidak menimbulkan komplikasi tersebut. Bupivakain, yang merupakan salah satu anestesi lokal golongan amide dengan onset yang lambat dan durasi kerja yang panjang, mempunyai potensi menimbulkan toksisitas sistemik. Anestesi untuk pembedahan diijinkan untuk menggunakan formulasi 0,5 % dan 0,75 %. Konsentrasi 0,75 % tidak dianjurkan pada anestesi obstetri. Penggunaannya pada masa lalu dilaporkan menimbulkan cardiac arrest sebagai akibat injeksi kedalam intravena. Kasulitan dalam melakukan resusitasi dan tingginya angka kematian sebagai akibat ikatan dengan protein yang sangat tinggi dan kelarutan bupivakain dalam lemak, mengakibatkan akumulasi dalam sistim hantaran jantung sehingga timbul refractory re-entrant arrhythmias. Konsentrasi yang sangat encer dari bupivakain (misal 0,0625%) sering dikombinasi dengan fentanil dan digunakan untuk analgesia untuk persalinan dan nyeri pasca operasi. S-enantiomer dari bupivakain : levobupivakain, tampaknya berefek anestesi lokal pada konduksi saraf tetapi tidak menimbulkan efek toksik secara sistemik. Ropivakain, kurang toksik dibandingkan bupivakain, potensi, onset, durasi dan kualitas blok sama dengan bupivakain. Kegagalan Blok Epidural Tidak seperti anestesi spinal, yang mana hasil akhirnya sangat jelas, dan secara teknis tingkat keberhasilannya tinggi, anestesi epidural sangat tergantung pada subyektifitas deteksi dari loss of resistance (atau hanging drop). Juga, lebih bervariasinya anatomi dari ruang epidural dan kurang terprediksinya penyebaran obat anestesi lokal, karenanya membuat anestesia epidural kurang dapat diprediksi. Kesalahan tempat penyuntikan obat anestesi lokal dapat terjadi dalam sejumlah situasi. Pada beberapa dewasa muda, ligamentum spinalis lembut dan perubahan resistensi yang baik tidak bisa dirasakan, dengan kata lain kekeliruan dari loss of resistance tidak bisa dipungkiri. Demikian juga bila masuk ke muskulus paraspinosus dapat menimbulkan kekeliruan loss of resistance. Penyebab lain kegagalan anestesi epidural seperti injeksi intratekal, subdural, dan injeksi intravena. Walaupun dengan konsentrasi dan volume yang adekuat dari obat anestesi lokal telah dimasukkan kedalam ruang epidural, dan waktu yang dibutuhkan telah mencukupi, beberapa blok epidural tidak berhasil. Blok unilateral dapat terjadi bila obat diberikan lewat kateter yang keluar dari ruang epidural. Bila blok unilateral terjadi, masalah tersebut dapat diatasi dengan menarik kateter 1-2 cm dan disuntikan ulang dimana pasien diposisikan dengan bagian yang belum terblok berada disisi bawah. Bisa juga pasien mengeluh akibat nyeri viseral pada blok epidural yang bagus. Pada beberapa kasus (tarikan pada ligamentum inguinale dan tarikan spermatic cord), yang lainnya seperti tarikan peritoneum. Pada keadaan ini diperlukan pemberian suplementasi opioid intravena. Serat aferen visceral yang berjalan bersama nervus vagus mengakibatkan semua hal ini. Indikasi anestesi epidural 1. Bedah daerah panggul dan lutut Anestesi epidural untuk pembedahan daerah panggul dan lutut berhubungan dengan rendahnya kejadian trombosis vena dalam. Perdarahan juga minimal apabila dilakukan pembedahan dengan teknik anestesi epidural. 2. Revaskularisasi ekstremitas bawah Hasil penelitian menunjukkan bahwa pada pasien dengan penyakit pembuluh darah perifer yang dioperasi dengan teknik anestesi epidural aliran darah ke distal lebih besar dan oklusi pembuluh darah post operatif juga menunjukkan angka yang lebih kecil dibandingkan dengan anestesi umum. 3. Persalinan Pada proses persalinan yang sulit, apabila dilakukan dengan teknik epidural anestesi menyebabkan stress peripartum berkurang. Hal ini berhubungan dengan menurunnya produksi katekolamin. 4. Post operatif manajemen Pasien dengan gangguan cadangan paru, misalnya PPOK menunjukkan maintenance fungsi paru lebih bagus dengan teknik epidural anestesi dibandingkan dengan general anestesi. Post operatif pun, pasien lebih kooperatif dan lebih cepat dipindahkan dari recovery room. Kontra indikasi Tabel 2.1 Kontra indikasi anestesi epidural No Kontra indikasi relatif Kontra indikasi absolut 1 Neuropati perifer Sepsis 2 âmini-doseâ heparin Bakteremia 3 Demensia atau psikosis Infeksi kulit pada lokasi injeksi 4 Aspirin atau pengobatan anti platelet lainnya Hipovolemia berat 5 Penyakit demielisasi system saraf pusat Koagulopati 6 Stenosis aorta Dalam pengobatan dengan antikoagulan 7 Pasien tidak kooperatif Peningkatan tekanan intra cranial 8 Pasien menolak Komplikasi Anestesi Epidural Komplikasi anestesi epidural hampir sama dengan komplikasi anestesi spinal. Hal yang membedakannya hanya tingkat kehebatannya dan insidennya. Dosis anestesi lokal dibutuhkan lebih besar untuk anestesi epidural dibandingkan anestesi subaraknoid spinalis. Kadarnya dalam darah dapat menjadi tinggi dan dapat menyebabkan gangguan fungsi jantung dan pengurangan curah jantung pada penderita yang lanjut usia dengan keadaan otot jantung yang tidak sempurna. Jarum atau kateter pada anestesi subaraknoid dapat memasuki pembuluh darah dan suntikan sistemik sehingga dapat menyebabkan hipotensi yang tiba-tiba. Jika dura ditembus secara tidak sengaja, tetapi tidak diketahui, maka dosis anestesi lokal yang disuntikkan berkali-kali pada anestesi spinalis subaraknoid dapat menyebabkan blok spinal menyeluruh, hipotensi, ketidaksadaran, dan apnue. Dura yang dapat ditembus oleh jarum besar untuk kateterisasi dapat menyebabkan kebocoran LCS sehingga terjadi nyeri kepala spinalis. Nyeri punggung kadang dilaporkan setelah dilakukan tindakan anestesi epidural atau spinal. Hal ini dikaitkan dengan beberapa faktor seperti yang terlihat pada tabel 2.2. Tabel 2.2 Faktor penyebab nyeri punggung post anestesi epidural/spinal Faktor penyebab Keterangan Nyeri bekas suntikan Terlokalisir dan bersifat sementara Posisi Posisi yang berlebihan saat operasi atau melahirkan Obat-obatan 2-Chloroprocaine and EDTA Abses atau hematoma epidural Jarang tetapi penting untuk diterapi Rekurensi nyeri punggung sebelumnya Anestesi Kaudal Anestesi kaudal sebenarnya sama dengan anestesi epidural, karena kanalis kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat ditempatkan di ruang kaudal melalui hiatus sakralis. Hiatus sakralis ditutup oleh ligamentum sakrokoksigeal tanpa tulang yang analog dengan gabungan antara ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, dan ligamentum flavum. Ruang kaudal berisi saraf sakral, pleksus venosus, felum terminale dan kantong dura (Latief, et al., 2001). Teknik Anestesi Kaudal 1. Persiapan a. Persiapan rutin b. Alat pantau yang diperlukan: monitor, tekanan darah, nadi, pulse oxymeter, EKG. c. Kit emergensi d. Obat anestetik lokal lidokain 5% atau buvipakain 0,5% e. Jarum suntik 10 ml 2. Posisi penderita telungkup dengan simpisis dianjal (tungkai dan kepala lebih rendah dari pantat) atau dekubitus lateral, terutama pada wanita hamil. Gambar. Posisi untuk analgesia kaudal 3. Dapat digunakan jarum suntik biasa atau jarum kateter vena (venocath, abocath) ukuran 20-22 pada penderita dewasa. 4. Pada dewasa biasanya ditusuk pada L5-S1 dengan dosis 1-2 ml/segmen (12-25 ml). 5. Identifikasi hiatus sakralis diperoleh dengan menemukan kornu sakralis kanan dan kiri (sangat mudah teraba pada penderita kurus), menghubungkan ketiga tonjolan tersebut diperoleh hiatus sakralis. Gambar... . Blok Epidural Kaudal 6. Setelah dilakukan tindakan aseptik pada daerah hiatus sakralis, tusukan jarum mula-mula 90º terhadap kulit. Setelah diyakini masuk kanalis sakralis, arah jarum dirubah 45º - 60º dan jarum didorong sedalam 1 â 2 cm. Setelah itu, suntikan NaCl sebanyak 5 ml secara agak cepat sambil meraba apakah ada pembengkakan dikulit untuk menguji apakah cairan masuk dengan benar di kanais kaudalis.