Anestesia Maquina

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    04-Aug-2015

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EDUARDO BARRAZA ACOSTA PROYECTO TERMINAL J,’ L/ LICENCIATURA EN INGENIERÍA BIOMEDICA “MAQUINAS PARA ANESTESIA” ASESORES: PROF. MA. DEL ROC10 ORTIZ PEDROZA PROF. MIGUEL A. PEÑA CASTILLO 4. UNIVERSIDAD AUT~NOMA METROPOLITANA UNIDAD IZTAPALAPA ire- I..” JULIO, 1995 4 -- Agradezco la dedicación de la profesora Ma. del Rocio Ortiz Pedroza para la revisión de este trabajo que permitió exponer las ideas con mayor claridad, al Dr. Ramon González Camarena por sus comentarios que reforzaron algunas ideas en cuanto al aspecto médico y a Mario Estrada Alejo por la elaboración de los esquemas. Eduardo Barraza Acosta ÍNDICE CAPITULO UNO 1 .-Historia de las maquinas para anestesia 2.-Tipos de anestesia 3.-Diagnóstico del grado de profundidad anestésica CAPITULO DOS 1 .-Introducción ai ambiente de las máquinas para anestesia 2.-Componentes de una maquina para anestesia 3.-Descripción de los componentes de una maquina para anestesia CAPITULO TRES 1 .-Características principales de Maquinas para anestesia:Ohmeda y Penlon 2.-Cuadro comparativo entre las diferentes marcas de Maquinas para anestesia 3.-Programa de mantenimiento preventivo de una maquina para anestesia CAPITULO CUATRO 1 .-Objetivo de los nuevos diseños de maquinas para anestesia 2.-Conclusiones OBJETIVO GENERAL El objetivo de este trabajo es el de presentar al lector un estudio desde el punto de vista ingenieril, sobre los principios basicos del funcionamiento de una maquina para anestesia, además de una descripcidn de cada uno de loscomponentesde una mibquina. Se espera que el lector al término de la revisión de este trabajo, tenga un conocimiento general de lo quees una maquina para anestesia, cuales son sus aplicaciones y las diferentes marcas que existen en el mercado y cuales son las ventajas y desventajas de cada una de ellas. Este trabajo es una herramienta de apoyo para el estudiante de Ing. Biomédica, ya que es necesario queel estudiante conozca los principios basicos del funcionamiento de una maquina para anestesia, siendo esta un equipo médico muy común y utilizado en una unidad hospitalaria. OBJETIVOS PARTICULARES En el primer capitulo se presenta la historia de la anestesia, con el objetivo de que el lector conozca los orígenes y el desarrollo de la anestesia hasta nuestros días. En el segundo capitulo se presentan los componentes generales de una maquina para anestesia, con el objetivo de que el lector conozca el funcionamiento basicos de una maquina para anestesia. En el capitulo tres se realizo un análisis general (cuadro comparativo), entre diferentes modelos y marcas de maquinas para anestesia, para que el lector tenga una herramienta que le permita distinguir las diferencias entre modelos y marcas de máquinas para anestesia. En el capítulo cuatro se presenta un programa de mantenimiento preventivo de una máquina para anestesia, con lo cual el lector podrá conocer el mecanismo que permite tener a una maquina para anestesia en buen estado de funcionamiento. MAQUINAS PARA ANESTESIA CAPITULO UNO "HISTORIA DE LAS MAQUINAS PARA ANESTESIA" A través del tiempo, una de las preocupaciones dominantes del hombre ha sido el aliviar el dolor o suprimirlo, para esto tuvo que esperar hasta mediados del siglo XiX, cuando Crawford William Long descubre de manera eficaz la anestesia general. La historia de la anestesia se puede dividir en cuatro periodos: 1 .-El periodo primitivo. El descubrimiento de la anestesia general. 2.-La anestesia general de 1847 a 1932 Los agentes y los principios Las tecnicas particulares 3 .-La anestesia local 4.-La anestesia moderna de 1932 a 1984 A continuacion se hace una breve descripcion de cada uno de estos periodos. 1.-EL PERIODO PRIMITIVO. EL DESCUBRIMIENTO DE LA ANESTESIA GENERAL. Ya desde la época de Hipócrates se utilizaron sustancias con propiedades narcóticas como la belladona, beleño y opio. En la edad media el opio y sus derivados fueron los productos mas utilizados junto con el alcohol. E n el siglo XVI, Ambrosio Pare observo que la compresion de los nervios disminuye la sensibilidad, y mas tarde Larrey y Severino observaron que el frio facilitaba las amputaciones. Prestley en 1774, descubrio el oxigeno y el protoxido de nitrogen0 (oxido nitroso). Entre 1775 y 1778 Lavosier, descubrió el gas carbonic0 en el aire espirado y describió el mecanismo de la respiracion. El 16 de Octubre de 1846, un dentista llamado Morton, realizo una demostracion de una anestesia general con eter "eterizacion" . A finales de 1846 Wendel Holmes impuso el nombre griego de anestesia a este procedimiento. El 4 de noviembre de 1847, Simpson, obstetra de Edimburgo realizo la primera anestesia con cloroformo en el hombre. 5 MAQUiNAS PARA ANESTESIA John Snow (1813-1858) se considera como el primer médico especialista en anestesia, quién en 1847 publicó el primer libro sobre la materia e ideó dos aparatos que permitían distribuir con m i s precision el 6ter o el cloroformo. 2.-LA ANESTESIA GENERAL DE 1847 A 1932 Los agentes y principios: el 28 de enero de 1848 se produjo el primer accidente de aí anestesia en un joven de 15 años de edad. En Francia, las escuelas de P r s y Lyon entablaron una discusión sobre las riesgos de la anestesia, esta discusión duró aproximadamente cincuenta años. La toma de conciencia por los cirujanos y por los primeros médicos anestesistas, del peligro que se hacen correr a sus pacientes, fue sin duda el origen de numerosos progresos técnicos y de nuevas investigaciones fisiológicas y fmacológicas; al mismo tiempo se reconoce a Inglaterra como la nación de especialización en anestesia (1893), y en donde se establece la responsabilidad medico-legal. En cuanto al progreso técnico, los aparatos se multiplicaron. Entre ellos están los de Clover, Orsmby y Ombredane en Francia (1908) para el eter, y de Hewitt (1892) y Mac Kesson (1910) para el protoxido de nitrogeno. La idea del uso de los vapores y gases anestésicos en circuito cerrado, nacida del trabajo de Snow en 1850, progresó: Amiot y Desmaret idearon un aparato en 1919 que quedó desconocido y fue Waters en 1924 quién describió el primer "Vaivén" con absorción de gas carbonic0 por la cal sodada. Este descubrimiento abrió el camino a la ventilación asistida y controlada, propuesta por Guedel en 1934 y, para permitir el arranque de la cirugía torácica. En el plano fmacológico, se descubrieron, experimentaron e introdujeron en clínica nuevos anestésicos. Desde 1847, Fluorens experimentó el cloruro de etilo. El ciclopropano fue preparado en 1882 por Freund y utilizado en circuito cerrado por primera vez por Waters en 1934, El tricloretileno, fue introducido en clínica por Herbert en 1941. E n el plano del conocimiento de los mecanismos de la anestesia, se expusieron teorías en las que se cree que la acción de los anestésicos se acompaña de trastornos de la permeabilidad de la membrana, es decir, de la polarización de la membrana con modificaciones en los cambios iónicos y gaseosos, responsables de trastornos de la función de la célula nerviosa. Las tecnicas particulares: la premedicación (medicamentos antes de la anestesia) practicada entre 1864 y 1878 fue a base de morñna-atropina. La intubación traqueal fue propuesta en 1871 en donde se introducía un tubo con un balón por el orificio de una traqueotomía. En 1879 Mac Ewen colocó la sonda utilizando la vía bucal, en principio a ciegas y después ayudado de un laringoscopio. A partir de entonces fue posible el control de la ventilación y se resolvió el problema de las secreciones. 6 MAQUINAS PARA ANESTESIA 3.-LA ANESTESIA LOCAL La anestesia local se obtiene por medio de inyecciones extraneurales en los tejidos adyacentes al nervio cuya conductibilidad desea interrumpirse. 4.- LA ANESTESIA MODERNA DE 1932 A 1984 En EU y Gran Bretaña aparecen una serie de anestésicos halogenados que llegaron a obtener un importante éxito. En En En En 1951 Suckling sintetizó el halotano o Fluothane y utilizado por Reventós en 1956. 1959 Artuso y Von Poznak experimentaron con el metoxiflurano o Penthrane. 1969 Dobkin presentó el edurano o Etrhane. 1976 se utilizó en EU el Forane. Quastel en 1950 demostró que los barbitúricos originan una disminución de las actividades del ciclo de Krebbs y disminución de la síntesis del ATP y de la acetilcolina necesaria para la transmisión sináptica. En 1902 en Francia, Leduc propone la anestesia eléctrica utilizando una corriente continua interrumpida y distribuida sobre la superficie del cráneo. Las investigaciones mas recientes están orientadas hacía las asociaciones electromedicamentosas, en donde una corriente de impulsos de alta frecuencia, trabaja en conjunto con elementos que aumentan los efectos anestésicos. Estas tecnicas de electroestimulación encuentran mayor uso en tratamiento del dolor. La monitorización preoperatoria, es un elemento esencial de vigilancia del operado y permite un aumento de los conocimientos científicos sobre los efectos de las drogas anestésicas en el organismo. Permite la posibilidad de controlar: a.-El equilibrio cardiovascular, presión arterial, presión venosa, (volúmenes, frecuencia y medición de gases en sangre). pulso, equilibrio respiratorio b.-El funcionamiento del cerebro a través del EEG y el equilibrio térmico. La importancia de los anestesiólogos se desarrolla durante los periodos pre y postoperatorio; durante ellos se les confía el mantenimiento o el restablecimiento del equilibrio respiratorio, cardiovascular, renal y endocrino. 7 MAQUINAS PARA ANESTESIA TIPOS DE ANESTESIA A.-ANESTESIA POR INHALACI~N B.-ANESTESIA MTRAVENOSA C.-ANESTESIA LOCAL Y LOCORREGIONAL ANESTESIA POR INHALACI~N La vía respiratoria permite introducir rápidamente en la sangre, y por tanto en todo el organismo, los vapores o gases y, por tanto, agentes anestésicos. Los trayectos y repartición de los anestésicos inhalados son muy comparables a los de los gases respirados: la inhalación sigue el camino del oxigeno y la eliminación sigue el camino del gas carbonic0 (bióxido de carbono). Por lo tanto hay que considerar una estructura en tres etapas: ventilatoria, circulatoria y tisular; con dos interfases:alveolo-capilar y tejido-capilar. ANESTESIA INTRAVENOSA Se puede administrar un medicamento a un organismo vivo, observándose cierto número de procesos biológico-fisicos: absorción, reabsorción, distribución y excreción; y químicos: modificaciones de la naturaleza de la molécula medicamentosa (metabolización). La fmacocinética estudia la evolución en el tiempo de las variaciones de concentración de un medicamento en función de sus metabolitos en el interior de los diferentes medios del organismo. Algunas sustancias usadas en la anestesia intravenosa son los barbitúricos y las benzodiazpeinas. Los procesos de excreción y metabolización constituyen la eliminación. Cuando se estudian en conjunto y en función del tiempo se tiene la fmacocinética. ANESTESIA LOCAL La anestesia local se obtiene por medio de inyecciones extraneurales en los tejidos adyacentes al nervio cuya conductibilidad desea interrumpirse. Se llama anestésicos locales a las sustancias que bloquean la conducción del nervio, cuando son puestas en contacto con él, de manera específica y transitoria. Algunos anestésicos utilizados son: procaína, tetracaína, lidocaína, mepivacaína, bupivacaína y etidocaína. *Datos obtenidos del libro: "Anestesiología", de G. Francois, M. Cara, J. du Cailar, F. d Athis, F. Gouin, M. Poisvert. Editorial Masson, S.A., 1984. (Biblioteca Centro Médico Nacional Siglo 8 MAQUINAS PARA ANESTESIA DIAGNOSTICO DEL GRADO DE PROFUNDIDAD ANESTESICA""" La anestesia requiere individualización, cada paciente se comporta de una manera distinta frente a la anestesia. El proceso de anestesia se puede dividir en cuatro etapas dependiendo del estado que va presentando el paciente. Se considera la aplicación de los anestésicos y se observa lo siguiente: Primera etapa (Etapa de analgesia) a.-El paciente se mantiene despierto b.-Los reflejos se mantienen activos c.-El umbral de percepción del dolor aumenta d.-El momento en el que el reflejo al estímulo de las pestañas desaparece se considera como la terminación de la etapa. Segunda etapa o etapa de delirio a.-Se presenta la pérdida de conocimiento b. -Aumenta el tono muscular, respiracion irregular, ,.icoord,.iación y forcejeo c.-La regulación de la respiracion marca la terminación de esta etapa Tercera etapa o etapa quirúrgica a.-Principia con una respiracion regular, rítmica y automática b.-Abolición de reflejos superficiales y del vómito c.-Los reflejos profundos permanecen activos d.-Cese de la actividad de músculos intercostales y la respiracion es diafragmática e.-Se presenta dilatación pupilar Cuarta etapa o etapa de sobredosis a.-Centros bulbares se paralizan, así como el centro respiratorio y se produce apnea. Si en este momento no se suprime el anestésico y se administra de inmediato respiracion artificial, del paro respiratorio se evoluciona al paro cardiac0 y el paciente muere. ***.-Datos obtenidos del libro: "Fundamentos de Anestesiología", de Guillermo López Aionso, Editorial La prensa Médica Mexicana, S.A., segunda edición, 1983. (Biblioteca Centro Médico Nacional Siglo XXI) 9 MAQUINAS PARA ANESTESIA CAPITULO DOS MAQUINAS PARA ANESTESIA Para la práctica segura de la anestesia, es esencial el conocimiento total de la anatomía de las modernas maquinas para anestesia. Actualmente es mas dificil lograr este nivel de entendimiento que en el pasado, ya que recientemente la tecnología de las maquinas se ha encumbrado en forma exponencial. Hace unos cuantos años eran suficientes, algunos conocimientos fundamentales en neumática. Ahora, además del conocimiento neumático son indispensables los conocimientos en electrónica y aun en las ciencias de computación. Los anestesiólogos* deben de estar enterados de las diferencias de diseño entre diversas maquinas, a fin de poder practicar la revisión preoperatoria apropiada sobre las maquinas de anestesia. El anestesista* es un artesano y su pericia suele valorarse por las condiciones en que se conserva su equipo. Tiene máxima importancia que los elementos con que trabaja estén en orden adecuado y que funcionen perfectamente en todo momento, pues de la utilidad y eficiencia de cualquiera de las partes depende muchas veces la vida del paciente. Por lo tanto, corresponde al u anestesista conservar s equipo en perfectas condiciones de trabajo. El papel del Ingeniero Biomédico es el de capacitar debidamente al los médicos anestesiólogos para que hagan el uso debido de las máquinas de anestesia y conozcan el funcionamiento general de la maquina para permitirles conservarlas en las mejores condiciones en todo momento. Los aparatos modernos de anestesia son instrumentos de precision. Están dotados de los detalles mas finos de mecánica e ingeniería para asegurar que el anestesista disponga con exactitud de u cantidades fijas de gas para satisfacer s prescripción . Cabe hacer notar que el médico que administra anestesia, en realidad prescribe. No solamente selecciona el agente adecuado para el paciente, sino también determina la cantidad fija que se administrará. Por lo tanto es necesario que el anestesista conozca a fondo el funcionamiento del aparato que le ayudará a cubrir una prescripción anestésica. *Anestesiologo: Especialista que estudia la anestesia y los anestésicos. Anestesista: Técnico o auxiliar entrenado para la administración de anestésicos. Dorlands Illustrated, Medical Dictionary, twenty-fifth Edition, W .B. SAUNDERS, Philadelphia-London-Toronto. 10 MAQUINAS PARA ANESTESIA COMPONENTES DE UNA MAQUINA PARA ANESTESIA (Según normas establecidas por el IMSS-MEXICO) La siguiente lista considera los mínimos componentes con que debe de contar una máquina para anestesia. a.- Dos flujómetros para oxígeno y óxido nitroso, calibrados en cúbicos. b.- Válvula de control para cada flujómetro c.- Válvula de flujo rápido para oxígeno (localizada en el bloque de CGO para permitir el flujo litros y en centímetros auxiliar de oxígeno) d.- Vaporizadores para halotano, eduorano e isofluorano e.- Dos yugos para tanques tipo "D" de oxigeno y oxido nitroso f.- Dos yugos para mangueras de oxígeno y óxido nitroso g.- Esfingmomanómetro de columna de mercurio h.- Manómetro para medir presiones positivas y negativas y.- Accesorios: .Filtro de cal sodada tamaño jumbo .Canister (en donde se pone la cal sodada) .Válvula de seguridad contra falla de oxígeno* .Válvula de inhalación y exhalación (localizadas en el circuito de respiración, sobre el . . . . . . . canister.)** Válvula evacuadora de gases (por lo regular el sistema de expulsión de gases se localiza por debajo del Canister) Dos mangueras corrugadas para la conección del sistema de respiración Mascarilla mediana y chica para la aplicación del anestésico en el paciente Bolsa de reinhalación de 3,4 y 5 litros para suministrar aire en forma manual al paciente (localizada en el circuito de inhalación) Analizador de oxigeno con alarma de concentración alta y baja Analizador de bióxido de carbono con alarma de concentraciones alta y baja Ventilador integrado con baterías recargables que garantice la operación por lo menos 3 0 minutos 11 MAQUINAS PARA ANESTESIA .Pieza en T para la conección del circuito de respiración .Monitor de presión de oxigeno (1) .Monitor de oxígeno con alarma de concentración alta y baja .Oxímetro de pulso empotrado en la maquina de anestesia(2) .Monitor de agentes anestésicos que detectan concentraciones de isofluorano, enflurano y halotano (3) Nota: El equipo debe de funcionar con una alimentación de 127 volts de comente alterna con frecuencia de 60 Hz. Las monitores que por l regular no son parte integra de la máquina para anestesia, se o ponen en la parte superior de la máquina, para que el anestesista pueda observar los parámetros del paciente facilmente. *En el sistema neumático se localiza la válvula de seguridad contra falla de oxígeno. Cuando el flujo de oxígeno en la máquina es normal (a una presión adecuada), se permite el paso del anestésico, en caso de falla en el flujo de oxígeno (presión baja), el paso del anestésico se interrumpe. **Estas dos válvulas trabajan en conjunto dentro del circuito de respiración (el circuito de l respiración incluye al circuito de inhalación y al de exhalación). A presentarse la exhalación, la válvula de exhalación se abre y la de inhalación se cierra, al presentarse la inhalación sucede lo contrario. (l).- El aparato activa una alarma audible y visual cuando la presión de oxigeno baja a menos de 80 psi. (2).- Debe de incluir dos sensores reusables para dedo y oreja para paciente de tipo neonatal, pediatric0 y adulto. (3).- monitor debe de indicar el tipo de agente anestésico, concentraciones que se aplican, El alarmas para concentraciones fuera de rango determinado, modo de autocaiibración. 12 MAQUINAS PARA ANESTESIA Las unidades de anestesia suministran una mezcla de gases, variando las proporciones para controlar los niveles de conciencia del paciente durante la cirugía. El paciente es anestesiado al inspirar una mezcla de gases de oxígeno y N20, y el vapor de un anestésico líquido volátil, el cual es un hidrocarburo halogenado. Los anestésicos deprimen la fiinción normal de respiracion, por lo que la asistencia respiratoria es usualmente utilizada para entregar el gas a el paciente (ya sea con un ventilador mecánico o por compresion manual de una bolsa). PRINCIPIOSDE OPERACI~N Un sistema de anestesia comprende tres subsistemas basicos: 1 .- Circuito de control para suministro de gases 2.Circuito de respiracion y ventilación 3 .- Sistema de expulsión de exceso y residuo de gases E n las figuras 10 y 1 1 se muestran algunos de los componentes y su ubicación en una máquina para anestesia Penlon modelo AM100 vistos desde la parte frontal y posterior. En la figura 10 se muestra el bloque CGO que es la sálida común de gas, la unidad anti-hipóxica (AHD) que tiene lafiinción de detectar mezclas de gases con concentraciones bajas en oxígeno. Aunque los modelos pueden variar, toda máquina para anestesia debe de contar con el mínimo de equipo establecido por las normas antes mencionadas, en la figura 14 se muestra el panel de control de una máquina para anestesia. En este panel se tienen los dispositivos para fijar los límites de concentración baja y alta de la alarma para oxígeno. El punto B indica el interruptor de encendido/apagado,y un conjunto de indicadores que muestran el estado en que se encuentra fiincionando la máquina. A continuacih se describirán en forma general cada uno de los componentes de una miquina para anestesia (más adelante se describiran en forma detallada algunos de ellos). F1ujómetros:Los flujómetros son dispositivos que miden la cantidad de gas en movimiento. El mecanismo de acción depende de las leyes de paso de líquidos en tubos. Por lo general están graduados en ml/min. y L/min. y existen flujómetros para aire, oxígeno, bióxido de carbono y óxido nitroso (ver figura 13). Válvulas: Una válvula es un mecanismo movible para abrir o cerrar el paso de un fluido. Son artefactos que se emplean para poner en marcha o mantener el flujo de un gas y para regular la 2. cantidad de flujo (ver figura 1 ) 13 MAQUINAS PARA ANESTESIA Básicamente existen válvulas de control de flujo y válvulas direccionales. Las válvulas check son de una vía (unidireccionales). Cuando la presión del gas en la máquina excede a la presión del gas en el cilindro, la válvula cierra la vía de acceso cilindro-máquina, cuando la presión del gas en el cilindro excede a la presión del gas en la máquina, la válvula cierra la vía de acceso máquina-cilindro. La válvula shutoff es la que cierra el suministro de óxido nitroso en caso de detectarse en la mezcla una concentración baja en oxígeno. Suele denominarse erróneamente a las válvulas como reductoras de presión ya que la reducción de presión del gas la realiza el regulador. Una válvula sensora de presión en realidad detecta el flujo de gas. Una válvula sensora de presión se muestra en la figura 12. Vaporizadores: Los vaporizadores tienen la finalidad de mantener una vaporización regulable de los anestésicos líquidos volátiles dentro de los límites de concentración anestésica deseable. Es importante el fijar a los vaporizadores debidamente en la máquina para evitar fuga del anestésico, contando con una cubierta de seguridad para evitar el uso de más de uno de ellos. (ver figura 15). Yugos: Un yugo es un aparato que se emplea para fijar los cilindros de gas a la maquina de anestesia o al regulador. El yugo es un dispositivo en forma de pinzas circulares o rectangulares de metal, con cremallera ajustable. El interior del yugo esta equipado con un niple que se fija adecuadamente a la parte correspondiente de la válvula del cilindro, en la figura 11 se observan los yugos para cilindro. Manómetro: Es un instrumento destinado a medir la tensión de los fluidos aeriformes. En el regulador del cilindro suelen incluirse dos manometros. Uno de los manometros miden la presión del gas en el interior del cilindro en psi (libras por pulgada cuadrada) o en kilogramos por centímetro cuadrado. El otro manómetro registra la presión reducida o de trabajo, o puede medir la velocidad de expulsión o flujo del gas del regulador en litros por minuto. Regulador: Un regulador es un mecanismo empleado para reducir la presión de un gas conforme sale del cilindro a presión útil y constante, y que regula el flujo del gas. El regulador permite la expansión del gas comprimido a presión baja y a velocidad constante par satisfacer las demandas dentro de los límites de su capacidad. Existen reguladores tipo primario y tipo secundario. El regulador tipo primario se encarga de reducir la presión con que sale del tanque y el secundario se encarga de controlar la presíon en las vías de suministro dentro de la máquina para obtener una presión adecuada, que es a la que se aplicará el gas al paciente. En la figura 16 se muestra el módulo de suministro de gas el cual contiene un regulador de presión primario (regula la presión del gas entregada por el cilindro) de una máquina para anestesia Ohmeda. En al figura 17 se muestra la estructura del regulador primario. En la figura 18 se muestra la estructura de un regulador secundario. 14 MAQUINAS PARA ANESTESIA Recipientes para cal sodada: Los recipientes para cal sodada tienen una forma cilíndrica y por cal l sodada lo regular tienen una capacidad de 630 m .Estos recipientes contienen (normalmente contienen 550 gramos), cuya función es la de purificar el aire espirado por el paciente que contiene partículas de gases anestésicos y bióxido de carbono entre otros. Los recipientes para cal sodada se conocen como “Canister” y algunas veces se les llama absorbedores. Sistema de inhalación: consiste en una mascarilla, un balón de rehinalación y piezas de conexión. Su finalidad es la de servir para la administración de la mezcla anestésica al aparato respiratorio del paciente. En comunicación libre con la máscara se encuentra un balón de respiracion lo suficientemente grande para contener volumen de gas equivalente a la capacidad media pulmonar del adulto. El sistema debe de estar debidamente conectado al Canister. El Canister es un recipiente en donde se efectúa una reacción química de bióxido de carbono con un absorbente, (ver figura 19) , Cabe recordar que el sistema de respiración contiene al sistema de inhalación y al de exhalación. Existen varios metodos para medir la cantidad de flujo que suministra la máquina al paciente. A continuación se mencionan algunos de ellos asi como sus componentes. Rotámetro: Consiste en un flotador de duraluminio en forma de pinza que se mueve de abajo hacia arriba en un tubo de vidrio con diamétro uniforme. El orificio de entrada del gas es variable y el volumen emitido es directamente proporcional al área del orificio y de ello resulta una escala lineal con espacios iguales para iguales aumentos de volumen de gas,(ver figura 13) . Medidor de Connell: También es de tipo seco, pero el rotador está hecho de dos esferas sólidas de acero dentro de un tubo con forma de cono montado en un plano inclinado. La comente de gas que viene desde abajo de las esferas hace que estas asciendan. El diamétro no es uniforme y por ello la parte inferior mide volúmenes pequeños y la parte superior mide volúmenes mayores. Medidor de burbuja visible en agua: Consiste en un tubo metálico sumergido en agua, provisto de varios orificios. Cuando el gas fluye por el tubo, escapa por los orificios y burbujea en el agua. Cuanto mayor es la presión, mayor es el número de orificios por los que sale el gas; este número es índice aproximado del volumen de gas emitido. Compensación de la presión: La compensación de la presión significa que la calibración de un dispositivo fabricado para medir el flujo de gas no se ve afectado por los cambios de presión. En el medidor de Thorpe no compensado, se aplica presión al flujómetro al abrir la válvula de control de flujo. Conforme se abre la válvula, mayor será el flujo y el indicador estará a mayor altura. Cuando se presentan restricciones al flujo de salida se crea una presión retrograda en el tubo de flujo, la que causa la caída de la esfera. El flujo de gas indicado es, en consecuencia, 15 MAQUINAS PARA ANESTESIA E n el flujómetro con compensación de presión, la presión interior se aplica a la unidad por medio de un tubo calibrado pasando por la válvula de control de flujo. En consecuencia, la calibración se hace respecto a una presión interior de aproximadamente 50 libras por pulgada cuadrada(3.5 Kg. por centímetro cuadrado). Conforme se abre la válvula de control de flujo, se permite que parte del gas escape a través del tubo calibrado, que eleva la bola indicadora del flujo de gas. La presión retrograda permitirá que la bola descienda sólo un poco, dado que es poco probable que dicha presión sea mayor que la presión del gas en el tubo. Por ello, la indicación del flujo es más exacto y no se altera con la presión retrograda. Medidor de orificio constante: El principio en que se basan estos flujómetros (medidor del flujo de un gas) es que la velocidad de un gas a través de un orificio produce una diferencia de presión en ambos lados del mismo. La diferencia de presión varia con el volumen del gas. Puede medirse al agregar un tubo estrecho en forma de "U" a cada lado del orificio. Su construcción se hndamenta en que, con un orificio constante en el tubo de salida de los gases, las diferencias de presión a uno y otro lados del orificio indican el volumen emitido. A aumentar el volumen del gas que sale por el orificio, aumenta la presión lateral l en la parte del tubo proximal al mismo. La diferencia de presión se mide por un manómetro que se calibra según el índice del flujo y no con la presión. Hay varios manometros que dependen de las condiciones de operación, En consecuencia, hay manometros de tubo de cristal con líquido, manometros aneroides o manometros de tipo Bourdon. Fiujómetro hidráulico (Medidor de presión de agua de Foregger): Se le conoce como flujómetro de agua o acuámetro. Cuando los gases escapan de sus depósitos por una espira u orificio se establece una diferencia de presión a ambos lados de ella, que es alta cuando mayor sea la velocidad con que sale el gas. La parte proximal al orificio comunica con una de las ramas de un tubo en "U" que contiene agua. La otra rama está unida a la cámara de mezcla en el lado l distal del orificio. A establecerse la diferencia de presión, desciende el nivel del agua en la rama proximal y este descenso sirve para medir el volumen del gas. Henderson y Haggard de Yale crearon el primer flujómetro hidráulico en que se utilizó el principio de diferencia de presión, que actuaba en una columna de agua, para la administración de mezclas de bióxido de carbono y oxigeno. Se conoció el primer aparato como "flujómetro l interno". A modificarse el aparato se produjo el "flujómetro externo". En éste, el tubo en que la columna de agua se deprime está colocado en el exterior del recipiente de agua. Esto permite mejor visibilidad del menisco. La exactitud de los flujómetros hidráulicos o de agua depende de varias condiciones: conservar el agua a nivel de presión; empleo de agua destilada para impedir el depósito de sales o materiales extraños en los tubos, es necesario limpiar constantemente los orificios que suelen ser de metal y que fácilmente pueden sufrir corrosión; la inercia del agua produce un error pequeño. 16 MAQUINAS PARA ANESTESIA Manómetro tipo Buordon: En esta clase de medidor, (un tubo de metal flexible Bourdon) está conectado a la porción proximal del orificio fijo. A aumentar la presión conforme aumenta el i flujo del gas, el tubo metálico tiende a enderezarse y ai hacerlo mueve una aguja que indica sobre una escala el volumen de gas emitido. Con este aparato se mide en realidad la diferencia de presión entre el lado proximal del orificio y el lado distal, o presión atmosférica. El principio de construcción es básicamente el de los manometros de tubo en "U". N0TA:En las máquinas para anestesia modernas, por lo general se manejan flujómetros que utilizan el flotador de duraluminio, como es el caso de Ohmeda y Penlon. 17 MAQUINAS PARA ANESTESIA vaporizadores, sistema neumático y del recipiente para cal sodada, con el objetivo de que el lector pueda entender su principio de funcionameinto de una manera mas detallada. En esta sección se da una explicación mas detallada de los reguladores, REGULADORES Existen dos tipos de reguladores: A.- Reguladores de presión para gas directos B.Reguladores de presión para gas indirectos. La distinción depende de la dirección en que se ejerce la presión regulada o interna en la válvula de regulación. Si el cierre de la válvula está en dirección opuesta a la presión interior del gas se denomina regulador directo; si el cierre de la válvula de regulación está ayudada por la presión no regulada del gas se le denomina regulador de tipo indirecto. Ambos tienen en si las mismas finalidades y suelen diferir por detalles de manejo. Básicamente el regulador trata de lograr un equilibrio entre fuerzas cambiantes. Por una parte está la fuerza de presión del gas en el interior del cilindro; por otra parte están las fuerzas mecánicas que ejercen los resortes o muelles, los tornillos de rosca y también las palancas. REGULADOR PRIMARIO (DE EQUILBRIO ESTÁTICO): En la figura 17 se muestran las partes esenciales del regulador. El tornillo de ajuste (en la caja del resorte) comprime el resorte principal y este empuja al diafiagma. El diafiagma es una membrana delgada, flexible, a prueba de gases, que transmite la fuerza del resorte al extremo superior de la válvula. La válvula permitirá el paso del gas dependiendo de la fuerza que el resorte ejerza sobre ella. Supongamos que se han dado vueltas al tornillo de ajuste para liberar la presión en el resorte principal, permitiendo que el resorte contrario empuje la válvula contra la boca de la misma y que en esta forma el orificio de entrada del regulador se conecte con la fuente del gas a presión alta, a través de la válvula cerrada. Después de ello supongamos que la boca de salida se ajusta con una válvula que, en forma semejante, está cerrada. 18 MAQUINAS PARA ANESTESIA Cuando se abre la válvula entre la fuente del gas a presión alta y la entrada del regulador, el gas sometido a presión, denominada Pt, llegará a la entrada del regulador y pasará por un orificio a una cavidad situada por arriba de la parte superior de la válvula, ejerciendo una fuerza en la base de la válvula que tiende a abrirla. La fuerza del resorte de cierre que tiende a obturar la válvula supera la fuerza antes mencionada. La diferencia entre estas dos fuerzas iguala a la presión real que aplica la base de la válvula ai borde de la boquilla de la misma. Demos vuelta ahora al tornillo de ajuste para comprimir el resorte principal contra el diafragma. Cuando esta fuerza de compresion excede la que ejerce la base de la válvula en la boquilla de la misma después que el gas ha llegado a la boca de entrada, la base de la válvula se moverá mas allá de la boquilla de la misma, lo cual permitirá la expansión del gas en la cavidad que rodea al resorte de cierre, al igual que a través de los orificios guías del tallo de empuje de la válvula que se muestran en el diafiagma y en el espacio abajo del mismo. En ese espacio el gas se encerrará y aumentará su presión hasta que ejerza suficiente fuerza en el diafragma, opuesta a la fuerza del resorte principal, y que permita ai resorte de cierre obturar la base de la válvula contra la boquilla de la misma; en ese momento cesará la corriente de gas a través de la válvula y el regulador habrá alcanzado un equilibrio de estado estático. REGULADOR SECUNDARIO: Funciona en forma similar al regulador primario, la presión se regula a través de un orificio (boquilla) en la válvula. El gas que proviene del cilindro entra hasta la cámara del resorte y se detiene en ese punto. La presión pt ayuda a conservar a la válvula cerrada. Al girar el tornillo de ajuste, se ejerce una fuerza sobre el resorte principal (punto c de la figura 18), esto provoca la apertura de la válvula y esto permitirá la expansión del gas. En este estado permanecerá y la presión irá en aumento hasta que ejerza una fuerza sobre el diafragma que se opone a la fuerza que ejerce el resorte principal, provocando el cierre de la válvula. 19 MAQUINAS PARA ANESTESIA VAPORIZADORES Es bastante dificil obtener de antemano concentraciones exactas de vapor y de anestésicos volátiles y, en consecuencia, se han creado varios métodos, cada uno con ventajas y desventajas particulares, pero ninguno satisfactorio del todo. Para acelerar la vaporización se han aplicado varios principios. E n el fenómeno que nos ocupa es necesario que haya ante todo una fuente de calor. E n términos generales, esta fuente de calor es externa: una substancia con la que se entra en contacto, y en parte la substancia misma. Esta última es insuficiente, dado que, conforme disminuye la temperatura del líquido, disminuye la vaporización y hay disminución de la tensión parcial de vapor por encima del líquido. PRINCIPIOS DE APORTE DE CALOR: A.- Aumento de la superficie de evaporación B.Disminución de la presión de vapor sobre el agente C.Calentamiento directo del recipiente que contiene el líquido D.- Fuente indirecta de calor para el agente A.- Aumento de la superficie de evaporación: La aceleración de la evaporación por medio del aumento de la superficie de evaporación proporciona un área mayor de contacto para la interfase aire-líquido y el paso de calor del aire al líquido. Se conoce a la anterior como el principio "ad plenum". Se obtiene calor del aire del ambiente, y del agente líquido. El principio mas sencillo y de mayor empleo en la actualidad para facilitar la vaporización de agentes volátiles es el de lograr una gran superficie libre, de contacto. Como representante del método anterior se encuentra el sistema de anestesia abierto comente, con máscara abierta para goteo, con varías capas de gasa (lo cual proporciona la superficie libre). El aire del ambiente es la fuente de calor. Este aparato es bastante inadecuado pues el calor específico del éter es 0.5 calorías por gramo (0.36 calorías por mililitro). Para ello, para vaporizar un gramo de éter se necesitará el paso de 300 litros de aire, o mas, por la superficie de evaporación. El aire espirado caliente favorecerá la vaporización, aunque usualmente se expulsa también vapor. Este método se aplica en el vaporizador de burbujeo. Es un sistema insuficiente desde el punto de vista global, dado que se necesita un gran volumen de aire para proporcionar calor y en segundo lugar suele disminuir la temperatura del líquido, con lo cual disminuye la tasa de vaporización y la presión parcial de vapor por encima del líquido. Otra desventaja que tiene el método es la condensación de vapor de agua del aire en los anestésicos líquidos. 20 MAQUINAS PARA ANESTESIA Se ha mejorado el vaporizador sencillo de burbujeo al colocar un disco sintetizado de bronce en la base del tubo de salida. Conforme el oxigeno pasa a través del disco se dispersa en pequeñas burbujas que alcanzan la superficie. El disco, por tener mayor calor específico, constituye una fuente calórica mejor. Se denomina "técnica de coronamiento"(topping) cuando el aire o el gas pasan sólo por la superficie sin atravesar el líquido. B - Disminución de la presión de vapor sobre el agente: Con el arrastre continuo de . moléculas de vapor por encima del líquido anestésico, se produce presión continua baja de vapor. De ello resulta un gradiente alto de presión del líquido a la fase de vapor. Se utiliza este sistema en artefactos del tipo de arrastre (draw over). Suele encontrarse como parte de dispositivos para vaporización de anestésicos, que emplean una gran superficie de vaporización. Depende de la corriente del gas sobre la superficie de los agentes, sea corriente medida de una fuente gaseosa o de la respiracion activa del paciente. E n los sistemas cerrados (se explicará mas adelante el sistema o circuito cerrado) de anestesia se logran áreas grandes de vaporización por medio de mechas de algodón. Con ello se logra una superficie adecuada, pero el calor proviene directamente de la atmósfera en movimiento y del aire en el ambiente, por ello es limitado. Conviene hacer notar que existe la controversia respecto si deberá colocarse un vaporizador de "mecha" o de "goteo" en el lado inspiratorio o espiratorio del circuito en el sistema. En un sistema cerrado conviene tomar en cuenta el Canister (cámara de absorción del bióxido de carbono). Si el operador está interesado en obtener la atmósfera mas caliente que pasa a través o por encima del liquido anestésico, será preferible la mezcla de gases después de haber pasado por el recipiente con cal sodada en donde, por cada molécula gramo de bióxido de carbono absorbido, se producen 14,000 calorías. Por otra parte, la unidad de "goteo" es un vaporizador bastante satisfactorio y eficaz. El anestésico gotea en un filtro metálico, por lo general de cobre. La desventaja de estos métodos incluyen la falta de regulación de la concentración por medios micrométricos, los cambios súbitos de la concentración, la irritación y la presencia de gotas de líquido. C.- Calentamiento directo del recipiente que contiene el líquido: Algunos artefactos emplean el calentamiento directo de los recipientes que contienen el anestésico. Tienen desventajas patentes, que incluyen dificultad en el manejo y el riesgo de explosión. También puede ser excesiva la vaporización y los vapores concentrados condensarse en las partes mas frías del sistema de respiracion. Por último, el calor puede favorecer la descomposición. Para llevar acabo el calentamiento del recipiente se utilizan cubiertas de agua caliente que rodean al recipiente del anestésico liquido y las planchas calientes operadas por electricidad. 21 MAQUINAS PARA ANESTESIA D - Fuente indirecta de calor para el agente: se ha demostrado que los métodos que . incluyen fuentes indirectas de calor son mejores y permiten cierto grado de regulación de la concentración. En la actualidad pueden utilizarse tres tipos de dispositivos: 1.- La vasija de cobre, por s calor específico elevado, actúa como un medio fisico calorígeno u por transferencia rápida. La capacidad calórica del cobre es baja 0.093 calorías por gramo, pero s densidad es elevada (9 gramos por centímetro cúbico), y por ello un centímetro cúbico de u cobre retiene 0.81 calorías, que puede liberarse con facilidad. vaporización de eter. 2.-El calor de adsorción fisicoquímico se utiliza en el aparato de mezcla Edison para 3.- El vaporizador Oxford emplea el calor químico de cristalización del cloruro de calcio. Consideraciones de la liberación calórica en el vaporizador. Con bases teóricas puede valorarse en varios sistemas la presión de vapor en una mezcla de vapor-gas que sale, si existe estado de uniformidad. El valor de la presión de vapor depende de la estabilización de la temperatura del liquido que se evapora; si se tienen un sistema y un tipo de vasija dados puede llegarse a obtener una ecuación de equilibrio termodinámico. En estas circunstancias la eficacia de la transferencia calórica entre el recipiente y la mezcla gas-líquido es un factor de gran importancia. Otras variables incluyen el tiempo necesario para lograr el equilibrio y la temperatura ambiente. Basado en constantes fisicas y las leyes termodinámicas aplicables. Faulconer ha propuesto la clasificación funcional y teórica de los vaporizadores. CLASIFICACIÓN DE VAPORIZADORES: I.-LTE(low Thermal-TansferEfficiency y Vaporizers)(vaporizadores con poca capacidad de conducción térmica) 11.-ITE(1ntermediate Thermal-Transfer Efficiency y Vaporizers) (vaporizadores de capacidad intermedia de conducción térmica) 111. -HTE(High Thermal-Transfer Efficiency y Vaporizers) (vaporizadores con capacidad elevada de conducción térmica) 22 MAQUINAS PARA ANESTESIA OTRA CLASIFICACI~NES EN FWNCIÓN DE LOS MÉTODOS EMPLEADOS PARA ACELERAR LA EVAPORACI~N I.- Unidades que permiten la obtención de grandes superficies para evaporación. Por encima o a través del agente líquido con gran superficie de exposición se hace pasar una porción variable del flujo del gas anestésico. a.- Superficies de gasa b.- Mechas de algodón c.- Dispositivo de burbujeo d.- Dispositivo de "goteo''; goteo de eter líquido en superficie metálica 11.- Métodos para disminuir la presión de vapor Se utiliza el principio de "arrastre" de flujo de aire o gas. Se usan unidades de la clase I a.- Se basan en el movimiento de aire que ocasiona la respiracion b.- Se basa en corrientes independientes de aire 111.- Con fuente directa de calor a.- Con plancha de calentamiento eléctrico b.- Con riego de agua caliente IV.- Dispositivos que proporcionan calor en forma indirecta a.- Vaporizador de eter de Edison; el calor de adsorción proviene de carbón activado b.- Calor de cristalización; calor químico. Cristales con punto de fusión bajo: CaC12 hidratado; paradiclorobenceno c.- Contacto con material con calor específico y conducción elevados CARACTERÍSTICAS DE LOS VAPORIZADORES: Conviene considerar ante todo en la fabricación del vaporizador el método por el que el gas conductor transporta el agente volatilizado. De esta manera, puede distinguirse entre el modelo del vaporizador de arrastre (draw over) en donde el gas conductor pasa sobre la superficie del líquido, y el vaporizador en donde el gas conductor pasa a través del liquido. Las características de mayor importancia en un vaporizador son: COMPLEJIDAD: A aumentar la precision del aparato suele haber aumento de la complejidad l u de s funcionamiento. Es patente que con estos aparatos son mayores los peligros de descomposición. Los aparatos sencillos a veces son mas seguros y satisfactorios y de mayor utilidad en la práctica. 23 MAQUINAS PARA ANESTESIA RESISTENCIA DE LA CORRIENTE GASEOSA: Los aparatos que fiincionan con el principio de arrastre suelen tener menor resistencia al flujo gaseoso. Para obtener una gran interfase aire-líquido, como en los dispositivos de "burbujeo", es necesaria la dispersión del gas conductor en pequeñas partículas y forzar su paso a través del líquido o a través de un dispositivo de desviación (baffle) (en el aparato con "mecha"). Ello produce una gran resistencia y estos aparatos no son útiles para colocarse en el lado inspiratorio del circuito. ESTABILIDAD DE LA TEMPERATURA: La vaporización es un proceso endotérmico. A l formarse el vapor disminuye la energía cinética y el calor del liquido que queda. Por ello es necesario renovarlos desde afuera. Para vaporización uniforme se necesitan vaporizadores hechos de materiales con gran capacidad calórica y gran conductibilidad del calor. Por ello hay que evitar a toda costa que los cambios térmicos ambientales o del líquido alteren la concentración de vapor deseada. La compensación automática tomará en cuenta cambios en la corriente de gas y variaciones en la temperatura ambiente. ESTABILIDAD DEL FLUJO: Con poco flujo de los gases conductores puede lograrse equilibrio del gas con el vapor en el momento del paso, lo que permite concentración mayor de vapor en el gas producido. Si la corriente de gas es elevada puede disminuirse la rapidez de equilibrio y en esta forma expulsarse vapor a baja concentración. La construcción de un vaporizador que permita la concentración constante a diferente velocidad del flujo del gas conductor logra la estabilización. Ello suele alcanzarse cuando se dispone de una superficie extensa para vaporización. por eso es necesario que sea constante la concentración de vapor elegida que se desea administrar al paciente, y no deberá sufrir alteraciones por diferentes velocidades del flujo gaseoso a través de la cámara de vaporización. PRECISIÓN: A igual que cualquier f h a c o potente, es necesario administrar en dosis l precisas los agentes anestésicos volátiles. Los vaporizadores permitirán lograr concentraciones regulables o anticipables de mezclas gaseosas para que pueda expresarse en miligramos la dosis de anestésicos inhalados. Es necesario cuidar la exactitud con que se hará pasar una concentración de vapor exacta conocida dentro de los límites de utilidad clínica del agente. Un indicador automático mostrará las concentraciones absolutas, de preferencia en divisiones fiaccionadas. PRINCIPIO DE CALOR DE ADSORCIÓN: el fenómeno de adsorción se caracteriza por el aumento de la tensión de superficie y condensación. Cuando una substancia se pone en contacto con otra de gran capacidad de adsorción (carbón inactivado), la superficie de adsorción tiende a reducir su área de superficie y este fenómeno se acompaña por la liberación de grandes cantidades de calor, en este momento el carbón se activa. 24 MAQUINAS PARA ANESTESIA Esto es una reacción exotérmica. En esta forma el contacto de un gramo de eter con carbón activado produce 30 calorías. Se emplea este fenómeno en el vaporizador de Edison. En el vaporizador mencionado se coloca eter líquido en la unidad de vaporización a través de un embudo. Pasa a través de un recipiente de cristal visible incluido en un conducto de regulación (bafle) que sobresale del aparato y una bandeja de difusión. Ello produce distribución uniforme del eter líquido en el carbón activado subyacente. Por el fondo de la cámara de vaporización pasa una corriente de oxigeno o de aire seco, que se mezcla con el vapor de éter-aire y en esta forma sale al sistema de inhalación. CALOR QUÍMICO PARA VAPORIZACIÓN: Cuando se solidifica una substancia libera calor al medio ambiente. Así, cuando se enfría el agua de un recipiente a O grados centígrados para formar hielo, se necesita extraer el calor de cada gramo. La cantidad de calor liberado cuando un gramo de una substancia pasa del estado líquido al estado sólido sin alterar la temperatura se denomina calor latente de cristalización. El gran número de calorías que se obtiene de la cristalización para la vaporización de anestésicos volátiles, es utilizado en conjunto con substancias de un punto de fiisión relativamente bajo y una de ellas es el cloruro de calcio hidratado. Los cristales de las substancias se colocan en un compartimiento que rodea la vasija que contiene el eter líquido y otro anestésico volátil. Por fuera del compartimiento corre agua caliente. A pasar el agua caliente por el recipiente externo l se funde el cloruro de calcio. Conforme se solidifica el cloruro de calcio se libera calor, que vaporiza al anestésico. Se liberan aproximadamente 40 calorías por cada gramo de cloruro de calcio que cristaliza. En esta forma se asegura la concentración uniforme de vapor de eter para cualquier tipo particular de válvula de control. Este es el principio que se emplea en el vaporizador Oxford. 25 MAQUINAS PARA ANESTESIA TIPOS DE VAPORIZADORES(**) a.-Humidificadores (vaporizadores de agua) Fisiológicamente la nariz calienta los gases inhalados alrededor de los 34 grados centígrados y los humidifica al 80% de saturación (la presión parcial efectiva del vapor de agua está al 80% de la presión de vapor saturante a 34 grados centígrados). Para compensar la exclusión de la nariz hay que humidificar y calentar los gases insuflados, si un enfermo está entubado por vías naturales o por traqueotomía: para lograrlo los gases secos deben calentarse al menos a 32 grados centígrados y recibir 30 mg de agua por litro de mezcla, en forma de vapor o de aerosol. b.- Vaporizadores de +ter En el vaporizador de Boyle, un tubo de cobre perforado se hunde mas o menos en el eter liquido; cuanto mas hundido está el tubo mas intenso es el burbujeo. La evaporación disminuye la temperatura y reduce la eficacia. El vaporizador de Oxford de McIntosh utiliza un medio ingenioso para estabilizar la temperatura del eter a 29 grados centígrados: la cubeta con eter está colocada en otra cubeta rellena de cloruro de calcio hidratado que está o bien cristalizado; o bien tundido; la cristalización al ser exotérmica, proporciona el calor necesario para estabilizar la temperatura ya que el cambio de estado se hace a temperatura constante para proporcionar el calor necesario al flujo, se vierte agua caliente en un recipiente exterior lo que hace tundir los cristales. c.- Vaporizador de halotano Si el eter puede utilizarse sin demasiada precisión, la intensidad anestésica del halotano exige el conocimiento de una concentración precisa, por lo que no puede usarse un burbujeador. Los burbujeadores sólo son eficaces para flujos débiles de 2 a 3 litros por minuto, si no se calientan. Se emplea un sistema que controla con precision el flujo utilizado y permite una compensación s automática de la temperatura. A í se obtiene un aparato mucho mas ligero y manejable. El control de la temperatura se hace por medio de una cápsula aneroide termométrica que obtura mas el orificio de admisión del gas entre mas elevada sea la temperatura. 26 MAQUINAS PARA ANESTESiA d.- Vaporizador de metoxiflurano Como la temperatura de ebullición de este cuerpo es de 104 grados centígrados a la temperatura ambiente (25 grados centígrados) la presión de vapor saturante es baja (3.3 Kpa o 25 torrs); de este modo los burbujeadores de eter pueden usarse sin peligro; por el contrario, los vaporizadores de halotano no suelen permitir una concentración suficiente para una anestesia correcta. e.- Vaporizadores de enflurano Son similares al vaporizador de halotano, pero el calibre del los tubos internos es diferente. Las concentraciones suministradas varían entre el O y el 1% y son regulables al 2%. f.-Vaporizador de cobre (Copper Kettle): Es patente que los vaporizadores mencionados tienen desventajas. Se concibió un vaporizador con algunas modificaciones de diseño, que incluían los principios fundamentales de vaporización. Las características distintivas son: por burbujeo un flujo independiente de oxigeno. Este flujo independiente de oxigeno que contiene vapor anestésico se une con el flujo principal de otros gases en la cámara de mezcla. 2.-La vasija para contener el líquido es de cobre, metal que tiene calor específico elevado. Este material transfiere con rapidez el calor ambiental y de las partes metálicas del aparato al agente anestésico líquido. 3.-La superficie de vaporización la constituye la interfase oxígeno-líquido. Por medio de un disco de bronce sintetizado, el oxigeno que pasa a través del líquido experimenta dispersión fina. Con ello aumenta en forma notable la interfase y de esta manera se produce mayor capacidad de vaporización. 1.- Circuito Modificado: a través del líquido anestésico se hace pasar A emplear una fuente de oxigeno distinta de la que se usa para los requerimientos basales, es i posible disponer de una concentración precisa y conocida de eter. La concentración de eter depende del gasto de oxigeno expresado en la escala del medidor del oxigeno por eter. Pueden obtenerse posibles concentraciones mortales de eter, cuando se introduce en el balón de reserva exceso de concentración (hasta 10 veces) de la necesaria para conservación. Durante la inducción el operador aumenta el flujo de la mezcla de oxigeno por eter de 25 a 55 m cada vez. l 27 MAQUINAS PARA ANESTESIA El operador mantendrá uniformemente la administración según la tolerancia del paciente hasta que se produzca el efecto anestésico deseado. En los sistemas cerrados la conservación de la concentración suele llevarse a cabo por adiciones intermitentes. Se mantiene un flujo continuo de oxigeno por eter si se dispone de un sistema semicerrado con gasto total de gran magnitud. Por ello, si se tiene un total de ocho litros de gas, se conservará la corriente de oxigeno por eter i s en aproximadamente 100 a 200 m por minuto. A í , se logra una concentración de eter alrededor de 4 %. Puede obtenerse una curva precisa anticipable de las concentraciones de eter al estudiar la relación entre el flujo de oxigeno que pasa por el eter y la mezcla de este volumen con el gasto total de ocho litros de otros gases. Las concentraciones de eter se expresan en presión en milímetros de mercurio, que pueden convertirse en volumen % si se divide por siete. En esta i forma una corriente de oxigeno por eter de 500 m origina una presión parcial de 50 mm de Hg. de eter. Esto equivale aproximadamente a 7 % de eter. g.-Vaporizador para fluorano: Por motivos de seguridad es necesario que el vaporizador de agentes volátiles potentes con presión de vapor elevada se coloque por fuera del sistema de reinhalación. Por ello se introducirá al sistema de respiracion una mezcla de vapor de concentración conocida. concentraciones del vapor según el volumen por minuto de la respiracion. S se coloca el vaporizador dentro del circuito de respiracion, se observarán variaciones de las i Así, variará notablemente por cada respiracion y ello no permite conocer con exactitud la concentración del agente. NOTA: Nunca deben colocarse los vaporizadores en serie ya que los líquidos pueden mezclarse por condensación y hay peligro de accidente por contaminación de un líquido con otro. **.- Datos obtenidos del libro: "Anestesiología", de G. Francois, M.Cara, J. du Cailar, F. d Athis, F. Gouin, M. Poisvert. Editorial Masson, S.A., 1984. 28 MAQUINAS PARA ANESTESIA SISTEMA NEUMÁTICO El sistema nuemático de una máquina Penlon modelo AM100 se compone de un conjunto de mangueras que comunican a las diversas entradas y salidas de gases (puerto es el sitio en donde entra el gas) y anestésicos, además de contar con los reguladores de presión primarios, secundarios y las válvulas check y de alivio. En la figura 20 se muestra el sistema neumático. En el sistema neumático se encuentran puntos de prueba de los reguladores para determinar la presión real del gas en ese punto. Para cada uno de los gases existe un punto de prueba tanto para el regulador primario como para el regulador secundario. En la figura 21 se muestran estos puntos de prueba y corresponde a un acercamiento de la parte superior derecha del sistema neumático. En la figura 22 se muestra el sistema de distribución, mezcla y suministro de gases por parte de la máquina de anestesia. Dentro de este esquema se cuenta con la unidad AHD (Dispositivo antihipóxico), para evitar mezclas con concentración baja de oxígeno, también se cuentan con líneas de muestre0 para determinar la presión de suministro del gas. En los diagramas mostrados existe un código para cada una de las partes del sistema neumático y es conveniente determinar el significado de cada una de estas partes para una mejor comprensión del diagrama. En la figura 23 se muestra el código y su significado. 29 MAQUINAS PARA ANESTESIA CANISTER Los recipientes que suelen emplearse son del tipo "vaivén" (to-and-fro) y el de circuito. Sólo este último necesita válvulas direccionales. Los recipientes de reinhalación tienen forma i cilíndrica. El tamaño común es de 8 por 13 cm con capacidad total de 630 m, y pueden contener 550 gr. de cal sodada. De la capacidad total, la cal sodada ocupa 285 mly el aire 345 m . tamaño de los recipientes de circuito varia de 350 a 2400 m ; su capacidad es de 340 a l El l 2100 gr. y su espacio aéreo de 200 a 1200 m .El recipiente para cal sodada que se emplea l deberá tener espacio intragranular aéreo que iguale al volumen máximo de ventilación. La eficacia de un sistema de inhalación de absorción es aproximadamente 75 % de su capacidad máxima posible. En los Canister se utiliza sólo 60 % de la eficacia de absorción de la cal sodada. El Canister de Kappesser permite obtener hasta 95% de su eficacia. Se emplean dos tipos de materiales absorbentes que son la cal sodada y la cal de bario (Baralyme). El tamaño de los gránulos en ambas es de 3.2por 1.6 cm, con lo cual se logra una correspondencia óptima entre la superficie de absorción y la resistencia respiratoria adecuada. Para absorción eficaz es necesario que la cal sodada contenga de 14 a 18 % de agua (humedad elevada). Conviene conservar este material en recipientes herméticamente cerrados para impedir la pérdida del agua esencial. El contenido hídrico de la cal de bario se encuentra ligado al mineral en forma de agua de cristalización, en cantidades de 9 %, y por ello es dificil que la cal pierda su humedad. Tres factores disminuyen la eficacia de los absorbentes: 1 .- Recipientes pequeños 2.Canalización selectiva del flujo de gases por compresion defectuosa en el recipiente, o resistencia en el mismo. 3. Válvulas defectuosas - El tiempo necesario para reducir el bióxido de carbono a carbonato, esto es, para la reacción de neutralización, es aproximadamente 0.032 de segundo. El tiempo útil total del mineral de absorción es aproximadamente tres horas, con ciertas variaciones. 30 MAQUINAS PARA ANESTESIA El periodo útil de actividad para uno u otro de los absorbentes mencionados en recipientes cuyo volumen corresponde al necesario para anestesia de un adulto se presenta en el siguiente cuadro: TIEMPO DE EMPLEO RESPECTO A DIVERSOS RECIPIENTES MODELO DEL FABRICANTE CANISTER MINUTOS DE EMPLEO POR CADA 100 Gr. DE CAL TOTAL DE HORAS DE EMPLEO EN PACIENTES ADULTOS* *Para permitir la salida de C 0 2 a concentración de 0.25 a 0.5 %, esto se refiere a la concentración del bióxido de carbono después de haber pasado por el Canister. En este cuadro se considera el tiempo de empleo por cada 100 Gr. de cal para los diferentes tipos de Canister. El total de horas de empleo en pacientes adultos es el resultado de considerar la capacidad del canister (Gr. de cal sodada) que varía entre 340 y 2100gr.,por ejemplo: para el Canister “to-and-fro” se establecen 8 minutos de empleo por cada 100 gr. de cal sodada con lo cual resulta que la capacidad del Canister es de aproximadamente 560 gr., ya que se establecen % de hora de empleo (45 min.). Esto es: 8 min. x 5.6 = 48 min. (aprox. % de hora) 1OOgr. x 5.6 =560gr. (capacidad del Canister) 31 MAQUINAS PARA ANESTESIA La colocación adecuada de los gránulos de absorbente en el recipiente es importante para lograr la absorción adecuada, especialmente en los aparatos de reinhalación y en los de circuito pequeño. Si no se logra comprimir por completo el contenido de la vasija y se deja el material colocado en forma floja se producen canalizaciones del aire respirado por medio de vías preferentes, que suelen seguir las paredes del recipiente y en esta forma el paciente puede reinspirar de 2 a 3 % de C02. Conviene pasar por un tamiz las cales sodada o de bario para quitar las partículas pequeñas y los polvos. Conforme se colocan cantidades pequeñas en el recipiente vacío conviene dar golpes en las paredes del recipiente para limpiarlas de partículas que se adhieren en ellas y en esta forma lograr que se asientan. Esto deberá hacerse en forma continua hasta que se llene el recipiente. Ulteriormente el operador soplará a través del recipiente de reinhalación para quitar cualquier polvo que haya quedado. En el sistema de circuito el funcionamiento de las válvulas direccionales tiene tanta importancia como la absorción de bióxido de carbono. Muchas de esas válvulas son de caucho y con facilidad se deforman y permiten la salida de gases después de cierto tiempo de empleo. Las válvulas direccionales se examinarán y se comprobará su funcionamiento cada vez que cambie el material de absorción del recipiente. Si se cuidan todos los detalles mencionados, se tendrá un recipiente en que los gránulos estarán convenientemente comprimidos, lo que permitirá la absorción adecuada, con resistencia respiratoria mínima y se traducirá en anestesia exitosa. 32 MAQUINAS PARA ANESTESIA CAPITULO TRES El objetivo de este capítulo es el de presentar de una forma concisa las características particulares de las marcas de máquinas para anestesia que más se manejan en hospitales del Distrito Federal, considerando aquellas que tienen un nivel de desarrollo tecnológico aceptable. La idea de presentar una especie de resumen de las características de las diferentes marcas de máquinas para anestesia desde el punto de vista ingenieril, es el de permitir al lector un instrumento de comparación, con el cual logrará establecer e identificar las diferencias entre máquinas para anestesia. Además de que, en caso de ser necesaria la adquisición de una máquina de anestesia, el comprador tendrá una herramienta que le permita decidir cual es la marca que más se acerca a sus necesidades. Uno de los objetivos de este trabajo fue el de ralizar una visita a 10 hospitales de la ciudad de México para conocer el tipo de máquinas para anestesia con el que cuentan y como se lleva a cabo su mantenimiento preventivo y correctivo. Como resultado de estas visitas se observó que el mantenimiento preventivo y correctivo es realizado en un 80% por compañias y un 20% lo realiza el departamento de Ing. Biomédica del hospital. El 75% de los hospitales visitados cuentan con máquinas para anestesia marca Ohmeda y Penlon. Dentro de la máquina Ohmeda se observa que el ventilador 7800 de Ohmeda es uno de los más completos y funcionales, por lo que a continuación se presenta un descripción de sus funciones y características principales. La descripción del funcionamiento de una máquina para anestesia se desarrolla en base a las caracteristícas de la máquina para anestesia marca Penlon, por haberse encontrado la documentación necesaria para describir adecuadamente el sistema. MAQUINAS PARA ANESTESIA VENTILADOR OHMEDA 7800 El ventilador Ohmeda 7800 ofrece un rango amplio de modos de funcionamiento, con lo cual cubre las diferentes necesidades que presenta el paciente. Dentro de las características de este ventilador están las siguientes: a.- Rango de volumen tidal de 50 a 1500 m l b.- Rango de frecuencia respiratoria de 2 a 100 r.p.m. (respiraciones por minuto) c.- Rango de flujo inspiratorio de 10 a 100 L/min. d.- A través del control del flujo inspiratorio se ajusta la relación I:E, incluyendo una relación inversa e.- Cuenta con los siguientes controles: 0 Control de volumen tidal Control de frecuencia respiratoria Control de flujo inspiratorio Control de limite de presión inspiratoria Alarma indicadora de bajo volumen minuto espiratorio, bajo O2 y alto O2 Control de pausa inspiratoria Botón para calibración de oxigeno Display en donde se muestra el volumen tidal en m,frecuencia respiratoria, l volumen minuto espiratorio en L/min.y el porcentaje de oxigeno. E- Se pueden seleccionar las pausas inspiratorias además de la pausa al final del ciclo de inspiración que es equivalente al 25% del tiempo de inspiración. Para asegurar una buena distribución periférica de los gases, esta pausa puede ayudar, sobre todo en pacientes que presentan alta resistencia en vías respiratorias. g.- Rango de presión de inspiración de 20 a 100 cmH20. El usuario puede iniciar poniendo el ventilador en el límite de la presión de inspiración que presenta el paciente para evitar un barotrauma. Si la presión del ventilador excede a la del paciente, entonces se acciona la alarma. 33 MAQUINAS PARA ANESTESIA MAQUINAS PARA ANESTESIA "PENLON" Esta marca cuenta con representantes en México, lo cual permite el dar mantenimiento preventivo y correctivo aceptable, ya que las compañías representantes tienen la posibilidad de obtener las piezas necesarias. Se considera que esta marca tiene un buen soporte técnico, este punto es importante ya que puede ser una característica a considerar en la decisión de compra de una maquina para anestesia. A continuacion se enlistan algunas observaciones y recomendaciones para el uso de una máquina para anestesia: @-Se requieren tres exámenes al mes de inspección y funcionamiento general @-Se debe de realizar un servicio anual, incluyendo cambio de accesorios que estén en mal estado además de un mantenimiento preventivo @-El equipo funciona solo con agentes anestésicos no flamables para evitar el riesgo de una explosión @-No debe de haber grasa ,aceite o cualquier sustancia namable en las partes de la maquina en donde se encuentran los gases @-Las uniones entre los tanques y las maquinas de anestesia deben de estar libres de grasa o aceite, debidamente unidos y sin presentar fbga @-La maquina de anestesia debe de contar con un sistema de desecho de anestésico excedente para evitar riesgos de salud @-El modelo AM 1100 de Penlon solo puede usar vaporizadores autorizados por Penlon (sigmaPPV). Si se utilizan vaporizadores no autorizados, no se garantiza que el anestésico sea debidamente aplicado debido a posibles fallas de calibración y volumen de anestésico excesivo. @-El sistema de ventilación requiere un continuo mantenimiento de limpiado y desinfección. Se recomienda que el sistema de ventilación usado sea el autorizado exclusivamente para uso en el modelo AM 1100 en particular cuando se realiza la ventilación mecánica. @-Cuando la ventilación mecánica es aplicada a un paciente, el sistema debe de ser conectado a una válvula de alivio para exceso de presión para evitar un barotrauma. @-El uso de mangueras antiestáticas o eléctricamente conductivas en el sistema de respiracion, no deben de ser empleadas cuando en la cirugía se utiliza equipo de alta frecuencia. @-Antes de usar un equipo adicional que se conectara en el socket auxiliar de la maquina, en necesario asegurarse que el equipo adicional este debidamente aterrizado para evitar un exceso de corriente de fuga que pueda provocar fibrilación o interferencia en el bombeo del corazón. O- Después del uso siempre se debe de desconectar el equipo y cerrar las llaves de los cilindros. 34 MAQUINAS PARA ANESTESIA @-La maquina puede ser usada en: Modo Modo Modo Modo circuito abierto* c i r c u i t o semiabier to* circuito semicerrado* circuito cerrado* @-El modelo cuenta con la unidad anti-hipóxica(AHD), la cual detecta la concentración de oxigeno a través de una celda paramagnética. La concentración de oxígeno no debe de ser menor al 25 %. El rango sobre el que trabaja es de 1-100% de oxigeno, y cuenta con una exactitud de +1% @-Una válvula permite el paso de N 2 0 cuando la presión de oxígeno es mayor de 30 psi (206Kpa), o permite el cierre del flujo de N 2 0 cuando la presión de oxigeno aplicado esta por debajo de 22psi (1SOKpa). @-Se permite un flujo límite de C02 de 5OOml. @-Los manometros están calibrados en Kpa por 1O0 @-Se cuenta con un botón para flujo de oxigeno que al oprimirlo, suministra de 50-70 L/min. de oxigeno. * El circuito abierto es aquel en el que los gases espirados por el paciente son eliminados a la atmósfera pasando antes por un reservorio el cual mantendrá un flujo de expulsión constante. El reservorio deberá tener las dimensiones necesarias para permitir almacenar cierta cantidad de gases y controlar la expulsión de estos. El circuito semiabierto es similar al abierto pero no se utiliza un reservorio, hace uso de válvulas para controlar el flujo de expulsión de los gases a la atmósfera. Este circuito cuenta siempre con una válvula de alivio de presión positiva para permitir la liberación de gases en el cuarto cuando exista una obstrucción de estos en el sistema de expulsión. En el circuito semicerrado se tiene dos vías: una para los gases espirados y otra para los gases inspirados. AI presentarse la espiración, los gases pasan a través del Canister en donde se absorbe el bióxido de carbono y el gas ya purificado pasa a la vía de inspiración para llegar al paciente (existen filtros en la vía para limpiar el aire que será inspirado), Este circuito cuenta con un sistema de expulsión de exceso de gas, ya que al Canister entra un flujo prefijado, si se excede este flujo, entonces el exceso será expulsado a la atmósfera. Es importante el hacer notar que en estos tres tipos de circuitos es indispensable el que exista un sistema de detección de gases en el interior del cuarto de operación para evitar riesgos (síntomas de mareo, etc.) en los ocupantes. En el circuito cerrado, el gas espirado pasa por el Canister para absorber el bióxido de carbono y el exceso de gas espirado pasa al fuelle o a la bolsa, al retornar el gas ya sea de la bolsa o del fuelle pasa antes por el Canister para absorber el bióxido de carbono y pasar entonces al paciente en la inspiración. 35 MAQUINAS PARA ANESTESIA ESPECIFICACIONES FLUJ~METROS Rango de flujo Oxigeno N20 Opcional alto.. .............. 1 - 1 O L/min. bajo ........... 100-1000 d m i n . alto.. .............. 1 - 1 O L/min. bajo........... 100-1000 ml/min. @-Exactitud de los flujómetros: &2.5% en la lectura de la escala completa. @-Lostubos de los flujómetros tienen un revestimiento antiestático. @-Temperatura de operación de 10 a 38 "C @-Altitud máxima de operación 2438m sobre el nivel del mar @-Cuenta con una batería de 12 volts que permite la operación por 20 minutos PRESION DE GAS (Normas de E.U./ Canadá) 36 MAQUINAS PARA ANESTESIA PROGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE MAQUINAS PARA ANESTESIA SEGÚN LA F.D.A. caso de contar con manhmetros, verificar que estos marquen una presión de 45-55psi (34KP) 2.- Encienda el interruptor eléctrico principal, observando que todo el equipo eléctrico con que cuenta la miquina para anestesia este encendido. 3.- Prueba de Flujómetros: Ajuste el flujo de todos los gases tomando muestras a diferentes valores de flujo considerando todo el rango. Compruebe que sea una acción suave de ejecutar y que los tubos del flujómetro no estén dañados. Intente crear una mezcla hipóxica de 02/N20 y verifique que se presenten los cambios de corrección automática en el flujómetro, así como la acción de las alarmas. 1.- Verifique que las mangueras estén conectadas a las tomas de la tubería central, y en + + 4.- Verificar el sistema de respiracion: A.- Calibrar el monitor de oxigeno Calibre el monitor de oxigeno para obtener una lectura de 21% de oxigeno en el aire del ambiente. Reinstale el sensor en el circuito y en el sistema de respiracidn ahora con oxigeno Verifique que ahora la lectura en el monitor sea m i s de 90% de oxigeno + + + B- Verifique el estado inicial del sistema de respiracihn . + Coloque el interruptor selector en modo "bolsa" + Revise que el circuito de respiracihn este completo, sin daño y sin obstrucción + Verifique que el Canister sea el adecuado + Instale los accesorios del circuito de respiracion C.- Realice la revisión de fugas en el sistema de respiracion Ponga todos los flujos de gas en cero (0 en el mínimo) + + Obstruya la división en "Ytcy oprima el boton de flujo auxiliar de oxígeno + Asegúrese que la presión permanezca en 30 cmH20 por io menos 10 seg. + Presurice el sistema de respiracidn a 30 cmH20 con el flujo de O2 ( flush) 37 MAQUINAS PARA ANESTESIA 5.- Verifique el sistema de exhalación 4 Presurice el sistema de respiracidn a 50 cmH20 y asegúrese de su integridad Abra la válvula APL y asegúrese de que la presión disminuye 4 Abra totalmente la válvula APL y ocluya la división "Y" Asegúrese de que el manómetro de presión del Canister lea cero cuando: .Está fluyendo el mínimo de oxigeno .El flujo de oxigeno está activado + + 6.- Verifique el sistema de ventilación manual y automático 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Coloque una segunda bolsa de respiracibn O "Pulmón" en la "Y" Fije los parámetros de ventilación apropiados para el paciente Fije el flujo de oxigeno en 250 mümin. y los flujos de otros gases en cero. Cambie el modo de ventilación automática (ventilador) Encienda el ventilador mecánico, llene los fuelles y la bolsa de respiracion con oxigeno Verifique que durante la inspiración el fuelle libere el volumen periódico correcto y que durante la respiracihn los fuelles se llenen por completo Revise que el volumen que muestra el monitor sea consistente con los parámetros en el ventilador Pruebe la acción correcta de las válvulas unidireccionales Apague el ventilador y gire el interruptor ai modo de ventilación manual (bolsdAPL) Ventile manualmente y asegúrese de que el pulmón artificial se infle y desinfle. Sienta la apropiada resistencia y desempeño del sistema Retire la segunda bolsa de respiracihn (pulmón artificial) de la ''Y" 7.- Verifique el equipo de ventilación de emergencia 4 Verifique si el equipo de ventilación de emergencia está disponible y si funciona adecuadamente 8.- Verifique el sistema de alta presión 4 Verifique la fuente de oxigeno del cilindro 4 Abra el cilindro de oxigeno y verifique que por io menos contenga la mitad (cerca de los 1,OOOpsi) 70Kp 4 Cierre el cilindro 38 MAQUINAS PARA ANESTESIA 9,- Verifique el sistema de baja presión A.- Determine el estado inicial del sistema de baja presión Cierre las válvulas de control de flujo y cierre los vaporizadores Observe el nivel de llenado y lo apretado de las tapas de llenado de los vaporizadores Retire del circuito el sensor que va al monitor de oxigeno + + + B - Realice la revisión de fugas del sistema de baja presión . + Verifique que el interruptor eléctrico principal de la miquina y las válvulas de control de flujo estén apagadas + Fije la "bolsa de succión" a la salida común del gas + Presione la bolsa varias veces hasta que esté totalmente colapsada + Verifique que la bolsa permanezca colapsada por lo menos 10 segundos + Abra un vaporizador a la vez y repita los dos pasos anteriores + Retire la bolsa de succión y reconecte la manguera del gas fresco 39 MAQUINAS PARA ANESTESIA COMPARACI~N ENTRE MAQUINAS PARA ANESTESIA La comparación se lleva a cabo entre mhquinas que cuentan con los siguientes componentes: 0 0 0 0 0 0 0 Armazónprincipal Yugos y manometros Flujómetros Vaporizadores Válvulas de flujo Canister Ventiladores Sistema de expulsión de gases Monitores y alarmas en la mAquina o para detectar niveles presentes de los gases en los cuartos de operación*. No se incluyen los analizadores que miden la concentración de anestésicos halogenados y gases aplicados También se consideran los monitores y alarmas que indican los niveles y variaciones de variables criticas, incluyendo la mezcla e integridad en el sistema respiratorio, ventilación, circulación y la actividad del riñón y cerebro. *Nose consideran debido a que no se obtuvo la información necesaria en las especificaciones de las diferentes marcas. 40 MODELO PAISES QUE LA ADQUIEREN ENTRADAS PARA SUMINISTRO DE GAS YUGOS PARA ENTRADA DE CILINDROS MONITOR DE OXIGENO NUMERO DE VAPORIZADORES 'SEGURO PARA VAPORIZADORES SEGURIDAD CONTRA FALLA DE OXIGENO VENTILADOR AUTOMATIC0 FUNCION DE FUELLE VOLUMEN,TIPO,RANGO,CC CONTROL DE FRECUENCIA, BPM RANGO DE FLUJO INSPIRATORIO(ENUmin) INSPIRACI0N:RELACIONEN TIEMPO CON FASE ESPIRATORIA VALVULA PARA LIMITAR LA PRESION, (EN cm DE AGUA) PEEP, (EN cm DE AGUA) SISTEMA DE EXPULSION DE RESIDUOS ALARMA DE ALTA PRESION NARKOMED-26 NARKOMED-2C MUNDIALMENTE MUNDIALMENTE 2-3 2-3 2,3943 2,3,4,5 SI SI MAXIM0 3 MAXIM0 3 SI SI SI SI SI SI ASCENDENTE ASCENDENTE TIDAL, 50--1,1500 ml TIDAL, 50--1,1500 ml 1-99 1-99 o--120 o--120 l:l, 1:4.5 1:1, 1:4.5 AJUSTE DE 10-110 AJUSTE DE 10-110 AUSTE DE 2-18 AUSTE DE 2-18 ACTIVO(OPCI0NAL ACTIVO(OPCI0NAL A PASIVO) A PASIVO) SI SI 41 MAQUINAS PARA ANESTESIA CUADRO COMPARATIVO NORTH AMERICAN DRAGER MODELO PAISES QUE LA ADQUIEREN ENTRADAS PARA SUMINISTRO DE GAS YUGOS PARA ENTRADA DE CILINDROS MONITOR DE OXIGENO NUMERO DE VAPORIZADORES SEGURO PARA VAPORIZADORES SEGURIDAD CONTRA FALLA DE OXIGENO VENTILADOR AUTOMATIC0 FUNCION DE FUELLE iVOLUMEN,TIPO,RANGO,CC CONTROL DE FRECUENCIA. BPM IRANGO DE FLUJO INSPIRATORIO (EN Urnin) 'INSPIRACION:RELACION EN TIEMPO CON FASE ESPIRATORIA ,VALVULAPARA LIMITAR LA PRESION ( EN cm DE AGUA) PEEP, (EN cm DE AGUA) SISTEMA DE EXPULSION DE RESIDUOS ALARMA DE ALTA PRESION ALARMA DE PRESION SUBATMOSFERICA ALARMA DE PRESION CONTINUA ALARMA DE PRESION DE MINIMA VENTILACION ALARMA DE PRESION DE SUMINISTRO DE OXIGENO ALARMA DE VELOCIDAD DE FLUJO DE OXIGENO ALARMA DE ESPIROMETRO MONITOR DE COZ ESPIROMETRO SISTEMA DE SUCCION MONITOR DE APNEA MONITOR DE PRESION SANGUINEA OXIMETRO DE PULSO AUTOREGISTRADOR NARKOMED-3 NARKOMED4 MUNDIALMENTE MUNDIALMENTE 2-3 2-3 2,3,4,5 2,39495 SI SI MAXIM0 3 MAXIM0 3 SI SI SI SI SI SI ASCENDENTE ASCENDENTE TIDAL, 50-1 ,1500 mi TIDAL, 50-1 ,1500 mi 1--99 1-99 I o--120 I o--120 1:1, 1:4.5 1:1, 1:4.5 AJUSTE DE 10-110 AJUSTE DE 10-110 AUSTE DE 2-18 AUSTE DE 2-18 ACTIVO(OPCI0NAL ACTIVO(OPCI0NAL A PASIVO) A PASIVO) SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI I 1 S -I I OPCIONAL SI OPCIONAL SI SI SI OPCIONAL SI SI SI OPCIONAL SI SI SI OPCIONAL 42 MAQUINAS PARA ANESTESIA DIMENSIONES(ALT0, ANCHO,PROFUNDO), EN CENTIMETROS PESO (EN Kg) VOLTAGE REQUERIDO (EN VAC) PRECIO( EN DLS) GARANTIA OTRAS CARACTERkTICAS 172.7~71.1~101.6 172.7~63.5~101.6 226.8 249.5 115 100-115/220 $47,250 $58,250 1 AÑO iAÑO Interruptor principal Interruptor principa integrado, monitor integrado, monitoi con despliegue de: con despliegue de Fi02, presión y volú Fi02, presión y volú men, interfase para men, interfase para comunicación, bateria comunicación, bateria monitor de agentes monitor de agentes anestésicos, interfase anestésicos, interfase adicional con monitor adicional con monitol cardiovascular cardiovascular Vitalert 2000 Vitalert 2000 43 MAQUINAS PARA ANESTESIA CUADRO COMPARATIVO O H M E D A MODELO PAISES QUE LA ADQUIEREN ENTRADAS PARA SUMINISTRO DE GAS YUGOS PARA ENTRADA DE CILINDROS MONITOR DE OXIGENO NUMERO DE VAPORIZADORES SEGURO PARA VAPORIZADORES SEGURIDAD CONTRA FALLA DE OXIGENO VENTILADOR AUTOMATIC0 FUNCION DE FUELLE VOLUMEN,TIPO,RANGO,CC CONTROL DE FRECUENCIA, BPM RANGO DE FLUJO INSPIRATORIO ( EN Umin) INSPIRACI0N:RELACIONEN TIEMPO CON FASE ESPIRATORIA VALVULA PARA LIMITAR LA PRESION ( EN cm DE AGUA) PEEP (EN cm DE AGUA) SISTEMA DE EXPULSION DE RESIDUOS ALARMA DE ALTA PRESION ALARMA DE PRESION SUBATMOSFERICA ALARMA DE PRESION CONTINUA ALARMA DE PRESION DE MINIMA VENTILACION ALARMA DE PRESION DE SUMINISTRO DE OXIGENO ALARMA DE VELOCIDAD DE FLUJO DE OXIGENO ALARMA DE ESPIROMETRO or MONITOR DE c c ESPIROMETRO SISTEMA DE SUCCION MONITOR DE APNEA MONITOR DE PRESION SANGUINEA OXIMETRO DE PULSO AUTOREGISTRADOR DIMENSIONES(ALT0, ANCHO,PROFUNDO),EN CENTIMETROS PESO (EN Kg) VOLTAGE REQUERIDO (EN VAC) PRECIO( EN DLS) GARANTIA OTRAS CARACTERbTlCAS EXCEL 110-1 20 MUNDIALMENTE 2-3 3 SI 2 SI SI SI(MOD.7000 Y7800) ASCENDENTE MINUTO:TIDAL, 2-30 Umin: 50--1,1500ml 6-40: 2-1 O0 4-62; 10-1O0 1:1, 1 :3 (1 1O) 1:0.5, 1 :99 (21O) AJUSTE DE 10-110 OPCIONAL EN MODO BOLSA Y MECANICO ACTIV0,O PASIVO SI SI SI SI SI NO SI OPCIONAL SI OPCIONAL SI -. EXCEL MRI MUNDIALMENTE 3 3 SI 2 SI SI NO ASCENDENTE NO ESPECIFICADO NO ESPECIFICADO NO ESPECIFICADO NO ESPECIFICADO NO ESPECIFICADO OPCIONAL EN MODO BOLSA Y MECANICO ACTIV0,O PASIVO NO ESPECIFICADO NO ESPECIFICADO NO ESPECIFICADO NO ESPECIFICADO S I NO NO ESPECIFICADO NO ESPECIFICADO OPCIONAL OPCIONAL NO ._ _ SI SI OPCIONAL NO OPCIONAL NO 168X56X76 168X56X76 136 136 1001120 1001120 $12,200--$14,300 $20,500 i AÑO 1 ANO Opción para flujóme Opción para flujóme tro auxiliar de 0 2 , tro auxiliar de 0 2 , adaptadores de circui adaptadores de circui to y estante adicional. to y estante adicional. - 44 MAQUINAS PARA ANESTESIA CUADRO COMPARATIVO O H M E D A INSPIRACI0N:RELACIONEN TIEMPO CON FASE ESPIRATORIA VALVULA PARA LIMITAR LA PRESION (EN cm DE AGUA) PEEP (EN cm DE AGUA) SISTEMA DE EXPULSION DE RESIDUOS lALARMA DE ALTA PRESION ALARMA DE PRESION SUBATMOSFERICA ALARMA DE PRESION CONTINUA 1:OS A 1:99 1:0.5A 1:99 AJUSTE DE 10-11O AJUSTE DE 10-11O OPCIONAL EN OPCIONAL EN MODO BOLSA Y MODO BOLSA Y MECANICO MECANICO ACTIVO.0 PASIVO ACTIVO, O PASIVO SI SI SI SI SI SI VOLTAGE REQUERIDO (EN VAC) &RECIO(EN DLS) iGARANTlA OTRAS CARACTERkTICAS 100/120 100/120 $62,900 A $65,100 $33,100 A $47,500 . 1 ANO 1 ANO Cansiter opcional, ba Cansiter opcional, ba teria,opción para flujó teria,opción para flujó metros de 02, circuito metros de 02, circuito adaptador, IV polos. adaptador, IV polos. 45 MAQUINAS PARA ANESTESIA CUADRO COMPARATIVO OHMEDA---PENLON MODELO PAISES QUE LA ADQUIEREN ENTRADAS PARA SUMINISTRO DE GAS YUGOS PARA ENTRADA DE CILINDROS MONITOR DE OXIGENO NUMERO DE VAPORIZADORES SEGURO PARA VAPORIZADORES SEGURIDAD CONTRA FALLA DE OXIGENO VENTILADOR AUTOMATIC0 FUNCION DE FUELLE VOLUMEN,TIPO,RANGO,CC CONTROL DE FRECUENCIA, BPM RANGO DE FLUJO INSPIRATOR10(EN Umin) INSPIRACI0N:RELACIONEN TIEMPO CON FASE ESPIRATORIA VALVULA PARA LIMITAR LA PRESION (EN cm DE AGUA) , PEEP(EN cm DE AGUA) SISTEMA DE EXPULSION DE RESIDUOS ALARMA DE ALTA PRESION ALARMA DE PRESION SUBATMOSFERICA ALARMA DE PRESION CONTINUA 'ALARMA DE PRESION DE MINIMA VENTILACION ALARMA DE PRESION DE SUMINISTRO DE OXIGENO ALARMA DE VELOCIDAD DE FLUJO DE OXIGENO ALARMA DE ESPIROMETRO MONITOR DE COZ ESPIROMETRO SISTEMA DE SUCCION MONITOR DE APNEA MONITOR DE PRESION SANGUINEA OXIMETRO DE PULSO AUTOREGISTRADOR I MODULUS CD.CV I I I I PENLON AM-100 MUNDIALMENTE I NO ESPECIFICADO I 1 (PARA % GASES11 3 2.3 O 4 4 5 SI SI (PARAMAGNETICO) 3 293 SI SI SI SI SI (MODELO 7850) OPCIONAL (MODELO AV600) ASCENDENTE ASCENDENTE TIDAL, 50--1,1500 TIDAL, 50--1,1600 ml ADULTOS 2-1 O 0 6-37 10-1 O 0 2-34 1:OS A 1:99 1:l A 1:4 AJUSTE DE 10-110 AJUSTE DE 20-70 OPCIONAL EN OPCIONAL MODO BOLSA Y MECANICO ACTIVO, O OPCIONAL: VACIO PASIVO OEXHAUSTO I SI I SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO SI OPCIONAL SI NO SI OPCIONAL S i ( D E FLUJO OPCIONAL INVERSO) SI NO SI (NO INVASIVO) NO SI NO NO OPCIONAL I I I 46 MAQUINAS PARA ANESTESIA DIMENSIONES(ALT0, ANCHO,PROFUNDO),ENCENTIMETROS PESO(EN Kg) VOLTAGE REQUERIDO (EN VAC) PRECIO( EN DLS) GARANTIA OTRAS CARACTERkTlCAS 158X94X71 152.4X68.6X61 136.1 220 . . 100/120 100/120 $75,750 A $77,950 NO ESPECIFICADO i ANO 1 ANO Sistema de alerta Ventilador opcional, medidor de presión, por zonas, floopy de batena con duración 3.5", de 30 minutos. Canister ocpional, ba l tena, opción para f u jómetro de 02, circui to adaptador, IV polos sistema para detec ción de arritmia, moni tor de ecg y detección de temperatura. 47 MAQUINAS PARA ANESTESIA CUADRO COMPARATIVO S I E M E N S MODELO PAISES QUE LA ADQUIEREN 900 c V-71 O MUNDIALMENTE MUNDIALMENTE (EXCEPTO USA) 3 (OXIDO NITROSO, 3 (OXIDO NITROSO, OXIGENO Y AIRE) OXIGENO Y AIRE) 4 (OXIDO NITROSO, 4 (OXIDO NITROSO, OXIGENO Y AIRE) OXIGENO Y AIRE) SI (INTERNO) SI (INTERNO) 1 2 I 3 I SI I NO I SI I S I I SI I S I NEUTRAL I NO 1 MlNUTO2,OOOA I MINUTO 500 A 18,000 40,000* 6-60 5-1 20 4-72 0.5-96 1:3,1:2,1:1 4:l A 1:4 AJUSTE DE 0-11O AJUSTE DE 20-120" AJUSTABLE 2-20 0-50 (VARIABLE ELECTRONICAMEN TE) VACIO Y10 VACIO Y10 EXHAUSTO EXHAUSTO SI SI NO NO SI SI S I NO S I SI SI SI SI SI OPCIONAL OPCIONAL SI (INTERNO) S (INTERNO) I NO NO SI SI (INTERNO) OPCIONAL OPCIONAL OPCIONAL OPCIONAL NO NO ENTRADAS PARA SUMINISTRO DE GAS YUGOS PARA ENTRADA DE CILINDROS MONITOR DE OXIGENO NUMERO DE VAPORIZADORES SEGURO PARA VAPORIZADORES SEGURIDAD CONTRA FALLA DE OXIGENO VENTHADOR AUTOMATIC0 FUNCION DE FUELLE 'VOLUMEN,TIPO,RANGO,CC CONTROL DE FRECUENCIA, BPM RANGO DE FLUJO INSPIRATORIO (EN Umin) INSPIRACI0N:RELACIONEN TIEMPO CON FASE ESPIRATORIA VALVULA PARA LIMITAR LA PRESION (EN cm DE AGUA) PEEP (EN cm DE AGUA) 1 'SISTEMA DE EXPULSION DE RESIDUOS ALARMA DE ALTA PRESION ALARMA DE PRESION SUBATMOSFERICA ALARMA DE PRESION CONTINUA ALARMA DE PRESION DE MINIMA VENTILACION ALARMA DE PRESION DE SUMINISTRO DE OXIGENO ALARMA DE VELOCIDAD DE FLUJO DE OXIGENO ALARMA DE ESPIROMETRO MONITOR DE COZ ESPIROMETRO SISTEMA DE SUCCION MONITOR DE APNEA MONITOR DE PRESION SANGUINEA ,OXIMETRODE PULSO AUTOREGISTRADOR 48 MAQUINAS PARA ANESTESIA DIMENSIONESíALTO. ANCHO.PROFUNDO1. EN C m M E T R O S PESO (EN Kci) VOLTAGE REQUERIDO (EN VAC) GAR __ - . __ OTRAS CARACTERkTICAS 180X70X65 I 180X70X65 100-160 I 100-150 1101220 100/11012201240 NO ESPECIFICADO NO ESPECIFICADO 1 ANO 1 AÑO Control de presi6n y Sistema de respira - ción cerrado con volúmen servo-retroa e compresión baja de limentado, modos d control manual, inter volúmen, bateria, monitoreo opcional de fase con computado ra, opcidn par2 agentes. calculo de desempe ño y resistencia de pulmones mecánicos, sistema circular opcio nal. bateria. 985 es cambiado * 'a valmila limitadora de presion se abre para eralacion cuando sea necesario L *Elrango del ventilador automatico para el 9OOC y 900D es 2,000 - 40,000 cc si el sistema circular de servo anestesia 49 MAQUINAS PARA ANESTESIA CARACTER~STICAS LAS MAQUINAS DE ANESTESIA DE CITADAS EN ESTE CAPITULO Vías de conducto para gas: Todos los sistemas mencionados incluyen sistemas de seguridad en las vías de entrada de gases y conexiones en cilindros y yugos. Seguridad contra falla de oxigeno: Un dispositivo de seguridad protege al paciente al existir un inadecuado suministro de oxigeno, suspendiendoel flujo de los otros gases o reduciendo el flujo de los otros gases en proporción a la disminución en el suministro de oxigeno. Función del fuelle: El fuelle del ventilador automático tiene un diseño para una función ascendente o descendente. El principio de la bolsa esta basado en el equilibrio entre la presión del tanque y la presión de la cubierta del fuelle durante la inspiración, el gas espirado va hacia la bolsa mientras el tanque es rellenado para la siguiente inspiración. (Ver figura 25). Rango del volúmen en cc: Un control ajusta el volumen para una sola respiracion dentro del rango. Control de frecuencia, bpm: La frecuencia respiratoria puede ser iniciada con el rango presente en respiraciones por minuto. Rango de flujo inspiratorio, L/m: Es el rango de flujo de gas que el ventilador es capaz de liberar hacia el paciente. Relación fase-tiempo inspiraciódespiración: Es la proporción de tiempo de inspiraciódespiración en un solo ciclo de respiracion, (por lo regular la espiración es mas prolongada que la inspiración). Alarmas: Las alarmas citadas incluyen las siguientes: De alta presión. Sensa alta presión en el circuito de respiracion del paciente De presión subatmosférica: Sensa cuando la presión esta por debajo de la presión ambiental; esto ocurre por lo regular durante la inspiración cuando el paciente no recibe el gas adecuadamente. 50 MAQUINAS PARA ANESTESIA De presión continua: Sensa una elevación sostenida de la presión en las vias aéreas. De presión mínima de ventilación: Sensa una falla para producir un reinicio de la presión en un tiempo predeterminado; también puede indicar problemas tales como una falla en el ventilador o una desconección u oclusión del circuito de respiracion. De presión de suministro de oxigeno: Sensa cuando la presión de oxigeno cae por debajo de un límite preseleccionado. De relación de flujo de oxigeno: Sensa un bajo flujo de oxigeno en proporción a los otros gases en la mezcla. NOTA: Para el desarrollo de este capitulo se consultó información publicada por HPCS (Healthcare Product Comparison Systems) en un suplemento denominado ECRI y con apoyo de UMDNS (Universal M d c l Device Nomenclature Systemm ) eia 51 MAQUINAS PARA ANESTESIA LA INFORMACION DE ESTE CAPITULO SE OBTUVO DE LOS SIGUIENTES MANUALES North American Drager [1O 19821 148 B Quarry Rd Telford PA 18969 Phone: (215) 721-5400, (800) 462-7566 Fax: (215) 721-9561 North American Drager Siemens Elema AB[139468] Roentgenvagen 2 S-171 95 S o h Sweden Phone: 46(08) 7307000 Fax: 46 (08) 299197 Siemens Life Support Systems [lo70531 1 O Constitution Ave Piscataway NJ 08854-6 145 Phone: (708) 397-5975, (800) 323-1281 F a : (708) 397-5943 U. S. Distributor Siemens Ohmeda Medical Systems Div BOC Healthcare Inc [1019121 PO Box 7550 Madison Wi 53707-7550 Phone: (608) 221-1551, (800) 345-2700 Fax: (608)222-9147 Ohmeda Penlon Eastern Anesthesia Penlon (USA) Div [ 107 1651 31 Friends Ln PO Box 739 Newton PA 18940 Phone: (215) 860-9160, (800) 635-5080 Fax: (2 19860-7740 U.S. importer Penlon LTD [13928 11 Radley Rd Abingdon, Oxfordshire OX14 3PH England Phone: 44(0235)554222 Fax:44(0235) 555900 *Los datos obtenidos son de Octubre de 1993, incluyend la publicación de HPCS (HealtHcare Product Comparison System) conocida como ECRI. 52 MAQUINAS PARA ANESTESIA CAPITULO CUATRO TENDENCIAS ACTUALES EN LA ANESTESIOLOGIA El objetivo de este capítulo es el de presentar un panorama de la tendencia en cuanto al desarrollo tecnológico de las máquinas para anestesia, así como nuevas alternativas para el desarrollo de una adecuada y eficiente anestesia. En la década de los 70's el desarrollo del equipo para anestesia se enfocó en la seguridad de los sistemas de suministro de gases, con énfasis en el monitoreo de presión de gases y fallas en el suministro de oxígeno. En la década de los 80's el desarrollo se enfocó a sistemas de integración y monitoreo centralizado. Esto se refiere a monitorizar los parámetros necesarios para vigilar el estado estable del paciente durante la cirugía, contando con sistemas de alarmas para cada parámetro (ECG, presión invasiva (sistólica y diastólica), presión no invasiva (sistólica y diastólica), pulso, frecuencia respiratoria, presión media, saturación de oxígeno, temperatura, cantidad de anestésico suministrado, porcentaje de bióxido de carbono inspirado y espirado, etc.). En el monitor se tiene la posibilidad de observar tanto numérica como gráficamente estos parámetros. En la década de los 90's la tendencia apunta a un desarrollo tecnológico de tipo integral en cuanto al control de datos que se manejan durante el proceso de anestesia. Las nuevas máquinas para anestesia cuentan con microprocesadores, floopys, puertos seriales RS 232, como es el caso del diseño que presentó North American Drager en 1993 "Narkomed 2C" la cual cuenta con un microprocesador 68020 de 32 bits, y puertos seriales de comunicación RS 232 en los cuales se pueden conectar monitores Vitalert, cuenta con teclado para acceso de datos en general (datos del paciente, tipos y cantidad de drogas suministradas, hora de comienzo de la anestesia, estado del paciente durante la anestesia, configuración del equipo para desarrollar la anestesia, etc.). El objetivo es el de crear un sistema de registro y almacén de datos que reflejen la manera en u que se desarrolló la anestesia en todo s proceso y que puedan ser accesados en cualquier momento. Más adelante esta red se puede extender a todas las salas del hospital de tal forma que se cuente con una red que permita al hospital mejorar s eficiencia. Como ejemplo: los u datos arrojados en los procesos anestésicos sirven al departamento de farmacia para saber los requerimientos de drogas, con esto, disminuirán los costos y mejorará la atención al paciente, la información registrada servirá para analizarla por los directivos y podrá ser material de enseñanza. 53 MAQUINAS PARA ANESTESiA El desarrollo tecnológico de las máquinas para anestesia es importante, y la adquisición de esta tecnología también lo es. En México algunos hospitales cuentan con el equipo de vanguardia pero son pocos. En México se presentan diversos problemas, relacionados algunos de ellos directamente con las máquinas para anestesia, pero no se toman las medidas necesarias por falta de reglamentos debidamente establecidos, por lo tanto hace falta establecer los lineamientos para obligar a las instituciones de salud a un debido y cuidadoso uso de las máquinas para anestesia ya que lo que esta en juego es la vida del paciente. En piases desarrollados se han realizado estudios para permitir nuevos mecanismos o desarrollar los ya establecidos que permitan una anestesia del paciente mas eficaz. A continuación se mencionan algunas propuestas y comentarios como resultado de dichos estudios. Aumenta la popularidad de la oximetría de pulso y del tubo respiratorio con "mascarilla" laríngea; ventilación reducida para la asistencia postoperatoria de pacientes coronarios; persisten las preocupaciones en tomo a la sedación pediátrica. El comité sobre Responsabilidad Legal Profesional de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos ha emprendido una iniciativa con miras a reducir los costos de la asistencia sanitaria relacionados con la responsabilidad legal de carácter profesional. En la comparación que efectuaron de casos concluidos observaron diferencias considerables: los accidentes por ventilación insuficiente se presentaron con mayor frecuencia en los niños y la tasa de mortalidad pediátrica fue más alta. Los autores de estos estudios consideran que 89% de estos accidentes pueden evitarse mediante el empleo de la oxímetria de pulso. Las demandas pediátricas se asociaron con una tasa de mortalidad más elevada que las demandas de adultos, y fue más frecuente que la asistencia anestésica pediátrica se juzgase inadecuada. La oximetria de pulso se introdujo en la práctica clínica a mediados de los años ochenta con la esperanza de que ayudaría a disminuir el riesgo de trastornos anóxicos durante la anestesia. La oximetría de pulso durante la administración de agentes anestésicos se considera obligatoria en las Normas para la Monitorización Transoperatoria Básica, de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos. 54 MAQUINAS PARA ANESTESIA En el primer estudio controlado, aleatorio, prospectivo y a gran escala, evaluaron la eficacia de la oximetría de pulso para mejorar los resultados obtenidos después de la anestesia en 20,000 pacientes de cinco hospitales daneses. En el grupo de pacientes monitorizados mediante oximetría de pulso el diagnóstico de hipoxemia en la sala de operaciones y la sala de recuperación anestésica se hizo con frecuencia 19 veces mayor que en los pacientes en quienes no se aplicó dicha técnica. Los pacientes monitorizados mediante oximetría de pulso recibieron oxígeno suplementario más a menudo(ó.S% frente a 2.8% en el grupo testigo) y por periodos más prolongados. La estancia hospitalaria y la tasa de mortalidad fueron semejantes en ambos grupos. A pesar del empleo de la oximetría de pulso, la situación resultante de los pacientes no mejoró. Se entrevistaron a anestesiólogos de los departamentos participantes, el 18% estaban convencidos de que se había presentado un episodio clínico en el cual el empleo de la oximetría de pulso había impedido que se produjese una complicación grave. Además, 80% se sentían "más seguros" al practicar la anestesia con ayuda de la oximetría de pulso. A pesar de todo, lo que preocupa a los anestesiólogos es la seguridad de los pacientes, un grado suficiente de monitorización y el limite que separa la conciencia de la sedación profunda (falta de respuesta a órdenes verbales). El Consejo de Asuntos Científicos de la Asociación Médica Estadounidense, en su informe sobre la oximetría de pulso durante la sedación consciente, presentó una lista de 12 publicaciones que notificaban desaturación de oxígeno (menos del 90%) durante la sedación consciente pero no llegó a recomendar la oximetría de pulso porque ninguno de esos estudios comunicó resultados adversos. Respecto al tubo respiratorio con mascarilla laríngea &MA en ingles), que se usa en el Reino Unido desde 1988, ha comenzado a cobrar popularidad en los Estados unidos. El dispositivo, que tiene la forma de una mascarilla miniatura, se introduce a ciegas en la hipofaringe y forma un cierre alrededor de la glotis. Por lo tanto, no hace falta la laringoscopia para la colocación adecuada. La LMA también incluye un tubo de aspecto similar al de una cánula endotraqueal que permite administrar gases anestésicos. 55 MAQUINM PARA ANESTESIA La LMA es particularmente útil para el tratamiento de las dificultades para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias. Voluntarios sin experiencia en la practica de la reanimación cardiopulmonar lograron mejores resultados en el mantenimiento de la permeabilidad de las vías respiratorias con ayuda de la LMA(87%) que con la mascarilla ordinaria y el catéter ord(43%). El empleo electivo de la LMA disminuyó de 47 a 7% la incidencia de dolor de garganta postoperatorio. Es necesario seguir las directrices, en particular las relativas al riesgo de aspiración. NOTA: Datos obtenidos de la revista "El Hospital" 1994, "Tendencias actuales en Anestesiología", Richard A. Wilúund y Paul G. Baraskpag: 19-24 Octubre/Noviembre 56 MAQUINAS PARA ANESTESIA Las Directrices del Ejercicio Profesional sobre las Dificultades en el Uso de tubos Respiratorios se elaboraron con la finalidad de disminuir las probabilidades de desenlaces negativos, para lo cual se hace hincapié en un método sistemático para el tratamiento mediante tubos respiratorios. Esta evaluación debe de prever las repercusiones clínicas de tres problemas fundamentales: 1.-Dificultades de entubación 2.-Dificultades de ventilación 3.-Dificultades con respecto a la anuencia o cooperación del paciente. Entre los métodos figuran las opciones para la entubación con el paciente despierto, las técnicas quirúrgicas para colocar un tubo respiratorio o la modificación de los métodos anestésicos o quirúrgicos para la operación prevista. Es esencial que durante la visita postoperatoria el anestesiólogo examine junto con el paciente las dificultades encontradas en el manejo de los tubos respiratorios y proponga que este lleve consigo una tarjeta o use un brazalete mediante el cual se alerte a otros sobre posibles problemas durante la anestesia. Por último, las directrices recomiendan enfáticamente que en los quirófanos se tenga siempre dispuesto un carro con equipo especializado para el tratamiento de las dificultades vinculadas con el uso de tubos respiratorios. Las Directrices del Ejercicio Profesional para la Cateterización de la Arteria Pulmonar abordan las indicaciones perioperatorias de un medio de monitorización cardiovascular que por más de diez años ha sido objeto de intenso debate. Por desgracia en esta esfera se han realizado pocos estudios controlados y aleatorios que puedan servir de guía para la actuación del médico. Se han descrito varias innovaciones que quizá representen la forma de ejercer la Anestesiología en el futuro. Mediante el uso de simuladores de la anestesia podrían alcanzarse objetivos diversos como son la capacitación, la evaluación del desempeño del médico, y la creación de un modelo dinámico para evaluar el equipo y como un entorno de prueba para trazar estrategias de tratamiento de situaciones raras (por ejem. hipertermia maligna). 57 MAQUINAS PARA ANESTESIA En la actualidad la gama de simuladores va desde los de computadora hasta la reproducción integral y realista del ambiente del quirófano, sin faltar otros miembros del equipo(cirujanos, enfermeras, técnicos,etc). Valiéndose de este último simulador se evaluó este innovador método educativo sobre la forma de afiontar las crisis en la anestesia. Residentes de Anestesiología y anestesiólogos experimentados hallaron errores clínicamente importantes en el desempeño durante crisis simulada. Estos son algunos ejemplos de las respuestas inadecuadas de los 38 participantes: 1 .-Incapacidad para colocar correctamente el ventilador, lo cual trajo como consecuencia hipoventilación y, en un caso, falta de ventilación por tres minutos 2. -Comunicación inadecuada del equipo quirúrgico 3 .-No hubo delegación eficaz de tareas a otros miembros del equipo 4.-Falta de liderazgo, la cual motivó que una persona con menos experiencia tomase el mando. De modo parecido a lo que sucede con los accidentes de aviación, el 70% de los accidentes relacionados con la anestesia son consecuencia de errores humanos. Los simuladores pueden acrecentar nuestra capacidad para mejorar la asistencia de los pacientes sin poner a éstos en riesgo. N0TA:Datos obtenidos de la revista "El Hospital", Octubre/Noviembre 1993,Paul G. Barash, MD. , 'I Anestesiología: tratar el dolor es ahora lo primero", Pág. 17-21. 58 MAQUINAS PARA ANESTESIA CONCLUSIONES Los rápidos avances en la industria de la anestesia, la hacen crecientemente dificil para que el anestesiólogo se mantenga informado acerca de la tecnología de las máquinas para anestesia; sin embargo, es indispensable un conocimiento completo de la máquina para anestesia para practicar las medidas de seguridad. Las máquinas están equipadas con docenas de medidas de seguridad, aún así ninguna de ellas es totalmente segura. El anestesiólogo debe todavía revisar la máquina preoperatoriamente, utilizando un método de comprobación adecuado. En los hospitales de la ciudad de México se encuentran un gran número de máquinas para anestesia con poco avance tecnológico, lo cual aumenta la probabilidad de que ocurra un accidente por error humano. En los últimos tres años, la prensa dio a conocer algunos casos de accidentes en donde se involucraba a los anestesistas por una mala aplicación de los anestésicos. Por lo tanto, parece ser que estas máquinas no cuentan con los dispositivos de seguridad que tienen los modelos recientes. Un dispositivo importante es la cámara antihipóxica que evita que al paciente se le suministre una mezcla baja en oxígeno y así evitar daño cerebral. En México, el diseño de dispositivos que detecten mezclas bajas en oxígeno en puntos claves de la máquina para anestesia es viable debido al gran número de máquinas para anestesia que no cuentan con los suficientes dispositivos de seguridad, y así disminuir las posibilidades de un accidente en el proceso de la anestesia. Considero que un punto esencial de prueba es en la salida común de gas (CGO) antes de llegar la mezcla al paciente. Considerando que al detectarse la mezcla baja en oxígeno se corte el suministro de óxido nitroso y anestésicos, además de tener la opción de aplicar el flush (suministro auxiliar de oxígeno). Otro punto importante que se detectó en la realización de este trabajo es la poca participación (alrededor del 20%) del departamento de Ing. Biomédica en el mantenimiento preventivo y correctivo de las máquinas para anestesia a nivel hospitalario. En la mayoría de los casos, esto es debido al poco desarrollo del departamento en el hospital, ya que se ven limitados en cuanto a recursos humanos y materiales . México ha recibido duros golpes en su economía y de alguna manera afecta al presupuesto otorgado al sector salud, lo cual dificulta la posibilidad de adquirir equipo médico de alta tecnología, por lo que se debe de considerar la posibilidad de rediseñar los equipos existentes para llevarlos a un mejor desempeño. **EL OBJETIVO DE TODO EQUIPO MEDICO ES EL DECONTRIBUIR DE LA MEJOR MANERA POSIBLE A LA PRONTA RECUPERACI~N Y AL BIENESTAR DEL PACIENTE" 59 Salida de exceso de as (O- ) en el ventilador. Salida de gas del ventilador en el Fig. 10 Ventilador. I Monitor. 1 4HD. TTniAiA ;figmomanómetro. I Cubierta de seguridad para los vaporizadores. FljujÓmetros. C I / Montaje para el ventilador. Bloque de CGO. 8: I , Salida auxiliar de O?. Guía de montaje para el canister. 7 isquema Frontal de una Máquina Fig. 11 Nlanómetro del ventilador, conectores de espirómetro y / ajuste de volumen tidal. Ajuste para brar el monitor de Oxígeno. Soporte para Esfigmomanómetro I \ lntrada Posteri .ra vaporizadores c l 8 \ Conector para Esfigmomanómetro. Entrada eléctrica Principal y salida xiliar para el Panel ~ / *le o I I, - - . -Conectores para -. Suministro de Gas. n Yugo para cilindro Conector para vacío. vláquina Para Anestesia AMI100 Vista Posterior. Fig. 12 A. Cubierta de la válvula chek. B. Resorte. C. Guía del resorte. D. Tapón. E. Sello. ! Esquema de una válvula check de la Tuberia del Gas. A. B. C. D. B Válvula Shutoff de N,O. Válvula Shutoff de Gas Opcional. Manguera de alta presión de N,O. Nódulo de montaje de la manguera de alta presión de N20. E. Tuberia en "V". Valvula Sensora de Presión. Fig. 13 v ' 1 i / 1- : 1 - '7. 1 - 204 UMId 1 I o, I 'MUMIN I 7001 i roo0 6001 500 I 1 I 400 ~ I I 1 - 900 800 1 :1 500 400 Nivel / lectura de 1I , ,, I - 30Cl 1 ~ T f - 2001 1 i30c - 20( - II 20 -1001 I i i 50 II - 10( - 101 Flujómetros Fig. 14 O w 2 X O 8 F9 \ \\ \ \ Panel Frontal de Control Fig. 15 Fijador de Vaporizador , Sistema de Fijación del Vaporizador Fig. 16 A A. Válvula check del cilindro. B. Indicador de Presión en el cilindro. C. Regulador de Presión del cilindro Primario. D. Válvula de alivio Ajustable. E. Indicador de Presión en Tuberia. E Válvula Check de la Tuberia. Componente del Módulo de suministro de Gas. L A. Cubierta de la tuerca. B. Linea de Montaje. C. Base de la linea de Montaje. D. Cuerpo del regulador. E. Base de la válvula. E Base del resorte. G. Resorte. 1 H. Cubierta del resorte. I. Tomillo ajustable. J. Fijador de la tuerca. K. Cubierta de la campana. L. Empaque de la campana. M. Empaque del tomillo. Ysquema del Regulador Primario del Módulo de Gas. A. Tornillo Ajustable B.Capa del Resorte. C. Resorte. D. Diafragma. E. Guia del Resorte. F. Diafragma. G. Adherente. H.Base. I. Cuerpo del regulador. J. Resorte. K. Guia del Resorte. L.Filtro. M. Base Fijadora. N. Empaque O-ring. O. Punta del Regulador. P. Placa del Empaque. Q. Diafragma de la Placa. R. Cubierta de la Campana. S. Cámara del Resorte. T. Fijador del Tornillo. or Secundario, Fig. 19 CAMPANA DEL VENTILADOR VENTILADOR (VIA DE GAS) -.-.- SISTEMA DE ESCAPE I I /I 11 ¡I IJ ! ; i -. I I/ \/ I ....................... .......... .......... SUMINISTRO D E , GAS FRESCO PACIENTE . ...... .. . .. I .........LINEA................. ................................. ......... DEL MONITOR DE PRESION ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. LiNEAS DEL SISTEMA DE RESPIRACION (SUMINISTRO Y RETORNO) PARA AHD 1 EJEMPLO DEUN SISTEMA DE Fig. 20 Distribuidor de vaporizadores. iida de distribución los vaporizadores. , e- / t; Conectores al ventilador. Manguera de alia presión de N1O desde el regulador primario a l regulador secundario. Tubo de distribuidor regulador primario a la válvula de control de flujo ( amarilla ). Cubierta de la válvula ministro de O? ii ceso de Gas. ministro al regulador ;I ! I distribuidor de O?. I' jador de cable. 'I Válvd a de alivio para exceso de O?. Fig. 21 Manguera del ventilador conductora del pas. Regulador secundario de O?. Alarma de O2(baja concentración). Esquema de los Componentes en el L Fig. 22 = '3 ' U ............................... 3 ........ , ! .............. : O " : ?