ANESTESIA MULTIMODAL

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"Cuntas cosas perdemos por miedo a perder."

(Brida)

Anestesia multimodal infantil: analgesia epidural

Dra. Desire Garca Padil Residente del 1er ao Postgrado de Anestesiolog

Se Puede Cambiar Esta Anestesia Multimodal Carita Con

Infantil: Analgesia Epidural

En la prctica clnica de la Anestesiologa, debemos concebir el acto anestsico no slo como el cmulo de circunstancias y peculiaridades que rodean el acto operatorio, sino tambin aquellas que implican el estudio previo del paciente y el periodo postoperatorio. Slo de esta manera estaremos definiendo un conjunto de actuaciones integradas en un quehacer que adquiere especial relevancia en anestesia peditrica, considerando al nio y a su entorno como algo indisoluble y armnico

Dra. Desire Garca Padilla

Lpez-Garca JC, Castejn J, Moreno, Ramrez-Navarro A. Pediatric multimodal anesthesia: epidural analgesia. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 420-429.

Anestesia multimodal infantil: analgesia epidural

RESUMEN

La aplicacin de frmacos anestsicos y analgsicos por puncin epidural lumbar constituye en la actualidad una tcnica escasamente usada en enfermos peditricos, aunque las aportaciones en este campo ponen de manifiesto su elevada eficacia clnica.

Dra. Desire Garca Padilla

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Anestesia multimodal infantil: analgesia epidural

El objetivo del presente trabajo es sintetizar, en base a la literatura mdica de referencia y la experiencia personal de los autores, la metodologa correcta de aplicacin de la tcnica en enfermos peditricos sometidos a intervencin quirrgica, as como exponer sistemticamente el cuadro de complicaciones susceptibles de aparecer en este tipo de pacientes. 2004 Sociedad Espaola del Dolor. Publicado por Arn Ediciones, S. L. Palabras clave: Analgesia epidural. Nio. Ciruga.

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Anestesia multimodal infan analgesia epidural

INDICACIONES DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN NIOSAnalgesia tras toracotoma y analgesia postoperatoria en general. Ciruga de duracin superior a 1 h y 30 minutos con utilizacin de catter, as como analgesia postoperatoria mediante perfusin por bomba programada en nios a partir de los 5-6 aos Ciruga en la que el nivel superior no supere 6 vrtebra Torcica Ciruga infraumbilical de duracin inferior a 1 h y 30 minutos en el nio (inyeccin nica) Ciruga ortopdica. Politraumatizados. Distrofias musculares, miopatas metablicas y miastenias Ciruga urolgica Crisis vasooclusivas en extremidades en el contexto de enfermedades sistmicas como prpura meningoccica y otras enfermedades hematolgicas Dolor oncolgico. Esternotomas. Ciruga cardiaca. Quemados.

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Anestesia multimodal infantil: analgesia epidural

CONTRAINDICACIONES DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN NIOSAlergia a anestsicos locales (AL) Alteraciones de la coagulacin congnita o adquirida, insuficiencia hepatocelular Aumento de la presin intracraneal. Hidrocefalia Dificultad en controlar el postoperatorio del nio Enfermedad angiomatosa Enfermedades neurolgicas evolutivas Estado epilptico Hipovolemia no corregida Infeccin cutnea en la regin lumbar o infeccin general septicmica Malformaciones vertebrales. Espina bfida. Mielomeningocele Procesos vrales sistmicos en curso Rechazo por parte del nio o de los padres3

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Anestesia multimodal infantil: analgesia epidural

TCNICAPreparacin psicolgica y consentimiento Informado Premedicacin: vas y dosis (25-40 minutos antes de iniciar la intervencin) Oral: midazolam (0,5 mg.kg) o ketamina (6mg.kg). Rectal: tiopental (25 mg.kg) o ketamina (3mg.kg). Nasal: midazolam (0,25 mg.kg) o ketamina (5mg.kg)

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Controles y mantenimientoMonitorizacin: electrocardiograma (ECG), tensin arterial, capnografa y pulsioximetra Instalacin de va venosa. Induccin inhalatoria Intubacin Mantenimiento No son necesarios los relajantes musculares. Colocacin de una manta trmica vendar con algodones y gasas Monitorizacin de la temperatura.

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Paciente intubado-monitorizado.

Tcnica puncin espacio epidural (EE) lumbarPreparacin de la puncin epidural: kg) Campo asptico extenso. Asepsia rigurosa. Referenciar el espacio a puncionar (L4-L5) Suero glucosalino, en la primera media hora 10 ml.kg Despus se pasar a suero fisiolgico en los neonatos o a Ringer lactato en los dems

Aguja graduada de Tuohy 20 G, con catter n 24 (hasta 15 kg) o aguja 18-19 G (> 15

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Referencia niveles metamricos puncin.

Distancia de la piel al espacio epidural: RN 6-10 mm 2 aos 12-15 mm Bsenberg (6 meses y 10 aos) D(mm) L3-L4 = kg de peso Krishna (2 y 10 aos) D (mm) = 1,54 por la edad + 10 Dalens (edad, el peso y la estatura) Busoni D (mm) =10 + (aos 2), en L2L3 En cualquier caso, la distancia aumentar o disminuir, segn el ngulo de ataque de la aguja de Tuohy.

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Procedimiento:direccin ceflica. el ligamento amarillo (no siempre se aprecia). Se comprobar por aspiracin que no fluye ni sangre ni LCR, y posteriormente se inyectar a travs de la aguja la quinta parte de la cantidad del primer bolo, como dosis inicial y para facilitar la entrada del catter. Es normal el reflujo de pequeas cantidades de liquido anestsico, dado el exiguo tamao del espacio epidural (EE) en los nios, y su escasa compliance.

Con el nio dormido en decbito lateral, se introduce la aguja en un ngulo de 45, en

Se retira el mandril y se avanza suavemente, hasta encontrar la resistencia que opone

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Inyeccin epidural aguja Tuohy

Se introducir el catter, colocando la punta del mismo en el espacio metamrico a bloquear (lumbares para miembros inferiores y ltimas vrtebras torcicas para ciruga abdominal baja). Posteriormente, se aspirar suavemente a travs del filtro antes de la perfusin de cualquier bolo para cerciorarnos que no refluye sangre. Se fijar el catter y a continuacin se cubrir, tanto el punto de entrada como la totalidad del catter. La retirada de catteres antes de 24-48 horas permite una bajsima incidencia de morbilidad. Si se usan ms das para control de dolor crnico en nios se deben vigilar los signos de infeccin de forma frecuente

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Anestesia multimodal infantil: analgesia epidural

Insercin de catter epidural.

Medicacin Anestsicos localesFrmacos y dosis. Bupivacana, ropivacana y levobupivacana, en dosis equipotentes. Agarwald Bupivacana al 0,25% a 0,5-1 ml.kg-1.h-1) Peutrel infusin a 0,375 mg.kg-1.h-1 para nios mayores de 1 ao Goresky 0,18% para no producir bloqueo motor Polaner al 0,1-0125% en infusiones continuas a 0,2mg.kg-1.h-1, en combinacin con fentanilo (1-2 g.ml-1) 0,4 ml.kg-1 de peso (en nios < 15 kg) y 0,3 ml.kg-1 (> 15 kg).

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Anestesia multimodal infantil: analgesia epidural

Fijacin final del sistema

Bupivacana al 0,25% con epinefrina (siempre que esta no est contraindicada) en abordaje lumbar. Con motivo de operaciones de larga duracin, despus de 90 min, y en consonancia con las constantes hemodinmicas, que deben de permanecer muy estables, reinyectamos la mitad de la dosis inicial de AL

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Volumen y controles. Inyeccin dosis test (1/5 del volumen total) directamente en inyeccin nica, manteniendo la atencin sobre ECG y tensin arterial. Observando palmas de manos y planta de los pies ya que pueden palidecer en caso de paso de AL con epinefrina al torrente sanguneo. Un aumento de la frecuencia cardiaca de 25 latidos/minuto con relacin a la frecuencia base, evoca una inyeccin sistmica

Pasado un minu