ANESTESIA RAQUIDEA ANESTESIA RAQUIDEA ES EL DEPOSITO DE SOLUCION ANESTESICA EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO INTERRUMPIENDO LA CONDUCCION DE LOS IMPULSOS NERVIOSOS DE GANGLIOS ESPINALES Y RAICES NERVIOSA ANATOMIA Conducto raquídeo: desde agujero occipital hasta hiato sacro. Limites del conducto óseo: anterior con cuerpo vertebral; lateral con los pediculos, y posterior con las laminas y apófisis espinosas. Ligamentos: supraespinoso, ínter espinoso y amarillo Medula : piamadre, duramadre y aracnoides; termina en L1 Espacio subaracnoideo yace entre la piamadre y la aracnoides y se extiende desde la unión de la duramadre en S2 hasta los ventrículos cerebrales por la parte superior ANESTESIA RAQUIDEA ANATOMIA: amarillo Piel Tj. Celular subcutáneo Lig. Supraespinoso Lig.Interespinoso Lig. Amarillo Espacio Epidural DURAMADRE Espacio Subdural(virtual) ARACNOIDES Espacio Subaracnoideo PIAMADRE Medula espinal ANATOMIA ANESTESIA RAQUIDEA PLANOS QUE SE ATRAVIEZA PARA INSERTAR LA AGUJA DE PUNCION LUMBAR: La piel y TCS Ligamento supraespinoso Ligamento interespinoso. Ligamento amarillo Tejido aereolar o espacio epidural Duramadre Espacio subaracnoideo INDICACIONES A. RAQUIDEA Cx anal S2-S5 Cx del pie L2-L3 Cx pierna / Cx muslo L1 Cx cadera Endoscopia ureterovesical Obstetricia T10 Cx cólica Cx urológica Cx ginecológica T6-T8 Cx submesocólica T4-T5 TECNICA POSICION : SENTADO DECUBITO LATERAL ACCESO: Una linea que cruza los bordes superiores de la cresta iliaca cruza las apofisis espinosas de L4 POSICIONES Posición Sedente: Relajar la curvatura lord tica de la columna lumbar Posición decúbito lateral: relajar la lordosis lumbar e intensificar la abertura entre las laminas vertebrales. P.A.R: Identificar los niveles L4-T7 ANESTESIA RAQUIDEA Agujas: - Cortan fibras de la duramadre: Quincke - Separan fibras: Whitacre y Sprotte (atraumáticas, con forma punta lápiz). Calibres 22-29G, el más utilizado el 27 Penetración del E.S.A Busca el LCR que fluya libremente en gotas Rotar el orifico lateral en los 4 cuadrantes Se ajusta firmemente la jeringa con el agente anestesico Casquillo de la aguja raquianestesia En el Confirmación: Aspiración del LCR al interior de la jeringa E.S.A Escala de valoracion post anestesica ANESTESIA EPIDURAL CONCEPTO: Se denomina anestesia epidural (o extradural o peridural) al bloqueo de la conducción dolorosa mediante el empleo de substancias analgésicas locales introducidas al espacio epidural, mediante agujas o catéteres, siendo una técnica de analgesia regional, de acción segmentaría, que puede extenderse más o menos en función del fármaco y de las dosis empleadas de éste. ANATOMIA DEL EE El EE cavidad virtual entre las 2 hojas de la duramadre. La externa unida al periostio, termina en el agujero magno. La interna termina (adulto) S2 (filum terminalis), y desaparece lig. sacrococcígeo. La vaina dural unida x lig. meningovertebrales de Giordanengo y el lig. sacro anterior de Trolard. LÃMITES DEL EE Por Delante: Cuerpos vertebrales. Discos intervertebrales. Ligamento longitudinal posterior. Por Detrás: *Lig. amarillo (une las láminas vertebrales). Láminas Vertebrales. Por Los Lados: Pedículos vertebrales Orificios intervertebrales (con epineuro de los nervios medulares El EE es bastante irregular: Ancho en reg. lumbar, Angosto en dorsal y cervical. Casi desaparece a nivel de C2. El EE siempre más ancho: En zona posterior, línea media (5-6 mm), tejido laxo, muchos plexos venoso y tejido conjuntivo. El sistema venoso: Anterior y Posterior, lateral- mente están interconectados por ramas laterales que van de uno al otro. CARACTERÃSTICAS DEL EE MATERIAL Se precisa un set que contenga al menos : Aguja : Se utiliza aguja de punta de Tuohy de 17 ó 18 G. El catéter multiperforado de 19 ó 20G Jeringas de 5, 10 y 20 ml, 1 jeringa de baja resistencia, 2 agujas hipodérmicas, una gruesa de carga y otra fina de 25G para infiltrar piel. Gasas y esponjas estériles y un paño fenestrado. AGUJAS EPIDURALES CARACTERISTICAS DE LAS DROGAS Latencia Duración Intensidad Toxicidad BUPI 10-15 min. 2-2.5hrs. +++++ ++++ LIDO 5-7 min. 1-1.5hrs. +++ ++ Los puntos anatómicos claves de referencia son: 1 - El borde superior de las crestas ilíacas 2 - El borde inferior de la última costilla, T12. El lugar de la punción puede ser a nivel medial o paramedial de L2-L3, L3-L4, y L4-L5.                                                                            Tras desinfectar se realiza un habón subcutáneo de anestésico local en el espacio elegido.                                     Se introduce la aguja epidural en dirección cefálica en ángulo de 10º respecto a la piel hasta el ligamento interespinoso Se retira el fiador interno  y se coloca la jeringa de baja resistencia con suero o con aire.   Se va introduciendo lentamente la aguja, con una presión sostenida sobre la jeringa de baja resistencia, hasta que tras atravesar el ligamento amarillo se nota la pérdida de resistencia en el émbolo de la jeringa, lo cual indica que nos encontramos en el espacio epidural.   ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA REGIONAL Se retira la jeringa de baja resistencia y se introduce tras una aspiración negativa el fármaco elegido Técnica de la gota colgante La presión negativa que suele encontrarse en el espacio epidural constituye la base de la técnica de la «gota colgante». Esta presión negativa se produce por transmisión de la presión negativa pleural a través de los orificios de conjunción y es máxima en inspiración. Se puede utilizar una aguja con aletas que se empuja con las dos manos. Se coloca una gota de líquido (suero fisiológico) en el cono de la aguja después de entrar con ella en el ligamento interespinoso. Cuando se traspasa el ligamento amarillo, la gota de líquido es aspirada al espacio epidural y su identificación correcta se confirma inyectando líquido o aire sin resistencia. Este método es ideal en abordaje cervical, donde en posición sentada, la presión negativa (transmisión de la presión pleural) en el espacio epidural es máxima a ese nivel. FISIOLOGÃA DEL BLOQUEO EPIDURAL Puede ser de fibras vasoconstrictoras (por debajo de T4) â periférico, o de las fibras simpáticas cardíacas (T1-T4) â bloqueo simpático central o cardíaco. Se habla de bloqueo simpático âperiféricoâ cuando el nivel de bloqueo sensitivo se produce a nivel T10. Todo ello conlleva hipotensión arterial y taquicardia inicial con bradicardia ulterior Los efectos cardiovasculares dependen también en parte de la absorción sistémica de los anestésicos locales empleados en el bloqueo epidural. El bloqueo epidural se acompaña de cambios en el tono vagal que conllevan un predominio del mismo con tendencia a la bradicardia e hipotensión arterial. Bloqueo simpático La precarga con soluciones isotónicas antes del bloqueo 500-1000 ml también ayudan a evitar el descenso brusco del gasto cardíaco por estasis del volumen sanguíneo en los vasos de capacitancia (extremidades inferiores y vísceras abdominales). El bloqueo por encima de T1-T4 conlleva descenso del cronotropismo (frecuencia) e inotropismo (contractilidad miocárdica). A nivel vesical urinario se produce atonía secundaria al bloqueo de los segmentos sacros S2-S4. El bloqueo simpático esplácnico T6-L1 conlleva aumento del predominio parasimpático con hiperperistaltismo intestinal y ureteral. Los factores que afectan al grado y extensión del bloque epidural son: lugar de inyección y grosor de las raices nerviosas, edad (a mayor edad menor volumen del espacio por estenosis de canal (por artrosis degenerativa) y menor volumen de anestésico local requerido), altura, postura del paciente (efecto mínimo), agente anestésico local empleado, dosis, volumen y concentración, adición de adrenalina (efecto analgésico, taquicardia e hipotensión por las dosis beta empleadas, vasoconstricción local vasos epidurales) Efectos viscerales abdominales Los nervios espinales inervan dermatomas específicos del cuerpo y los niveles de bloqueo que se requieren para las distintas intervenciones quirúrgicas varían de la siguiente manera: Cirugía abdominal alta T5-6 (incluida cesárea) Abdominal baja T8-9 Miembro inferior T12 Perineal S1 Vesical T10 Renal T8 COMPLICACIONES AGUDAS: HIPOTENSION BRADICARDIA NAUSEAS Y VOMITOS PARESTESIAS DISNEA APNEA INFECCIOSAS ABSCESO PERIDURAL MENINGITIS ARACNOIDITIS HEMORRAGIAS HEMATOMAS CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: No consentimiento del paciente Alergia a AL Trastorno de la coagulación Tto anticoagulante (excepto heparina a dosis bajas o AAS < 100mg/d) Shock hipovolémico Alteraciones cardiacas PIC elevada (TCE, tumores) Infección sitio de inyección Postoperatorio Entrega de pacientes Información verbal de las condiciones y manejo pre y trans-anestesico del paciente Entrega y explicación del registro anestésico debidamente diligenciado hasta el momento de la entrega Dejar constancia escrita en el registro anestésico o en la historia clínica de la hora y condiciones de la entrega y recibo de paciente URPA MONITORIZACIÃN BÃSICA ANESTESIA GENERAL Monit. cardiovascular: F.C, EKG, P.A. Monit. Oxig. y Ventil.: F.R., pulsoximetría, Capnografía. Monit. Temperatura ANESTESIA REGIONAL Monit. cardiovascular: F.C, EKG, P.A. Monit. Oxig. y Ventil.: F.R., pulsoximetría METAS DEL MONITOREO Incluyen: Detección temprana de anormalidades. Guía para la corrección de las anormalidades con terapéutica apropiada. Mejoría en el resultado. Información pronostica temprana. Aunque comúnmente los monitores cumplen con alguna de estas metas, la mayoría proporciona información global y sistémica de algunos órganos específicos o información a nivel tisular. Previsibidad objetiva : Quien realiza un acto medico,está en la obligación de tomar en consideración todas las consecuencias de la acción que conforme a un juicio razonable objetivo eran de previsible producción. Está obligado a tomar todas las precauciones necesarias para procurar evitar un desenlace previsto. Tenemos todas las oportunidades y muchas veces las condiciones (falta de equipos) para cometer negligencia medica o mala praxis Inobservancia de las normas Imprudencia (Arriesga demasiado) Impericia ( No sabe) Negligencia (Descuido) El que asume un riesgo, también asume las consecuencias derivadas de este. A nivel hospitalario es frecuente que se traslade la responsabilidad jurídica institucional al médico de manera individual RETROALIMENTACION 1.- El espacio epidural se encuentra: .- por fuera de la duramadre .- por dentro de la duramadre .- entre aracnoides y piamadre .- entre duramadre y aracnoides 2.- El bloqueo epidural con anestésicos locales produce : .- bloqueo motor .- bloqueo simpático .- bloqueo sensitivo .- los tres tipos de bloqueo anteriores 3.- El bloqueo epidural está indicado en: .- cirugía de extremidades inferiores .- analgesia obstétrica .- cirugía de extremidades superiores .- todas las anteriores 4.- El abordaje epidural se realiza: .- a nivel cervical, torácico, lumbar y caudal .- a nivel cervical, torácico y lumbar .- a nivel paravertebral siempre .- a nivel de ligamento vertebral común posterior 5.- La aguja epidural durante su recorrido atraviesa: .- ligamento supraespinoso, interespinoso y amarillo .- ligamento vertebral común posterior, interespinoso y amarillo .- ligamento amarillo y ligamento vertebral común posterior .- ligamento supraespinoso y ligamento intraespinoso 7.- El espacio epidural está delimitado por: .- agujero occipital por arriba .- Hiato sacro por abajo .- ligamento vertebral común posterior por delante .- todas las anteriores 8.- el espacio epidural contiene: .- grasa y nervios con laminas I-II de Rexed .- arterias, venas, nervios, linfáticos y grasa .- vena ácigos, nervios, linfáticos y grasa epidural .- manguitos durales, receptores alfa-2, grasa y nervios 9.- La presión negativa epidural se debe mayoritariamente a: .- la propia aguja epidural .- la presión pleural .- la tracción del ligamento amarillo .- la presión intradural 10.- Las apófisis espinosas a nivel dorsal tienen entre sí una disposición: .- angulada craneocaudalmente .- lordótica .- horizontal a nivel T7 (punta de escápula) â L5 .- fusionada como en el sacro 11.- El nivel de bloqueo epidural necesario para una intervención de cirugía abdominal es: .- T5-6 .- T10 .- T1-T4 .- T12 14.- El método de la âgota colganteâ es ideal en: .- abordaje epidural lumbar .-abordaje epidural torácico .- abordaje epidural cervical .- abordaje sacro *

Anestesia Raquidea

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    04-Dec-2015

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ANESTESIA RAQUIDEA ANESTESIA RAQUIDEA ES EL DEPOSITO DE SOLUCION ANESTESICA EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO INTERRUMPIENDO LA CONDUCCION DE LOS IMPULSOS NERVIOSOS DE GANGLIOS…