ANMÄLAN OM DÖDSFALL (TGL-4) TJÄNSTEGRUPPLIVFÖRSÄKRING (TGL) ?· ANMÄLAN OM DÖDSFALL (TGL-4) TJÄNSTEGRUPPLIVFÖRSÄKRING…

  • Published on
    03-Jul-2018

  • View
    213

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • ANMLAN OM DDSFALL (TGL-4) TJNSTEGRUPPLIVFRSKRING (TGL) Blanketten anvnds fr att anmla ddsfall fr person som omfattas av tjnstegrupplivfrskring (TGL). Anvnd blckpenna och besvara alla frgor fullstndigt. Ofullstndiga blanketter returneras.

    A Uppgifter om den avlidne frskrade Fullstndigt namn (frnamn, mellannamn och efternamn): Personnummer: Ddsorsak: Datum fr ddsfallet:

    B Arbetsgivarfrskran Fretagets namn: Organisationsnummer: Frskringsnummer TGL: Gatuadress: Postnummer: Postort: Ovanstende avlidne var: anstlld i fretaget frskrad fretagare make, registrerad partner eller sambo till en anstlld i fretaget med personnummer: Den anstlldes anstllningstid: fr o m r: mn: dag: t o m r: mn: dag: Ange den anstlldes ordinarie arbetstid vid ddsfallet: Heltidstjnst Deltidstjnst med en ordinarie arbetstid om timmar per helgfri vecka. Var den anstllde helt eller delvis frnvarande frn sitt ordinarie arbete vid ddsfallet? Nej Ja sedan r: mn: dag: av orsak: Intygsgivarens namn (texta): Intygsgivarens befattning i fretaget: E-postadress: Telefon p arbetet: Faxnummer: Med min underskrift intygar jag att uppgifterna i denna arbetsgivarfrskran (avsnitt B) r riktiga och fullstndiga:

    . .. Ort Datum Underskrift

    C Anhrigfrskran Denna frskran skall lmnas av en anhrig till den avlidne eller, om anhrig saknas, av ngon som knner den avlidnes slktskapsfrhllanden vl.

    Tilltalsnamn och efternamn: Personnummer: Ange ditt slktskap till den avlidne eller annan samhrighet med denne: r alla arvsberttigade personer efter den avlidne upptagna i den bifogade slktutredningen? Ja Nej, fljande person(er) saknas: Var den avlidne gift eller registrerad partner vid tidpunkten fr ddsfallet? Ja Nej Hade den avlidne eller dennes make/registrerad partner anskt om skilsmssa/upplsning av registrerat partnerskap nr ddsfallet intrffade? Nej Ja, ange datum nr anskan ingavs till tingsrtten: Var den frskrade sambo (under ktenskapsliknande frhllanden) med ngon person vid tidpunkten fr ddsfallet? Ja Nej Sambons namn: Personnummer: Sambor sedan datum: Ddsbofretrdare: Tilltalsnamn och efternamn: Samhrighet med den avlidne: Gatuadress: Postnummer: Postort: Med min underskrift intygar jag att uppgifterna i denna anhrigfrskran (avsnitt C) r riktiga och fullstndiga:

    ... .. .. Ort Datum Underskrift

    TGL-4:2009:1 Moderna Frskringar Liv AB, org nr 516401-6718, styrelsens ste: Stockholm Alla handlingar ska skickas till: Box 1501 600 45 NORRKPING Telefon 011 - 15 70 00 Fax 011 - 15 70 20

    Sida 1 av 2

  • D Begran om utbetalning

    I egenskap av ......................................................................................................... begr jag utbetalning av frskringsbeloppen. (slktskap eller samhrighet med den avlidne, t ex make eller frmnstagare)

    Tilltalsnamn och efternamn: Personnummer: Gatuadress: Postnummer: Postort: E-postadress: Telefon p arbetet / dagtid: Mobiltelefonnummer: Utbetalning begrs till fljande konto(n): Kontohavarens namn: Kontohavarens personnummer: Clearingnummer: Kontonummer: Kontohavarens namn: Kontohavarens personnummer: Clearingnummer: Kontonummer: Kontohavarens namn: Kontohavarens personnummer: Clearingnummer: Kontonummer: Kontohavarens namn: Kontohavarens personnummer: Clearingnummer: Kontonummer: Kontohavarens namn: Kontohavarens personnummer: Clearingnummer: Kontonummer: Om frskringsersttningen till en omyndig frmnstagare verstiger 1 prisbasbelopp s mste ett intyg frn banken om verfrmyndarsprrat konto bifogas. Ange den

    omyndiges mlsman nedan:

    Mlsmans tilltalsnamn och efternamn: Personnummer: Gatuadress: Postnummer: Postort: Med min underskrift begr jag utbetalning av enligt ovan.

    Med min underskrift lmnar jag fullmakt t Moderna Liv & Pension att inhmta sdana uppgifter, registerutdrag och handlingar frn frskringskassan, den frskrades arbetsgivare, sjukhus, lkare eller annan vrdinstans som Moderna Liv & Pension anser vara behvliga fr att bedma ersttningsansprket och frgan om Moderna Liv & Pensions ansvarighet enligt frskringen. Uppgifterna fr gras tillgngliga fr de som behver dem fr att utfra arbetsuppgifter fr Moderna Liv & Pensions rkning, samarbetspartners som utfr frskringshantering fr Moderna Liv & Pensions rkning samt de terfrskringsbolag som Moderna Liv & Pension anlitar.

    ............................................................ ...................................................... ................................................................................................................................ Ort Datum Underskrift

    ................................................................................................................................ Namnfrtydligande TGL-4:2009:1 Moderna Frskringar Liv AB, org nr 516401-6718, styrelsens ste: Stockholm

    Alla handlingar ska skickas till: Box 1501 600 45 NORRKPING Telefon 011 - 15 70 00 Fax 011 - 15 70 20 Sida 2 av 2

Recommended

View more >