Antepartales CTG und Dopplersonographie

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    25-Aug-2016

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  • Der Gynkologe 52002 | 475

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    CTG

    Perinatale Mortalitt

    Ausweislich der Perinatalstatistiken der Bundeslnder konnte in den letzten 3 Jahr-zehnten ein kontinuierlicher Rckgang der perinatalen Mortalitt von ca. 3,6% imJahre 1960 auf derzeit 0,50,6% beobachtet werden. Unter Bercksichtigung der Da-ten der Hessischen Perinatalerhebung (HEPE) und des statistischen Bundesamteszeigt sich nach Aufschlsselung der Mortalittszahlen in die Zeitrume ante-, intra-und postpartal eine deutliche Abnahme der neonatalen Mortalitt von 1,4 auf 0,20%und der antepartalen Mortalitt von 1,1 auf 0,33% sowie der intrapartalen Mortalittvon 1,1 auf 0,04% (Tabelle 1), [2, 27, 30, 33, 34].

    Auffllig ist, dass seit etwa 1985 die Reduktion der perinatalen Mortalitt vor al-lem auf einen weiteren Rckgang der neonatalen Mortalitt bei unvernderter ante-partaler Mortalitt zurckzufhren ist. Derzeit geht man davon aus, dass ca. 60% derperinatalen Todesflle auf die antepartale Mortalitt entfallen und nur ca. 9% der pe-rinatalen Todesflle subpartal erfolgen.

    Eine detaillierte Analyse der Daten der HEPE von 19901995, die eine Gesamtzahlvon 347.463 Entbindungen umfassen, ergibt, dass 38,5% der 1133 antepartalen Todes-flle in der 38. Schwangerschaftswoche (SSW) und spter auftraten. Die Mehrzahl derantepartalen Todesflle (44,8%) wurde zwischen der 30.und 37.SSW beobachtet,wh-rend nur 16,7% der antepartalen Todesflle in der 28. SSW und frher auftraten [34].

    Die Einzelanalyse der Risikofaktoren fr die antepartale Mortalitt ergab, dassdie Diagnosen Polyhydramnion und Diabetes mellitus das hchste relative Risiko[Odds-Ratio (OR) =5,0 sowie 3,7] aufwiesen, gefolgt von Placenta praevia (OR=3,2),Mehrlingsschwangerschaft (OR=2,3), Oligohydramnion (OR=2,2) und fetale Wachs-tumsretardierung (OR=1,7). In den IUFT-Fllen ohne erkennbare befundete Risiko-faktoren ergab die retrospektive Analyse, dass in 46% dieser Flle eine unerkannte fe-tale Wachstumsretardierung bestand [34].

    Demnach konnten durch die intensivierte Schwangerschaftsvorsorge, die CTG-berwachung unter der Geburt und die Fortschritte der Neonatalmedizin die intra-partale und neonatale Mortalitt auf ein Minimum gesenkt werden, allerdings ohneweitere Senkung der antepartalen Mortalitt.

    Rckgang der perinatalen Mortalitt

    Zirka 60% der perinatalen Todesflleerfolgen antepartal

    Risikofaktoren

    Schwangerschaftsvorsorge, CTG-ber-wachung und Fortschritte der Neonatal-medizin haben die intrapartale undneonatale Mortalitt erheblich reduziert

    Gynkologe2002 35:475489 Springer-Verlag 2002

    Prof. Dr. Dr. h.c. mult.W. SchmidtUniversitts-Frauenklinik und Poliklinik mit Hebammenlehranstalt,Universitt des Saarlandes, 66421 Homburg/SaarE-Mail: ufk@med-fr.uni-saarland.de

    RedaktionProf. Dr. D. Berg, Amberg (Schriftleitung)Prof. Dr.T. Strowitzki, HeidelbergProf. Dr. A. Pfleiderer, FreiburgProf. Dr. K.Vetter, Berlin

    (Fr den Berufsverband der Frauenrzte e.V.)Prof. Dr. M. Link, DresdenDr. A. Malter, Mnchen

    Die Beitrge der Rubrik Weiter- und Fort-bildung sollen dem Facharzt als Repetitoriumdienen und dem Wissenstand der Facharzt-prfung fr den Arzt in Weiterbildungentsprechen. Die Rubrik beschrnkt sich aufgesicherte Aussagen zum Thema.

    W.Schmidt R.Axt-Fliedner H.-J.Hendrik A.K.ErtanUniversitts-Frauenklinik und Poliklinik, Universitt des Saarlandes, Homburg/Saar

    Antepartales CTG und DopplersonographieAntepartale berwachungsmglichkeiten

  • Strungen des Schwangerschaftsverlaufs

    Im Hinblick auf neurologische Sptkomplikationen zeigt die infantile Zerebralpa-rese mit ca. 12 Kindern pro 1000 Lebendgeburten eine unvernderte Inzidenz. Pro-spektiv angelegte Nachuntersuchungen von Neugeborenen mit subpartaler Hypoxieund retrospektive, epidemiologische Analysen des Schwangerschaftsverlaufs, der Ge-burt und der Neugeborenenperiode von Kindern mit zerebralen Schdigungen wei-sen darauf hin,dass den in der Sptschwangerschaft auftretenden Strungen eine vor-rangige Bedeutung fr die Entstehung von neurologischen Handicaps zukommt.Hier-zu zhlen im Wesentlichen die fetale Wachstumsretardierung, rezidivierende Nabel-schnurkompressionen bei Oligohydramnie, wiederholte Thromboembolien, zerebra-le Geffehlbildungen, fetale Anmien und fetale Herzrhythmusstrungen [13, 30].

    Fetale Hypoxie

    In gro angelegten Nachuntersuchungen von ca. 46.000 Kindern in den USA hatten189 Kinder im Vorschulalter eine Zerebralparese. Nur bei 29% dieser Kinder fan-den sich relativ sichere Anzeichen fr eine perinatale Asphyxie bzw. Hypoxie- undAzidosezeichen [38]. Nach dieser Untersuchung und nach der Studie von Palmer etal. gibt es offensichtlich einen deutlicheren Zusammenhang mit der spteren Ausbil-dung einer Zerebralparese bei antepartalen Risikofaktoren als bei intrapartalen Kom-plikationen [38, 39].

    In einer Studie mit CTG-Auswertungen von 75 Kindern mit einer Zerebralpare-se waren in 8% Zeichen fr eine primr unter der Geburt entstandene Hypoxie vor-handen.Dagegen wurde bei etwa 50% dieser Kinder ein aufflliges CTG registriert mitfehlender Oszillation und Mikrofluktuation bei Geburtsbeginn und Fortbestehen dessilenten CTG-Verlaufs whrend der Geburt, was als Zeichen einer chronischen Be-eintrchtigung zu sehen war [43, 54]. Aufgrund dieser Beobachtungen leiteten dieAutoren den Verdacht auf eine bereits vor Geburtsbeginn erfolgte Hirnschdigung ab.

    Der Nachweis kernhaltiger Erythrozytenvorstufen (Normoblasten) im Nabel-schnurblut kann Anhaltspunkte fr den zeitlichen Ablauf einer ante- bzw. intrapar-talen Hypoxie geben. Bei reifgeborenen Kindern mit neurologischen Aufflligkeitenin den ersten Lebenstagen und Zeichen der intrapartalen oder antepartalen Hypoxiewurden im Vergleich zu Kontrollfllen signifikant hhere Normoblastenzahlen gefun-den [32, 41].

    Bei weiterer Analyse der CTG-Verlufe sowie Differenzierung in vor Geburtsbe-ginn erfolgte Schdigung und whrend der Geburt eingetretene Pathologie zeigt sich,dass die hchsten Zahlen und die lngste Verweildauer der kernhaltigen Erythrozy-tenvorstufen im Neugeborenenblut in der Gruppe der Kinder mit Verdacht auf vor Ge-burt eingetretene neurologische Schdigung nachgewiesen wurden [32].

    Unter dem Stichwort Protektion des kindlichen Gehirns durch sanfte und si-chere Geburtsleitung haben Berger u. Jensen [10] auf die Bedeutung der konse-quenten antepartalen Risikoselektion im Hinblick auf die Reduktion der kindlichenMorbiditt aufmerksam gemacht. Risikopatientinnen bedrfen demzufolge einer in-tensivierten Geburtsberwachung im Schwerpunktkrankenhaus mit angegliederterKinderklinik.

    Neurologische Sptkom-plikationen

    Den in der Sptschwangerschaft auftre-tenden Strungen kommt eine wesent-liche Bedeutung fr die Entstehung vonneurologischen Defiziten zu

    Zerebralparese

    Antepartale Risikofaktoren fhren eherzur Ausbildung einer Zerebralparese alsintrapartale Komplikationen

    Normoblasten im Nabelschnurblut kn-nen Hinweise fr den zeitlichen Ablaufeiner ante- bzw. intrapartalen Hypoxiegeben

    Konsequente antepartale Risikoselektion

    | Der Gynkologe 52002476

    Tabelle 1Perinatale Mortalitt: Hessische Perinatalerhebung von 19901995. (Nach [34])

    Geburtenzahl n=347.463 100%

    Antepartale Todesflle 1.133 0,33%Intrapartale Todesflle 131 0,04%Neonatale Todesflle 687 0,20%

  • Fetale berwachung

    Kardiotokographie

    Die Kardiotokographie wurde vor 30 Jahren in die klinische Routine eingefhrt. Bisheute stellt sie die zentrale berwachungsmethode des fetalen Wohlergehens in derSchwangerschaft und v. a. unter der Geburt dar. Die klinische Anwendung des Kardio-tokogramms besteht aus der simultanen Aufzeichnung der fetalen Herfrequenz undder Wehenttigkeit und geht auf Arbeiten von Hammacher, Hon und Caldeyro-Bar-cia zurck [11, 19, 20, 21, 29].

    Die Analyse der intrapartalen Kardiotokographie zeigt, dass pathologische feta-le Herztonmuster zwar eine hohe Sensitivitt in der Entdeckung eines fetalen Gefah-renzustandes aufweisen, aber nur wenig spezifisch sind, d. h. in gut 4050% sind pa-thologische CTG-Verlufe nicht Konsequenz einer fetalen Azidose oder Hypoxmieund somit falsch-positiv [37]. Die diagnostische Wertigkeit eines normalen fetalenHerztonmusters fr das fetale Wohlbefinden ist dagegen sehr hoch [37, 52].

    Schon frh wurde in einer prospektiven Studie, in der die kontinuierliche intra-partale Herztonberwachung der systematischen Auskultation der fetalen Herztnegegenber gestellt wurde, nachgewiesen, dass die kontinuierliche CTG-berwachungzu einer Steigerung der operativen Geburtsbeendigungen mit dem damit verbunde-nen eingriffsbedingten Risiko fr Mutter und Kind ohne Verbesserung des kindli-chen Zustands gefhrt hat [22]. Die aktuelle Metaanalyse der Cochrane Collaborati-on bezglich des Kardiotokogramms zur antepartalen Beurteilung des Fetus kommtzu dem Schluss, dass das antepartale CTG keinen signifikanten Einfluss auf die peri-natale Mortalitt hat [40].

    Kriterien fr die Beurteilung des Kardiotokogramms sind die basale fetale Herz-frequenz, die Anzahl der Akzelerationen pro Zeitdauer, die Oszillationsamplitude,die Langzeitschwankungen und Dezelerationen,ggf. im Zusammenhang mit uterinenKontraktionen.

    Es existieren eine Reihe von CTG-Scores, mit deren Hilfe die Beurteilung vonKardiotokogrammen vereinfacht und vereinheitlicht werden soll. Diese Scores sindinsofern hnlich strukturiert, als sie zu den verschiedenen Parametern der CTG-Be-urteilung Punkte vergeben, die zu einer Summe addiert werden. Unterschreitet die-se Summe einen bestimmten Wert, ist von einem suspekten oder pathologischen Kar-diotokogramm auszugehen (z. B. Kubli-Score, Hammacher-Score, Fischer-Score, Ta-belle 2), [17, 21, 63].

    In ca. 4050% sind pathologische CTG-Verlufe nicht Konsequenz einer fetalenAzidose oder Hypoxmie und somitfalsch-positiv

    Das antepartale CTG hat keinen signifi-kanten Einfluss auf die perinatale Mortalitt

    CTG-Scores

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    CTG

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    Tabelle 2Schema zur Beurteilung des fetalen Zustands aus dem antepartalen Kardiotokogramm (nach Fischer [17]).

    Parameter Punkte 0 1 2

    Basale FHF Niveau [bpm] 180 160180

    Oszillationsamplitude 30

    Oszillationsfrequenz 6[Nulldurchgnge/min]

    FHF-Alterationen Akzelerationen Keine Periodische SporadischeDezelerationen Spte, variable mit Variable Keine, sporadisch

    prognostisch ungnstigen auftretende Dip 0Kriterien

    Beurteilt werden die basale FHF nach Niveau, Oszillationsamplitude und Oszillationsfrequenz, die FHF-Alteration in Form von Akzelerationen und Dezelerationen(Registrierdauer 30 min, Bercksichtigung des jeweils ungnstigsten Musters; zustzliches Zeitkriterium fr basale FHF: 10 min Mindestdauer)

    bpm beats per minute, FHF fetale Herzfrequenz

  • Das antepartale Kardiotokogramm unterscheidet sich vom intrapartalen da-durch,dass Kontraktionen in der Regel nicht vorhanden sind.Der sog. Non-Stress-test (NST) wurde 1978 von Evertson u. Paul beschrieben [16]. Fr einen reaktivenNon-Stresstest werden als Zeichen der funktionstchtigen fetoplazentaren Einheit mindestens 3 Akzelerationen und Kindsbewegungen whrend einer 30-mintigenCTG-Registrierung gefordert. Uterine Kontraktionen mssen nicht vorliegen [16, 31].Gegner des Non-Stresstests verweisen auf die hohe falsch-positive Rate von bis zu80% (z. B. nichtreaktives CTG durch Schlafphase des Fetus oder mtterliche Medika-menteneinnahme), [28].

    Dem Non-Stresstest wird der sog. Stresstest (Wehenbelastungstest) gegen-bergestellt. Der Stresstest, der 1966 erstmals von Hammacher beschrieben wurde,dient dem Nachweis der hmodynamischen Reservekapazitt der Plazenta durch ia-trogen verursachte Kontraktionen [19].Heutzutage stehen hierfr ein Oxytozinnasen-spray (Syntocinon, Sandoz AG) zur Verfgung, sodass Oxytozininfusionen nur nochin seltenen Fllen zur Anwendung kommen. In Terminnhe kann auch ein Prosta-glandingeltest erfolgen, der neben der Wehenttigkeit gleichzeitig zu einer gewnsch-ten Reifung der Zervix fhrt.

    Nach Hohmann und Knzel kann der Stresstests im Vergleich zum Non-Stress-test eine sog. Borderline-Oxygenierung des Fetus frher aufdecken.Bereits leich-te uterine Kontraktionen knnen hier zu einer Einschrnkung der fetalen Oxygenie-rung und zu Dezelerationen fhren. Hohmann u. Knzel [28] fordern deshalb, ent-sprechend dem vorhandenen Risiko regelmig Wehenbelastungstests durchzufh-ren, um das antepartale Kardiotokogramm sicher beurteilen zu knnen. Dieses Vor-gehen wird von anderen Arbeitsgruppen kontrovers diskutiert [45, 49, 51, 61].

    Biophysikalisches Profil

    Das biophysikalische Profil zur Beurteilung des fetalen Wohlergehens wurde erst-mals 1981 von Manning et al. [35] beschrieben und von Vintzileos et al. [59, 60] Endeder 80er Jahre erneut aufgegriffen. Das biophysikalische Profil des Fetus umfasst folgende messbare biologische Variablen des Fetus whrend der Schwangerschaft(Tabelle 3):

    fetale Herzfrequenz, Krperbewegungen, Atembewegungen, Muskeltonus, Fruchtwassermenge, plazentares Grading.

    Die in den Mutterschaftsrichtlinien festgelegten Parameter einer pathologischenSchwangerschaft knnen eine Indikation zur Erhebung des biophysikalischen Profilsdarstellen (Tabelle 4).

    Nach Ergebnissen von Vintzileos erhht die Untersuchung mehrerer biophysika-lischer Variablen zur Einschtzung der fetalen Gefhrdung die Sensitivitt und Spe-zifitt der Einzeltests. In einer prospektiven Untersuchung wurde bei 124 Patientin-nen, bei denen zwischen der 26. und 43. SSW eine Sectio caesarea ohne Wehenttig-keit durchgefhrt wurde, das biophysikalische Profil bestimmt. Hierbei zeigte sicheine gute Beziehung zwischen einem unaufflligen biophysikalischen Profil (Score8) und einem unaufflligem arteriellen pH-Wert. Bei einem Score 57 wiesen 9 von13 Feten (69%) eine Azidose auf.Alle 9 Feten mit einem Score von 4 waren azidotisch(Abb. 1), [59].

    In Abb.2 ist der Zusammenhang zwischen dem arteriellen Nabelschnur-pH-Wertund den biophysikalischen Parametern dargestellt. Keiner der Feten in Gruppe 1 miteinem reaktiven NST und/oder fetalen Atembewegungen fr mindestens 30 s war beiGeburt azidotisch. Dagegen waren alle 7 Feten der Gruppe 4 (non-reaktiver NST, feh-lende Atembewegungen, fehlende Kindsbewegungen, fehlender Krpertonus) azido-tisch. Aus dieser Untersuchung wird ersichtlich, dass als primre fetale Reaktion beireduzierter Oxygenierung mit einer eingeschrnkten Herzfrequenz (non-reaktiverNST) und abnehmenden Atembewegungen zu rechnen ist (s. Abb. 2), [59].

    Non-Stresstest

    Stresstest

    Borderline-Oxygenierung

    Die Untersuchung mehrerer biophysika-lischer Variablen zur Einschtzung derfetalen Gefhrdung erhht die Sensitivi-tt und Spezifitt der Einzeltests

    Die fetale Reaktion bei reduzierter Oxy-genierung uert sich in eingeschrnk-ter Herzfrequenz und abnehmendenAtembewegungen

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  • Schmidt et al. [46] beobachteten ebenfalls bereits 1981 eine deutlich reduzierte fe-tale Bewegungsaktivitt im Falle einer chronischen Plazentainsuffizienz. Die Arbeits-gruppe konnte auerdem den Zusammenhang zwischen akustischer Stimulation, fe-talen Bewegungen und Akzelerationen im CTG darstellen [44, 47, 50].Auf der Grund-lage dieser Beobachtungen wurde das Kinetokardiotokogramm (...

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