Antibiotico profilassi perioperatoria nell’ antibiotica.pdf · Aprile 2011 . Antibiotico profilassi…

  • Published on
    17-Feb-2019

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

<p> Antibiotico profilassi perioperatoria </p> <p>Linea guida </p> <p> 1 </p> <p>AZIENDA ULSS 12 VENEZIANA </p> <p>Antibiotico profilassi perioperatoria nelladulto </p> <p>LINEA GUIDA </p> <p> REVISIONE </p> <p>COMITATO DI REDAZIONE </p> <p>VERIFICA E CONTROLLO </p> <p>VALIDITA </p> <p>Data prima stesura </p> <p>Aprile 2008 </p> <p>Data della revisione della </p> <p>prima stesura </p> <p>Dr. S. Barra </p> <p>Direttore sanitario Azienda </p> <p>ULSS 12 Veneziana </p> <p>Dr. ssa N. Burlon </p> <p>Direttore </p> <p>S.C. Farmacia Ospedaliera </p> <p>Dr. ssa R. Gavagnin </p> <p>Presidente C. I. O </p> <p>Dr. M . Gion </p> <p>Direttore S.C Laboratorio Analisi </p> <p>Dr. S. Grandesso </p> <p>Dirigente Medico </p> <p>S.C Laboratorio Analisi </p> <p>Dr. O. Lamanna </p> <p>Dirigente medico </p> <p>Presidio Ospedaliero di </p> <p>Mestre </p> <p>Prof . E. Raise Direttore </p> <p>S.C. Malattie Infettive </p> <p> Dr. V. Selle </p> <p>Dirigente medico </p> <p>Presidio Ospedaliero di </p> <p>Venezia </p> <p>Dr. ssa M. Zanutti </p> <p>Dirigente farmacista </p> <p>S. C. Farmacia Ospedaliera </p> <p>Comitato aziendale per la </p> <p>sorveglianza ed il controllo </p> <p>delle infezioni correlate a </p> <p>processi assistenziali </p> <p>Data di decadenza </p> <p>Aprile 2011 </p> <p> Antibiotico profilassi perioperatoria </p> <p>Linea guida </p> <p> 2 </p> <p>Introduzione </p> <p>Con il termine profilassi antibiotica si intende la somministrazione di antibiotici </p> <p>secondo modalit ben definite, in assenza di infezione in atto, allo scopo di prevenire </p> <p>linsorgenza e la successiva diffusione. Luso dellantibiotico in questo caso non ha </p> <p>finalit terapeutiche ma solo preventive. </p> <p>In ambito ospedaliero una larga scala percentuale (circa il 30%) degli antibiotici </p> <p> utilizzata a scopo profilattico. Il loro uso comporta pur sempre un rischio legato alla </p> <p>tossicit ed allinsorgenza di resistenze batteriche e di sovrainfezioni micotiche. </p> <p>In chirurgia, per profilassi si intende la somministrazione di un farmaco prima </p> <p>che si verifichi la contaminazione batterica del campo operatorio ed il successivo </p> <p>sviluppo di uninfezione del sito chirurgico (ISC). La profilassi non ha lo scopo di </p> <p>sterilizzare i tessuti, ma quello di ridurre la carica microbica nel sito di intervento ad </p> <p>un livello che possa venire controllato dalle difese dellospite. </p> <p>Una corretta profilassi pu ridurre lincidenza di infezioni del sito chirurgico, </p> <p>cio infezioni superficiali o profonde in sede di intervento e infezioni sistemiche, pi </p> <p>correttamente definite con il termine di sepsi. Pertanto corretto affermare che </p> <p>lelaborazione di linee guida riguardanti luso degli antibiotici nella profilassi </p> <p>chirurgica, al fine di razionalizzarne ed ottimizzarne luso, ha lo scopo diretto di </p> <p>prevenire le infezioni riducendo nel contempo il rischio di eventuali effetti collaterali, </p> <p>linsorgenza di resistenze nellottica in una politica sanitaria di contenimento dei costi. </p> <p> Antibiotico profilassi perioperatoria </p> <p>Linea guida </p> <p> 3 </p> <p>Obiettivi della Linea Guida </p> <p>Alla luce delle premesse sino ad ora esposte, la presente linea guida stata elaborata </p> <p>allo scopo di raggiungere i seguenti obiettivi: </p> <p>1. razionalizzare luso di antibiotici in profilassi chirurgica, sulla base delle </p> <p>evidenze scientifiche; </p> <p>2. ridurre lincidenza delle infezioni della ferita chirurgica; </p> <p>3. ridurre il rischio di insorgenza di antibiotico resistenze batteriche; </p> <p>4. minimizzare i costi dellintervento migliorando il rapporto costo/beneficio nella </p> <p>profilassi antibiotica. </p> <p>E importante sottolineare che la profilassi antibiotica si aggiunge ad una buona </p> <p>tecnica chirurgica ma non la sostituisce. Le misure di prevenzione sono determinanti per </p> <p>contenere lo sviluppo delle infezioni nel sito chirurgico ed infatti la maggior parte degli </p> <p>studi che valutano lefficacia dei vari schemi di profilassi antibiotica perioperatoria sono </p> <p>stati realizzati nel rispetto di tali regole. Il mancato rispetto delle misure di prevenzione </p> <p>(Tabella 1),pu annullare lefficacia della profilassi antibiotica. </p> <p> Antibiotico profilassi perioperatoria </p> <p>Linea guida </p> <p> 4 </p> <p>Tabella 1 Misure di prevenzione delle infezioni della ferita chirurgica secondo la linea guida dei Centers for Disease Control and Prevention * </p> <p> MISURE PREOPERATORIE 1. Preparazione del paziente: </p> <p>identificare e trattare tutte le infezioni prima degli interventi elettivi e posticipare l'intervento fino alla risoluzione dell'infezione; evitare la tricotomia a meno che i peli nell'area di incisione non interferiscano con l'intervento; se la tricotomia necessaria eseguirla immediatamente prima dell'intervento e preferibilmente utilizzando rasoi elettrici; controllare la glicemia in tutti i pazienti diabetici ed evitare iperglicemia nel periodo perioperatorio; incoraggiare la cessazione del fumo o almeno l'astinenza nei 30 giorni precedenti l'intervento; non negare gli emoderivati ai pazienti chirurgici con lo scopo di prevenire le infezioni; far eseguire al paziente una doccia o un bagno con antisettico almeno la notte prima dell'intervento; lavare e pulire accuratamente l'area dell'incisione per rimuovere le macrocontaminazioni prima della disinfezione del campo operatorio;utilizzare un'appropriata preparazione antisettica per la cute. </p> <p>2. Preparazione dell'equipe chirurgica: tenere le unghie corte ed evitare l'uso di unghie artificiali; effettuare il lavaggio chirurgico ,con antisettico per 2-5 minuti e lavare mani ed avambracci fino ai gomiti; dopo essersi lavati tenere braccia e mani in alto e lontane dal corpo in modo da far scolare l'acqua dalle dita verso i gomiti, asciugare con un telo sterile e indossare guanti e camice sterili. </p> <p>3. Gestione del personale sanitario colonizzato o infetto: istruire e incoraggiare il personale della sala operatoria che presenti segni/sintomi di malattie trasmissibili a segnalarlo prontamente; mettere a punto protocolli specifici per l'allontanamento o la riammissione dal lavoro in caso di infezioni trasmissibili del personale di sala operatoria; a scopo precauzionale, allontanare dal lavoro il personale con lesioni cutanee essudative e ottenere colture appropriate della lesione; non escludere dal lavoro personale colonizzato con Staphylococcus aureus o Streptococco di gruppo A, a meno che non sia stata dimostrata una relazione epidemiologica con casi di infezione nei pazienti. </p> <p> MISURE INTRAOPERATORIE 1. Sistemi di ventilazione: </p> <p>nella sala operatoria mantenere aria a pressione positiva rispetto ai locali adiacenti; garantire almeno 15 ricambi l'ora di cui 3 di aria fresca filtrare tutta l'aria, ricircolante e fresca, con filtri appropriati; far entrare l'aria dal soffitto e farla uscire dal pavimento non usare raggi ultravioletti in sala operatoria per prevenire le infezioni;tenere le porte della sala operatoria chiuse. </p> <p>2. Pulizia e disinfezione dell'ambiente: in caso di contaminazione visibile del pavimento, di superfici o attrezzature con sangue o altri liquidi biologici pulire prima del successivo intervento utilizzando un disinfettante approvato dall'apposita commissione locale; non effettuare interventi speciali di pulizia o chiusura della sala dopo interventi contaminati o sporchi; non usare tappetini adesivi all'ingresso dell'area operatoria; </p> <p> 3. Campionamento microbiologico ambientale: non </p> <p>effettuare campionamento di routine, ma ottenere campioni ambientali dell'aria e delle superfici della sala operatoria solo nel contesto di specifiche indagini epidemiologiche. </p> <p> 4. Sterilizzazione degli strumenti chirurgici: </p> <p>sterilizzare tutti gli strumenti chirurgici secondo protocolli approvati; ricorrere alla sterilizzazione flash solo per gli strumenti da riutilizzare immediatamente. </p> <p>5. Indumenti e teli chirurgici: all'ingresso della sala operatoria indossare una mascherina che copra adeguatamente bocca e naso, una cuffia o copri-capo per coprire capelli e barba;non indossare soprascarpe allo scopo di prevenire le infezioni; indossare i guanti sterili e farlo dopo aver indossato un camice sterili; usare camici e teli che mantengano efficacia di barriera anche quando bagnati; cambiare l'abbigliamento chirurgico se visibilmente sporco o contaminato con sangue o altro materiale. </p> <p>6. Asepsi e tecniche chirurgiche: rispettare le norme di asepsi quando si posizionano un catetere vascolare, cateteri da anestesia spinale o epidurale o quando si somministrano farmaci per via endovenosa manipolare i tessuti con cura, eseguire una buona emostasi, rimuovere i tessuti devitalizzati e i corpi estranei dal sito chirurgico; posticipare la chiusura della ferita o lasciare lincisione aperta, per portarla a guarigione per seconda intenzione quando il sito chirurgico pesantemente contaminato; laddove sia necessario un drenaggio, utilizzare un drenaggio chiuso, posizionarlo attraverso una incisione separata e distante dalla incisione chirurgica e rimuovere il drenaggio appena possibile. </p> <p> 7. Medicazione della ferita: proteggere le ferite </p> <p>chirurgiche per 24 - 48 ore con medicazioni sterili;lavarsi le mani prima e dopo aver effettuato la medicazione o aver toccato il sito chirurgico. </p> <p> * vengono riportate solo le misure che nello </p> <p>schema di grading dei CDC sono classificate come categorie lA e 1B (lA: misura fortemente raccomandata perch supportata da studi sperimentali clinici o epidemiologici ben disegnati; 1B: misura fortemente raccomandata perch supportata da alcuni studi sperimentali clinici o epidemiologici e sottesa a un forte razionale. </p> <p> Antibiotico profilassi perioperatoria </p> <p>Linea guida </p> <p> 5 </p> <p>Benefici e rischi della profilassi antibiotica Benefici </p> <p>Uno degli scopi della razionalizzazione della profilassi quello di ridurre luso </p> <p>improprio degli antibiotici al fine di minimizzarne le conseguenze. </p> <p>Il valore clinico della profilassi antibiotica perioperatoria dopo chirurgia elettiva </p> <p> correlato con la gravit delle conseguenze dellinfezione postoperatoria ed in </p> <p>relazione con lincidenza di sviluppo di infezioni del sito chirurgico, con la mortalit </p> <p>postoperatoria e con la morbilit postoperatoria nel lungo termine. </p> <p>La presenza di uninfezione della ferita chirurgica causa di un aumento dei </p> <p>tempi di degenza. Anche il tipo di intervento condiziona il prolungarsi della degenza: la </p> <p>profilassi sembra avere quindi la potenzialit di ridurre i tempi di degenza in ospedale, </p> <p>anche se le prove dirette su tale punto sono scarse in quanto pochi trial randomizzati </p> <p>hanno incluso che la prevenzione delle infezioni della ferita si associ a un pi rapido </p> <p>ritorno alle normali attivit dopo la dimissione dallospedale. </p> <p>Rischi </p> <p>Un uso inappropriato della profilassi antibiotica pu causare un aumento </p> <p>dellantibiotico resistenza. I tassi di resistenza dei microrganismi sono infatti in </p> <p>aumento in tutti gli ospedali e in genere si pu affermare che il fenomeno </p> <p>dellantibiotico resistenza prevale nelle popolazioni che fanno maggiore uso degli </p> <p>antibiotici. </p> <p>Altra conseguenza della diffusione sempre maggiore delluso degli antibiotici </p> <p>rappresentata dall aumento del numero di casi di colite o diarrea associata a </p> <p>Clostridium difficile. </p> <p>La prevalenza di infezioni da Clostridium difficile correlata in generale alluso </p> <p>di qualsiasi tipo di antibiotico e in particolare alluso di clindamicina e di cefalosporine </p> <p>di terza generazione. Studi epidemiologici sulla colite da Clostridium difficile, mostrano </p> <p>come la motivazione pi comune alluso di antibiotici sia la profilassi chirurgica; ogni </p> <p>dose di antibiotico assunta aumenta per il paziente il rischio di diventare portatore di </p> <p>Clostridium difficile, studi clinici hanno dimostrato che lo stato di portatore risultato </p> <p> Antibiotico profilassi perioperatoria </p> <p>Linea guida </p> <p> 6 </p> <p>pi comune fra coloro che avevano ricevuto la profilassi per pi di 24 ore (56% vs </p> <p>17%). Biblio n. 48 </p> <p>Le conseguenze dellinfezione da Clostridium difficile comprendono un aumento </p> <p>della morbilit e della mortalit, un prolungamento dei tempi di degenza e un </p> <p>conseguente aumento generale dei costi. </p> <p>Uno studio Bibio n. 49 eseguito su pazienti chirurgici ha dimostrato che colore </p> <p>che avevano ricevuto una profilassi antibiotica per pi di quattro giorni presentavano un </p> <p>aumento statisticamente significativo della frequenza di batteriemie originate dalla via </p> <p>venosa rispetto a coloro che avevano ricevuto la profilassi per un giorno o meno. </p> <p>La decisione finale riguardo ai benefici della profilassi per un singolo paziente </p> <p>dipender da: </p> <p> il rischio di infezione del sito chirurgico; </p> <p> la potenziale gravit delle conseguenze delleventuale infezione; </p> <p> lefficacia della profilassi in quello specifico intervento; </p> <p> le conseguenze della profilassi per quel paziente come per esempio un </p> <p>aumentato rischio di colite o diarrea associata a Clostridium difficile. </p> <p>Indicazioni per la profilassi antibiotica in chirurgia </p> <p>Le raccomandazioni che di seguito vengono riportate sono classificate, dalla </p> <p>Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) sulla base dei dati scientifici </p> <p>esistenti, del razionale teorico e dellapplicabilit, nelle seguenti categorie: </p> <p> IA: fortemente raccomandata per limplementazione e supportata da studi </p> <p>sperimentali, clinici o epidemiologici ben condotti; </p> <p> IB: raccomandata per limplementazione e supportata da alcuni studi </p> <p>sperimentali, clinici o epidemiologici ben condotti e forte razionale teorico; </p> <p> II: raccomandata con possibili eccezioni locali per limplementazione e </p> <p>supportate da alcuni studi clinici o epidemiologici suggestivi o razionale teorico; </p> <p> III: non raccomandata, in quanto la somministrazione di antibiotico offre prove </p> <p>sulla cui efficacia non esiste sufficiente evidenza o consenso. </p> <p> Antibiotico profilassi perioperatoria </p> <p>Linea guida </p> <p> 7 </p> <p>Sempre secondo il metodo di classificazione della SIGN la profilassi fortemente </p> <p>raccomandata ha un triplice scopo: ridurre la morbilit legata alle complicanze pi </p> <p>gravi, ridurre i costi ospedalieri ed infine ridurre il consumo generale di antibiotici. Si </p> <p>identificano tra gli interventi elettivi che richiedono questo grado di profilassi le </p> <p>manovre operatorie della chirurgia colon rettale, lartoprotesi danca e artoprotesi </p> <p>di ginocchio. </p> <p>La profilassi raccomandata dimostra efficacia nella riduzione della morbilit a </p> <p>breve termine, non esistendo evidenze che provino uneffettiva riduzione della mortalit </p> <p>o morbilit a lungo termine. Si ipotizza, con elevata probabilit, che essa riduca anche </p> <p>lincidenza di infezioni maggiori e, quando applicata a valutazioni di impatto </p> <p>farmacoeconomico, dimostra la capacit di incidere positivamente sul contenimento del </p> <p>consumo generale di antibiotici. Pertanto risulta elettiva per le seguenti tipologie di </p> <p>interventi chirurgici: inserzione di pacemaker cardiaco, chirurgia a cuore aperto </p> <p>inclusi bypass aorto-coronarico e prot...</p>