ara envio dos documentos de sinistro - itau.com.br ?· Formulário Aviso de Sinistro devidamente preenchido…

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    21-Nov-2018

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<ul><li><p>Prezado (a) cliente: </p><p>Para melhor atend-lo, seguem abaixo todos os formulrios e documentos necessrios, juntamente </p><p>com a orientao de como proceder ao envio. </p><p>Importante: siga as recomendaes e lembre-se de conferir se todos os documentos </p><p>solicitados esto sendo enviados e mantenha com voc uma cpia de cada um deles. </p><p>Lembramos que o prazo mximo para analisar seu pedido de indenizao, a partir do recebimento </p><p>da documentao completa, de 30 (trinta) dias corridos. </p><p>Caso tenha alguma dvida, entre em contato com a Central Ita Seguros: </p><p> 4004-4444 (capital e principais regies metropolitanas) 0800-727 4444 (demais localidades). </p><p>Atenciosamente, </p><p>Ita Seguros S.A. </p><p>Procedimentos para envio dos documentos de sinistro </p><p>Passo 1: Entre em contato no numero abaixo em nossa Central Ita Seguros para </p><p>registrar a retirada do KIT de sinistro; </p><p>Passo 2: Preencha com letra legvel todos os formulrios solicitados; </p><p>Passo 3: Rena todos os documentos e coloque-os em um envelope, juntamente </p><p>com o Kit em anexo; </p><p>Passo 4: Basta postar o envelope para a Caixa Postal informada no KIT de sinistro. </p><p> Ita Seguros Gerncia de Sinistro Pessoas Caixa Postal n 68.037 CEP 04045-972 So Paulo SP </p></li><li><p> DOCUMENTOS NECESSRIOS PARA ABERTURA DE SINISTRO DIRIA POR INCAPACIDADE TEMPORRIA APC MODULAR </p><p> Prezado (a) cliente: Para ns importante oferecer a voc o apoio necessrio neste momento. Para abertura do processo de indenizao necessria a apresentao dos documentos relacionados: </p><p> Formulrio Aviso de Sinistro devidamente preenchido e assinado pelo segurado ou reclamante; </p><p> Formulrio Autorizao para Crdito em Conta preenchido e assinado pelo segurado; </p><p> Formulrio Relatrio Mdico preenchido e assinado pelo mdico assistente do segurado; </p><p> Cpia do Documento de Identidade, CPF e comprovante de endereo residencial do segurado (gua, luz, gs, telefone fixo); </p><p> Cpia do Boletim de Ocorrncia Policial (quando houver registro); </p><p> Cpia do Laudo do Exame de Corpo de Delito expedido pelo IML, se realizado; </p><p> Cpia da Comunicao de Acidente de Trabalho pela empresa CAT, em caso de acidente de trabalho; </p><p> Atestado mdico original confirmando o afastamento profissional; </p><p> Resultados de exames e laudos que comprovem a leso ou doena que ocasionou o afastamento das atividades profissionais (radiografias, tomografias, ressonncias, ultrassonografias, eletroneuromiografias, etc obs. exames que tenham fotos ou raios-X devero ser encaminhados os originais, sendo posteriormente devolvidos); </p><p> Cpia do Certificado do Seguro, se tiver. Em caso de acidente automobilstico, caso o segurado seja o condutor do veculo envolvido no acidente, alm dos documentos citados, enviar: </p><p> Cpia do Laudo de Dosagem Alcolica e Toxicolgico, se realizados. </p><p> Cpia da Carteira de Habilitao CNH. Documentos da Empresa: </p><p> Cpia da Ficha de registro de empregado completa e atualizada e/ou outro comprovante de vinculo empregatcio. </p><p> Observaes importantes: </p><p>1) Durante a anlise do processo podero ser solicitados documentos complementares. 2) Caso no consiga obter algum documento, enviar a documentao possvel e informar por carta explicativa o </p><p>motivo do no envio dos documentos que faltarem. 3) O mdico que dever assinar o Relatrio aquele que acompanhou o Segurado durante o tratamento. </p><p> Os documentos devem ser enviados via Correio para: </p><p> Ita Seguros Gerncia de Sinistros Pessoas Caixa Postal n 68.037 </p><p> CEP 04045-972 So Paulo / SP Ficamos no aguardo de suas providncias para continuidade deste atendimento. Em caso de dvida, contate o Ita Seguros 4004-4444 (capital e principais regies metropolitanas) ou 0800-727 4444 (demais localidades). Atenciosamente, Ita Seguros S.A. </p></li><li><p> Aviso de Sinistro </p><p>Nmero da Aplice / Certificado: Nome do Produto: </p><p>Segurado: CPF: Data de nascimento: </p><p>Sinistrado: CPF: Data de nascimento: </p><p>CONSEQUNCIA DO EVENTO </p><p>| | Morte Natural | | Invalidez Funcional Permanente por Doena | | Despesas Mdicas Hospitalares e Odontolgicas </p><p>| | Morte Acidental | | Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente | | Diria de Internao Hospitalar </p><p>| | Doenas Graves /Crticas | | Diagnstico de Cncer | | Incapacidade Fsica Total e Temporria </p><p>Causa do Evento: ( ) Doena ( ) Acidente </p><p>Data do evento Hora Local Foi acidente de trabalho? </p><p>| | No | | Sim </p><p>Houve registro policial? </p><p>| | No | | Sim </p><p>Quando o segurado / sinistrado comeou a sentir os primeiros sintomas da doena? </p><p>__________________________________________________________________________________________________________ </p><p>Descrever com detalhes a maneira como ocorreu o sinistro: </p><p>O segurado possui outros seguros de Vida, Acidentes ou Previdncia Privada? | | No | | Sim </p><p>Qual Seguradora? Tipo de seguro / Plano de previdncia </p><p>Nome do reclamante/beneficirio </p><p>CPF Parentesco </p><p>Endereo para Correspondncia Nmero Complemento </p><p>Bairro CEP Cidade/ UF </p><p>E-mail Fax Telefone Residencial </p><p> Telefone Comercial Celular </p><p>Loca Data Assinatura do Reclamante </p></li><li><p>Preenchimento pelo empregador (Estipulante) em caso de seguro contratado por intermdio da </p><p>Empresa </p><p>Empresa: Aplice: </p><p>Contato: Telefone: Fax: </p><p>Email: CNPJ </p><p>Dados do Segurado principal </p><p>Nome: Data de admisso: Data do ltimo dia de trabalho: </p><p>O segurado estava afastado de suas atividades profissionais? ( ) Sim ( ) No </p><p>Motivo do Afastamento: </p><p>Responder em caso de Doena </p><p>Quando comeou a sentir os primeiros sintomas da doena, o segurado levou ao conhecimento da empresa? </p><p>Desde quando o segurado comeou a faltar acentuadamente ao trabalho em virtude de doena? </p><p>Trabalhou mais quantos dias ou meses depois dos primeiros sintomas? </p><p>Local Data Assinatura e Carimbo da Empresa </p></li><li><p> RELATRIO MDICO CAUSAS ACIDENTAIS </p><p>Sr. Mdico: as informaes prestadas por V.Sa. destinam-se a Ita Seguros S.A. e sero mantidas em sigilo, como recomenda a tica mdica. </p><p>Quando usar termos tcnicos, colocar entre parnteses a expresso corrente do seu significado. Ao descrever as leses deixar uma noo clara de dimenso, localizao, etc. Em caso de falta de espao complementar as informaes em folha anexa indicando a referncia do item. </p><p>NATUREZA DO SINISTRO </p><p> Morte Acidental Invalidez Permanente por Acidente Incapacidade Total Temporria por acidente </p><p> Diria Internao Hospitalar Despesas Mdicas Hospitalares e Odontolgicas Outros: </p><p> Nome Paciente </p><p>1. Data do acidente </p><p>/ / 2. Data do primeiro atendimento </p><p>/ / 3. Mecanismo de trauma ou agente? </p><p>4. Como foi descrito o evento? </p><p>5. Quais as leses fsicas identificadas e diagnstico? (Fornecer detalhes) </p><p>6. Essas leses fsicas so decorrentes de um evento sbito, involuntrio, violento, exclusiva e diretamente externo com data caracterizada? </p><p> Sim. No. Especificar: </p><p>7. Essas leses ocorreram por si em decorrncia do evento descrito e independentemente de toda e qualquer outra causa? </p><p> Sim No. Especificar: </p><p>8. Prestou os cuidados desde a data do primeiro atendimento? Especificar o regime de atendimento (SUS, Convnio , Particular) </p><p>9. Houve internao hospitalar?. </p><p>Hospital: Data Internao: / / Data Alta: / / 10. A que tratamento foi submetido </p><p> Conservador/Clinico Cirurgia de em / / </p><p>11. Houve complicaes relacionadas? </p><p> No. Sim. Especificar: </p><p>12. Encontrou alguma doena que possa ter causado/agravado as leses sofridas ou sequela prvia que prejudicou o resultado do tratamento? </p><p> No. Sim. Especificar: </p><p>13. Considerando o tratamento realizado, descrever o resultado obtido quanto recuperao da capacidade fsica e funcional. </p><p>14. Encontra-se o paciente com alta mdica? Sim, a partir de / / No, prevista para 15. A incapacidade fsica identificada no momento : </p><p> Parcial Total Permanente Temporria por __________ dias No h incapacidade </p><p>16. Quanto a incapacidade temporria anotada acima, considera que essa incapacidade </p><p> Total para as ocupaes habituais Parcial para as ocupaes, podendo retornar ao trabalho a partir de / / </p><p>17. Em caso de incapacidade fsica parcial permanente (invalidez por acidente), descreva as limitaes observadas e a regio anatmica acometida. </p><p>18. Se desejar, classifique em percentual de 0 a 100% a invalidez permanente por acidente de cada regio em separado. </p><p>19. Em caso de evoluo para bito, Data do bito: </p><p>/ / </p><p>20. Data do ltimo atendimento </p><p>/ / 21. Encaminhado ao IML? </p><p> Sim No Outros: </p><p> 22. Causa Mortis: </p><p>Primria: </p><p>Secundria 23. Estados mrbidos que influram diretamente para o bito </p><p>24. Nome e telefone dos mdicos que atenderam o paciente anteriormente </p><p> O ABAIXO ASSINADO, DECLARANTE, RESPONSABILIZA-SE PELA EXATIDAO DAS INFORMAES PRESTADAS </p><p>Nome do mdico CPF No. do CRM </p><p>Endereo (Rua, nmero, complemento) Cidade / Estado Telefone (DDD, Telefone, Ramal) </p><p>Local e Data Assinatura e Carimbo do mdico assistente </p></li><li><p> AUTORIZAO PARA CRDITO </p><p>Instrues para Recebimento em Caso de Direito Indenizao (SE NECESSRIO, TIRAR CPIA DESTE FORMULRIO) </p><p>IMPORTANTE: </p><p>1. Preencher a autorizao para crdito e anexar cpia de comprovante da conta caso o domiclio bancrio no seja o BANCO ITA (xerox do </p><p>carto magntico OU cpia da folha de cheque). </p><p>2. No ser efetuado crdito na conta de terceiro e conta benefcio do INSS. </p><p>3. O CPF informado dever ser o mesmo que est cadastrado na conta a ser creditada. O preenchimento incorreto acarretar na devoluo do </p><p>pagamento por parte do banco recebedor. </p><p>4. Caso o CPF do beneficirio recebedor esteja inativo, o pagamento no poder ser efetuado. </p><p>Nome do beneficirio/segurado CPF </p><p>Autorizo a Ita Seguros S.A. a creditar/enviar a indenizao a que tiver direito utilizando os seguintes dados: </p><p>Nome do Banco Nmero do Banco Nmero da Agncia </p><p>Nmero da Conta </p><p>Corrente ( ) Poupana ( ) </p><p>Telefone para contato </p><p>Profisso Remunerao Salarial </p><p>Local e data Assinatura </p><p>Nome do beneficirio/segurado CPF </p><p>Autorizo a Ita Seguros S.A. a creditar/enviar a indenizao a que tiver direito utilizando os seguintes dados: </p><p>Nome do Banco Nmero do Banco Nmero da Agncia </p><p>Nmero da Conta </p><p>Corrente ( ) Poupana ( ) </p><p>Telefone para contato </p><p>Profisso Remunerao Salarial </p><p>Local e data Assinatura </p><p>Nome do beneficirio/segurado CPF </p><p>Autorizo a Ita Seguros S.A. a creditar/enviar a indenizao a que tiver direito utilizando os seguintes dados: </p><p>Nome do Banco Nmero do Banco Nmero da Agncia </p><p>Nmero da Conta </p><p>Corrente ( ) Poupana ( ) </p><p>Telefone para contato </p><p>Profisso Remunerao Salarial </p><p>Local e data Assinatura </p></li></ul>

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