ASGER Tn. Sarkam 78 Th

  • Published on
    23-Jan-2016

  • View
    221

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

geriatric assesment

Transcript

ASESMEN GERIATRI

SEORANG LAKI-LAKI USIA 78 TAHUN DENGAN HIPERTENSI,

DIABETES MELITUS, OSTEOARTRITIS, DAN KATARAK

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat dalam menempuhKepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan MasyarakatPeriode 10 Agustus 17 Oktober 2015Disusun oleh :Alhan Rao

(030.10.019)Ni Kadek Sri Rahayu Wijayanti (030.10.204)Sherhaniz Melissa Abidin

(030.10.253)Tri Ariyani Astuti

(030.10.270)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIJAKARTA 2015ASESMEN GERIATRIIdentitas Pasien

Nama

:Tn. S

Gender: L

Tanggal lahir / umur: 78 tahun

Alamat

: Jl. Swadaya 1A No. 38 RT 07/ RW 09

Riwayat Pekerjaan : Kuli bangunan

Nama Orang terdekat:Ny. S (Istri)

Jumlah Anak

: 4Pria: 2

Wanita: 2

Jumlah Cucu

: -

Jumlah Cicit

: -

Pembiayaan kesehatan: BPJS Non-PBIRiwayat Medis / Evaluasi Fisik

A. Riwayat Medis :

1. Keluhan utama:

Nyeri lutut kanan menjalar sampai betis sejak 6 hari yang lalu.Keluhan tambahan :Kedua lutut sering terasa kaku di pagi hari, sehingga pasien susah untuk melakukan kegiatan sehari-hari2. Riwayat penyakit sekarangPasien datang ke puskesmas Pejaten Timur dengan keluhan kedua lutut terasa nyeri. Nyeri awalnya dirasa saat pasien berjalan, namun kini dirasakan juga ketika pasien menekuk kakinya saat sholat. Pasien menyangkal adanya trauma pada daerah tungkai bawahnya. Merah, bengkak dan panas di daerah lutut juga disangkal pasien.Pasien memiliki masalah penglihatan sejak kurang lebih 3 tahun lalu, kini mata kanan nya tidak dapat melihat total sedangkan mata kiri hanya dapat mengetahui arah datangnya cahaya, sehingga ketika pasien ingin keluar rumah terutama pada malam hari harus ditemani oleh keluarga, namun pada siang pasien dapat berjalan sendiri dengan merambat di dinding. Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi dan kencing manis sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu. Kencing manis dan hipertensi diketahui oleh pasien setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium lengkap sebelum dilakukan operasi katarak pada mata sebelah kirinya. Sebelumnya pasien jarang memeriksakan kesehatan. Pasien tidak ingat apakah di keluarga nya ada yang menderita hal serupa seperti pasien.3. Riwayat pembedahan

2012 ( Operasi katarak (EKEK tanpa IOL) mata kiri (RSGS)

4. Riwayat opname Rumah Sakit Belum pernah5. Riwayat kesehatan lain

Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :

Dokter umum di Puskesmas Kelurahan Pejaten TimurPemeriksaan gigi / gigi palsu:

Oral hygiene cukup terjaga, tidak ada pemakaian gigi palsuLain-lain: Hipertensi dan DM6. Riwayat alergi

: Tidak ada7. Kebiasaan Merokok

Apakah anda merokok ? Ya, tapi sudah berhenti hampir 10 tahun Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Ya Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya? Sebungkus, 20 batang/hari Berapa jarak waktu dari bangun tidur dengan anda menghisap rokok pertama setiap hari? Dalam 30 menit Apakah anda berminat untuk berhenti merokok? Ya, sudah berhenti Apabila anda memutuskan untuk berhenti merokok sama sekali dalam 2 minggu ke depan seberapa besar keyakinan anda untuk berhasil berhenti secara total? Sudah berhentiMinum Alkohol Apakah anda minum minuman beralkohol ? TidakOlah raga Apakah anda melakukan olah raga ? Ya

Jenis olah raga yang biasa anda lakukan? Jalan pagi, 15 menit Berapa kali dalam seminggu? Setiap hari Minum kopi? Tidak 8.Obat-obatan yang dikonsumsi saat iniDengan resep dokterDosis dan pemakaian

Amlodipin 10 mg, 3x1

Piroxicam2x1

Dengan resep dokterDosis dan pemakaian

Vitamin B1, B6, B123X1

Antasida3x1

Metformin3x1

Tanpa resep dokterDosis dan pemakaian

Tidak ada-

9. Penapisan depresi

Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?

Setiap waktuSering sekaliKadang kadangJarang sekaliTidak pernah

a.Berapa seringkah bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi teman, aktivitas social)

b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup ?

c.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai ?

d.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali ?

e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia ?

Setiap waktuSering sekaliKadang kadangJarang sekaliTidak pernah

f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya ?

g.Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari ?

h.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi ?

i.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga ?

j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja

k.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi ?

Berdasarkan dari hasil pertanyaan diatas, maka dapat disimpulkan bahwa pasien yang bernama Tn. S menderita depresi ringan, dikarenakan kurangnya perhatian dari keluarga pasien terutama anak-anak pasien, dan pasien merasa susah melakukan aktivitas sehari-hari karena penglihatannya yang sudah tidak dapat digunakan lagi10. Status Fungsional

a. ADL dasar dan InstrumentalBisa sendiri sepenuhnyaPerlu bantuan seseorangTergantung orang lain sepenuhnya

Mandi

Ambulansi

Tranfer

Berpakaian

Berdandan

BAB / BAK

Makan

Sediakan makan

Atur keuangan

Atur minum obat-obatan

Ber tilpun

Sebagian besar aktivitas sehari-hari masih mampu dilakukan pasien dengan sendiri seperti mandi, berpakaian, berdandan, BAB atau BAK, dan makan, namun beberapa aktivitas dibantu oleh orang lain karena keterbatasan gerak pasien (apabila terjadi kekambuhan pada penyakit pasien), dan penglihatan pasien yang tidak dapat digunakan. Terdapat satu kegiatan yang tergantung orang lain sepenuhnya adalah dalam hal penyediaan makanan.b.Keterbatasan fungsional

Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini?

Aktivitas>3 bulan< 3 bulanTak Terbatasi

Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,)

Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / almari, angkat barang belanjaan)

Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan

Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)

Naik bukit / naik tangga

Membungkuk, berlutut, sujud

Berjalan kl.100 meter

Makan, mandi, berpakaian ke WC

`Banyak keterbatasan fisik yang sudah tidak mampu dilakukan oleh pasien sejak lama, mengingat usia pasien yang telah rentan sehingga kekuatan motorik pasien berkurang dan adanya faktor degeneratif dari pasien, namun pekerjaan ringan sehari-hari seperti makan, mandi, dan berpakaian ke WC masih mampu dilakukan pasien.

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda VitalBaringDudukBerdiri

Tekanan darah150/90150/90150/90

Nadi / menit76 7676

Laju respirasi / menit202020

2 bulan yl1 bulan ylSaat ini

Berat badan50,450,450,4

Tinggi badan168168168

BMI17,817,817,8

2. Keadaan Kulit

: Kering, keriputBercak kemerahan

:tidak adaLesi kulit lain

: tidak adaCuriga keganasan

: tidak adaDekubitus

:tidak ada3. Pendengaran

YaTidak

Dengar suara normal

Pakai alat bantu dengar

Cerumen impaksi

4. PenglihatanYaTidak

Dapat membaca huruf surat kabar

Tanpa kaca mata

Dengan kaca mata

Terdapat katarak/tidak

Kanan

Kiri

Dapatan funduskopi:NormalAbnormal (jelaskan)Tak terlihat

Kanan

Kiri

5. Mulut

BurukBaik

Higiene mulut

AdaTidak

Gigi palsu

Terpasang

Lecet di bawah gigi palsu

Tonsil

Faring

Lesi yang lain (kalau ada jelaskan)Karies

6. Leher

NormalAbnormal (jelaskan)

Derajat gerak

Kel. Tiroid

Bekas luka pada tiroid : tidak adaMassa lain : tidak ada

Kelenjar limfe membesar/tidak (bila ya jelaskan) : tidak ada7. Dada

Massa teraba/tidak, bila ya: kanan/kiri, jelaskan : tidak ada8. Paru-paru

KiriKanan

PerkusiSonorSonor

Auskultasi :

suara dasar++

suara tambahan--

9.Kardiovaskuler

a. Jantung

- IramaRegularIreguler

- BisingYaTidak

- GallopAdaTidak

Lain-lain (jelaskan)

b. BisingAdaTidak

- Karotis : Kiri

Kanan

- Femoralis: kiri

Kanan

c. Denyut nadi periferAdaTidak

- A. dorsalis pedis

Kiri

Kanan

AdaTidak

- A. tibialis posterior

Kiri

Kanan

Tak ada+1+2+3+4

d. Edema

-Pedal

-Tibial

-Sakral

10. Abdomen

Hati membesar/tidak: tidak Massa abdomen lain: tidak adaBising/bruit

: tidak ada

Nyeri tekan

: tidak adaCairan asites

: tidak adaLimpa membesar/tidak : tidak11. Rektum/anus: tidak dilakukan pemeriksaan12. Genital / pelvis: tidak dilakukan pemeriksaan13. Muskuloskeletal

Tak adaTl. blkgBahuSikuTanganPinggulLututKaki

Deformitas

Gerak terbatas (D)

Tak adaTl. blkgBahuSikuTanganPinggulKaki

Nyeri (D)

Benjolan / peradangan

14. Neurologik / Psikologik

a. Status Mentalis :

BaikTerganggu

Orientasi

Orang

Waktu

Tempat

Situasi

Daya ingat

Sangat lampau

Baru terjadi

Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang)

Kuisioner pendek / portable ttg Status Mental :

BetulSalah

Tanggal berapakah hari ini ?

Hari apakah hari ini ?

Apakah nama tempat ini ?

Berapakah nomor telpon rumah anda ?--

BetulSalah

Berapakah usia anda ?

Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ?

Siapa nama gubernur sekarang ?

Nama gubernur sebelum ini ?

Nama ibumu sebelum menikah ?

20 dikurang 3 dan seterusnya

Jumlah kesalahan

0-2kesalahan : baik

3-4kesalahan : gangguan intelek ringan

5-7kesalahan : gangguan intelek sedang

7-10kesalahan : gangguan intelek berat

(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)

Pada pemeriksaan status mentalis dengan menggunakan kuesioner, maka didapatkan jumlah kesalahan pasien 1 yang termasuk dengan status mentalis yang baik tanpa adanya gangguan intelektual.b. Perasaan hati / afeksi: baikc. Umum

NormalAbnormal (jelaskan)

Syaraf otak

Motorik : - kekuatan

- tonus

Sensorik : - tajam

NormalAbnormal (jelaskan)

- raba

- getaran

Refleks

Sereblar : - jari ke hidung

- Tumit ke ujung kaki

- Romberg

Gerak langkah

e. Tanda-tanda lain

YaTidakBila Ya, jelaskan

Tremor saat istirahat

Regiditas cogwebell

Bradikinesia

Tremor intense

Gerakan tak sadar

Refleks patologis

Berdasarkan pemeriksaan umum yang tela dilakukan, tidak ditemukan kelainan dari pemeriksaan pasien, kondisi pasien masih baik.

C. DATA LABORATORIK

Tidak adaD. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :

Tidak adaE. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANANTanggalProblem/diagnosticRencana

15 September 2015Hypertension grade IMelakukan komunikasi, pemberian informasi serta edukasi mengenai tekanan darah tinggi yang dialami oleh pasien dan apa saja yang dapat menjadi penyebabnya. Pemberian edukasi ditujukan agar pasien membatasi asupan garam dalam makanan sehari-hari, menjaga pola makan yang baik, olahraga dan menganjurkan pasien rutin kontrol tekanan darah di puskesmas.Rencana pengobatan :

- Amlodipin 1 x 10 mg

15 September 2015OsteoartritisMemberikan informasi mengenai Osteoartritis yang dapat menyebabkan kejadian berulang. Edukasi pasien mengenai makanan apa saja yang harus dihindari dan faktor resiko yang dapat memperberatRencana pengobatan :

Piroxicam 2 x 1 Vitamin B1, B12, B6 2 x 1 Antasida 3 x 1 ac

TanggalProgram/diagnosticRencana

15 September 2015Diabetes Mellitus tipe 2Memberikan informasi mengenai diabetes mellitus dan apa saja makanan yang harus dihindari. Memberi tahu pasien untuk rutin kontrol gula darah per bulan dan minum obat setiap hari.

Rencana pengobatan :

- Metformin 3 x 500mg

15 September 2015Katarak senilis matur ODMemberikan informasi mengenai katarak dan perlu di edukasi untuk melakukan tindakan lebih lanjut (operasi) dengan merujuk ke spesialis mata

15 September 2015Post EKEK tanpa IOL OSMenjelaskan mengenai pemberian kacamata agar dapat membantu penglihatannya menjadi lebih baik, mencegah terjadinya komplikasi dengan memakai kacamata serta penyinaran yang baik dirumah- Catarlent 4 x 1 tetes

F. LAPORAN LANJUTANTn. S berusia 78 tahun dengan keluhan nyeri lutut kanan yang menjalar sampai betis sejak 3 hari lalu. Nyeri lutut dikatakan semakin bertambah saat melakukan aktivitas terutama saat pasien posisi duduk ketika sedang shalat. Pasien memiliki masalah penglihatan sejak kurang lebih 3 tahun lalu, mata kiri telah dioperasi katarak pada tahun 2012, sedangkan mata kanan tidak dapat melihat karena terdapat katarak. Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi dan kencing manis sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu. Kencing manis dan hipertensi diketahui oleh pasien setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium lengkap sebelum menjalani operasi katarak pada tahun 2012. Pasien tidak ingat apakah di keluarga nya ada yang menderita hal serupa seperti pasien.