Assepsia anestesia

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    26-May-2015

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1. CAPTULO 94Assepsia e Antissepsia: Mitos e VerdadesJosenlia Maria Alves Gomes *Rodrigo Dornfeld Escalante **Introduo O anestesiologista se depara freqentemente com situaes onde h risco potencial de infec-o cruzada. Por conseguinte tem o dever de reconhecer e minimizar tal risco. A simples observao do ttulo de dois artigos cientficos publicados recentemente em impor-tantes peridicos dedicados anestesiologia intitulados de Voc no to limpo quanto pensa! Opapel da assepsia em reduzir complicaes infecciosas relacionadas anestesia regional 1 e Lavagem e desinfeco das mos: mais do que sua me lhe ensinou2 pode sugerir que anestesistastem dificuldade em assimilar e adotar prticas de anti-sepsia. Partindo da premissa que tal suposio seja verdadeira parece nos interessante a abordagemde difundir o conhecimento sobre as tcnicas disponveis e em que situaes realiz-las atravs deprocessos de educao continuada. Pontos importantes neste processo contituem a determinaoe diferenciao entre verdade e mito conforme dados de literatura pertinente. O objetivo do presente texto oferecer possveis respostas acerca de perguntas sobre esseassunto atravs de uma compilao das recomendaes da ASA (American Society ofAnesthesiologists), da Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, Australian andNew Zealand College of Anaesthetists , CDC (Centers for Diseases Control) dos Estados Unidosalm de artigos de peridicos considerados relevantes.O que assepsia e anti-sepsia? Baseado no dicionrio de termos da ANVISA (Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria) aPro Dra. Do Curso de Medicina da Universidade de Fortaleza TSA/SBACo-responsvel pelo CET do Hospital Universitrio Walter Cantdio 2. assepsia o conjunto de medidas adotadas para impedir a introduo de agentes patognicos noorganismo enquanto anti-sepsia consiste na utilizao de produtos (microbicidas ou microbiostticos)sobre a pele ou mucosa com o objetivo de reduzir os microorganismo em sua superfcie 3O que precisa ser estril para ser utilizado em anestesia?Para se definir que tipo de interveno, necessidade de esterilizao ou apenas desinfecode um equipamento pode se utilizar a classificao de Spaulding empregada pelo Centers for DiseasesControl nos Estados Unidos da Amrica onde os artigos de uso mdico so divididos em crticos(penetram atravs da pele ou mucosas, atingindo tecidos subepiteliais), semicrticos (entram emcontato com a pele no ntegra ou com mucosas ntegras) e no-crticos (entram em contato apenascom a pele ntegra do paciente) 4.Com base na classificao acima as agulhas e cateteres venosos, arteriais ou utiliza-dos em bloqueios locorregionaise neuroaxiais so considerados crticos, os laringoscpios,mscaras larngeas e nasais, tubos endotraqueais e fibroscpios so consideradossemicrticos e o carro de anestesia, tensimetro e sensores de oximetria so consideradosno crticos 4,5.Os artigos crticos devem sempre ser esterilizados, os semi crticos devem ser submeti-dos a esterilizao quando possvel ou se impossvel, desinfeco de alto grau (elimina todosMedicina Perioperatriaos microorganismos exceto alguns esporos) e os no crticos devem ser submetidos a desin-feco de nivel leve (elimina alguns vrus e bactrias ) ou at a limpeza com sabo ou detergen-te 5.Quais procedimentos demandam medidas de anti-sepsia? Na prtica da anestesiologia os procedimentos que geralmente envolvem assepsia e anti-sepsia so as punes venosas centrais ou perifricas, punes arteriais, entubaes traqueais,bloqueios nervosos perifricos e punes para anestesia neuroaxial com ou sem passagem de cate-teres.Quando se deve lavar ou escovar as mos? Sempre que for entrar em contato com qualquer paciente, pois a transmisso de infeco atra-vs das mos dos profissionais de sade um fato conhecido e de grande importncia. As mos devem ser lavadas antes de se iniciar qualquer procedimento invasivo (incluindo aspunes venosas perifricas), aps contato com sangue, secrees ou excrees mesmo que esti-vesse utilizando luvas. Neste ponto vale ressaltar que sempre que ao se retirar as luvas deve-selavar as mos pelo menos com gua e sabo ou se possvel com soluo de lcool a 70%. Obvia-mente relgios de pulso e anis devem ser retirados. 4,6 Para a realizao de procedimentos como acesso venoso central ou bloqueios neuroaxiaisprefere-se o uso de mtodos de barreira que envolvem os atos de lavar/escovar as mos comsubstncia anti-septica a base de iodo ou clorehexedina, utilizar luvas estreis gorro e mscara. Porsua vez, em relao aos bloqueios regionais perifricos e punes arteriais pode se proceder alavagem simples das mos 6. O simples uso rotineiro de luvas pode impedir em at 98% o contato com sangue do pacien-7838 te . 3. O que so mtodos de mxima proteo de barreira e quando devem ser utilizados? So mtodos que envolvem a lavagem das mos com substncias anti-spticas como o polivinil pirrolidona iodo (PVPI) ou clorohexedine, calar luvas e avental cirrgico estreis, alm degorro e mscara. Envolve ainda, preparo da pele com soluo alcolica de gluconato declorohexedine ou pvpi alcolico seguido de curativo estril. Devem ser utilizadas nas punes ve-nosas centrais e passagem de cateteres aps puno no neuroeixo6. A utilizao de todos estesmtodos em punes nicas do neuroeixo pode ser questionado e eventualmente os curativosestreis e aventais cirrgicos podem ser omitidos.Pode haver transmisso de infeco por laringoscpios? Como eles devem ser limpos ousubmetidos a desinfeco? O surto de casos de encefalopatias espongiformes transmissveis ou mais especificamente de umaforma variante da Doena de Creutzfeld Jakob (mal da vaca louca) que era transmissvel do gadocontaminado para humanos na dcada de 1990 na Europa suscitou o estudo de medidas para diminuir oAssepsia e Antissepsia: Mitos e Verdadespotencial de transmisso dessa doena durante uma anestesia. Esse grupo de doenas transmitido porprions ou pequenas particular proteinceas que nos casos afetados so encontradas principalmente nosistema nervoso central, poro posterior do olho, porm em estudos ps-morte tambm foram encon-trados no apndice vermiforme, bao e tonsilas palatinas. O ltimo achado tem implicaes potenciaisem anestesia, pois a contaminao das tonsilas palatinas e potencialmente da cavidade oral podemcontaminar laringoscpios e, o mais importante, os prions so resistentes a maioria dos procedimentosde esterilizao e so pequenos os suficientes para se alojar na superfcie do ao inoxidvel 6. Outro achado relevante foi descrito por Hirsch e colaboradores que encontraram a presena delinfcitos em 30% de 20 lminas estudadas aps uma nica laringoscopia. Tal achado que foi indepen-dente do grau de dificuldade ou presena de tonsilectomia prvia. Os autores sugerem que as lminasde laringoscopia sejam descartveis frente ao potencial de transmisso da encefalite espongiforme. Omesmo valeria para os tubos endotraqueais e mscaras larngeas8. Contudo, essa no medida de consenso e o mais aceito que os laringoscpios sejamsubmetidos limpeza meticulosa e pelo menos desinfeco de alto grau utilizando, por exemploglutaraldeido alcalino a 2% que no corrosivo para metais 4 .Os frascos de medicaes podem ser fonte de infeco ? Nos procedimentos que requerem tcnica assptica um frasco de medicao estril deve serutilizado. Em outras situaes frascos j abertos e no estreis podem ser utilizados desde que sejarealizada a limpeza prvia da borracha com substncia alcolica, alm da utilizao de seringa eagulha estreis. J foi relatada incidncia de infeco decorrente de frascos multi-doses na ordemde 0,5 por 1000 frascos incluindo infeco fatal por vrus B da hepatite 4.Quando indicado o uso de luvas estreis? Sugere-se o uso de luvas estreis em bloqueios neuroaxiais, punes venosas centrais, blo-queios perifricos e punes arteriais. Punes venosas perifricas ou injees intramuscularespodem ser realizadas com luvas no estreis de uso nico assim como as entubaes orotraqueais4,6 . Obviamente todos os procedimentos devem ser precedidos por lavagem das mos.839 4. Quanto aos casos de infeco aps bloqueios espinhais, a culpa pode ser doanestesista? A incidncia de infeco aps injees no neuroeixo estimada em at 1-2% quando anali-sadas desde infeces profundas como abscesso epidural, meningite ou abscesso para-espinhal atinfeces superficiais no local da puno 9. No entanto, ao se considerar , especificamente menin-gite a incidncia estimada em 0 a 1:132.000 bloqueios se situando em torno de 1: 19-22.000conforme as sries de casos relatadas10. Dentre os mecanismos propostos esto a contaminao da pele no local da puno, a conta-minao da agulha ou cateter, a via hematognica e a disseminao intraluminal por meio de subs-tncias perfundidas11. Se o anestesista o principal responsvel pela infeco difcil concluir,porm, deve ser responsvel por identificar e reconhecer esses fatores e na medida do possvelevita-los ao mximo, por exemplo realizando a anti-sepsia adequada das mos e da pele do paci-ente (preferir anti-spticos base de lcool associado a PVPI ou clorohexedina) antes do procedi-mento, evitar um bloqueio em pacientes com leses cutneas infectadas principalmente prximodas leses, utilizar se de mtodos de mxima proteo de barreira antes de inserir um cateterepidural, utilizar se de agulhas estreis (certificar se das condies de embalagem e data de valida-de), evitar o uso de frascos multi-dose e inclusive se certificar das condies da farmcia quanto aopreparo ou manipulao de drogas para uso nos bloqueios.Medicina PerioperatriaPor fim, mito ou verdade que os anestesiologistas aderem pouco a medidas deassepsia e anti-sepsia? As tcnicas de lavagem das mos e freqncia que so realizadas variam entre pases eprocedimentos a serem realizados. Por exemplo, uma investigao por meio de formulrios acercade precaues na insero de cateteres peridurais por anestesistas da Austrlia e Nova Zelndiamostrou que entre os 367 profissionais que responderam ao estudo 44 % no retiravam anis paralavar as mos e que 10% utilizavam tcnica diferente de lavar as mos com anti-spticos 12. Outro estudo realizado por meio de entrevistas orais confidenciais com 31 anestesistas deuma mesma instituio, mostrou que somente 32% dos profissionais lavavam as mos antes derealizar um bloqueio e a maioria com gua e sabo10. El Mikatti e colaboradores avaliaram as prticas de higiene de anestesiologistas de uma re-gio do reino unido e encontraram que somente 35% dos profissionais sempre usavam mscaras(28% nunca ou raramente), 39% no faziam a desinfeco de frascos de mltiplas. Quando indaga-dos acerca do quanto o anestesista influenciava na transmisso de infeces em uma escala de 0 a10 a mdia das respostas foi de 3.3813. Assim, diante das evidncias parece-nos que se faz realmente necessrio iniciar um am-plo processo de reeducao sobre as prticas de assepsia e antissepsia entre nsanestesiologistas, pois como mdicos do perioperatrio, todas as atitudes que possam, emmaior em menor grau, resultar em reduo dos riscos e da morbidade do procedimento aoqual nosso paciente est sendo submetido devem estar inseridas de forma corriqueira na nossaprtica. Para alguns pode parecer desnecessrio e exagerado, mas as doenas transmissveis prolife-ram atualmente numa velocidade que algumas vezes supera o nosso conhecimento e no raro estamossendo surprendidos com a apresentao de um novo vrus ou com uma variante de antigos conhe-840 cidos. Porque ento arriscar? 5. Referncias Bibliogrficas 1 . 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