Astm Bronsic

  • Published on
    26-Dec-2015

  • View
    27

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

SUUB - conf. Carmen Fierbanteanu

Transcript

<p>Curs 3+4 06+07.10</p> <p>ASTMULDEFINITIE:-Sindrom determinat de inflamatia cronica a peretelui bronsic, cu episoade de obstructie bronsica care variaza atat spontan (fara tratament) cat si cu tratament. Obstructia poate fi reversibila sau aparent complet reversibila, dar daca boala nu este tratata corespunzator, evolueaza catre formele cu obstructive bronsica cronica. -12%(adulti)-15%(copii); 50% din cazuri&lt; 10 ani (3 ani) + 33% din cazuri &lt; 40 ani. Exista si forme cu debut la varstnici. Incidenta bolii a crescut in ultimii ani. Are potential letal (mortalitate). -2/1 /. Preferinta masculina pana la varsta adolescentei.</p> <p>Atopia:80% din persoanele astmatice au la baza terenul atopic (alergic). Atopia este o particularitate imuna a unui individ, in care in loc sa se produca IgG (Ac blocanti ce blocheaza Ag respectiv), produc IgE, a caror receptori se fixeaza pe celulele din organism (mastocite, macrofage, bazofile), ce determina degranularea acestora si determina o reactie exagerata, ce consta in vasodilatatie, broncospasm. Atopia este conditionata de sistemul limfocitar, intrucat Ac sunt produsii limfocitului B, ce deriva din limfocitul T (T Helper 2). Exista 2 tipuri de sisteme limfocitare imune: TH1 si TH2. La nastere, fiecare individ are sistemul TH2, iar la persoanele sanatoase se produce switchul catre TH1. Atopia a crescut si 50% din aceste persoane raman cu terenul atopic si se confrunta cu o serie de boli atopice (nu este obligatoriu sa faca astm): rinita alergica, eczema, urticarie. Ca sa faca astm, este nevoie de atopie si hiperreactivitate bronsica, ca sa determine inflamatia peretelui bronsic.Astfel, atopia se evidentiaza fie prin datele spuse de pacient (alergie la polen, rinita sezoniera, conjunctivita), fie prin teste de hipersensibilizare (teste intradermice cu presupusele substante alergizante), in urma carora apare o reactie de hipersensibilitate (reactie cutanata la locul in care se face injectia). -Reactie particulara Plasmocite Ig E</p> <p> Mastocite, Bazofile-IDR pozitiva, Ig E crescute (&gt;150UI)-Teste de provocare </p> <p>Astm intrinsec:-10% din astmatici, non-atopici; are loc aceeasi modificare la niv. peretelui bronsic (infiltrat infamator bogat in celule inflamatorii), cu crestere locala de IgE, dar fara sa aiba la baza atopia. Nu se pune in evidenta o hipersensibilitate la diferiti germeni.-debut la varsta adulta, polipoza nazala, sens. aspirina;-teste cutanate neg, Ig E seric N, Ig E bronsic crescut.</p> <p>ETIOLOGIE:Infectii:-Virusul sincitial respirator, copiii cu VSR au predispozitie la astm;-Bacterii atipice: Mycoplasma si Chlamydophila -Aceste infectii adaugate la un pacient astmatic pot sa determine forme de astm refractant (ce nu raspunde la tratament).</p> <p>Factori genetici:-Astmul este o boala genetica, exista familii astmatice, frati univitelini cu aceasta predispozitie. Astmul apare prin interactiunea mai multor gene, ce intervin prin propria variabilitate de compozitie (nucleozide + nucleotide), care asociaza anumite boli.-Polimorfism Cr 5q, cel Th2 ( atopie) : IL 4, 5,9,13 ; Modificarile dupa cromozomul sq contin genele legate de atopie, ce codifica secretia de interleukine: 4,5,9,13. Aceste interleukine sunt secretate de celulele limfocitare TH2, cu implicatii in producerea unor factori chemotactici pt celulele inflamatoare.-Gena ADAM 33 - proliferarea musc. netede si a fibroblastilor; -DPP10, GPRA;-Polimorfism genetic al rec. 2 simpatomimetic , 5-lipoxigenaza ( raspuns la terapie).-Severitatea astmului la fel este genetic conditionata. Raspunsul la tratament ar fi genetic, pentru ca receptorii 2 simpatomimetici pot fi sintetizati de anumite gene. Exista variabilitate la acesti receptori. Persoanele ce mostenesc o variabilitate la aceste receptori pot sa nu raspunda la tratamentul cu 2 simpatomimetice, la fel se intampla si cu 5-lipoxigenaza, ce intervine in metabolizarea acidului arahidonic si care duce la producerea de leucotriene substanta lent reactiva a anafilaxiei. Leucotrienele sunt cele mai importante bronhoconstrictoare, iar medicamentele care inhiba aceasta enzima sunt administrate in astm, ca sa se interfere cu producerea enzimei. Astfel, daca exista variabiliatate a genei care sintetizeaza aceasta enzima, pacientii pot sa nu raspunda la tratamentul cu antileucotriene.</p> <p>Ipoteza igienei-Conform acestei ipoteze, persoanele (nascute cu Th2), ce imediat dupa nastere, vin in contact cu doze mici de endotoxine, par de la animale, paraziti intestinali, se produce switchul de la Th2 la Th1. La ora actuala, sunt tot felul de masuri de sterilizare, vaccinuri, din cauza carora nu se mai produce switchul si astmul devine tot mai frecvent.-Absenta infectiilor minore in copilarie: - endotoxine ---&gt; TH2 TH1- paraziti intestinali Dieta-consumului vit. C , A (antioxidante), daca nu se consuma acizi grasi 3 polinesaturati;- deficit de vit D, magneziu, seleniu - exces de Na sau acizi grasi 6 polinesaturati; daca se produc aceste dezechilibre, este favorizat astmul. -obezitatea (femei); fetele obeze cu IMC&gt;&gt; au factor de risc spre dezvoltarea astmului.</p> <p>Poluanti atmosferici-Rol controversat: bioxid de sulf, ozon, poluanti petrolieri; -Poluanti de interior: oxizi nitrogenati ( casnici), fumat. Fumul de tigara poate duce la aparitia astmului in cazul unei persoane cu predispozitie genetica.</p> <p>Alergeni-Intervin in declansarea astmului.-Praful de casa: Dermatophagoides pteronissinus-Par de animale (pisici)-Expunere profesionala (10% din adulti, la locul de munca, fac Astm profesional) atopic sau non atopic (toluen diisocyanat, anhidrida trimetilica). Daca persoana respectiva este scoasa din acel mediu in intervalul de 6 luni de la debut, astmul se vindeca, e reversibil.</p> <p>Alti factori:-Varsta tanara a mamei, prematuritatea la copii, alimentatie artificiala ( nu sunt alaptati o perioada suficienta). </p> <p>Toti acesti factori, in contact cu o persoana cu predispozitie genetica si teren atopic, contribuie la dezvoltarea sau la producerea astmului.</p> <p>PATOGENEZA:=elementele care stau la baza acestei afectiunei, care vor determina simptome, complicatii si tratament. A fost descrisa la pacientii care au decedat din cauza crizei de astm sau la cei ce au efectuat biopsii bronsice. S-au constatat urmatoarele modificari:-Inflamatie a peretelui bronsic, formata din celule: eozinofile, mastocite, PMN, neutrofile, limfocite. Este o reactie inflamatorie care intereseaza intreg peretele bronsic. Apoi, sub membrana bazala a mucoasei bronsice se depun fibre de colagen. Este vorba de o fibroza subepiteliala, ce creste grosimea peretelui in detrimental lumenului la o bronhie mica. Apoi se produc modificari ale celulelor epiteliale, ce sunt desprinse de membrana bazala si sunt foarte multe conglomerate in interiorul lumenului. Cu cat boala este mai severa, cu atat celulele epiteliale sunt descuamate mai mult si pe o arie mai intinsa, iar bronhiolele terminale, cele ce nu mai au perete cartilaginus sunt complet obstruate cu aceste celule. Apoi, se produce un edem important la niv. mucoasei si la niv. peretelui. Se produc vasodilatatii si chiar fenomene de angiogeneza, ceea ce va determina la fel reducerea lumenului bronsic. Toate aceste modificari patogenice duc la aparitia hipetrofiei de celule producatoare de mucus sau glande submucoase, hipetrofia stratului muscular. Daca astmul nu este tratat corespunzator, iar inflamatia este lasata sa continue, se ajunge la aceste remodelari bronsice, pentru ca fibroza, hipetrofia si hiperplazia sunt definitive si duc la obstructie permanenta.-Boala interseaza intreg arborele respirator, de la trahee pana la bronhiile mici. Dar impactul functional va fi resimtit la bronhiile cu calibru mai mic. Cele mai multe inflamatii se produc la bronhiile cu perete cartilaginos, ceea ce este un lucru bun, pt ca peretele cartilaginos mentine un oarecare lumen al bronhiei, fata de bronhiolele terminale si cele respiratorii. Boala nu intereseaza parenchimul pulmonar. La baza patogenei, este inflamatia!</p> <p>- Necropsie : distensia si lipsa de colabare a pl.- Infiltrarea mucoasei bronsice: eozinofile si limfocite T, mastocite; - Depozite subepiteliale de colagen, ingrasarea MB - Epiteliul: friabil, cel. descuamate in lumen - Edem al mucoasei si peretelui bronsic - Vasodilatatie si angiogeneza;- Astm sever: obstructia completa cu mucus si proteine plasmatice din vasele bronsice a cailor aeriene;</p> <p>INFLAMATIA:- Inflamatia mucoasei respiratorii de la trahee la bronhiolele terminale (mai importanta pt bronhiile cartilaginoase);- Inflamatie de tip cronic, (asociata cu hipereactivitatea bronsica) pe care se suprapun episoade de inflamatie acuta, astfel manifestarile se agraveaza si obstructia devine si mai importanta.- Celule: mastocite ( se gasesc in peretele bronsic in nr. mare in astm, se gasesc si in mucoasa, dar si in fibrele musculare netede, ceea ce nu poate fi intalnit in alte inflamatii bronsice; Mastocitele au receptori pt IgE, persoanele cu teren atopic vor fixa IgE pe mastocite si vor determina degranularea lor; Mastocitele produc histamina, care face bronhoconstrictie, vasodilatatie si creste permeabilitatea, deci face edem. In afara de histamina, se mai produce bradikina, care la fel are efecte vasodilatatorii), macrofage (celule provenite din monocitele circulante, ce sunt atrase de limfocitele TH2 si interleukine, la fel au receptori pt IgE, dar mai putin, devenind active elibereaza o serie de citochine, chemochine si astfel atrag celulele inflamatorii), celula dendritica (prelucreaza antigenul si il face sa fie recunoscut de limfocite, fixand antigenul prelucrat in ramificatiile sale, ducandu-se in ganglion si favorizand dezvoltarea unui anumit tip de limfocite. In astm, aceasta celula dendritica favorizeaza proliferarea celulelor TH2; in acelasi timp activeaza si aduna si eozinofilele), eozinofile (au rol nociv in inflamatie, iau proteine bazice si dau necroze, distrug imediat celulele si produc radicali liberi, ce favorizeaza stressul oxidativ. Stressul oxidativ duce si la moartea celulelor prin apoptoza, duce si la fibroza, deci la agravarea oricarui fenomen inflamator), neutrofile (au rol de aparare, de captare a germenilor, avand important material enzimatic. Neutrofilele in astm sunt clar atrase de factori chemotactici, iar astmul cu neutrofilie mare este o forma mai severa de astm, rezistenta la cortizon), limfocitele TH 2. Toate aceste celule inflamatorii sunt externe, caci in mod normal nu apar in asa cantitate.- Celule structurale: cel epiteliale (in mod normal formeaza o bariera fata de antigen,iar in momentul in care se distrug, dintr-o afectiune inflamatorie locala se ajunge la un bronhospasm generalizat. Ele contin o serie de enzime ce distrug celulele si stimuleaza factorul relaxant al bronhiilor, factorul de relaxare derivat epitelial, ce face sa existe un tonus al bronhiei. Pot secrete neurotrofine, care determina o amplificare si o hiperplazie a filetelor nervoase. Daca sunt mai multe filete nervoase, inseamna ca antigenul va excita mai multe elemente si va determina bronhospasm repetitiv). In procesele inflamatorii, sunt tot felul de factori de crestere: derivati epiteliali, derivati plachetari; ce determina hiperplazia si hipertrofia celulelor producatoare de mucus. Mucusul, fiind vascos si abundent, va forma niste dopuri, care obstrueaza lumenul bronsic. Apoi se produce o hipertrofie si o hiperplazie a vaselor, vasele sunt dilatate si apar vase noi, dilatatia atrage dupa sine o exudare prevenulara. Astfel, se produce edemul mucoasei bronsice. Pe de alta parte, vasodilatatia si mai ales hipertrofia stratului muscular are anumite consecinte: 1. explica aceasta reactie exagerata de bronhoconstrictie = hiperreactivitatea bronsica; 2. daca celulele musculare sunt supuse unei inflamatii cronice, se produce o depolarizare, iar cand se atinge un prag, se produce si excitatia. Inflamatia cronica deschide canalele si patrund ioni, ce vor modifica potentialul de repaus al membranei si vor declansa bronhoconstrictia. </p> <p>MEDIATORII INFLAMATIEI:-Histamina, Prostaglandina D2, cysteinil leucotriene- Citokine: IL4, IL5, IL13, TNF si IL 1, aceste interleukine atrag celulele inflamatorii, le diferentiaza si le activeaza si impiedica apoptoza lor, deci le fac sa traiasca mai mult. - Limfopoetina timica stromala (cel epiteliale)- Citokine antiinflamatoare :IL10, IL 12, reduse in astm. Citokinele antiinflamatorii sunt reduse prin distrugerea elementelor structurale.- Chemokine: eotaxina, MDC (derivate macrofage). Sunt substante ce atrag celulele si le diferentiaza de celulele inflamatorii.- Stressul oxidativ: isoprostane. Apare datorita radicalilor liberi produsi de eozinofile si mastocite. Poate fi folosit ca un criteriu de severitate a astmului, pentru ca unul din factorii sai care rezulta din peroxidarea lipica duce la producerea isoprostanelor sau a oxidului nitric.- Oxidul nitric. Cand se determina in aerul alveolar prezenta NO, se evalueaza cantitatea eozinofilelor si gradul de inflamatie al peretelui bronsic. Poate fi folosit la monitorizarea tratamentului. - Factori de transcriptie: factor nuclear kB, GATA 3</p> <p>CONSECINTELE INFLAMATIEI:- Epiteliul aerian - rol in hiperreactivitatea bronsica (HRB) leziuni epiteliale (penetrarea AG, endo-peptidaze, F. relaxant epitelial); Se desprinde de membrane bazala si va determina obstructii si pierderi a tonusului bronsic- Fibroza - depunere subepiteliala (MB) de colagen III si IV; Se depune subepitelial.- Cel. musc. netede - inflamatia cronica modifica potentialele electrice (canalele ionice), reducerea sensibilitatii la agonisti; Vor avea efect hipercontractil, si de asemenea determina hipertrofie datorita factorilor de crestere.- Raspuns vascular - angiogeneza, fluxul vascular, exudare post-venulara bronsica;- Hipersecretia de mucus - dopuri mucoase (IL4; IL13)- Efecte neurale - bronhoconstrictie prin rec. muscarinici, Neurotrofine : proliferarea n. senzoriali, neurotransmitatori (subst. P) proinflamatie. Inflamatia cronica determina producerea si prin distrugerea celulelor structurale, se elimina neurotrofine, ce duc la hiperplazia filetelor nervoase. Distrugerea si pierderea functiei de bariera va actiona asupra acestor fibre senzoriale ca reflex prin caile muscarinice ale nv. parasimpatic si vor declansa bronhospamul. Pe de alta parte, celulele nervoase pot produce substante proinflamatorii (substanta P), ce va determina atragerea si amplificarea fenomenului inflamator. !!!Edemul poate se retrage, bronhospasmul poate sa mai dispara, dar Fibroza, Hipertrofia si Hiperplazia celulara nu are cum sa dispara. Acest lucru aduce fenomenul de REMODELARE BRONSICA, adica peretele sufera modificari structurale ireversibile,...</p>