Atopowe zapalenie skóry – patomechanizm, diagnostyka ... ?· Atopowe zapalenie skóry patomechanizm…

  • Published on
    28-Jul-2018

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • 114 Nowa Pediatria 4/2017

    Borgis Nowa Pediatr 2017; 21(4): 114-122 DOI: https://doi.org/10.25121/NP.2017.21.4.114

    Niewtpliwe jest to choroba dziedziczona poligenowo, adziedziczeniu podlega jedynie predyspozycja do wystpie-nia atopii, modyfikowana wyciu osobniczym przez czynniki rodowiskowe (1). W dotychczas wykonanych badaniach znaleziono i scharakteryzowano wiele loci chromosomal-nych zwizanych zatopi. Geny odpowiedzialne za rozwj atopii koduj: receptory komrkowe, acuchy immunolo-giczne, cytokiny, a take czynniki transkrypcyjne. U osb chorujcych na AZS stwierdza si polimorfizm tych genw, co w decydujcy sposb moe zmieni jako i nasilenie odpowiedzi immunologicznej. Zmianie ulega aktywno produkcji cytokin czy ekspresja na rnych komrkach, co sprzyja nasileniu odpowiedzi immunologicznej i ukierun-kowaniu jej na odpowied typu atopii (nadprodukcja IgE). Wbadaniach wzito rwnie pod uwag ciko choroby iuzyskano zwizek zregionem 3q14, 13q14, 15q14-15, 17q21. Zidentyfikowano rwnie geny 1q21, 17p25 i20p oraz 3q21, ktre s cile zwizane zregionem, wktrym wystpuj geny zwizane zpredyspozycj do uszczycy, aregion 3q21 zwi-

    *Magdalena Millan, Jarosaw Mijas

    Atopowe zapalenie skry patomechanizm, diagnostyka, postpowanie lecznicze, profilaktykaAtopic dermatitis patomechanism, diagnostics, therapeutic guidelines and prophylaxis

    Oddzia Dziecicy, Szpital Powiatowy w Strzelcach Opolskich Ordynator Oddziau: dr n. med. Jarosaw Mijas

    Summar y

    Atopic dermatitis (AD) is a chronic inflammatory disease of the skin. It is charcterized by periods of relaps and remission, persistent itching, typical localisation and onset of skin lesions at an early age. It is believed that the pathogenesis consist of complex interactions between genetically determined disorders of the structure and function of the epidermal barrier, impaired immune and inflammatory response, infectious and enviromental factors. Laboratory diagnostics of AD focuses primarily on detect-ing abnormalities of immunological phenomenal. The main tests are total IgE serum markers, spot skin tests, specific IgE levels, atopic patch tests. To assess the severity of the disease we use various measuring methods.Treatment modalities of patients with AD are dependent on patient's age, on the intensity of both skin symptoms and subjective signs of the disease i.e. itching and sleep disturbances, on the body surface involved with lesions, as well as on the type of sensitizing allergens. In case of remission of the disease the most important factor is to prevent dryness of the skin using emollients, which reconstruct integrity and continuity of stratum corneum.

    Keywords

    atopic dermatitis, therapeutic, diagnostics, prophylaxis, treatment

    DefinicjaAtopowe zapalenie skry (AZS) jest to przewleka, na-

    wrotowa, zapalna choroba skry, rozpoczynajca si zwykle we wczesnym dziecistwie, cechujca si silnym widem, typowym umiejscowieniem, charakterystyczn morfologi zmian, bardzo czsto wspistniejca z innymi chorobami atopowymi(1).

    EtiopatogenezaWprzebiegu choroby odgrywaj rol zarwno czynniki

    immunologiczne IiIV mechanizm reakcji alergicznej wedug klasyfikacji Gella iCoombsa, jak iczynniki niealergiczne(1).

    Podoe genetyczneCzynniki genetyczne odgrywaj znaczc rol w pa-

    togenezie AZS. Badania Larsena z 1986 roku blinit chorych na AZS wykazay wspwystpowanie zachoro-wa w 72-86% przypadkw blinit monozygotycznych i21-23% dizygotycznych(1, 2).

  • Atopowe zapalenie skry patomechanizm, diagnostyka, postpowanie lecznicze, profilaktyka

    115Nowa Pediatria 4/2017

    cych antygen, pobudzaj uczulone limfocyty pamici(1, 2). U wikszoci pacjentw z AZS stwierdza si krce IgE skierowane przeciwko wasnym biakom. Obecno takich przeciwcia czciowo tumaczy przewleky i nawrotowy charakter, a take trudn u wielu pacjentw identyfika-cj alergenw prowokujcych zmiany skrne. Kolejnym zjawiskiem wystpujcym u pacjentw jest poliklonalna odpowied na superantygeny bakteryjne lub grzybicze, ktre czsto kolonizuj skr pacjentw. Superantygeny nie wymagaj przetwarzania przez komrki Langerhansa i s zdolne pobudzi du cz populacji limfocytw za porednictwem nieswoistego receptora. Patogenem, ktry najczciej powoduje tego typu zjawisko, jest gronkowiec zocisty, ale rwnie Candida albicans i Malassezia furfur. Kolejnym zjawiskiem immunologicznym upacjentw jest wystpowanie alergii kontaktowej, zwaszcza na nikiel oraz skadniki lekw zewntrznych(2).

    Defekt bariery naskrkowejDefekt bariery naskrkowej stwierdzany u pacjentw

    zAZS uwarunkowany jest genetycznie ipolega na wyst-powaniu wielu nieprawidowoci w skadzie i czynnoci naskrka. Konsekwencjami klinicznymi takiego stanu s: nadmierna przeznaskrkowa utrata wody, sucho skry, obniony prg widw, dua wraliwo na nieswoiste bodce dranice, skonno do rozwoju zapalenia izwik-szona penetracja potencjalnych alergenw i czynnikw dranicych. Zjawiska te mog by pierwotn przyczyn zaostrze. W AZS wystpuj zaburzenia w prawidowym wytwarzaniu paszcza lipidowego warstwy rogowej, gwnie wskutek zej czynnoci enzymatycznej. Konsekwencj tych nieprawidowoci jest m.in. niedobr ceramidw wwarstwie rogowej, zwaszcza ceramidu 1 i 3. Ceramidy s zwizka-mi bardzo wanymi w utrzymaniu homeostazy naskrka. Odpowiadaj za utrzymanie wody w naskrku, bior te udzia wregulacji aktywnoci systemu przekanictwa we-wntrzkomrkowego. Zaburzenia spowodowane niedo-borem tych zwizkw powoduj stae pobudzanie keraty-nocytw i wydzielanie duej iloci cytokin prozapalnych. W warstwie rogowej naskrka wystpuje te naturalny czynnik nawilajcy(NMF), wktrego skad wchodz: ami-nokwasy, biaka i mocznik. Niedobr mocznika w skrze atopowej rwnie przyczynia si do jej nadmiernego wysu-szenia izwikszonej przeznaskrkowej utraty wody. Wiele uwagi powicono rwnie genetycznie uwarunkowanej dysfunkcji bariery skrnej, gwnie mutacjom genu kodu-jcego filagryn opisanym powyej(2).

    Czynniki rodowiskoweIstnieje kilka gwnych czynnikw rodowiskowych, ktre

    oddziauj na ustrj czowieka.

    Warunki klimatyczneWarunki klimatyczne wpywaj na skr wdwojaki spo-

    sb. Bezporednio, wpywajc na barier skrno-naskrkow poprzez stopie wilgotnoci powietrza, temperatur inaso-necznienie. Ponadto wduym stopniu ustalaj model rozwoju fauny iflory poszczeglnych regionw oraz mog okrela rozwj potencjalnych alergenw.

    zany jest rwnie zpredyspozycj do astmy, cukrzycy typu1 i reumatoidalnego zapalenia staww (3). Najwicej uwagi dotychczas powicono wielokierunkowej roli filagryny(FLG) w funkcjonowaniu bariery naskrkowej, zwrcono uwag na polimorfizm genu dla filagryny (1q21), ktry decyduje o wrodzonym defekcie bariery naskrkowej. W przypadku pacjentw, uktrych stwierdza si mutacje genw filagryny, zarwno obraz kliniczny, jak iprzebieg s odmienne wpo-rwnaniu zchorymi bez mutacji. Wprzypadku chorych na AZS zmutacj wgenie FLG nasilenie suchoci skry jest zde-cydowanie bardziej zaznaczone, pierwsze objawy wspist-niej wczeniej, sam przebieg jest bardziej przewleky iczsto pojawiaj si kliniczne objawy astmy, alergii na pokarmy oraz zakae bakteryjnych skry(4).

    Zaburzenia immunologiczneU osb chorujcych na AZS istnieje predyspozycja do

    wytwarzania si IgE-zalenej nadwraliwoci na antygeny zewntrz- i wewntrzpochodne, zarwno w I, jak i w IV mechanizmie reakcji immunologicznej. Jednym z charak-terystycznych zjawisk jest preferencja rnicowania lim-focytw CD4 w kierunku linii Th2 z upoledzeniem proli-feracji linii Th1. Zachwianie proporcji midzy populacjami limfocytw tumaczy si wystpujc u osb chorych na AZS sabsz miejscow odpornoci na infekcje bakteryjne, wirusowe, skonnoci do kolonizacji skry przez patogeny drobnoustrojowe, jak rwnie obnion nadwraliwoci typu pnego. Konsekwencj wzmoonej aktywnoci lim-focytw linii Th2 jest zwikszona produkcja cytokin uwal-nianych przez te komrki, przede wszystkim Il-4, -5, -13, a jednoczenie obniona synteza IFN-g. Oprcz zwikszo-nego stenia cytokin linii Th2 we krwi obwodowej iskrze wykazano take zwikszon gotowo komrek ukadu immunologicznego do reakcji na te cytokiny za porednic-twem zwikszonej liczby receptorw na powierzchni tych komrek. Zatem uchorych na AZS ukad cytokinowy sprzyja nadprodukcji IgE oraz rozwojowi ipodtrzymaniu zapalenia alergicznego(2). Uwaa si, e reakcja prezentacji antygenu za porednictwem IgE odgrywa bardzo istotn rol wpa-togenezie atopii, mimo e stenie IgE wsurowicy chorych czsto nie koreluje zcikoci objaww. Receptory dla IgE s obecne wwielu komrkach ukadu immunologicznego, auosb zAZS ich ekspresja jest wiksza ni uosb zdro-wych. Receptory te stwierdza si midzy innymi na komr-kach Langerhansa, ktre dziki poczeniu zIgE zwikszaj stu-, anawet tysickrotnie zdolno prezentacji antygenu. Receptory swoiste dla IgE maj take limfocyty T iB, mono-cyty, makrofagi, eozynofile oraz trombocyty. Ztego wzgldu zapocztkowanie reakcji za porednictwem IgE odbywa si poprzez rne mechanizmy. Uokoo 80% pacjentw stwier-dza si zwikszone stenie przeciwcia IgE, auwikszoci znich mona wykry swoiste IgE dla popularnych alergenw wziewnych i pokarmowych. Udowodniono, e alergeny pokarmowe oraz wziewne z atwoci przenikaj bony luzowe idostaj si przez krwiobieg do skry, prowokujc zmiany wypryskowe. U pacjentw z AZS istnieje funkcjo-nalna niewydolno bariery naskrkowej, wzwizku ztym alergeny mog atwo przenika zpowierzchni skry do jej gbszych warstw, a tam, z pomoc komrek prezentuj-

  • Magdalena Millan, Jarosaw Mijas

    116 Nowa Pediatria 4/2017

    uwag zasuguj: Staphylococcus aureus, Pityrosporum orbiculare, Candida albicans, Cladosporium herbarum iAl-ternaria alternata(3).

    Czynniki psychosomatyczneZaobserwowano, e sytuacje stresowe wduym stopniu

    wpywaj na pogorszenie objaww chorobowych. W ich trakcie dochodzi do dysregulacji rodowiska cytokinowego, ktre moe sprzyja pobudzeniu ukadu limfocytw Th2, ale rwnie zmniejszeniu odpornoci na ewentualne infekcje skrne. Niezwykle wany jest klimat emocjonalny, wyzna-czony przez stabilno rodziny, stosunki pomidzy rodzica-mi, rodzicem adzieckiem, relacje pomidzy rodzestwem, stosunki wszkole(1, 3).

    DiagnostykaPodstaw rozpoznania AZS jest obraz kliniczny. Obecnie

    najczciej stosowanymi kryteriami diagnostycznymi s kry-teria wedug Hanifina iRajki. Obejmuj one 4 kryteria wiksze i23 kryteria mniejsze(tab. 1) (1). Do rozpoznania AZS wystarcz 3 wiksze i3 mniejsze(1). wid iprzewleky przebieg wyst-puj ukadego pacjenta. Dodatni wywiad rodzinny stwierdza si uok. 60% pacjentw. Wocenie typowego umiejscowienia zmian skrnych naley uwzgldni odrbnoci wynikajce z fazy choroby. Najwczeniejsze objawy u maych dzieci obejmuj sucho i szorstko skry. Zmiany rumieniowo- -zuszczajce pojawiaj si przede wszystkim wokolicy twa-rzy, anastpnie stopniowo rozszerzaj si na szyj ituw. Towarzyszy im silne swdzenie. Wnajwczeniejszym okresie ycia (pomidzy 6. a 8. tygodniem) niemowlta zdradzaj objawy widu poprzez prby zapania fadu skry wdonie, wid zakca sen, dziecko budzi si zpaczem po krtkiej

    Zanieczyszczenie rodowiskaMa znaczcy wpyw na rozwj iczsto wystpowania

    chorb alergicznych. Skad istopie tych zanieczyszcze zale-y gwnie od rozwoju rodzaju przemysu wdanym regionie. Zwizki chemiczne powstae ze spalin, tworzyw sztucznych, pestycydw iherbicydw uszkadzaj naturalne mechanizmy odpornociowe ustroju iuatwiaj przenikanie alergenw do organizmu czowieka. Stwierdzono, e wprzypadku przekro-czenia ustalonych norm zawartoci poszczeglnych zwizkw chemicznych w rodowisku moe dochodzi do zaburze wfunkcjonowaniu ukadu immunologicznego.

    Alergeny pokarmoweWiele wynikw bada wyranie wskazuje, e alergia po-

    karmowa odgrywa wan rol w patomechanizmie AZS, szczeglnie umaych dzieci. Mechanizm dziaania pokarmw opiera si zarwno na natychmiastowej reakcji, jak ina pnej fazie odpowiedzi IgE-zalenej. Najczciej stwierdza si aler-gi na mleko ijego produkty, jaja kurze, ryb, soj, pszenic iorzeszki ziemne.

    Alergeny powietrznopochodneCzsto stwierdzanej nadwraliwoci na alergeny po-

    wietrznopochodne jest rna imieci si wgranicach 50-90%. Mechanizm nadwraliwoci jest IgE-zaleny, azmiany skrne mog wystpi natychmiast lub z opnieniem, poprzez bezporedni kontakt alergenu zpowierzchni skry. Dogw-nych alergenw zaliczamy:

    roztocza kurzu domowego: odgrywaj du rol wpato-mechanizmie chorb alergicznych, aszczeglnie Derma-tophagoides farinae i Dermatophagoides pteronyssinus. Pod wzgldem zdolnoci do indukowania nadwraliwoci worganizmie czowieka dziaaj one podobnie, ich gw-ne antygeny maj zblion budow nawet w90% sekwen-cji aminokwasw, co jest przyczyn wybitnej aktywnoci krzyowej. Organizmy te ywi si suchym, zuszczonym naskrkiem, awic naskrek osb chorych na AZS, ktry wporwnaniu znaskrkiem osb zdrowych ma wiksz warto odywcz, stanowi bardzo dobre warunki dla ich rozwoju,

    alergeny pyku rolin: alergeny pyku traw izb wykazuj podobiestwo antygenowe, s czst przyczyn wyst-pienia zaostrzenia objaww skrnych uchorych na AZS. Najniebezpieczniejsze z punktu widzenia alergologii s roliny wiatropylne, ktre wniewielkim okresie czasu wy-twarzaj olbrzymi ilo pyku. Spord alergenw pyku chwastw na szczegln uwag zasuguj: bylica, babka ikomosa. Zalergenw pykw krzeww idrzew wystpu-jcych wPolsce naley wymieni: leszczyn, olch, brzoz, buk, grab, jesion, db, topol, wierzb, idrzewa iglaste,

    alergeny pochodzenia zwierzcego: w przypadku cho-rych na AZS szczegln uwag powica si alergenom kotw i psw. Obecno substancji o waciwociach alergenw stwierdza si wsierci, naskrku, wydzielinach iwydalinach,

    alergeny pochodzenia bakteryjnego lub grzybiczego: wzwizku zzaburzeniami immunologicznymi zachodz-cymi w ustroju chorych skra atwo ulega zakaeniom bakteryjnym, wirusowym, grzybiczym. Na szczegln

    Tab. 1. Kryteria AZS wedug Hanifina i Rajki (1)

    Kryteria wiksze Kryteria mniejsze

    wid przewleky, nawrotowy

    charakter charakterystyczna

    morfologia zmian i ich lokalizacjami

    osobniczy lub rodzinny wywiad atopowy

    sucho skry rybia uska natychmiastowe reakcje skrne podwyszony poziom IgE wczesny wiek wystpowania

    zmian skonno do nawrotowych

    zakae skry nieswoisty wyprysk rk/stp wyprysk sutkw zapalenie czerwieni i warg nawrotowe zapalenie spojwek fad Dennie-Morgana stoek rogwki zama zacienie wok oczu upie biay fad szyjny wid po spoceniu nietolerancja pokarmw nietolerancja weny zaostrzenia po zdenerwowaniu biay dermografizm rumie twarzy akcentacja mieszkw wosowych

  • Atopowe zapalenie skry patomechanizm, diagnostyka, postpowanie lecznicze, profilaktyka

    117Nowa Pediatria 4/2017

    tocza kurzu domowego, przyczynia si do poprawy stanu klinicznego. Wtestach zachodzi prezentacja limfocytom Th2 alergenw zudziaem IV typu reakcji alergicznej. Sposb prze-prowadzenia testw przebiega jak wnaskrkowych testach patkowych, a zachodzca reakcja alergiczna ma charakter reakcji opnionej(2).

    Ocena stopnia cikociDokadna analiza rozlegoci zmian skrnych inasilenia

    stanu klinicznego jest szczeglnie wana, poniewa pozwala na waciw ocen przebiegu procesu chorobowego, atake moe stanowi wskanik skutecznoci wdroonego leczenia. Wtym celu wykorzystywane s odpowiednie skale. Obecnie opisano ponad 20 skal uwzgldniajcych rne aspekty choroby, spord ktrych najbardziej popularne to SCO-RAD(Scoring Atopic Dermatitis Index) iEASI(Eczema Area And Severity Index). SCORAD zos...

Recommended

View more >