Bab III Nhs Lucky

  • Published on
    13-Jun-2015

  • View
    1.728

  • Download
    7

Embed Size (px)

Transcript

53

BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. S DENGAN NON HEMORAGIC STROKE DI RUANGAN NEUROLOGI RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE

Tgl Masuk No. Reg.

: 08/08/2009 : 4832/Neuro/ 09

Tgl Pengkajian : 14/08/2009 Jam Kaji Dx. Medis : 09.00 WIT : NHS

Jam Masuk RS : 19.00 WIT

3.1

Data Demografi 3.1.1 Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Alamat Identitas Klien : Tn. S. : 70 tahun. : Laki Laki. : Islam. : SD Tamat. : Wiraswasta. : Loloda / Indonesia. : Toloko.

54

3.1.2 Nama Umur

Identitas Penanggung Jawab : Tn. H. : 39 tahun. : Islam. : SMA Tamat. : PNS. : Loloda / Indonesia. : Toloko.

Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Alamat

Hubungan keluarga : Anak Kandung Klien. 3.2 Riwayat Kesehatan 3.2.1 Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Keluhan utama. Kesulitan berbicara / bicara pelo. b. Riwayat keluhan utama. Pada pengkajian tanggal 14/08/2009 jam 09.00 WIT, keluarga mengatakan keluhan tersebut dirasakan sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Klien hanya melakukan pemeriksaan di Poli Klinik Saraf RSUD Dr. H. Chasan Boesoeirie Ternate sekitar 8 bulan lalu. Pada tanggal 08/08/2009 sekitar pukul 18.30 WIT, klien mengeluh leher tegang, pusing, nyeri ulu hati, serta merasa lemas, maka keluarga memutuskan untuk merawat klien di RSUD Dr. H. Chasan Boesoeirie Ternate. Pada saat pengkajian keluhan ini masih dirasakan.

55

c. Sifat keluhan

: Menetap.

d. Keluhan yang menyertai Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi. Klien sering mengeluh nyeri ulu hati bila terlambat makan dan pusing serta leher tegang bila melakukan aktivitas berlebihan.

3.2.2

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Klien mempunyai riwayat hipertensi kurang lebih 1 tahun tapi tidak pernah dikontrol. b. Keluarga mengatakan klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. c. Keluarga mengatakan klien belum pernah mengalami

pembedahan.

3.2.3

Riwayat kesehatan keluarga

a. Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular ataupun penyakit keturunan. b. Tidak ada riwayat alergi makanan atau obat dalam keluarga. c. Genogram 3 generasi :

56

Keterangan : : Laki-Laki : Perempuan : Meninggal : Klien : Tinggal serumah

3.3

Pengkajian Pola Aktifitas Sehari-hari / ADL 3.3.1 Pola Nutrisi dan Cairan

a. Kebiasaan sebelum sakit 1) 2) 3) 4) 5) 6) b. Perubahan. 1) Tidak ada perubahan pada pola makan. 2) Keluarga mengatakan klien kurang minum ( 1 gelas/hari). 3.3.2 Pola Eliminasi Alvi / BAB. Jenis makanan Frekuensi makan Nafsu makan : Bubur, sayur, ikan. : 3 x sehari. : Baik.

Makanan pantangan : Tidak ada. Jenis minuman Frekuensi minum : Air putih, teh manis. : 5-6 gelas per hari.

a. Kebiasaan sebelum sakit. 1) 2) Frekuensi Warna : 3 x sehari. : Coklat kekuningan.

57

3) 4) b. Perubahan.

Bau Konsistensi

: Khas feses : Lembek

Tidak ada ada perubahan. 3.3.3 Pola Eliminasi Uri / BAK.

a. Kebiasaan sebelum sakit. 1) Frekuensi 2) Warna 3) Bau : 5-6 x sehari. : Kuning muda. : Pesing.

4) Produksi urine : Tidak diukur. b. Perubahan. Tidak ada perubahan. 3.3.4 Pola Istirahat dan Tidur.

a. Kebiasaan sebelum sakit. 1) 2) 3) 4) b. Perubahan. 1) Tidur siang 2) Tidur malam : Jam 14.00 WIT s/d 15.30 WIT : Jam 24.00 WIT s/d Jam 04.00 WIT Tidur siang : Jam 14.00 WIT s/d Jam 15.30 WIT.

Tidur malam : Jam 22.00 WIT s/d Jam 05.00 WIT. Lamanya tidur : 8 jam sehari. Ritual tidur : Tidak ada.

3) Lamanya tidur : 4 5 jam perhari.

58

3.3.5 a.

Pola Latihan / Olahraga. Kebiasaan sebelum sakit. 1) Keluarga mengatakan klien sering jalan pagi setelah

shalat subuh. b. Perubahan.

1) Keluarga mengatakan sebagian aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat. 2) Selama sakit klien tidak pernah melakukan olahraga. 3.3.6 Pola Personal Hygiene.

a. Kebiasaan sebelum sakit. 1) Mandi 2) Mencuci rambut 3) Mengosok gigi : 3x sehari. : 3x seminggu. : 3x sehari pakai sikat gigi dan pasta gigi. 4) Menganti pakiaan b. Perubahan. Keluarga mengatakan selama di rumah sakit klien hanya diwaslap 2 x sehari oleh keluarga. : 3x sehari dan bila basah.

3.3.7

Pola Psikologis Selama Sakit.

Keadaan psikologis klien dan keluarga selama mendampingi klien. a. b. Keluarga sering bertanya tanya tentang penyakit klien. Keluarga berharap penyakit klien dapat disembuhkan.

59

3.3.8 a.

Keadaan Spiritual / Pola Kepercayaan. Klien beragama Islam, klien mengatakan taat menjalankan

shalat 5 waktu, tetapi selama di rumah sakit klien belum bisa shalat. b. Keluarga mengatakan tidak ada keyakinan tertentu yang

bertentangan dengan upaya medis. c. Keluarga dan klien yakin bahwa penyakit yang diderita

merupakan cobaan dari Allah SWT dan selalu memohon atas kesembuhan darinya.

3.3.9 a. b.

Pola Interaksi Sosial. Orang yang paling dekat dengan klien adalah anak klien. Tidak ada masalah dalam interaksi klien, baik dengan

keluarga, tetangga maupun masyarakat.

3.4

Pemeriksaan Fisik (Body System). 3.4.1 a. b. c. TD S Keadaan Umum. Klien tampak lemas. Kesadaran : Compos Mentis. Tanda-tanda vital. : 180/100 mmHg. : 36,5o C. N P : 76 x/menit. : 20 x/menit.

60

3.4.2 a.

Body Sistem. Sistem Pernapasan (B1 : Breathing).

Thoraks dan hidung tampak simetris kiri dan kanan, tidak dijumpai kelainan pada hidung, tidak ada perdarahan pada hidung, pengembangan toraks mengikuti irama napas, tidak terba benjolan didaerah dada, vokal fremitus terasa sama getarannya antara paru kiri dan kanan, bunyi sonor pada saat perkusi, bunyi napas vesikuler, tidak ada bunyi napas tambahan.

b.

Sistem Kardiovaskuler (B2 : Bleedhing).

Pada pemeriksaaan fisik tidak dijumpai tanda-tanda kelainan pada jantung, ictus kordis tampak pada ICS 4-5, konjungtiva tidak tampak pucat, sklera tidak tampak iktrus, tidak tampak pembesaran vena jugularis, tidak teraba pembesaran vena jugularis.

c.

Sistem Persarafan (B3 : Brain) : Kesulitan untuk berbicara. : Compos mentis.

1) Keluhan 2) Kesadaran

1) Pemeriksaan Fungsi Nervus N I (Olfaktorius) : Fungsi penciuman baik antara kedua hidung. N II (Optikus) : Ketajaman penglihatan menurun.

61

N III (Okulomotorius) : Pergerakan bola mata baik, juga kontraksi pupil. N IV (Troklearis) : Pergerakan bola mata ke dalam dan ke bawah normal. N V (Trigeminus) : Klien dapat mengunyah dengan

perlahan, tidak terdapat penurunan sensasi sentuhan pada wajah kanan dan kiri. N VI (Abdusen) N VII (Fasialis) : Bola mata bisa digerakkan lateral. : Klien (seperti mengangkat dapat mengekspresi wajah

berkerut, dahi)

tersenyum, dan dapat

mengidentifikasi rasa asin atau manis di depan lidah. N VIII (Auditorius) : Fungsi pendengaran baik pada kedua telinga. N IX (Glosofaringeus) : Klien bisa membedakan rasa asin dan manis. N X (Vagus) : Klien tidak ada kesulitan dalam menelan. N XI (Assesorius) N XII (Hipoglosus) : Gerakan kepala dan bahu baik. : Kekuatan lidah baik, berkata-kata tidak jelas.

62

2) Fungsi Motorik. a) b) Kekuatan otot pada ekstremitas atas bernilai 5. Kekuatan otot pada ekstremitas bawah bernilai 5.

3) Fungsi Sensorik. Sensibilitas kulit terhadap nyeri positif tubuh. 4) Fungsi Komunikasi. Klien kesulitan dalam berbicara (Disartria). 5) Fungsi Refleks. a) Refleks fisiologi. (1) Refleks pupil isokor, miosis terhadap cahaya (kedua mata). (2) Refleks Patela pada kedua tungkai positif. b) Refleks patologis (1) Refleks Babinsky (-) negatif. pada semua bagian

d.

Sistem Perkemihan (B4 : Blader)

Tidak ada gangguan. e. Sistem Pencernaan (B5 : Bowel). 1) Mulut dan tenggorokan. Bicara tidak jelas, tidak ada peradangan pada tonsil, gigi klien 5 sudah jatuh.

63

2) Abdomen Gerak abdomen mengikuti gerakan nafas, tidak tampak pembesaran abdomen, peristaltik usus normal 12 x/menit, tidak ada nyeri tekan, bunyi timpani saat perkusi. 3) Rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan. f. Sistem Tulang, Otot dan Integumen (B6 : Bone). 1) Ekstremitas Atas.

Kedua lengan bebas untuk digerakkan, kekuatan otot 5. 2) Kulit.

Warna kulit sawo matang, tidak tampak adanya kelainan, turgor kulit kurang kembali setelah 3 detik, akral teraba hangat. g. Sistem Endokrin.

Tidak tampak atau tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid.

3.5

Pemeriksaan Penunjang. Laboratorium. Pemeriksaan laboratorium tanggal 14-02-2009. 1. 2. 3. HGB GDS LED : 10,2 g/dl ( N : 11,0 16,8 )

: 105 mg/dl ( N :