BAB VI fix.doc

  • Published on
    29-Jan-2016

  • View
    216

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

<p>BAB VI</p> <p>BERBAGI INFORMASI</p> <p>6.1. ADE</p> <p>6.2. Diagnosis Banding Pada Skenario</p> <p>1. TBC (Tuberkulosis)</p> <p>Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksiMycobacterium tuberculosiscomplex, infeksi menular langsung yang biasanya menyerang paru-paru, bakteri ini berbentuk batang, tidak membentuk spora dan termasuk bakteri aerob.Epidemiologi :Morfologi dan Struktur Bakteri :Mycobacterium tuberculosisberbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 0,6 mm dan panjang 1 4 mm. DindingM.tuberculosissangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding selM.tuberculosisialah asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes), trehalosa dimikolat yang disebutcord factor, danmycobacterial sulfolipidsyang berperan dalam virulensi. Asam mikolat merupakan asam lemak berantai panjang (C60 C90) yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteriM. tuberculosisbersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam alkohol.Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen lipid, polisakarida dan protein. Karakteristik antigenM. tuberculosisdapat diidentifikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal . Saat ini telah dikenalpurified antigensdengan berat molekul 14 kDa (kiloDalton), 19 kDa, 38 kDa, 65 kDa yang memberikan sensitiviti dan spesifisiti yang bervariasi dalam mendiagnosis TB. Ada juga yang menggolongkan antigenM. tuberculosisdalam kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi (somatik). Antigen yang disekresi hanya dihasilkan oleh basil yang hidup, contohnya antigen 30.000 a, protein MTP 40 dan lain lain.Klasifikasi TB</p> <p>Klasifikasi Tuberculosis :</p> <p>a. TB paru Primer</p> <p>Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional).Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer.Kompleks primer akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut :a) Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad integrum)b) Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus)c) Menyebar Perkontinuitatum, menyebar ke sekitarnya.d) Penyebaran secara bronkogen.e) Penyebaransecara hematogen dan limfogen. b. TB paru Post primer</p> <p>Tuberkulosis postprimer akan muncul bertahun-tahun kemudian setelah tuberkulosis primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis postprimer mempunyai nama yang bermacam-macam yaitu tuberkulosis bentuk dewasa,localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan sebagainya. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama menjadi masalah kesehatan masyarakat, karena dapat menjadi sumber penularan. Tuberkulosis postprimer dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun lobus inferior. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumoni kecil. Sarang pneumoni ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut :a) Diresopsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat.b) Sarang akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan terjadi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. c) Sarang pneumoni meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa).Gambaran klinik</p> <p>1) Gejala respiratorik:a) Batuk&gt;2 minggub) Batuk darahc) Sesak napasd) Nyeri dada2) Gejala sistemik:</p> <p>a) Demam</p> <p>b) Malaise</p> <p>c) Keringat malam</p> <p>d) Anoreksia</p> <p>e) Berat badan menurun</p> <p>Gejala tuberkulosis ekstraparu:</p> <p>Gejala tuberkulosis ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis tuberkulosis akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosis akan terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosis terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.</p> <p>6.3. Penegakan Diagnosis </p> <p>1) Penegakan diagnosis TB</p> <p>TB paru sering menimbulkan gejala klinis yang dapat dibagi menjadi 2 yaitu gejala respiratorik dan gejala sistematik. Gejala respiratorik seperti batuk, batuk darah, sesak napas, nyeri dada, sedangkan gejala sistemik seperti demam, keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan dan malaise. Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luasnya lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka mungkin pasien tidak ada gejala batuk. </p> <p>Batuk yang pertama terjadi akibat adanya iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak keluar. Pada awal perkembangan penyakit sangat sulit menemukan kelainan pada pemeriksaan fisik. Kelainan yang dijumpai tergantung dari organ yang terlibat. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama di daerah apeks dan segmen posterior. Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diapragma dan mediastinum. Untuk yang diduga menderita TB paru, diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari yaitu sewaktu pagi sewaktu (SPS). Berdasarkan panduan program TB nasional, diagnosis TB paru pada orang dewasa ditegakkan dengan dijumpainya kuman TB (BTA). Sedangkan pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sesuai dengan indikasinya dan tidak dibenarkan dalam mendiagnosis TB jika diagnosis dibuat hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks.</p> <p>Pemeriksaan penunjang :a) Pemeriksaan bakteriologis.</p> <p>Pemeriksaan bakteriologis untuk menemukan kuman TB mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologis ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, bilasan bronkus, liquor cerebrospinal, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar, urin, faeces, dan jaringan biopsi.Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak BTA TB paru di bagi dalam:a) Tuberkulosis Paru BTA (+)1) Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif2) Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologik menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif3) Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positifb) Tuberkulosis Paru BTA (-)</p> <p>1) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinik dan kelainan radiologik menunjukkan tuberkulosis aktif serta tidak respons dengan pemberian antibiotik spektrum luas</p> <p>2) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M.tuberculosis positif</p> <p>3) Jika belum ada hasil pemeriksaan dahak, tulis BTA belum diperiksa</p> <p>b) Pemeriksaan radiologis</p> <p>Pemeriksaan rutin adalah foto toraks PA. Pemeriksaan atas indikasi seperti foto apikolordotik, oblik, CT Scan. Tuberkulosis memberikan gambaran bermacam-macam pada foto toraks. Gambaran radiologis yang ditemukan dapat berupa :1) Bayangan lesi di lapangan atas paru atau segmen apikal lobus bawah2) Bayangan berawan atau berbercak3) Adanya kavitas tunggal atau ganda4) Bayangan bercak milier5) Bayangan efusi pleura, umumnya unilateral</p> <p>6) Destroyed lobe sampai destroyed lung</p> <p>7) Kalsifikasi</p> <p>Schwarte.</p> <p> Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia luasnya proses yang tampak pada foto toraks dapat dibagi sebagai berikut :</p> <p>1) Lesi minimal (Minimal Lesion):2) Bila proses tuberkulosis paru mengenai sebagian kecil dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dengan volume paru yang terletak diatas chondrosternal junction dari iga kedua dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis IV atau korpus vertebra torakalis V dan tidak dijumpai kavitas.3) Lesi luas (FarAdvanced) </p> <p>4) Kelainan lebih luas dari lesi minimal.</p> <p>Gambar 1 : Bercak berawan</p> <p>Gambar 2 : Bayangan TB milier</p> <p>Gambar 3 : Bayangan efusi pada cavum pleurac) Pemeriksaan khusus.Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik baru yang dapat mendeteksi kuman TB seperti :1) BACTEC: dengan metode radiometrik , dimana CO2 yang dihasilkan dari metabolisme asam lemak M.tuberculosis dideteksi growth indexnya.2) Polymerase chain reaction (PCR) dengan cara mendeteksi DNA dari M.tuberculosis, hanya saja masalah teknik dalam pemeriksaan ini adalah kemungkinan kontaminasi.3) Pemeriksaan serologi : seperti ELISA, ICT dan Mycodot.4) Pemeriksaan laboratorium Seperti analisa cairan pleura dan histopatologi jaringan, pemeriksaan darah dimana LED biasanya meningkat, tetapi tidak dapat digunakan sebagai indikator yang spesifik pada TB. Di Indonesia dengan prevalensi yang tinggi, uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnosis penyakit kurang berarti pada orang dewasa. Uji ini mempunyai makna bila didapatkan konversi, bula atau kepositifan yang didapat besar sekali. (PPDI, 2006)2) Penegakan Diagnosis Pneumonia</p> <p>Penegakkan diagnosis dibuat dengan maksud pengarahan terhadap terapi yang akan diberikan kepada penderita mencakup bentuk dan luas penyakit, tingkat berat penyakit. Dugaan mikroorganisme penyebab infeksi akan mengarahkan kepada pemilihan terapi empiris antibiotik yang tepat. Diagnosis pneumonia dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan bakteriologis dan pemeriksaan khusus.</p> <p>Anamnesis ditujukan untuk mengetahui kemungkinan kuman penyebab pneumonia. beberapa gejala yang didapatkan pada saat anamnesis antara lain dapat berupa demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat melebihi 40C, batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah, sesak napas dan nyeri dada.</p> <p>Pada pemeriksaan fisik, hasilnya bervariasi tergantung etiologi, usia dan keadaan klinis. Perlu diperhatikan keadaan klinis yang mengarah pada keadaan klinis yang mengarah pada tipe kuman dan tingkat berat penyakit. Awitan akut biasanya disebabkan oleh kuman patogen seperti S. Pneuminae, Strepstococcus spp, Staphylococcus. Pneumonia yang disebabkan virus ditandai dengan mialgia, malaise, batuk kering dan nonproduktif. Pada awitan ringan pada orang tua/ imunitas menurun akibat kuman yang kurang patogen, misalnya Pseudomonas, Enterobacteriaceae, kuman anaerob, jamur. Tanda-tanda fisik pada tipe pneumonia klasik bisa didapatkan berupa demam, sesak napas, tanda konsolidasi paru (pada perkusi didapatkan pekak, auskuktasi didengar ronki nyaring, dan suara napas bronkial). Warna, konsistensi dan jumah sputum sangat penting untuk diperhatikan. </p> <p>Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan dari pemeriksaan radiologis. Pola radiologis dapat berupa pneumonia alveolar dengan gambaran air bronkhogram (airspace disease) misallnya oleh Streptococcus pneumoniae. Distribusi infiltrat pada segmen apikal lobus inferior atau sugestif untuk kuman aspirasi. Namun pada pasien yang tidak sadar, lokasi ini bisa dimana saja. Pada lobus inferior dapat terjadi infiltrat yang disebabkan oleh Klebsiella spp, atau amiloidosis. Bentuk lesi berupa kavitas dengan air-fluid level sugestif untuk abses paru, infeksi anaerob, gram negatif atau amiloidosis. Efusi pleura dengan pneumonia sering ditimbulkan S.pneumoniae, dapat juga oleh kuman anaerob. Foto ulang dapat dilakukan untuk mengetahui kemungkinan adanya infeksi sekunder/ tambahan. Pada pasien yang mengalami perbaikan klinis, foto ulang yang dilakukan dapat ditunda karena resolusi pneumonia berlangsung 4-12 minggu.</p> <p>Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis karena adanya infeksi bakteri. Namun dapat didapatkan negatif/normal karena disebabkan oleh virus/mikroplasma atau pada infeksi yang sudah terlalu berat. Adanya leukopenia menunjukan adanya depresi imunitas, misalnya neutropenia pada infeksi kuman gram negatif atau S.aureus pada pasien keganasan dan gangguan kekebalan. Pemeriksaan bakteriologis dapat dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal, aspirasi jarum transtorakal, torskosentesis, bronkoskopi, atau biopsi. Untuk tujuan terapi empiris dapat dilakukan pemeriksaan dengan apus Gram, Burri Gin, Quelung test dan Z. Nielsen. Kultur kuman merupakan pemeriksaan utam apra terapu dan bermanfaat untuk evaluasi terapi selanjutnya. </p> <p>Pemeriksaan khusus dilakukan dengan titer antibodi terhadap virus, legionella, dan mikoplasma. Diagnosis dapat ditegakkan apabila nilai titer tinggi dan atau kenaikan titer 4 kali. Analisis gas darah juga diperlukan untuk menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan oksigen. (Sudoyo, 2009)</p> <p>6.4. Penatalaksanaan Penumonia</p> <p>Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan yaitu :</p> <p>a. Keadaan klinisnyab. Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di rumah</p> <p>c. Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik misalnya S. pneumoniae yang resisten penisilin</p> <p>Yang termasuk dalam faktor modifikasi yaitu : Gambar 1 : Faktor Modifikasi</p> <p>Gambar 2 : Pilihan antibiotikPenatalaksanaan pneumonia komuniti dibagi menjadi :</p> <p>1. Penderita rawat jalan a. Pengobatan suportif / simptomatik </p> <p>a) Istirahat di tempat tidur </p> <p>b) Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi, bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas </p> <p>c) Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan Ekspektoranb. Pemberian antibiotik harus diberikan kurang dari 8 jam</p> <p>2. Penderita rawat inap di ruang rawat biasa </p> <p>a. Pengobatan suportif / simptomatik a) Pemberian terapi oksigenb) Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit c) Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik b. Pengobatan antibiotik harus diberikan kurang dari 8 jam3. Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif</p> <p>a. Pengobatan suportif / simptomatif </p> <p>a) Pemberian terapi oksigen </p> <p>b) Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit</p> <p>b. Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitikc. Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8 jam</p> <p>d. Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik</p> <p>Gambar 3 : Bagan penatalaksanaan penumonia</p>