BARCELONA OCTUBRE 2010 I Mar Olga Pérez Moreno Facultativo especialista Anàlisis Clíniques Hospital de Tortosa Verge de la Cinta

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    22-Jan-2016

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<ul><li><p>BARCELONA OCTUBRE 2010</p><p>IMar Olga Prez MorenoFacultativo especialista Anlisis Clniques Hospital de Tortosa Verge de la Cinta</p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p></li><li><p>1893: primera descripcin de colitis pseudomembranosa por Finney.Desde 1954 se publican varias series de casos de CPM sin relacionarlos con el consumo de antibiticos. 1974: Tedesco asocia la colitis pseudomembranosa al uso de clindamicina.1935: primera descripcin de Clostridium difficile como bacteria esporulada colonizadora en nios por Hall y OTool. 1977-1978 : varias publicaciones en que se establece que la accin de las toxinas de C. difficile es la responsable de la colitis pseudomembranosa. BARCELONA OCTUBRE 2010</p><p>INFECCIN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE</p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p></li><li><p>Clostridium difficile es un bacilo Grampositivo, anaerobio, mvil, capsulado y esporulado.Forma parte de la flora ambiental e intestinal de muchos animales incluido el hombre.Las formas vegetativas de las cepas patgenicas producen dos txinas, A y B, responsables del cuadro clnico.La toxina A o enterotoxina con accin antignica produce necrosis hemorrgica, inflamacin e hipersecrecin despus de penetrar en el enterocito.La toxina B o citotoxina es tambin antignica, inhibe la sntesis de protenas, despolimeriza la actina y destruye el citoesqueleto de los enterocitos.C. difficile produce adems adhesinas, proteasas y su cpsula le protege de la fagocitosis. </p><p>BARCELONA OCTUBRE 2010</p><p>INFECCIN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p></li><li><p>Clostridium difficile es reconocido actualmente como la principal causa de colitis y diarrea secundaria al tratamiento antibitico (20% casos).</p><p>Causa ms frecuente de brotes epidmicos de diarrea en pacientes hospitalizados o internados en centros socio-sanitarios.</p><p>Constituye una de las principales infecciones nosocomiales en todo el mundo con una mortalidad entre 2 y 5% y hasta un 30% en colitis fulminante. </p><p>BARCELONA OCTUBRE 2010</p><p>INFECCIN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p></li><li><p>La colonizacin por C. difficile ocurre en aprox. 50% de los neonatos y no suele cursar con sntomas (no receptores en enterocitos? distinto pH de las heces en nios?)La colonizacin en adultos sanos es inferior al 1% y raramente se acompaa de sintomatologa clnica.Colonizacin en personal sanitario (por contacto con pacientes infectados o superficies contaminadas) hasta 13-15%.Existen estudios que estiman que la colonizacin es del 13% en pacientes con estancia hospitalaria &gt; 2 semanas y del 50% si la estancia es &gt;4 semanas.Slo una tercera parte de los pacientes desarrollaran infeccin y el resto sern portadores asintomticos y posible fuente de infeccin.Los pacientes asintomticos colonizados a su ingreso presentan un menor riesgo de sufrir infeccin por C. difficle (Shim Jk et al. Lancet 1998; 351: 633).</p><p>BARCELONA OCTUBRE 2010INFECCIN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p></li><li><p>BARCELONA OCTUBRE 2010INFECCIN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>Paciente no colonizado Colonizacin por ingestin de esporas o formas vegetativas de C. difficile del ambiente Exposicin antibiticos amplio espectro Alteracin microflora intestinal y otros factores Sobrecrecimiento C. difficle y germinacin esporas Buena respuesta inmunitaria No respuesta inmunitaria</p><p>Portador asintomtico Produccin Toxinas A y B</p><p>Activacin macrfagos y mastocitos y estimulacin citoquinas y otros mediadores inflamatoriosEnfermedad clnica</p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p></li><li><p>BARCELONA OCTUBRE 2010</p><p>INFECCIN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE Indispensable: alteraci de la flora bacteriana intestinal.Colonizacin: </p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p></li><li><p>La infeccin suele presentarse de 4 a 9 das tras administracin del antibitico. El periodo de incubacin puede llegar a 6 semanas.Colitis moderada o diarrea con moco pero sin sangre, sin afectacin del estado general y sin alteraciones histolgicas en el colon. Diarrea acuosa (15-20 deposiciones diarias), con dolor y calambres abdominales, deshidratacin y febrcula.Colitis pseudomembranosa con presencia de placas blanquecinas en la mucosa colnica.Colitis fulminante (3% de pacientes: pacientes de edad avanzada o enfermedades subyacentes) que puede poner en peligro la vida del paciente con diarrea, fiebre alta y escalofros, intenso dolor abdominal, arritmia e hipotensin.Altas tasas de recurrencia en pacientes sin respuesta inmunitaria adecuada o con alteracin persistente de la flora intestinal.</p><p>BARCELONA OCTUBRE 2010INFECCIN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p></li><li><p>Ensayos citotoxicidad en diversas lneas celulares a partir de cepas aisladas en cultivo en medios selectivos o directamente a partir de heces (mejora la sensibilidad y la especificidad) : Muy sensible pero lento y no disponible en la mayora de laboratorios diagnsticos. Tcnicas de EIA e Inmunocromatografa para la deteccin de las toxinas A y B. Tcnica rpida y de fcil ejecucin. Buena especificidad pero sensibilidad entre el 66 y 96% .PCR a tiempo real para la deteccin de los genes que codifican las toxinas A y B.Tcnica rpida y sensibilidad slo algo menor que ensayos citotxicos.Elevado coste y necesidad de instrumental especficoNo se recomienda realizar el anlisis en heces formes: disminuye la sensibilidad y puede detectar portadores de cepas toxignicas asintomticos. BARCELONA OCTUBRE 2010</p><p>INFECCIN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p></li><li><p>Paciente conDiarrea o megacolon y test de toxina A o B positivos en heces o cultivo+/-Colitis pseudomembranosa confirmada por endoscopia gastrointestinal +/-Colitis pseudomembranosa confirmada en estudio histopatolgico. </p><p>BARCELONA OCTUBRE 2010</p><p>INFECCIN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p></li><li><p>Edad avanzada (&gt;65 aos)Tratamiento antibitico previo sobre todo ab con actividad frente a anaerobios (amoxicilina, amoxicilina/clavulnico, cefalosporinas amplio espectro, clindamicina y fluorquinolonas)Ingreso en UCITerapia inmunosupresoraEnfermedades subyacentes gravesSonda nasogstricaCiruga reciente y ciruga gastrointestinal previaEstancia hospitalaria prolongadaCompartir habitacin con otro paciente infectado por C. difficileResidencia en un centro socio-sanitarioUso de anticidos (controvertido)</p><p>BARCELONA OCTUBRE 2010INFECCIN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p></li><li><p>Reservorios:Pacientes o personal sanitario colonizados (los pacientes sintomticos son una fuente de infeccin ms probable que los portadores asintomticos).Esporas resistentes al calor, desecacin y muchos desinfectantes presentes en el ambiente hospitalario (telfonos, estetoscopios, termmetros, camas, suelos, sanitarios y manos del personal).Las esporas pueden permanecer viables en la habitacin de un paciente infectado hasta 40 das.Transmisin: Transmisin cruzada entre pacientes a partir de las manos del personal sanitario.Por contacto con superficies contaminadasTransmisin fecal-oral a travs de individuos colonizados </p><p>BARCELONA OCTUBRE 2010INFECCIN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p></li><li><p>BARCELONA OCTUBRE 2010</p><p>INFECCIN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p></li><li><p>Restriccin o uso juiciosos de antibiticos ms frecuentemente implicados en la infeccin por C. difficile.Identificacin precoz de pacientes infectados por C. difficile (test toxina A/B C. difficile en heces a cualquier paciente con diarrea despus de recibir tto. antibitico durante al menos 4 das).Higiene adecuada de las manosAislamiento de contacto en pacientes sintomticos:Uso de batas y uso y cambio regular de guantes cuando se entre en la habitacin del paciente, haya contacto directo con el paciente, con sus secreciones o con superficies potencialmente contaminadas.Material de un solo usoLimpieza ambiental adecuada con productos con actividad esporicida.Limpieza terminal una vez que el paciente est asintomtico. Aconsejable aislamiento en habituacin individual o aislamiento por cohortes.BARCELONA OCTUBRE 2010INFECCIN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p></li><li><p>Durante muchos aos, despus de la avalancha de descubrimientos en la dcada de los 80, se tuvo la percepcin de que disponamos de la suficiente informacin y estrategias para controlar las infecciones por C. difficile consideradas exclusivamentes asociadas a la atencin en instituciones sanitarias Conformismo, estancamiento en la investigacin : Texto de 1998</p><p>Sin embargo en la ltima dcada hemos asistido a muchos cambios inesperados en la epidemiologa y presentacin clnica de esta entidadBARCELONA OCTUBRE 2010</p><p>INFECCIN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p></li><li><p>Aumento en los ltimos diez aos de los casos endmicos relacionados con la atencin sanitaria, que en algunos pases se han multiplicado por 5.Aumento de los casos graves y mortalidad asociada a infeccin por C. difficileBrotes espordicos por la cepa hipervirulenta de distribucin internacional NAP-1/027Brotes por cepas que slo producen toxina B (ribotipo 017 de distribucin mundial).Aumento de la resistencia a metronidazol (Espaa e Israel)Riesgo de infeccin en poblaciones que no eran consideradas susceptibles. IACD del tipo toxinognico V asociado al consumo o contacto directo o indirecto con animales colonizados o infectados. BARCELONA OCTUBRE 2010INFECCIN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p></li><li><p>BARCELONA OCTUBRE 2010</p><p>INFECCIN ASOCIADA A CLOSTRICIUM DIFFICILE McDonald LC, et al. Emerg Infect Dis. 2006;12(3):409-15Tasas de altas hospitalarias en que consta la infeccin por C. difficile como diagnstico en hospitales de agudos de USA </p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p></li><li><p>BARCELONA OCTUBRE 2010</p><p>INFECCIN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p></li><li><p>Tasas anuales de infeccin asociada a C. difficile como diagnstico primario o secundario en Espaa Soler et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:887 889TORTOSA ABRIL 2009</p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p></li><li><p>Brotes epidmicos declarados en Pittsburgh y en QuebecPittsburgh 2000Pitssburgh: enfermedad grave con amenaza para la vida del paciente del 1,6% to 3,2%2000-2001: 26 colectomias y 18 defunciones.</p><p>Quebec, 2004Mortalidad atribuible a los treinta das 6,9%Mortalidad atribuible a los 12 meses 16,7%</p><p>Dallal RM, et al. Ann Surg. 2002;235:363-372.Muto C, et al. Infect Control HospEpid. 2005Pepin J, et al. CMAJ. 2005</p><p>BARCELONA OCTUBRE 2010</p><p>INFECCIN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p></li><li><p>BARCELONA OCTUBRE 2010</p><p>INFECCIN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE Yearly Clostridium difficilerelated mortality rates per million population, United States, 19992004.</p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p></li><li><p>Cambios en la susceptibilidad de los pacientes afectadosMayor edad, mayor comorbilidad, ttos. farmacolgicos ms agresivos.Cambios en la prescripcin de antibiticosUso ms extendido antibiticos de amplio espectro Irrupcin de una nueva cepa con mayor virulencia (NAP-1/027)Deficiencias en la aplicacin de medidas de control de la infeccin en algunos mbitos. Mayor nivel de exposicin al microorganismo, especialmente a las esporas.</p><p>BARCELONA OCTUBRE 2010</p><p>INFECCIN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p></li><li><p>La mayora de casos de los brotes de USA y Quebac estaban producidos por la cepa NAP-1/027 identificada inicialmente en 1980. Brotes posteriores en Europa y Japn.Mayor virulencia (ya presente en las cepas histricas)Incremento de la produccin de toxina A (x19) y toxina B (x23) debido a una deleccin en el gen que codifica tcdC . Se produce toxina incluso en la fase de crecimiento exponencial.Producen toxina binaria (CDT) que potencia la accin de las toxinas A y B</p><p>Mayor capacidad de esporulacin ( supervivencia y diseminacin)Mayor adherencia a las clulas del husped</p><p>BARCELONA OCTUBRE 2010</p><p> INFECCIN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p></li><li><p>Las cepas epidmicas recientes tienen alto nivel de resistencia a eritromicina y fluorquinolonas activas frente a anaerobios, pero no las cepas histricas aisladas en los aos 80 y 90.Tanto las cepas histricas como las epidmicas son sensibles a vancomicina y la mayora a metronidazol (tratamientos de eleccin).Las cepas resistentes tienen una ventaja competitiva en el medio hospitalario (amplio uso de quinolonas). Estudios en un modelo murino y humano han demostrado que las fluorquinolonas con actividad anaerobia (gatifloxacino y moxifloxacino) promueven la germinacin de esporas, el crecimiento de las formas vegetativas y la produccin de toxinas en C. difficile. Las factores de virulencia, mayor resistencia a condiciones ambientales y resistencia a fluorquinolonas le conceden unas ventajas ecolgicas que han favorecido su carcter epidmico. BARCELONA OCTUBRE 2010</p><p>INFECCIN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p></li><li><p>BARCELONA OCTUBRE 2010</p><p>INFECCIN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p></li><li><p>Clostridium difficile NAP-1/ 027 en Europa Junio 2008Un estudio de vigilancia realizado entre eneto y junio 2007, en un hospital de Madrid de 1750 camas descubri 2 casos de IACD-Type027: un paciente espaol de UCI procedente de un hospital del Reino Unido y un tcnico de laboratorio que trabajaba con CD despus de un tractamiento con antibiticos.Asensio A, Vaque-Rafart J, Calbo-Torrecillas F, Gestal-Otero JJ, Lpez-Fernndez F, Trilla-Garcia A, Canton R, EPINE Working Group. Increasing rates in Clostridium difficile infection (CDI) among hospitalised patients, Spain 1999-2007Casos espordicosBrotes</p><p>BARCELONA OCTUBRE 2010NFECCIN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE Eurosurveillance. 2008. 13 ( 31) </p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p></li><li><p>Se comunica al departamento de salud de Pennsylvania y al CDC varios casos de IACD en poblacin de bajo riesgo ocurridos en cuatro estados. Pacientes jvenes sin patologas subyacente Todos los pacientes presentaban positividad para la toxina de C. difficileTodos respondieron al tratamiento especfico para IACD.</p><p>10 casos correspondan a mujeres jvenes en el periodo postparto La IACD se present en las 4 semanas posteriores al partoCasos en PA, NJ, OH, and NH</p><p>23 eran casos de adquisicin comunitaria No contacto con el medio hospitalario en los tres meses previosInformes de Philadelphia y otros cuatro condados</p><p>CDC. MMWR. 2005:54: 1201-1205. BARCELONA OCTUBRE 2010</p><p>INFECCIN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE </p><p>INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES </p></li><li><p>Fenmeno relativamente recienteFebrero de 2003 a Junio 2005Slo un caso en 2003Contacto estrecho con pacientes con IACD nico factor de riesgo identificado en cuatro pacientes peditricos. 8 casos sin antecedentes de exposicin a an...</p></li></ul>