BARCELONA OCTUBRE 2010 I Mar Olga Pérez Moreno Facultativo especialista Anàlisis Clíniques Hospital de Tortosa Verge de la Cinta

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  • BARCELONA OCTUBRE 2010

    IMar Olga Prez MorenoFacultativo especialista Anlisis Clniques Hospital de Tortosa Verge de la Cinta

    INFECCIN NOSOCOMIAL POR MULTIRRESISTENTES

  • 1893: primera descripcin de colitis pseudomembranosa por Finney.Desde 1954 se publican varias series de casos de CPM sin relacionarlos con el consumo de antibiticos. 1974: Tedesco asocia la colitis pseudomembranosa al uso de clindamicina.1935: primera descripcin de Clostridium difficile como bacteria esporulada colonizadora en nios por Hall y OTool. 1977-1978 : varias publicaciones en que se establece que la accin de las toxinas de C. difficile es la responsable de la colitis pseudomembranosa. BARCELONA OCTUBRE 2010

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  • Clostridium difficile es un bacilo Grampositivo, anaerobio, mvil, capsulado y esporulado.Forma parte de la flora ambiental e intestinal de muchos animales incluido el hombre.Las formas vegetativas de las cepas patgenicas producen dos txinas, A y B, responsables del cuadro clnico.La toxina A o enterotoxina con accin antignica produce necrosis hemorrgica, inflamacin e hipersecrecin despus de penetrar en el enterocito.La toxina B o citotoxina es tambin antignica, inhibe la sntesis de protenas, despolimeriza la actina y destruye el citoesqueleto de los enterocitos.C. difficile produce adems adhesinas, proteasas y su cpsula le protege de la fagocitosis.

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  • Clostridium difficile es reconocido actualmente como la principal causa de colitis y diarrea secundaria al tratamiento antibitico (20% casos).

    Causa ms frecuente de brotes epidmicos de diarrea en pacientes hospitalizados o internados en centros socio-sanitarios.

    Constituye una de las principales infecciones nosocomiales en todo el mundo con una mortalidad entre 2 y 5% y hasta un 30% en colitis fulminante.

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  • La colonizacin por C. difficile ocurre en aprox. 50% de los neonatos y no suele cursar con sntomas (no receptores en enterocitos? distinto pH de las heces en nios?)La colonizacin en adultos sanos es inferior al 1% y raramente se acompaa de sintomatologa clnica.Colonizacin en personal sanitario (por contacto con pacientes infectados o superficies contaminadas) hasta 13-15%.Existen estudios que estiman que la colonizacin es del 13% en pacientes con estancia hospitalaria > 2 semanas y del 50% si la estancia es >4 semanas.Slo una tercera parte de los pacientes desarrollaran infeccin y el resto sern portadores asintomticos y posible fuente de infeccin.Los pacientes asintomticos colonizados a su ingreso presentan un menor riesgo de sufrir infeccin por C. difficle (Shim Jk et al. Lancet 1998; 351: 633).

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    Paciente no colonizado Colonizacin por ingestin de esporas o formas vegetativas de C. difficile del ambiente Exposicin antibiticos amplio espectro Alteracin microflora intestinal y otros factores Sobrecrecimiento C. difficle y germinacin esporas Buena respuesta inmunitaria No respuesta inmunitaria

    Portador asintomtico Produccin Toxinas A y B

    Activacin macrfagos y mastocitos y estimulacin citoquinas y otros mediadores inflamatoriosEnfermedad clnica

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    INFECCIN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE Indispensable: alteraci de la flora bacteriana intestinal.Colonizacin:

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  • La infeccin suele presentarse de 4 a 9 das tras administracin del antibitico. El periodo de incubacin puede llegar a 6 semanas.Colitis moderada o diarrea con moco pero sin sangre, sin afectacin del estado general y sin alteraciones histolgicas en el colon. Diarrea acuosa (15-20 deposiciones diarias), con dolor y calambres abdominales, deshidratacin y febrcula.Colitis pseudomembranosa con presencia de placas blanquecinas en la mucosa colnica.Colitis fulminante (3% de pacientes: pacientes de edad avanzada o enfermedades subyacentes) que puede poner en peligro la vida del paciente con diarrea, fiebre alta y escalofros, intenso dolor abdominal, arritmia e hipotensin.Altas tasas de recurrencia en pacientes sin respuesta inmunitaria adecuada o con alteracin persistente de la flora intestinal.

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  • Ensayos citotoxicidad en diversas lneas celulares a partir de cepas aisladas en cultivo en medios selectivos o directamente a partir de heces (mejora la sensibilidad y la especificidad) : Muy sensible pero lento y no disponible en la mayora de laboratorios diagnsticos. Tcnicas de EIA e Inmunocromatografa para la deteccin de las toxinas A y B. Tcnica rpida y de fcil ejecucin. Buena especificidad pero sensibilidad entre el 66 y 96% .PCR a tiempo real para la deteccin de los genes que codifican las toxinas A y B.Tcnica rpida y sensibilidad slo algo menor que ensayos citotxicos.Elevado coste y necesidad de instrumental especficoNo se recomienda realizar el anlisis en heces formes: disminuye la sensibilidad y puede detectar portadores de cepas toxignicas asintomticos. BARCELONA OCTUBRE 2010

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  • Paciente conDiarrea o megacolon y test de toxina A o B positivos en heces o cultivo+/-Colitis pseudomembranosa confirmada por endoscopia gastrointestinal +/-Colitis pseudomembranosa confirmada en estudio histopatolgico.

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  • Edad avanzada (>65 aos)Tratamiento antibitico previo sobre todo ab con actividad frente a anaerobios (amoxicilina, amoxicilina/clavulnico, cefalosporinas amplio espectro, clindamicina y fluorquinolonas)Ingreso en UCITerapia inmunosupresoraEnfermedades subyacentes gravesSonda nasogstricaCiruga reciente y ciruga gastrointestinal previaEstancia hospitalaria prolongadaCompartir habitacin con otro paciente infectado por C. difficileResidencia en un centro socio-sanitarioUso de anticidos (controvertido)

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  • Reservorios:Pacientes o personal sanitario colonizados (los pacientes sintomticos son una fuente de infeccin ms probable que los portadores asintomticos).Esporas resistentes al calor, desecacin y muchos desinfectantes presentes en el ambiente hospitalario (telfonos, estetoscopios, termmetros, camas, suelos, sanitarios y manos del personal).Las esporas pueden permanecer viables en la habitacin de un paciente infectado hasta 40 das.Transmisin: Transmisin cruzada entre pacientes a partir de las manos del personal sanitario.Por contacto con superficies contaminadasTransmisin fecal-oral a travs de individuos colonizados

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  • Restriccin o uso juiciosos de antibiticos ms frecuentemente implicados en la infeccin por C. difficile.Identificacin precoz de pacientes infectados por C. difficile (test toxina A/B C. difficile en heces a cualquier paciente con diarrea despus de recibir tto. antibitico durante al menos 4 das).Higiene adecuada de las manosAislamiento de contacto en pacientes sintomticos:Uso de batas y uso y cambio regular de guantes cuando se entre en la habitacin del paciente, haya contacto directo con el paciente, con sus secreciones o con superficies potencialmente contaminadas.Material de un solo usoLimpieza ambiental adecuada con productos con actividad esporicida.Limpieza terminal una vez que el paciente est asintomtico. Aconsejable aislamiento en habituacin individual o aislamiento por cohortes.BARCELONA OCTUBRE 2010INFECCIN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE

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  • Durante muchos aos, despus de la avalancha de descubrimientos en la dcada de los 80, se tuvo la percepcin de que disponamos de la suficiente informacin y estrategias para controlar las infecciones por C. difficile consideradas exclusivamentes asociadas a la atencin en instituciones sanitarias Conformismo, estancamiento en la investigacin : Texto de 1998

    Sin embargo en la ltima dcada hemos asistido a muchos cambios inesperados en la epidemiologa y presentacin clnica de esta entidadBARCELONA OCTUBRE 2010

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  • Aumento en los ltimos diez aos de los casos endmicos relacionados con la atencin sanitaria, que en algunos pases se han multiplicado por 5.Aumento de los casos graves y mortalidad asociada a infeccin por C. difficileBrotes espordicos por la cepa hipervirulenta de distribucin internacional NAP-1/027Brotes por cepas que slo producen toxina B (ribotipo 017 de distribucin mundial).Aumento de la resistencia a metronidazol (Espaa e Israel)Riesgo de infeccin en poblaciones que no eran consideradas susceptibles. IACD del tipo toxinognico V asociado al consumo o contacto directo o indirecto con animales colonizados o infectados. BARCELONA OCTUBRE 2010INFECCIN ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICIL