Belmartino. Politicas de Salud y Bienestar Social

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El Programa de Estabilizacin Econmica y las Polticas de Salud y Bienestar Social: 1976-1980Susana Belmartino * Carlos Bloch ** Zulema Torres de Quinteros *

INTRODUCCIN El presente trabajo forma parte de un proyecto ms amplio destinado a estudiar las polticas de salud y bienestar social implementadas en Argentina en los ltimos cuarenta aos, y su relacin con las diferentes estrategias de desarrollo que se aplicaron en el mismo perodo y los consiguientes modelos de sociedad que se procuraba consolidar1. La orientacin de la poltica econmica argentina en las ltimas dcadas ha variado considerablemente en el corto plazo en relacin con la inestabilidad de las alianzas entre las diferentes fuerzas sociales, situacin que parece constituir una caracterstica insuperable de nuestra vida poltica a partir de la segunda postguerra. Nuestra hiptesis es que a cada una de esas estrategias, entendidas como conjuntos de medidas de tipo econmico y poltico orgnicamente dirigidas a configurar un tipo particular de organizacin econmica y social, corresponden diferentes modelos de polticas de salud y bienestar social, que dependen de tres condiciones fundamentales: 1) El papel asignado al Estado como normatizador y regulador de la vida social. 2) Las diferentes prioridades establecidas en la asignacin de los recursos del mismo Estado. Las polticas de redistribucin del ingreso que 3) el modelo propone y el grado de legitimidad, obtenida a travs del consenso, a que el modelo aspira. En funcin de dicha hiptesis hemos dividido la historia argentina ms reciente en perodos caracterizados por la aplicacin de un determinado proyecto* **

poltico-econmico. La presente publicacin corresponde al ltimo de esos perodos que transcurre entre marzo de 1976 y el mismo mes de 1981.

LA SOCIEDAD ARGENTINA EN LA DCADA DEL 70 Durante los difciles aos de la dcada del 70 se desarrollaron en Argentina dos proyectos polticos profundamente diferentes. El fracaso del primero, bsicamente reformista y apoyado en un amplio movimiento de masas posibilit la decidida implantacin del segundo, de corte autoritario, que se propuso una profunda modificacin del aparato productivo y la implementacin de nuevas formas de control poltico que aseguraran modificaciones fundamentales en las relaciones de poder. Como ya mencionamos, una de las caractersticas dominantes en la historia argentina de las ltimas dcadas es la sucesin en el tiempo de diferentes estrategias de desarrollo, articuladas desde el Estado por diferentes coaliciones de fuerzas polticas cuyos intereses coinciden slo coyunturalmente, sin lograr la consolidacin de un sistema hegemnico estable. Esta situacin ha sido caracterizada mediante una expresin que ha logrado aceptacin generalizada en el anlisis poltico: la de empate hegemnico entre diferentes fuerzas, cada una de ellas alternativamente capaz de vetar los proyectos de las otras, pero sin recursos para imponer, de manera perdurable, los propios. Las causas de esa situacin pueden resumirse sealando la incapacidad del sector ms dinmico en

Investigadores del Centro de Estudios Sanitarios y Sociales (CESS). Director del Centro de Estudios Sanitarios y Sociales (CESS).

2 la estructura econmica el capital monoplico para elaborar un proyecto poltico capaz de otorgar legitimidad a su situacin de predominio, asegurando el consenso de los diferentes sectores sociales. Ello dificulta el logro de una articulacin estable de la Sociedad con el Estado, indispensable para asegurar la continuidad del sistema poltico y garantizar la reproduccin del modelo econmico2. Los aos sesenta contemplaron profundas transformaciones de la estructura productiva argentina, derivadas del ingreso masivo de capital extranjero dirigido hacia las ramas ms dinmicas del sector industrial. La presencia dominante de la burguesa monoplica a nivel econmico producir importantes transformaciones en las relaciones de fuerza de los otros sectores sociales, que se manifestar no slo entre las diferentes fracciones representativas del capital y el trabajo sino tambin a escala regional: diversificacin de intereses en el seno de la burguesa, tanto urbana como rural, estratificacin de la fuerza de trabajo en virtud de diferencias salariales que beneficiaban al sector ocupado en las industrias dinmicas, corrientes de transferencias de ingresos intersectoriales y desde el interior del pas hacia los polos de crecimiento ubicados en la regin Litoral y la provincia de Crdoba. En el campo poltico el proceso de modernizacin da lugar a la emergencia de nuevos actores sociales que presentan demandas y articulan alianzas destinadas a desequilibrar la nueva relacin de fuerzas. Una capa tecnoburocrtica se incorpora a la funcin pblica y se conecta con los organismos corporativos que nuclean a las diferentes fracciones de la burguesa, mientras los ncleos de poder tradicionales: la burocracia sindical, los partidos polticos, las Fuerzas Armadas internamente divididas en el apoyo a propuestas liberales o nacionalistas adecuan sus expectativas a las condiciones del proceso.

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1976: EL PROYECTO ECONMICO Y POLTICO DE LAS FUERZAS ARMADAS Ubicado entre la muerte del Pte. Pern y el golpe militar de marzo de 1976, el gobierno de Isabel Pern constituye un ejemplo de lo que se ha denominado empate hegemnico: dominan la escena poltica las pujas entre los diferentes sectores por salir beneficiados con cambios en la redistribucin del ingreso, y continuas presiones sobre el Estado para lograr la implementacin de polticas que beneficien a unos o a otros. La crisis de autoridad en el seno del gobierno posibilita la irrupcin del poder militar, autorrevestido de la funcin de implantar un nuevo orden mediante su intervencin en el terreno de la lucha social3. Como ha sido expresado ya4, en el programa de las Fuerzas Armadas coinciden dos proyectos destinados a reforzarse mutuamente: el inters por debilitar el poder de los sectores que sustentaron la coalicin populista y la necesidad de adecuar el aparato productivo nacional a las profundas modificaciones que se estaban operando en el sistema capitalis-

ta a nivel mundial, que suponan una nueva divisin internacional del trabajo. Las lneas directrices del proyecto a nivel poltico estuvieron claramente definidas desde el comienzo de la gestin militar y se aplicaron sin vacilaciones. La destruccin de los fundamentos del poder de las organizaciones sindicales su capacidad de convocatoria y negociacin, nicas en el contexto de Amrica Latina se complement con el bloqueo de todos los canales de participacin democrtica de la ciudadana, tanto a nivel de toma de decisiones como de presentacin de propuestas ante los diferentes rganos de poder. El Estado, pese a su pretendido carcter liberal, privatista, subsidiario, lleva su accin hasta determinadas instituciones que corresponden al mbito de la sociedad civil y, mediante su normatizacin o la penetracin de sus aparatos las somete a su control, anulando toda posibilidad de vida democrtica en el interior de las mismas, mecanismo que ha sido definido por G. ODonnell como corporativismo estatizante y constituye uno de los principales medios de control poltico aplicados por los nuevos Estados autoritarios5. El rea econmica tambin tuvo premisas claras: el programa de la escuela liberal; pero la resistencia de algunos de los factores que se consideraba necesario modificar y el pragmatismo puesto en prctica por sus ejecutores, determinaron importantes cambios instrumentales que incidieron fuertemente en sus resultados finales en cuanto a los sectores beneficiados y el destino de las corrientes de redistribucin del excedente econmico6. El objetivo prioritario desde el primer momento fue la estabilizacin. Pero no se trata de un plan de estabilizacin como tantos otros que haba conocido el pas, destinados a normalizar el funcionamiento econmico alterado temporariamente por los problemas inflacionarios y de balanza de pagos. El objetivo es la transformacin de la estructura econmica destinada a lograr una ms eficiente insercin en el mercado mundial. Se considera imprescindible el control de la inflacin y la solucin de la crisis de la balanza de pagos para la aplicacin de un programa ms ambicioso que se aplicara en una segunda etapa del proceso7. Sin embargo, la resistencia al cambio de los factores que juegan en el corto plazo oblig a colocarlos cada vez en un plano ms relevante, e incluso otorgarles prioridad sobre algunos objetivos de la estrategia original a largo plazo, tales como la elevacin relativa del precio de los productos agropecuarios sobre los industriales. Los lineamientos fundamentales del programa econmico puesto en marcha en 1976 por Martnez de Hoz han sido sintetizados de la siguiente manera8: nuevo equilibrio de salarios inferior en un 40 % al nivel promedio del quinquenio anterior; eliminacin de retenciones a la exportacin de productos agropecuarios; apertura de la economa, mediante la elimina cin progresiva de aranceles de importacin; eliminacin de subsidios a exportaciones no

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tradicionales y a las tarifas de servicios pblicos, de crditos de fomento y de prestaciones sociales deficitarias (salud y vivienda); liberalizacin del mercado cambiario y financiero; reduccin del gasto, empleo y dficit en el gobierno, reprivatizacin de empresas estatales. En lneas generales, el rechazo de las polticas de tipo keynesiano implica otorgar al crecimiento y la inversin una importancia secundaria: el nfasis se pone en la estabilidad y la asignacin de recursos lograda a travs del mercado de capitales. De ese modo el sector financiero asume el control de las transferencias sectoriales de ingreso, hasta ese momento determinadas por las polticas estatales. Sin embargo, pese a la defensa terica de la tesis liberales, y en abierta oposicin a sus principios, el Estado ejerci un frreo control de la actividad econmica mediante la manipulacin de la relacin cambiaria, la regulacin de las tasas de inters y el control de la oferta monetaria. En diciembre de 1978 la poltica anti-inflacionaria se modifica radicalmente. Se abandona la estrategia de control de precios a travs de la oferta monetaria y se otorga prioridad en ese aspecto a la competencia determinada por la oferta de bienes importados. El retraso de la paridad cambiaria, destinado a lograr ese objetivo, produce un retraso relativo de los precios agropecuarios con respecto a los industriales. Esas medidas tuvieron repercusiones inmediatas en las transferencias de ingresos, reduciendo los excedentes agropecuarios ubicados en el mercado financiero, que fueron sustituidos por capitales provenientes del exterior. La programacin a largo plazo de los niveles de paridad cambiaria permiti el mantenimiento de tasas de inters negativas para el inversor local y altamente positivas para los capitales forneos. Hasta ese momento los beneficios del proceso se haban dirigido claramente hacia el sector agropecuario y el financiero. La burguesa agraria venda sus productos a precios internacionales, sin retenciones ni quitas derivadas de prioridades de inversin en la poltica interna, y colocaba sus excedentes en el mercado financiero con tasas positivas de inters que le aseguraban importantes beneficios. La industria deba acudir al mercado de capitales en procura de los crditos necesarios para la inversin, que antes le eran concedidos por el Estado en condiciones promocionales. A su vez, el sector financiero se beneficiaba con el traspaso de poder econmico que implica el manejo de las transferencias sectoriales de ingreso. A partir de las modificaciones instrumentales de 1978 el beneficiario neto es el capital extranjero, ya sea que acuda como inversor, contando con las fuentes de crdito internacionales, ms accesibles que las que se encuentran a disposicin de los tomadores en el mercado interno, o que se limite al juego especulativo en el mercado de capitales. Pero es digno de sealar el hecho que, tanto en la primera fase del programa, con el estmulo a las

EL ESTADO Y LAS ESTRATEGIAS DE DESARROLLO Qu significa todo esto en trminos de polticas de bienestar y salud? Consideramos que las lneas fundamentales pasan por el papel que se asigna al Estado como regulador del conjunto social y el modelo de sociedad que se pretende construir. En lo referido a los objetivos y lmites de las polticas estatales hay que tener en cuenta que la concepcin del liberalismo econmico dominante en el proyecto por lo menos a nivel de discurso considera el mercado de capitales como el ms eficiente asignador de recursos en una sociedad, basndose en una filosofa poltica individualista opuesta a la intromisin del Estado en la vida social como ejecutor de polticas de empleo, redistribucin de ingresos, seguridad social y promocin sectorial. Consecuentemente, se atribuyen las dificultades de la economa argentina a la poltica de desarrollo basada en la proteccin de una industria ineficiente y al sobredimensionamiento del sector estatal. Se acusa a los gobiernos precedentes de dilapidar recursos mediante polticas destinadas a estimular el crecimiento econmico, que los obligaron a ampliar excesivamente el sector pblico, subvencionar empresas deficitarias, tomar a cargo actividades que hubiera podido desempear exitosamente la actividad privada y montar un costoso sistema de bienestar social. Por consiguiente, uno de los puntos centrales del proyecto es la reduccin del gasto pblico, en parte porque la emisin monetaria destinada a cubrir el dficit del presupuesto estatal es considerada como una de las causas fundamentales de la inflacin, en parte por la aplicacin del principio de subsidiariedad del Estado, propio de la filosofa liberal que alimenta la ideologa del grupo en el poder. Sin embargo, en la aplicacin concreta del plan de gobierno hubo un importante componente de gasto estatal dirigido a sectores muy especficos. Si consideramos el gasto pblico conforme a la tipologa impuesta por J. OConnor9 y distinguimos entre capital social y gastos sociales, obtendremos una visin ms clara de cmo el presupuesto estatal est dirigido a reforzar el modelo econmico propuesto. Segn OConnor, los gastos estatales pueden dividirse, conforme a las funciones que debe cumplir el Estado para asegurar el funcionamiento del siste-

exportaciones agropecuarias, como en esta nueva en que se da ingreso al capital financiero internacional, el proyecto cumple los objetivos de adecuarse a las condiciones y prioridades del mercado capitalista mundial. En el primer caso, abastecindolo de materias primas baratas merced a la posibilidad de grandes excedentes agropecuarios que brinda la feracidad de la pampa hmeda, en el segundo, abriendo el mercado interno a los excedentes de capital-dinero derivados de la cada de las inversiones que se produce como resultado de la crisis capitalista mundial.

4 ma, en dos categoras: capital social y gastos sociales. Dentro del capital social, a su vez, puede distinguirse entre inversin social y consumo social, la primera destinada a proyectos y servicios que aumenten la productividad de la mano de obra, por ejemplo obras de infraestructura, el segundo referido a proyectos y servicios que disminuyan el costo de reproduccin de la fuerza de trabajo, como el seguro social. Finalmente, los gastos sociales se destinan a consolidar la funcin legitimadora del Estado y mantener la armona social, es el caso de los gastos de asistencia social dirigidos a la poblacin marginal. Pues bien, en Argentina el gasto pblico del ltimo quinquenio se ha dirigido fundamentalmente a la inversin social (capital social constante) mientras se descuidan por completo las necesidades de mantenimiento y reproduccin de la fuerza de trabajo (capital social variable) y se asegura el orden utilizando la coercin y no el consenso. El nfasis en la coercin y la necesidad de buscar legitimacin por vas independientes al logro de un bienestar general, ha canalizado una parte importante de los recursos fiscales hacia el rubro seguridad, tanto interior como exterior. Consideramos que este modelo de gasto pblico es perfectamente coherente con el tipo de transformacin que se procura para la estructura econmica del pas. Las importantes obras de infraestructura, fundamentalmente las destinadas a producir energa a partir de los recursos hidroelctricos y la tecnologa nuclear, estn directamente destinadas a favorecer las inversiones extranjeras, que presumiblemente comenzaran a producirse una vez cumplida la primera etapa de normalizacin de la economa. Por otro lado, la despreocupacin por la reproduccin de la fuerza de trabajo se resume en primer lugar en uno de los planteos fundamentales del proyecto: la exclusin econmica del sector popular, y se relaciona, adems, con una de las consecuencias seguramente no accidentales de la poltica econmica sobre las empresas en menores condiciones de competitividad: el cierre de importantes fuentes de trabajo y la desocupacin o el subempleo crecientes. La efectiva despreocupacin por la conservacin, reproduccin y capacitacin de la mano de obra est tambin relacionada con la intencin de redimensionar el pas, achicndolo econmica, social y culturalmente, dejando a las empresas individualmente la responsabilidad, y bsicamente la libertad sin restricciones, de decidir en cuanto a las condiciones de vida que asegurarn a su mano de obra. En esa despreocupacin por las condiciones de vida de las clases populares, se inscribe adecuadamente la efectiva poltica de salud y bienestar social llevada a cabo. Pero algo diferente sucede con las expresiones a nivel de discurso de los miembros del equipo gobernante responsables del rea. Para comprender el problema hay que considerar que las fuerzas armadas argentinas no componen un conjunto monoltico y, aunque aliadas temporariamente para enfrentar lo que se perciba como una amenaza

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comn, no deja de haber entre los diferentes sectores que las componen discrepancias que se expresan como contradicciones internas en el equipo gobernante. En este trabajo procuraremos abordar la problemtica referida a salud y bienestar social desde dos puntos de vista, heterogneos pero complementarios. El primero, a partir del anlisis del discurso de diferentes funcionarios responsables de la conduccin de las polticas pertinentes, el segundo, a travs de una valoracin de las consecuencias que tuvieron las polticas explcitas y no explcitas a nivel de cambios en la organizacin del sistema de atencin mdica. Nuestra hiptesis de trabajo ser que existe a nivel estatal una lnea poltica dominante, la defendida por el Ministro de Economa, virtual primer ministro por lo menos a partir de 1978 y hasta marzo de 1981. Esa lnea poltica liberal, privatista, individualista en su filosofa fundamental se ha enfrentado en reiteradas oportunidades con otra concepcin que asigna al Estado un papel de mayor importancia y, fundamentalmente, una responsabilidad bsica para asegurar elementales condiciones de vida a la totalidad de la poblacin como parte de su funcin legitimadora. Esta concepcin, defendida para nuestra problemtica especfica por los funcionarios del Ministerio de Bienestar Social (MBS) en sus dos vertientes principales: las Secretaras de Salud Pblica (SESP) y Bienestar Social (SESS), ha debido ceder terreno progresivamente, si no a nivel de las expresiones, por lo menos en cuanto a las realizaciones concretas. Por consiguiente, en los resultados de las polticas explcitas e implcitas es posible percibir determinadas tendencias que slo pueden ser valoradas como consecuencias directas de la vigencia de lo que hemos llamado lnea poltica dominante a nivel estatal. EL REA DE SALUD PBLICA: RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR LA SALUD DE LA POBLACIN Existe una clara influencia de la lnea de pensamiento liberal privatista en la explicitacin a nivel general de los objetivos y metas de lo que se ha llamado el Proceso de Reconstruccin Nacional, sintetizada a travs de la formulacin del principio de subsidiariedad del Estado. Particularizada en la problemtica que nos ocupa, dicha lnea de pensamiento se traduce en expresiones del siguiente tenor:... establecer un sistema de seguridad social que proteja al individuo ante los eventos vitales, pero que no fomente su irresponsabilidad social.... Fomento de la iniciativa y actividad privadas, reservndose la intervencin del Estado para los casos de ausencia e impotencia de esa iniciativa o cuando lo exijan razones superiores de justicia a seguridad10.

Esa lnea de pensamiento ha debido enfrentarse en la arena poltica por lo menos con otra de las tres que se mencionan en el siguiente prrafo de un documento oficial:

El Programa de Estabilizacin Econmica y las Polticas de Salud y Bienestar Social: 1976-1980 Prevalecen hoy en el mundo tres corrientes que responden a diferentes concepciones filosficas para la organizacin de sistemas de atencin mdica. Una, fundamentalmente estatista, que concentra la financiacin, administracin y prestacin en el Estado, otra, en el marco ms moderno de la seguridad social, que obtiene recursos y financia servicios, pero respeta la individualidad de los efectores, sean stos pblicos, privados o mixtos; la tercera, privatista, que delega en la responsabilidad individual, personal o de compaas aseguradoras, la financiacin del riesgo de enfermedad11. un derecho autntico, pero tambin una obligacin irrenunciable para todos14.

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Similarmente, para el Subsecretario de Salud Pblica, Dr. Irn Campo:... la formulacin de un Plan de Salud, implica asumir en toda su plenitud una responsabilidad indelegable, ya que no resulta admisible, en este momento del devenir histrico, la imagen de un Estado que, frente a los complejos, crecientes, y muchas veces dramticos problemas que la salud plantea, se mantenga como un espectador impasible y no comprometido15.

De las tres concepciones as sintetizadas la primera fue defendida por un importante sector en el transcurso de la experiencia nacional-populista de 1973-75. Como consecuencia de ello, o por otras razones, es consistente mente rechazada en el discurso de los funcionarios que accedieron al poder en 1976. En ese discurso, en cambio, se enfrentan las otras dos concepciones con diferentes matices que pueden expresar nuevas contradicciones o la explicitacin de diversos intereses sectoriales vinculados con las distintas reas de poder. Se alinean tras la concepcin privatista:aquellos que sostienen como fuente de financiacin de la salud si no exclusivamente, casi exclusivamente la responsabilidad individual. Cada cual deber pagar o deber solventar aquello que usa y que consume12.

Encontramos pues, en estos funcionarios una lnea de pensamiento que se aleja del discurso cerradamente privatista, llegando casi a rozar la concepcin comn a CEPAL y OPS de la relacin entre desarrollo y bienestar y el activo papel que corresponde al Estado para asegurarlos mediante una poltica que estimule el crecimiento16. Afirma tambin Bardi:Un pas no tendr mejor nivel sanitario del que permite la relacin con el de su cultura y economa y recprocamente17. La salud es uno de los factores determinantes del desarrollo de un pas, adems de valor superior integrante del bienestar general18.

E Irn Campo:

Como veremos en su oportunidad, esa concepcin impregna completamente el discurso del Ministerio de Economa en el momento de discutirse la reorganizacin del sistema de obras sociales. Su plena vigencia en el terreno de la atencin mdica tendra como consecuencia la completa mercantilizacin de la salud y la consolidacin de un mercado de oferta y demanda de servicios mdicos regido exclusivamente por la ley del beneficio. En esa lnea se inscriben el fortalecimiento de las grandes empresas de atencin mdica y el desarrollo de los sistemas de seguros privados de salud con el objetivo implcito de anular la vigencia del principio de solidaridad que sustenta el actual sistema de seguridad social. Una tnica diferente aparece en el discurso de los funcionarios del Ministerio de Bienestar Social. El Ministro Bardi, por ejemplo, seala entre las funciones del Estado:... acercar a todos los habitantes del pas a los servicios de salud, contribuyendo a eliminar las barreras sociales, geogrficas, econmicas y culturales que muchas veces impiden el acceso a los bienes y servicios que ofrece hoy la tcnica moderna...13.

Asociada a esa concepcin del papel del Estado aparece la definicin de la enfermedad como proceso social:La enfermedad es frecuentemente el final de un largo proceso que pasa por condiciones inadecuadas de vivienda, de educacin, econmicas, de alimentacin y saneamiento. Nuestro propsito es evitar la enfermedad, proveer la salud, desarrollar acciones preventivas que sern

Estas formulaciones, muy generales, pueden considerarse como una mera expresin de deseos, residiendo simplemente la diferencia en el carcter poltico del Ministerio de Bienestar Social y el inters por obtener un mayor nivel de consenso. Es indudable que estos elementos juegan y pueden alcanzar considerable importancia, pero, al mismo tiempo, las diferencias explicitadas en cuanto a la concepcin del papel global del Estado en materia de salud se reflejan tambin en la programacin de las polticas sectoriales y la definicin de objetivos y prioridades, como veremos inmediatamente. A nivel de discurso, el programa de la Secretara de Estado de Salud Pblica, tal como fuera explicitado por su titular desde el comienzo mismo de la gestin, es muy ambicioso. El Dr. Irn Campo propone como metas de su gestin en la SESP la extensin de la cobertura de salud con especial nfasis en atencin primaria y salud materno infantil; la regionalizacin y zonificacin sanitarias que permitan la integracin de los tres subsectores para establecer un eficaz sistema de atencin mdica, evitando la innecesaria superposicin de recursos y la anrquica incorporacin de tecnologa, y, finalmente, un sistema de financiacin que permita la concentracin indiferenciada y por provincias de los recursos financieros destinados a la salud. Esos temas se repiten y desarrollan en las expresiones del titular de la SESP en mltiples oportunidades a lo largo de su gestin. Trataremos a continuacin de brindar un esquema ordenado de tales manifestaciones que permita una mejor comprensin de los alcances de la poltica propuesta, comenzando por lo referente a organizacin de la atencin mdica.

6Constitucin progresiva de un sistema de salud mediante la interrelacin programada de los sectores pblico, de la seguridad social y privado19. Consideracin de normas de atencin, acreditacin, habilitacin, funcionamiento y control de efectores20. Establecimiento de claras reglas de juego, en relacin a la integracin, no slo de las jurisdicciones federales sino de los tres subsectores21. ... la integracin de los tres subsectores con concepto sistemtico a nivel nacional, para lograr una adecuada atencin mdica, con una utilizacin de los recursos ms racional, se lograr en el mediano plazo, o el sistema actual quebrar por su base financiera22. La zonificacin y regionalizacin del subsector estatal ser la primera etapa de un proceso que deber incluir en el futuro a los subsectores de obras sociales y privado. Todo nuevo planeamiento fsico de construccin de nuevos establecimientos no debe ser resuelto sin antes efectuar un estudio que abarque la capacidad instalada global del lugar donde se pretenda la nueva construccin, como as tambin la justificacin de la demanda de la poblacin fundamentada en estudios estadsticos tambin globales23.

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Hasta aqu se trata de la reiteracin de afirmaciones comunes a muchas autoridades de Salud Pblica en Argentina: la necesidad de ordenar el anrquico sistema de atencin mdica, producto de la existencia de tres subsectores no coordinados entre s. Pero, segn Irn Campo, el Estado deber actuar tambin sobre una situacin de caractersticas alarmantes, agudizada en la ltima dcada: la incorporacin acrtica de tecnologa pesada.La incorporacin acrtica de tecnologa se puede traducir en un exceso de capacidad instalada, en innecesaria demanda y consumo inducidos que pueden generar ineficiencia24. Los mdicos tienden a adquirir lo que es nuevo sin tener en cuenta su costo ni la demanda posible. Los fabricantes ejercen fuertes presiones comerciales. Un medicamento o equipo ms barato puede dar iguales resultados. Pagar una tecnologa muy cara al servicio de unos pocos es dejar sin tecnologa a la mayora de la poblacin25. Debemos reflexionar hasta qu punto es prudente realizar inversiones de tecnologa de avanzada, de modo indiscriminado, para dar atencin a limitadas patologas... Este problema debe hacer reflexionar que la atencin de la salud trasciende el hecho tcnico y sus decisiones en el nivel poltico deben ser tomadas con mesura y conocimiento de la realidad integral del problema26. Es pues, funcin del Estado, con amplio respeto de la libertad del ejercicio profesional, a fin de encauzar este proceso, a fin de lograr una armnica y equilibrada prestacin hacia la comunidad. Por otra parte, tambin es responsabilidad ineludible del Estado, el determinar las caractersticas de este equipamiento y elaborar un cdigo de prcticas, de tcnicas y pro-

Los prrafos transcriptos permiten una visin clara del proyecto de la SESP en cuanto a organizacin de la atencin mdica. La postulacin de la funcin normatizadora del Estado con poder para regular el funcionamiento del sector privado, determinando los lmites y la composicin de la capacidad instalada requerida para atender a las reales necesidades de la poblacin, trasciende ampliamente el concepto de subsidiariedad. En ste como en otros aspectos el proyecto qued limitado a su enunciacin en reuniones de funcionarios y tcnicos a nivel nacional e internacional. Pero en este caso ni siquiera vale la excusa de la limitacin de los recursos producto de la poltica de contencin del gasto pblico. En lo referente a la intervencin regulatoria sobre el subsector privado, la imposibilidad de llevarla a cabo debe referirse al sesgo que toma la intervencin del Estado autoritario sobre los diferentes sectores que componen la sociedad civil. No pasa por la lnea poltica dominante la intervencin sobre la empresa mdica lucrativa, la limitacin de su capacidad de decisin en materia de equipamiento, una posible reduccin de la incorporacin de tecnologa sofisticada y costosa. Cualquiera sea la motivacin final de la posicin asumida por Irn Campo: una formal adecuacin al discurso tcnico dominante en la OPS y otros foros internacionales de la salud o la preocupacin por proyectar una mejor imagen del programa de gobierno en un rea netamente poltica y generadora de consenso, estaba destinada a fracasar porque se opona directamente a los intereses de la medicina de mercado apoyada explcitamente desde el Ministerio de Economa. Otra rea temtica importante en el discurso de la SESP fue la referida a extensin de cobertura, atencin primaria y salud materno infantil. Veamos su formulacin:... queremos destacar el especial nfasis que estamos poniendo en el desarrollo de la atencin primaria de la salud... coincidiendo con la concepcin que valoriza las acciones de salud de baja complejidad tecnolgica y bajo costo, sin desmedro de su calidad, como una de las estrategias vlidas para hacer efectivo el derecho a la salud a travs del acceso sin trabas al sistema de servicios de atencin28. La atencin primaria de la salud en la Repblica Argentina puede ser uno de los medios vlidos para contribuir a la solucin de los problemas que se han identificado, especialmente en lo que hace a la extensin de la cobertura de modo de atender a las necesidades de toda la poblacin, no slo de las reas rurales sino tambin a las reas urbanas y periurbanas. Asimismo permitir la racionalizacin de la demanda espontnea, identificando la puerta de entrada a los servicios de salud y evitando la inadecuada utilizacin de estructuras complejas y muy costosas29.

cedimientos de usos a fin de controlar su utilizacin27.

La importancia otorgada a la atencin primaria y la extensin de la cobertura aparece acompaada por la consideracin de las deplorables condiciones de vida de amplios sectores de la poblacin:

El Programa de Estabilizacin Econmica y las Polticas de Salud y Bienestar Social: 1976-1980 La Investigacin Interamericana de Mortalidad en la Niez revel que del 30 al 50 % de los nios de 1 a 4 aos de edad fallecidos en los pases en desarrollo, estaba presente la malnutricin calrico-proteica grave como causa principal o asociada; pero esto no debe ocultarnos otro hecho, que si bien no es tan pavoroso o dramtico es tan nocivo y peligroso como la situacin que la investigacin ha revelado: me refiero a la malnutricin crnica, con sus formas leves o medianas, que lleva a retardos del crecimiento, desarrollo fsico y mental a quienes la padecen, con todas las implicancias conocidas sobre el destino de los pases que lo sufren30. ... es necesario modificar el concepto que tenamos sobre grupos vulnerables desde el punto de vista alimentario; hasta ahora nos hemos basado para delimitarlo sobre necesidades biolgicas (crecimiento, embarazo, lactancia, trabajo), pero ahora debemos agregar un concepto geogrfico y otro socioeconmico, es decir que tambin son grupos vulnerables aquellos que por su ubicacin geogrfica (falta de disponibilidad de alimentos en la zona) o por razones econmicas (escaso poder adquisitivo) o socioculturales (tabes, prejuicios, ignorancia) deben ser protegidos desde el punto de vista alimentario y nutricional31.

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Es fcil deducir de los prrafos transcriptos que el Secretario de Estado de Salud Pblica tena una clara visin del problema, haba hecho una correcta evaluacin de su importancia, y reconoca que existen medios sencillos y de bajo costo para iniciar la etapa de las soluciones. Decimos que la evaluacin del problema ha sido correcta porque no se intenta negar importancia a la situacin por la que atraviesan importantes grupos de poblacin, no slo en las reas subdesarrolladas sino tambin en algunos partidos del gran Buenos Aires, es decir, en el mismo centro de uno de los polos de crecimiento. Sin embargo, en la utilizacin de las estadsticas de salud aparecen algunas deformaciones, propias sin duda del inters por presentar una mejor imagen en reuniones internacionales o presentar resultados positivos en el balance de la gestin realizada. Por ejemplo, en 1978 se informa que la tasa de mortalidad infantil es de 63,3 , se espera reducirla en 3 aos a 51,0 , en 5 aos a 48,0 y en 10 aos a 30,0 32. Pero un ao despus, en 1979, en un discurso pronunciado ante la Oficina Sanitaria Panamericana, Irn Campo anuncia un importante avance en la reduccin de la mortalidad infantil que, siendo en 1970 de 62 , habra llegado en 1977 a slo 45 33. Creemos que la magnitud de la deformacin de la realidad ante los funcionarios internacionales nos libera de la necesidad de formular cualquier comentario. Por otra parte, cuando el Contralmirante Fraga efecta la resea de la labor realizada por el Ministerio en los cinco aos de vigencia del Proyecto de Reconstruccin Nacional afirma: Como resultado de esta accin podemos decir que se ha reducido la mortalidad infantil del 63 al 41 .... Por consiguiente, segn el Ministro, se han superado

las previsiones esbozadas en 1978 para ser alcanzadas en 198334. De ninguna manera plantea la SESP la necesidad de atacar los elementos socio-estructurales de las malas condiciones de vida de una amplia proporcin de la poblacin, que se reflejan en la desnutricin infantil y la falta de acceso a la atencin mdica. Su titular se limita a constatar la existencia del problema sin siquiera sealar que las causas del atraso, la desnutricin, la ignorancia, el insuficiente poder adquisitivo de la poblacin residen en la situacin de dependencia y en la concentracin del poder econmico y poltico en una pequea minora. Pero reconoce que tiene en sus manos instrumentos para aliviar la afligente situacin de esos grupos, y plena conciencia de la gravedad del problema, ya que lo ubica entre las reas prioritarias de su gestin. En los hechos, el captulo de las realizaciones es muy pobre. Los ambiciosos programas de Salud Materno Infantil quedan reducidos en la prctica a la asistencia tcnica a las provincias, el apoyo para la capacitacin de personal y la entrega de determinadas cantidades de leche en polvo. En lo referente a los programas de salud rural, existentes en el pas desde la dcada anterior y considerados de desarrollo prioritario para lograr una efectiva extensin de la cobertura, descubrimos que las cifras oficiales sobre poblacin cubierta son coincidentes para los aos 1977 y 1979: 1.500.000 personas35, lo que significara que no se ha hecho ningn avance sobre lo implementado por administraciones anteriores. Por otra parte, informacin periodstica suministrada por los mismos organismos oficiales permite apreciar que el alcance de tales campaas se limita a un catastro de la poblacin afectada y sus condiciones de salud y habitacin36. En este nivel aparecen las contradicciones internas al discurso. Los lmites de la accin parecen pasar por las restricciones presupuestarias, lo que no resulta extrao si se observa la menguada asignacin de recursos que recibe Salud Pblica considerada como porcentaje del presupuesto nacional. Los lmites presupuestarios de la accin de gobierno, incluso en estas reas consideradas prioritarias, se ponen de manifiesto en los documentos oficiales referidos a los correspondientes planes. Por ejemplo, entre las Conclusiones de la Primera Reunin Nacional del Programa de Promocin Social Nutricional se menciona:... las provincias destacan la necesidad de obtener de la Nacin mayores recursos financieros, ya que los cupos acordados para el corriente ao benefician solamente a un mnimo porcentaje de los alumnos que debern ser atendidos, considerando que este problema es un imperativo del momento actual37.

Ante esa barrera impuesta porque las prioridades del proyecto global pasan por otro eje, aparecen los enunciados limitativos o justificativos y las polticas contradictorias. Las declaraciones limitativas generalmente hacen referencia a la existencia de un

8 daino paternalismo en la accin del Estado bajo anteriores gobiernos:Nuestro pueblo estuvo excesivamente acostumbrado a esperarlo todo del Estado, sin otorgar a cambio una cuota sustancial de sacrificio comunitario, y ese es el peor y ms grave defecto que debemos procurar desterrar de nuestra mente y nuestro nimo de argentinos38.

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O, complementariamente, por el nfasis puesto en la posibilidad de resolver problemas estructurales a partir de actitudes individuales o comunitarias basadas, por ejemplo, en el uso de la imaginacin para resolver las carencias alimentarias de los nios en edad escolar:En el ejercicio permanente de esta accin mancomunada con el Estado para beneficio de sus hijos, los padres van adquiriendo el hbito de actuar solidaria y efectivamente en la solucin de sus problemas, desterrando antiguas concepciones paternalistas para dar paso al concepto de participacin activa que ejercite la imaginacin ya no slo para la solucin de un problema concreto: la alimentacin de los nios, sino para hallar soluciones a otros problemas comunitarios...39.

damentales, relacionada con la financiacin de la atencin mdica. En este aspecto, la propuesta de la SESP no slo colisiona con la lnea dominante impuesta por Economa, sino tambin con el sistema defendido por la Secretara de Estado de Seguridad Social, como veremos en el anlisis de la polmica referida a la reorganizacin del sistema de obras sociales. Por todo ello, el proyecto de Salud Pblica en este nivel roza prcticamente la utopa, o bien se constituye como discurso vaco destinado a llenar un espacio que debera ser poltico pero que termina siendo slo mistificador. Sus principales elementos se expresan en las siguientes declaraciones:un sistema de financiacin... basado progresivamente en formas de solidaridad social global, promoviendo concomitantemente todas las acciones tendientes a dar eficacia y eficiencia a los servicios de salud. Para tal fin se procura una efectiva integracin de los recursos provenientes de la Seguridad Social en el circuito financiero de la salud, para que se cumpla su destino especfico...43. ... la financiacin de la atencin mdica se lograr mediante una adecuada integracin de los recursos provenientes del presupuesto estatal y los que se originan en el rgimen de obras sociales...44. ... concentracin indiferenciada y por provincia de los recursos financieros de la salud...45. La financiacin de las obras sociales deber ser concentrada e indiferenciada, que no pertenezcan los recursos a ninguna obra en particular y que cada provincia concentre los recursos sociales y haga un seguro de asistencia46. Se deber instrumentar un Seguro Nacional de Enfermedad donde la Nacin, a travs de un aporte, cubra un determinado nivel de atencin mdica para la poblacin47.

De ms graves consecuencias para las condiciones de salud de la poblacin de menores recursos, resulta la puesta en marcha de polticas instrumentales en abierta contradiccin con los objetivos fundamentales propuestos. El ejemplo ms notorio es el del arancelamiento del hospital pblico, medida que se opone a la reconocida necesidad de ampliacin de la cobertura para el indigente y canalizacin de la demanda espontnea hacia los efectores de menor complejidad, y, adems, al declarado propsito de:lograr un sistema de financiacin que contribuya a eliminar las barreras econmicas que limitan o impiden el acceso a los servicios de atencin de la salud...40.

La insistencia en la necesidad de obtener recursos para asegurar elementales niveles de funcionamiento a los hospitales conduce en algunas oportunidades al extremo de definir al hospital pblico como un empresa: Parecera que se ignorara expresamente la contradiccin existente entre la intencin de eliminar barreras econmicas y sociales que limitan el acceso a los servicios y la concepcin de un hospital que para funcionar bien debe arrojar beneficios. Paralelamente, la incidencia de la medida sobre la poblacin de menores recursos intenta minimizarse con argumentos simplistas como el siguiente:El sistema no interfiere en una correcta accesibilidad a la atencin mdica pues las guardias de urgencia reciben a todos los pacientes, tengan o no cobertura social...42. ... fundamentalmente se trata de una empresa que produce servicios. En la medida que d mejores beneficios va a funcionar ms adecuadamente41.

La oposicin entre las polticas de la SESP y las de Economa se manifiesta tambin en reas de diferente importancia que tocan puntos crticos del proyecto econmico. Por ejemplo, en 1979 el Dr. Irn Campo anunciaba una ambiciosa modificacin estructural de la organizacin legislativa en virtud de la sancin de una serie de leyes entre las que se contaba la referida al control de medicamentos48. El proyecto de actualizar la legislacin sobre medicamentos, explicitado reiteradamente entre los objetivos de la SESP, se relaciona adems con el establecimiento de una Comisin Nacional de Vigilancia Farmacolgica y una Junta de Evaluacin Final de Medicamentos. Sin embargo, ante una requisitoria periodstica referida a los aumentos en los precios de los productos farmacuticos, el Dr. Irn Campo se ve obligado a reconocer que:La SESP solamente tiene responsabilidad en lo que hace a la calidad, aceptacin y aprobacin, pero en lo que hace a precios solamente es ingerencia del Ministerio de Economa49.

Este problema del arancelamiento hospitalario nos conecta con la ltima de las reas temticas fun-

Tambin quedan detenidas, presumiblemente en Economa, dos leyes referidas a propaganda de

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LA SECRETARA DE ESTADO DE SEGURIDAD SOCIAL: POLTICA, SINDICATOS Y MEDICINA-NEGOCIO La poltica de la Secretara de Estado de Seguridad Social se ha movido durante estos aos en un terreno profundamente conflictivo: la reorganizacin del sistema de obras sociales. Resulta evidente la vastedad de las implicancias polticas y econmicas relacionadas con un sistema de financiamiento de la salud que cubre tericamente al 80 % de la poblacin del pas, comprometiendo cifras cercanas al 6 % del PBI. Pese a lo conflictivo de la medida y al peso de los intereses que podran resultar afectados, existan en el equipo gobernante algunas coincidencias bsicas, relacionadas estrechamente con el proyecto poltico global del Proceso de Reconstruccin Nacional y centradas particularmente en la necesidad de retirar al poder sindical la base econmica y poltica de sustentacin que le proporcionaban las obras sociales sindicales. Las bases Poltico-organizativas del Estado Argentino durante el PRN se pueden ordenar a partir de una serie de elementos caracterizados por G. ODonnell como definitorios de un tipo particular de Estado capitalista: el Estado Burocrtico Autoritario50. se trata de una organizacin altamente burocratizada, compuesta de una multitud de complejos organismos destinados a intervenir en los diferentes aspectos de la vida social. Un Estado netamente intervencionista que utiliza su poder normatizador para modelar, conforme a su proyecto, la totalidad de las instituciones sociales. se trata, adems de un sistema de exclusin poltica del sector popular mediante la destruccin, o bien el control, de los recursos que sustentaban su movilizacin. A esa exclusin poltica se suma un empeoramiento de su situacin econmica, destinada a asegurar atractivas tasas de ganancia al capital, aumentando las desigualdades en la distribucin del ingreso. configuran sistemas despolitizantes: se pretende reducir las grandes cuestiones sociales y polticas a problemas tcnicos, que deben resolverse con criterios de racionalidad y eficiencia. Esa racionalidad superior tomada de los modelos de funcionamiento de los capitalismos centrales, se encara en una capa de tecncratas que asumen posiciones clave en el gobierno y en las asociaciones corporativas que apoyan el nuevo proyecto poltico. Esos tcnicos, cuando son civiles, no pertenecen al personal burocrtico de carrera, sino que provienen de los ms altos niveles ejecutivos de

productos cosmticos y bebidas alcohlicas y tabaco. Tal vez resulte necesario sealar, por aadidura, que tampoco se sancion la nueva legislacin referida a la aceptacin y aprobacin de productos farmacolgicos.

las grandes empresas industriales y comerciales y de las filiales del capital financiero internacional. Entre las caractersticas as sintetizadas, la necesaria exclusin poltica y econmica del sector popular se relaciona directamente con la reforma de la ley de obras sociales. El motivo aducido para efectivizar la medida se explicita en la fundamentacin del proyecto de ley presentado por el MBS. En l se expresa la necesidad de implantar controles eficaces que impidan la aparicin de situaciones irregulares,traducidas en ausencia total o parcial de prestaciones, falta de adecuada cobertura de importantes sectores de beneficiarios y derivacin de los fondos de las Obras Sociales hacia el financiamiento de actividades extraas a sus fines.

No deja de ser verdad que el importante caudal financiero que manejaban algunas obras sociales de envergadura podra constituir un poderoso elemento de propaganda para la actividad sindical. Pero, sin duda, para ello no era necesario derivar fondos fuera de sus fines especficos. Las prestaciones sociales concedidas por los sindicatos constituan un elemento de cohesin y de captacin de nuevos adherentes, aumentando su poder de convocatoria. La prueba de que no slo se trataba de impedir el manejo irregular de los fondos reside en que tambin se prohbe a los sindicatos la organizacin de mutuales o cooperativas de salud. Es decir, se les niega un derecho tradicionalmente reconocido en la sociedad argentina a cualquier sector deseoso de asegurarse frente a las contingencias vitales a travs de formas generalizadas de solidaridad grupal. Esa prohibicin constituye una demostracin evidente de que lo que se procura es impedir cualquier tipo de organizacin de los sectores populares que, a travs de reivindicaciones especficas, pueda dar lugar a algn tipo de politizacin de los mismos. Por otra parte, en el caso de las obras sociales, la accin del Estado no se limita a separarlas de los sindicatos, para privar a stos de los grandes recursos financieros que el sistema les permita controlar. Adems de eso se organiza una estructura rgidamente jerrquica, con una particular concentracin de poder en los funcionarios del Estado encargados de la creacin, organizacin, administracin y control del funcionamiento de los nuevos Entes de Obra Social (EOS). Concentracin omnmoda de poder que tendr un doble efecto: a) suprimir toda posibilidad de movilizacin democrtica en el interior de las nuevas agrupaciones. b) asegurar mediante la coercin ejercida sobre el gremio mdico integrado al sistema un mnimo de salud para la poblacin beneficiaria, con el objeto de mantenerla en elementales condiciones de trabajo y prevenir posibles movimientos de protesta por la carencia de un bien fundamental para el ser humano, como es la salud.

10 En efecto, la nueva ley, aunque sus autores declaran que su intencin era slo superar las deficiencias de la anterior (ley 18.610) y complementarla, en realidad ha cambiado totalmente la organizacin establecida por esa norma y los propsitos declarados en el momento de su sancin, estructurando un nuevo sistema que supone una concentracin de autoridad casi absoluta en el nivel central. El organismo detentador de ese poder es el INOS (Instituto Nacional de Obras Sociales) entre cuyas atribuciones sobresalen: Definir las prestaciones mdico asistenciales bsicas que sern brindadas. Tarea que anteriormente corresponda a la Secretara de Seguridad Social. En el nuevo sistema coincide el ente que debe aplicar la norma y el que la estatuye. Tiene facultad de decisin sobre el fondo de redistribucin y sobre la inversin de los recursos provenientes del mismo. De su voluntad dependen buena parte de las facultades, volumen, estructura, nmero y competencia de los EOS que se crearn conforme a su decisin. Se constituye como autoridad de aplicacin de la ley con jurisdiccin sobre los entes de obra social y las obras sociales adheridas. Se trata de un ente con personalidad jurdica y autarqua en la jurisdiccin del Ministerio de Bienestar Social y en la rbita de competencia de la Secretara de Estado de Salud Pblica. Por consiguiente, se habla de una persona jurdica de derecho pblico. Sus facultades estn definidas de manera muy genrica y amplia, slo limitadas por los objetivos que le son asignados, enunciados con la misma imprecisin: * desarrollo de las prestaciones mdico asistenciales. * coordinar y controlar el sistema estructurado por la ley. * coordinar, integrar o supervisar las actividades de los entes de obra social. * con competencia especfica para aplicar sanciones. Adems de ser el exclusivo creador de Entes de Obra Social, pues ningn otro organismo o persona privada o pblica puede promoverlos o darles vida, sus decisiones son obligatorias para las instituciones as formadas. No slo regula totalmente su funcionamiento, sino que designa los miembros del respectivo Concejo de Administracin: los afiliados y empleadores slo tienen derecho a proponer una terna. Algo semejante sucede con los sndicos que actuarn en los EOS. Estn totalmente subordinados al INOS puesto que pueden ser removidos en cualquier momento por decisin de dicho instituto. Esto coloca a los EOS en condicin de estar sometidos a una tutela continua: se podra hablar de una intervencin casi permanente.

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El INOS tiene, por otra parte, facultad para establecer contratos tipo para la concertacin de convenios de prestaciones. Aqu se deroga la libertad de contratacin, ya que cualquier modalidad que importe la derogacin de una pauta, regla o norma del contrato tipo deber ser negociada a travs del INOS. Tambin puede el INOS establecer los requisitos que debern complementar las personas o entidades que deseen inscribirse como prestadoras. Esa inscripcin impone a los futuros prestadores la obligacin de aceptar el Nomenclador y los valores arancelarios para las futuras contrataciones, que sern fijadas por el mismo INOS. Adems debern ajustarse a las normas que ese organismo establezca en ejercicio de sus facultades y atribuciones. Es decir, estn obligados a aceptar lo que la ley dice ahora y lo que puede llegar a decir el INOS en cualquier momento en el futuro. Este sistema no proporciona a ninguna de las personas, privadas o jurdicas, que se relacionan con l, ningn tipo de garanta contra una eventual arbitrariedad de los funcionarios encargados de aplicarlo. A su vez, el INOS puede actuar sobre beneficiarios, prestadores y Entes de Obra Social, con facultades exclusivas de decisin, apoyadas por sanciones de orden civil y penal, de carcter ejecutivo y preventivo, sin forma alguna de juicio, y sin real posibilidad de una efectiva intervencin judicial como mecanismo de control. La coincidencia, entre los diferentes sectores del equipo gobernante, acerca de la necesidad de eliminar a los sindicatos de la administracin de los recursos de las obras sociales, y establecer a travs del INOS mecanismos de control sobre los sectores de la Sociedad Civil interesados en la administracin de los fondos de la seguridad social, no implicaba un acuerdo similar sobre los principios que informaran el nuevo sistema a crearse51. La intensa polmica desatada en torno al futuro de las obras sociales y la prolongada negociacin a nivel interministerial a que dio lugar la sancin de la ley respectiva, ilustran de manera significativa las contradicciones internas del equipo gobernante y el peso de las decisiones de Economa sobre reas supuestamente ajenas a su especfica jurisdiccin. Trataremos, a continuacin, de presentar una sntesis del desarrollo del problema. A comienzos de 1978 se conoci la existencia de un documento elaborado por la Junta Militar que contena las pautas para la futura ley de obras sociales. Entre las causas que determinaban la necesidad de reformar la ley 18.610 que rega el sistema desde 1970 se mencionaban:... parte importante de los recursos se ha destinado a la adquisicin de infraestructura ya existente... tales adquisiciones han respondido a satisfacer requerimientos puramente proselitistas de los representantes de ese subsector.... ... quienes ejercieron su conduccin actuaban en

El Programa de Estabilizacin Econmica y las Polticas de Salud y Bienestar Social: 1976-1980 funcin de intereses sectoriales, partidarios, de grupo, y an personales...52.

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Despus de fundamentar con esos argumentos la necesidad de separar a los asociados sindicales de la conduccin de la Seguridad Social, el documento propona como medidas concretas a implementar en la nueva ley: * Estructurar regionalmente los entes encargados de brindar las prestaciones, bajo la conduccin general de un organismo superior. * Proteger la mayor cantidad de personas, incorporando grupos actualmente no cubiertos y dejando abierta la posibilidad de incorporacin por adhesin de aquellos grupos que no se considera como afiliados. * Otorgar a los nuevos entes una funcin eminentemente financiadora no pudiendo, salvo excepciones, desarrollar infraestructura propia. * Integrar los recursos del sistema mediante aportes de los afiliados y contribuciones de los empleadores. A partir de ese momento comienzan a circular en los medios interesados en la cuestin diversos proyectos de ley, emanados algunos del MBS, otros procedentes de una comisin interministerial formada por representantes de los Ministerios de Economa, Interior y Justicia, o bien de organizaciones corporativas representantes del empresariado, tales como la Unin Industrial Argentina53. A mediados de 1979 los diferentes medios de informacin comienzan a hacerse eco de un intenso debate interministerial centrado sobre dos temas estrechamente conectados: el referido a la reforma de la ley de obras sociales y el conectado con la propuesta del Ministerio de Economa de reducir las cargas sociales integradas por deducciones salariales y aportes patronales y destinadas a financiar las prestaciones del rea de Bienestar Social. Segn una informacin periodstica, el Ministro de Bienestar Social, Contralmirante Fraga, habra declarado que a su cartera no le sobra plata como para hacer una reduccin que ira a trasladarse a un aumento de salarios que, dados los ndices de inflacin existentes... sera efmero y en cambio, podra dejar indefensa en esos rubros a la poblacin. Segn Fraga, los representantes de Economa en la comisin interministerial que estudia el tema ya estn convencidos de que lo que nosotros decimos es cierto y se est en busca de otras soluciones si es que las hay54. Ignoraba el Ministro que Martnez de Hoz lograra, dos aos ms tarde, la completa supresin de los aportes previsionales, cuyo monto se destina, no a incrementar el salario, sino a apuntalar la crtica situacin de importantes sectores empresarios. El argumento liberal aplicado a la cuestin del salario social o salario diferido, dejaba de lado los principios de solidaridad social reconocidos internacionalmente en las ltimas dcadas, y que fundamentaron la lucha de las asociaciones de trabajadores desde fines del siglo pasado, afirmando que, mediante el aporte obligatorio, se obligaba al trabajador a

gastar una parte de su salario segn la voluntad del legislador y no segn su propia decisin55. Paralelamente, como hemos dicho, se desarrollaba el debate sobre la ley de obras sociales. Al respecto, opinaba un articulista del peridico La Nacin56: La divisin de criterios existente en el Gabinete Nacional sobre la futura Ley de Obras Sociales es tan profunda que, as como est el debate, no se puede dar un paso ms sin que el Gobierno pague un serio costo poltico. El punto en que qued situada el lunes la discrepancia ministerial no permite razonablemente sino interpretar que el asunto debe, en primer lugar volver a ser conversado por el Presidente de la Nacin con la Junta Militar; y, en segundo lugar, que ser necesario tomar unos meses de enfriamiento antes de llegar a una resolucin. Por un lado est el Ministro de Bienestar Social con un proyecto originado en su cartera, por el otro, varios ministros, encabezados por los de Interior, Economa y Justicia, cuyas posiciones giran en torno de una propuesta redactada por una comisin interministerial. Si cabe, el Ministro de Trabajo, General Reston, ha asumido una actitud tercerista, pero en lneas generales ms prxima a la iniciativa que defiende el Contralmirante Fraga, que a la otra. Se trata de una de las polmicas ms significativas que se haya suscitado en el seno del gobierno. La cuestin va mucho ms all de una divergencia sobre quin o quines deben administrar las obras sociales, es casi tanto como un enfrentamiento de polticas diferentes sobre si debe haber en la Argentina o no un sistema obligatorio de seguridad social. Segn el mismo artculo, uno de los puntos conflictivos, sobre el que se centrara el debate y la negociacin en los meses subsiguientes era la disposicin contenida en el proyecto de la comisin interministerial autorizando al afiliado a llevarse el noventa por ciento de sus aportes para hacerse atender en alguna otra parte que no sea la obra social que le corresponde. En realidad, la discrepancia era ms profunda y tocaba las bases organizativas del sistema. El proyecto de Bienestar Social se atena a las pautas fijadas por la Junta Militar y, aunque introduca cambios importantes en la organizacin y estructura de las Obras Sociales, mantena la plena vigencia del principio de solidaridad grupal. Por el contrario, la propuesta en la Comisin Interministerial modificaba la filosofa en que se funda todo sistema de seguridad social al crear un Programa de Atencin Mdica Privada que, en la prctica, supona la negacin de los principios de solidaridad, universalidad, integralidad e igualdad. Se pretenda delegar toda la responsabilidad por el cuidado de la salud al individuo, quien tendra la libertad de escoger entre los distintos seguros privados de tipo comercial que se presentan en el mercado de la atencin mdica, para asegurar su cobertura y la de su familia.

12 Poco tiempo despus tercia en el debate una solicitada impulsada y elaborada en el Palacio de Hacienda y firmada por las grandes organizaciones empresarias representantes del gran capital financiero, los sectores ms concentrados de la industria y la intermediacin y grupos vinculados a las actividades de importacin y exportacin. Citaremos en detalle su contenido porque, aunque emanada del empresariado y no de funcionarios del gobierno, es una clara expresin de la ideologa sustentada por el grupo econmico dominante57. Comienza sealando que el tema de las obras sociales debe ser tratado en una consideracin global de nuestro sistema de Seguridad Social, siendo ste, a su vez, la expresin de un proyecto poltico y econmico vigente en el pas en los ltimos 35 aos y que se traduce en una ininterrumpida implantacin de las ideas del Estado Providencia. A continuacin se sientan las bases para instrumentar una atencin mdica diferencial, regulada por la sola capacidad del individuo para solventar los costos de la medicina de mercado. En efecto, se propone:La cobertura mdico asistencial de la poblacin no debe organizarse mediante un sistema cerrado compulsivo. Se debe permitir a los beneficiarios optar por sistemas privados de cobertura debidamente controlados por el Estado. Debe existir un sistema pblico subsidiario que asegure la cobertura a aquellas personas que no puedan o no quieran atenderse por entidades privadas.

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El hbrido trmino medio, en este caso, puede o no referirse a la posicin del Secretario de Estado de Seguridad Social, Dr. S. de Estrada. El Titular de la SESS ha expresado su concepcin de lo que debe ser el sistema de obras sociales como parte de la Seguridad Social Argentina en muy diferentes oportunidades. Adems, se lo considera el principal responsable del proyecto defendido por el Ministerio de Bienestar Social. Trataremos de sintetizar su pensamiento en los puntos atinentes a la problemtica que nos ocupa. De Estrada se manifiesta en desacuerdo con la unificacin del sistema de financiacin de la salud en una sola administracin para dar paso a un seguro de salud nico, posicin esbozada, como hemos visto, por la SESP. Respecto a la conduccin de los organismos resultantes de la reestructuracin de las obras sociales manifiesta:Las obras sociales forman parte de nuestra seguridad social, Pero eso no quiere decir que nosotros consideremos que el Estado debe tener la totalidad de la alta conduccin y la gestin de esos organismos. Por el contrario entendemos que la participacin de los sectores interesados puede resultar muy conveniente, efectiva, darle una mayor eficacia58.

Adems, el grupo empresario se opone a la muy retaceada administracin compartida de las obras sociales que instrumenta el proyecto de Bienestar Social alegando:Por otra parte, si se trata de una administracin compartida se agregar un nuevo e innecesario motivo de friccin en las relaciones laborales que conducir sin duda a la abstencin empresarial; y al control sindical nico de los fondos pblicos afectados a la salud.

El Secretario de Estado de Seguridad Social considera que el Estado debe tener a su cargo la alta conduccin del sistema y que la gestin del mismo debe estar en manos de los sectores interesados. Cmo se compagina esto con el principio de subsidiariedad? Para encuadrar el problema es conveniente tener en cuenta que de Estrada menciona con frecuencia en sus discursos este principio, pero aclarado al mismo tiempo:El principio bien entendido de subsidiariedad, tal como lo interpreta la doctrina social de la Iglesia, debe jugar un rol preponderante en los sistemas de seguridad social59.

Termina, finalmente, por encuadrar el problema en los trminos de dos filosofas sociales en pugna, afirmando la necesidad de elegir entre dos posiciones, sin hbridos trminos medios.La cuestin de las obras sociales es, pues, un asunto clave del proceso de reorganizacin nacional y en la decisin que adopte el gobierno nacional podr advertirse cul es la filosofa social que ste propondr a la Nacin Argentina, si se favorecer la tendencia hacia la colectivizacin, a la preponderancia sindical, a la omnipotencia del Estado, a la tutela del hombre argentino por el aparato estatal como si no tuviera capacidad de decisin, o si se favorecer la fortaleza individual, el espritu de responsabilidad, el sentido del ahorro y de la previsin personal, as como permitir la coexistencia de las pequeas asociaciones, con la familia a la cabeza de todas ellas.

Es que existe alguna diferencia entre el principio de subsidiariedad defendido por la doctrina social de la Iglesia y el propuesto por la lnea liberal privatista? Es posible afirmar en una necesariamente sinttica aproximacin al tema, que la diferencia pasa, en primer lugar, por la negacin que sta ltima hace del principio de solidaridad social, y en segundo trmino, porque el pensamiento pontificio se opone el modelo de intervencionismo estatal que hemos caracterizado como corporativismo estatizante. Leemos en Mater et Magistra: ... no se puede quitar a los individuos y darle a la comunidad lo que ellos pueden realizar con su propio esfuerzo e industria, as como tampoco es justo, constituyendo un grave perjuicio y perturbacin del recto orden, quitar a las comunidades menores e inferiores lo que ellas pueden hacer y proporcionar y drselo a una sociedad mayor y ms elevada, ya que toda accin de la sociedad por su propia fuerza y naturaleza debe prestar ayuda a los individuos del cuerpo social, pero no destruirlos y absorberlos. En el mismo sentido se expres el Equipo Pastoral Social del Episcopado, en Buenos Aires, en

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el momento de sancin de la ley sobre asociaciones gremiales de trabajadores: ... el papel del Estado slo ha de ser reglamentario de la actividad sindical, no pudiendo, por consiguiente legislar condiciones minuciosas o limitativas, limitndose a velar por el cumplimiento de sus estatutos y las leyes del pas60. Dentro de esta lnea de pensamiento socialcristiano, el titular de la SESS defiende el principio de redistribucin positiva del ingreso implcito en el concepto de solidaridad, afirmando:Los mayores deberes de solidaridad recaen sobre quienes tienen ms, no slo porque son los que pueden practicarla en mayor medida, sino tambin porque esa posesin los obliga a dar el ejemplo. En los sistemas de seguridad social el que tiene ms suele perjudicarse porque su aporte es generalmente mayor a los beneficios concretos que recibe, pero esa es justamente la solidaridad que se le exige y que permite atender adecuadamente al que sufre una contingencia y no puede enfrentarla61.

Nada ms opuesto a lo que seran las consecuencias de la aplicacin de lo propuesto en el proyecto interministerial, corno acota La Nacin (14/02/80): ... si se allana el Estado a admitir la existencia de una va de escape, el mayor nmero o casi la totalidad de asalariados que salga de las obras sociales corresponder al nivel de ms alto ingreso.... De ese modo la concepcin de la solidaridad grupal defendida por el Ministerio de Bienestar Social quedara destruida en su propia base. Llega incluso el Dr. de Estrada a cuestionar los lmites financieros del sistema derivados del escaso porcentaje de los sueldos que se le destinan y el bajo nivel de los salarios considerados como porcentaje del ingreso nacional:Si analizamos cmo se financian los sistemas de Seguridad Social en Europa y cmo se financian en nuestro pas, advertimos que en lo relacionado con la salud el porcentaje sobre el salario que se recauda aqu es bastante inferior y adems sobre un salario que tampoco es comparable en cuanto a su participacin en el ingreso nacional.

Por otra parte, segn su opinin, el papel del Estado no debe limitarse slo a regular y fiscalizar el funcionamiento administrativo-financiero del sistema de obras sociales. Su accin debe ir ms all, regulando la capacidad de inversin de los diferentes subsectores para evitar las deformaciones propias de la economa de mercado:... si alguien debe invertir, ese alguien debe hacerlo en base a una poltica trazada de antemano, para saber quin invierte y cmo se invierte... es cada vez ms necesario precisar exactamente quin debe invertir, cmo debe invertir, dnde debe invertir y en qu...62.

Con los prrafos transcriptos creemos haber demostrado suficientemente que en torno a la Ley de Obras Sociales se enfrentan a nivel interministerial dos concepciones muy diferentes en cuanto al papel del sistema de seguridad social y el rol que compete al Estado en relacin con la cobertura de los riesgos

a que est sometida la poblacin. El resultado del debate define nuevamente a la fuerza hegemnica en el poder: el monto que los beneficiarios pueden retirar del sistema cubre el 90 % de su contribucin. De esta forma la nueva Ley de Obras Sociales rene dos tipos de deformaciones, la primera relacionada con las necesidades polticas del Estado burocrtico autoritario y la otra surgida de la intromisin de una ideologa liberal en el interior de un sistema de solidaridad grupal, que por su esencia misma niega los principios en que dicha ideologa se fundamenta. Dichas deformaciones son, precisamente, las que posibilitan la mejor adecuacin de dicha ley a los objetivos del Proceso de Reconstruccin Nacional a travs de una serie de funciones no explicitadas que debe cumplir para asegurar el xito de dicho Proceso: Retirar a los sindicatos uno de sus ms importantes canales de obtencin de recursos. Paralelamente, retirarles la posibilidad de brindar a los miembros de su gremio una serie de beneficios que aumente el poder de convocatoria de las organizaciones sindicales y la cohesin en el interior de la clase obrera. Asegurar a la totalidad de la poblacin trabajadora una cobertura mnima de salud que aleje el peligro de aparicin de tensiones referidas a ese terreno. Al mismo tiempo cerrar toda posibilidad de organizacin democrtica de la comunidad en defensa de sus condiciones de vida. Asegurar al sector asalariado con alta capacidad de consumo la posibilidad de optar por una atencin ms sofisticada y costosa no necesariamente de mejor calidad aumentando as la clientela de las grandes empresas mdicas. Debilitar tambin al gremio mdico, estableciendo las condiciones para que se ahonde la escisin entre un grupo minoritario de empresarios de la salud y el conjunto de los trabajadores, algunos retribuidos mediante salario, otros, relativamente en mejores condiciones, que recibirn los honorarios que puedan pagar las obras sociales a partir de los magros recursos provenientes de dbiles porcentajes tomados sobre salarios en franco retraso con el movimiento general de los precios. Asegurar al capital financiero el desarrollo de una nueva y muy atractiva forma de inversin: los seguros privados de salud. Brindar a potenciales nuevos inversores una mano de obra disciplinada y barata, garantizando al mismo tiempo la desmovilizacin del movimiento obrero, obtenida primero por la represin y la violencia, luego mediante la imposicin de formas de organizacin tendientes a conducirlo a la atomizacin. Liberar al presupuesto fiscal de toda responsabilidad por la salud de la poblacin, inclusive del sostenimiento del hospital pblico al que se otorga la posibilidad de autofinanciamiento mediante la contratacin con las obras sociales.

14 Puede resultar interesante hacer una somera evaluacin de la correlacin de fuerzas en el sector salud, medida a travs del apoyo de diferentes sectores a una u otra de las posiciones en disputa. CIMARA, entidad que agrupa a las grandes empresas de pre-pago (seguros privados de salud) se manifiesta combativamente en apoyo de la lnea liberal, afirmando que el legtimo respeto de las libertades y derechos individuales implica el derecho a que:cada cual canalice el aporte/contribucin sobre sus remuneraciones, en forma tal de poder solventar el sistema de salud libremente elegido63.

CUADERNOS MDICO SOCIALES N 18 -

OCTUBRE DE

1981

El discurso reiterado por la Confederacin de Clnicas y Sanatorios a travs de diferentes publicaciones, parte del principio de caracterizar la atencin mdica como una actividad lucrativa ms, en consecuencia, como en cualquier otra actividad econmica, Por consiguiente consideran necesario que el Estado promueva una serie de medidas de estmulo en materia de impuestos, gravmenes de importacin, valores aplicados a las prcticas, etc. que coloquen a la empresa mdica en situacin similar a la de los efectores del mismo Estado. La Confederacin Mdica de la Repblica Argentina (COMRA), organismo gremial representativo de los mdicos, tercia en el debate en una franca oposicin a los criterios sustentados por Economa, que, segn la COMRA, tienen por nicos beneficiarios a las empresas mercantilistas que lucran con la medicina. Algunos organismos gremiales provinciales van an ms all de sus declaraciones llegando a afirmar que:En un mercado altamente competitivo, basado en la medicina negocio, slo se desarrollan las empresas que cuentan con grandes capitales (muchos de ellos extramdicos). Estas concentrarn de ms en ms la demanda y provocarn la ruina de las pequeas clnicas y agrupamientos de mdicos. El futuro de los profesionales que slo viven de su esfuerzo personal quedar restringido al puesto pblico o a trasformarse en asalariado mal remunerado de estas grandes empresas65. el empresario invierte en el sector que le garantiza mayor seguridad, sin perjuicio de buscar obviamente la rentabilidad necesaria.

nismos que eviten la superposicin en servicios y los incentivos para instalacin en aquellos lugares que carezcan de los mismos64.

La entidad empresaria cuestiona uno de los avances ms importantes del siglo XX: un sistema de Seguridad Social basado en el principio de solidaridad, y rechaza un modelo de aporte obligatorio defendiendo la posibilidad de elegir un sistema de seguro privado. Manifiesta que el proyecto de Bienestar Social carece de coherencia, por cuanto por un lado el Gobierno proclama enfticamente los principios de privaticidad y subsidiariedad, pretendiendo asegurar a la libre iniciativa privada la mayor amplitud para desarrollar su actividad, y por el otro propicia un proyecto de ley que por su carcter compulsivo atenta contra el derecho a la libre eleccin de los servicios mdicos. Algo diferente ha sido la posicin en esta polmica de la Confederacin de Clnicas y Sanatorios, que, en trminos generales, representa los intereses de la pequea y mediana empresa mdica que no cuenta con sistemas propios de financiacin y encuentra su principal clientela entre los afiliados a las obras sociales. Dicha Confederacin, si bien apoya la iniciativa del Ministerio de Bienestar Social en cuanto a la configuracin de un sistema de obras sociales de aporte obligatorio, reclama al mismo tiempo que las prestaciones mdicas sean canalizadas exclusivamente a travs de la capacidad instalada del sector privado. En una exposicin de su Presidente se avanza la idea de que el sector pblico debe restringir al mnimo su actividad relacionada con la atencin mdica, cuando expresa:Si bien no pretendemos ignorar la responsabilidad que le cabe al Estado en todo aquello concerniente al tratamiento de las enfermedades, de ello no se deriva que slo puede asumirla o ejercitarla convirtindose en prestador directo de la atencin, sino que debe limitarse a fijar las polticas y pautas orientadoras y ordenadoras del sistema, cubriendo en forma subsidiaria aquellas prcticas que no realice la actividad privada, por su alto costo, complejidad o ausencia de efectores en zonas o regiones determinadas del pas, a cuyo efecto establecer los meca-

Constituye un enriquecimiento sin causa el canalizar hacia los Entes de Obra Social la mayor parte del aporte/contribucin de todos los trabajadores del pas que decidan optar por un servicio mdico de su eleccin....

Afirma CIMARA:

La posicin de COMRA, expresada en un documento de trabajo, coincide en lneas generales con la posicin de Seguridad Social, pero puntualiza con mayor rigor los aspectos que a su juicio deben constituir el cuerpo doctrinario sobre el que se organice un moderno sistema de Seguridad Social:1. La responsabilidad ltima e indelegable del Estado de fijar la poltica nacional de salud y en el rea de la Seguridad Social definir las pautas de gobierno, financiacin, cobertura y rgimen de prestaciones. 2. Una financiacin suficiente y especfica basada en la solidaridad nacional que haga efectiva una real justicia distributiva. 3. La participacin activa y protagnica de los beneficiarios en la conduccin y administracin del sistema. 4. La participacin activa y protagnica de los prestadores en la concertacin de su rol en el sistema. 5. El derecho del paciente a poder elegir libremente el mdico y la institucin de su preferencia. La creacin de estructuras que eviten la masi6. ficacin y despersonalizacin de la atencin mdica. 7. La universalidad de la cobertura.

El Programa de Estabilizacin Econmica y las Polticas de Salud y Bienestar Social: 1976-1980 8. La integralidad de las prestaciones de atencin mdica. 9. La igualdad de los beneficios para toda la poblacin cubierta. 10. La accesibilidad a la atencin mdica, evitando que barreras econmicas, culturales, legales o geogrficas obstaculicen la oportunidad de las prestaciones. 11. La garanta para todos los prestadores, de acceso igualitario a la demanda de la seguridad social66.

15

Las posiciones enfrentadas en cuanto al modelo de organizacin de la atencin mdica dentro de la Seguridad Social tienen algunos elementos comunes que, en trminos generales, parten de la coincidencia en la necesidad de limitar a las obras sociales a un papel meramente financiador. De ese modo, crece la importancia del sector privado como elemento fundamental para la realizacin de las prestaciones mdicas, Con matices, los distintos sectores coinciden en que el sector pblico ha perdido relevancia en materia de atencin mdica y algunos alientan la no participacin de los efectores pblicos en la atencin de los beneficiarios del sistema de Seguridad Social. Desde las mismas esferas oficiales y pese a los discursos contradictorios, las medidas concretas adoptadas en los ltimos aos han limitado las posibilidades de desarrollo del hospital pblico, como procuraremos mostrar a partir de las escasas cifras oficiales disponibles. LAS POLTICAS EFECTIVAS DE SALUD Y BIENESTAR En el ltimo quinquenio el Estado Argentino ha aban-

Presupuesto Salud Pblica como % del presupuesto global

GRFICO N 1: Presupuesto de Salud Pblica como porcentaje del presupuesto general de la Nacin (Perodo 1960-1981), Repblica Argentina6,0

donado casi totalmente las actividades que tradicionalmente se dirigen a obtener legitimidad a travs de una generalizacin del bienestar. Tampoco ha ejercido su poder como redistribuidor de recursos, ni ha utilizado su capacidad normativa en beneficio de los sectores ms desprotegidos de la sociedad. El deterioro de las condiciones materiales de vida producido por el brutal descenso de la capacidad adquisitiva de los salarios se ha visto agravado por el gradual abandono de la responsabilidad estatal en sectores como salud, educacin y bienestar social. Como ejemplo de lo que mencionamos, basta considerar la reduccin del porcentaje destinado a la Secretara de Salud Pblica en el total del Presupuesto Nacional. En un Presupuesto fuertemente reducido por la necesidad de superar la crisis fiscal y atenuar los efectos inflacionarios del dficit, la proporcin destinada a Salud Pblica ha sido decreciendo progresivamente: en 1976 era del 6,0 % y descendi a 5,1 - 3,6 3,0 - 3,3 en los aos subsiguientes, siendo para el presupuesto de este ao (1981) de 2,5 %. Si puede tomarse la asignacin de recursos como uno de los principales indicadores de las prioridades de la poltica efectiva puesta en prctica por un gobierno, ms all de las impactantes declaraciones de tipo declamatorio o justificativo, las cifras consignadas son suficientemente demostrativas. El Grfico N 1, que muestra las variaciones en la asignacin de recursos a Salud Pblica consideradas como porcentaje del presupuesto global en los ltimos veinte aos con sobrada claridad ilustra cul ha sido la poltica respectiva de los ltimos gobiernos militares (1966-72/1976-81). Si bien la tendencia dominante en esos veinte

4,5 (1) (1)

3,0

y = 3,91 - 0,035 x

1,5

(1) No se dispone de datos para los aos 1971 y 1972.

0

1960

1965

1970

1975

1980

Aos

16 aos y ms precisamente a partir de 1955, ha sido el creciente desentendimiento por parte del Estado de su papel como garante y responsable de la salud de la poblacin, es posible establecer diferencias entre la atencin otorgada al problema por los gobiernos democrticos y los regmenes autoritarios. Para ello no es necesario utilizar como trmino de comparacin las cifras del ltimo gobierno peronista, basta considerar las del frondizismo, que no se caracteriz, precisamente, por un programa fuertemente distribucionista. En efecto, las prioridades de inversin pasaban por otra rea, no slo en la aplicacin efectiva de las polticas de gobierno sino tambin en las declaraciones de sus principales responsables. An con esas limitaciones y en el curso de un plan de estabilizacin convenio con el FMI, el porcentaje destinado a Salud en el presupuesto nacional lleg a 4,97 % en 1960 y 5,24 % en 1961. Otra manera de valorar el impacto de las polticas efectivas, implcitas y explcitas, es analizar la importancia, composicin y distribucin de los recursos fsicos, a partir del indicador de uso ms generalizado: la disponibilidad de camas. El nmero de camas de que dispone el pas est por debajo de los estndares internacionales establecidos. El catastro publicado en 197967 (cifras hasta julio de 1978), demostr la existencia de 142.975 camas, que significan una tasa de 5,1 por 1.000 habitantes. Esta tasa evidencia una leve reduccin con respecto a las cifras dadas a conocer en el ao 70 (5,7 por 1.000) pese al leve incremento en su nmero absoluto (133.847 para 1969), y es significa-

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OCTUBRE DE

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Area

GRFICO N 2: Camas por mil habitantes en reas seleccionadas del pas (aos 1969 y 1978), Repblica Argentina

tivamente inferior a la correspondiente a 1955, que era de 7,3 camas por 1.000 habitantes. La distribucin regional de las camas por nmero de habitantes muestra la misma distorsin en beneficio de la Capital Federal que los otros principales indicadores de recursos; la tasa llega all al 9,1 por 1.000, constituyendo el nico lugar del pas en que la relacin se acerca a los niveles aceptados internacionalmente, aunque aqu tambin hay un descenso respecto de aos anteriores en que se lleg al 11,5 (Cuadro N 1*). El Grfico N 2 muestra, adems, que an en regiones relativamente desarrolladas como las provincias de Crdoba Santa Fe y Buenos Aires se produce una declinacin en la relacin de camas por habitante, habiendo, no obstante, en esas regiones, cifras superiores al resto del pas; con excepcin de la provincia de Buenos Aires, que puede suponerse tributaria de la Capital Federal a ese respecto. El otro fenmeno relevante producido en las ltimas dcadas es la declinacin del recurso camas en el subsector pblico, a expensas de un aumento en los otros dos subsectores que determina el aparente leve incremento en el total de camas disponibles. As, por cada 100 camas de que dispona cada subsector en el ao 1955, el Subsector Pblico tiene ahora 87,9 en tanto que el subsector privado dispone de 236,9 y las obras sociales de 214,7, como lo ilustran el Cuadro N 2* y el Grfico N 3. Este proceso se inscribe en la tendencia, ya mencionada, de abandono gradual por parte del

Capital Federal Buenos Aires Santa Fe Crdoba Mendoza Resto del pas

0Ao 1969

2

Camas por mil habitantes Ao 1978

4

6

8

10

*

Todos los Cuadros del trabajo N 1 a N 8 mencionados desde esta pgina, se muestran al final del mismo, luego del apartado Conclusiones.

El Programa de Estabilizacin Econmica y las Polticas de Salud y Bienestar Social: 1976-1980

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GRFICO N 3: Camas disponibles segn dependencia administrativa (Catastros nacionales de recursos de 1955, 1964, 1969 y 1978 - Nmeros ndices con base 100 en 1955. Repblica ArgentinaNmero ndice de camas disponibles

250

Sector privado Sector obras sociales

200

150Total pas

100

Sector pblico

50

1955

1964

1969

1978

Aos

Estado Argentino de su papel de garante de la salud de la poblacin y efector directo de acciones de atencin mdica, y ha significado la declinacin de la participacin porcentual que el subsector pblico tiene en el total de camas del pas: era de 80,6 % en 1955 y para el ltimo catastro llega a slo 66,6 %, mientras que el subsector privado cubre un 28 % de las camas disponibles para el ltimo ao de que se dispone informacin. Las obras sociales, por su parte, duplicaron su participacin porcentual en el nmero de camas, pasando de 2,7 a 5,4 %, an cuando mantienen una limitada capacidad propia (Cuadro N 3* Grfico N 4, en pgina siguiente). El Cuadro N 4* muestra en mayor detalle la declinacin porcentual del subsector pblico en las diferentes regiones del pas y, complementariamente, el diferente incremento de la capacidad instalada privada. Es posible afirmar que dichas cifras ilustran el comportamiento del subsector privado en ausencia de toda regulacin estatal de su actividad. Los mayores recursos se concentran en las reas de mayor actividad econmica, donde la participacin porcentual de ese subsector en el nmero de camas aument en un 6,5 %, siendo slo de 3,4 % para las zonas ms desfavorecidas. En la Capital Federal increment su participacin en un 11 % y en Santa Fe, provincia donde el subsector privado tiene mayor peso en cuanto a recurso cama, en un 8,3 %. En nmeros absolutos los efectores pblicos perdieron en la Capital Federal en el transcurso de la ltima dcada 4.038 camas, cifra que corresponde a la quinta parte de las que dispona en 1969. La prdida no lleg a ser compensada por el incremento de las camas privadas y las correspondientes a obras sociales que alcanz a 2.730 y 527 camas, respectivamente.

Como ejemplo de la declinacin del subsector pblico en nuestra realidad ms inmediata es posible mencionar la disminucin de las camas disponibles en los hospitales del Departamento Rosario. Slo se dispone de cifras globales para los aos de 1969 y 1978. Entre esas fechas el total de camas se mantiene, pero la distribucin porcentual por subsectores evidencia el mismo comportamiento sealado para el pas en general pero acentuando el nivel de variacin (Cuadro N 5*). De 2.519 camas en manos del subsector pblico en 1969, que significaban el 53,4 % del total, actualmente cuenta con 1.541, aportando slo el 32,7 % de la totalidad del recurso. En el mismo perodo el subsector privado aument su participacin de 41,3 % a 56,7 % y el de obras sociales de 5,3 a 10,6 %. A pesar de esa reduccin considerable en el nmero de camas disponibles en el subsector pblico, ste sigue produciendo algo ms del 31 % del total de egresos anuales (Cuadro N 6*). Esa falta de correlacin entre disponibilidad y rendimiento del recurso cama es el principal argumento esgrimido por las autoridades para justificar la reduccin de la capacidad instalada estatal que se viene efectuando en los ltimos aos. Ese tipo de consideraciones ignora la naturaleza particular de las patologas atendidas predominantemente en este subsector, y las particularidades de la evolucin del paciente de menores recursos, que debe permanecer hospitalizado un mayor nmero de das. Por otra parte, la carencia de recursos humanos, materiales y financieros que sufre actualmente el subsector afectan la celeridad del proceso de diagnstico y tratamiento. Es indudable que, disponindose de cifras globales solamente para los aos 1969 y 1978, es imposible mostrar que la fase ms aguda del proceso de

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GRFICO N 4: Distribucin porcentual del total de camas disponibles del pas segn dependencia administrativa (Catastros nacionales de recursos) - Repblica Argentina% de Camas disponibles1955

1964

1969

1978

S. Pblico

0

20

S. O. Sociales

40

60

S. Privado

80

Otra dep.

100

desmantelamiento de los efectores pblicos se desarrolla en los aos correspondientes al Proceso de Reconstruccin Nacional. El fenmeno surge con claridad, en cambio, si se analiza la evolucin de los hospitales del Departamento Rosario; de los que se disponen datos para 1976 y 1980. En nuestra ciudad, durante los ltimos aos, la disminucin en el nmero de camas ha sido acompaada por una redistribucin de las mismas y el cierre o traspaso a otros subsectores de importantes centros asistenciales. La administracin que asume la conduccin del sector en 1976 decide el traspaso a PAMI68 de los Hospitales Alberdi y Marcelino Freyre, perdiendo de ese modo el subsector 200 camas, mientras tanto, el Policlnico Granadero Baigorria vea disminuir su disponibilidad de camas de 176 a 96. Tambin disminuy en una magnitud imposible de precisar por falta de datos oficiales la dotacin del Hospital Nacional del Centenario dependiente de la Universidad. En lo relativo a la jurisdiccin municipal el descenso de la disponibilidad del recurso cama alcanza entre 1976 a 1980 a un 21,8 %, realizndose adems una redistribucin de las mismas que se muestra en los Grficos N 5 y N 6 (pgina siguiente). El Grfico N 5 ilustra el impacto de la organizacin del Mundial de Ftbol en la estrategia de la sanidad municipal. A partir de 1978 se reorienta la funcin del Hospital Clemente lvarez, transformndolo en hospital de emergencia con ms de 130 camas. A ello se debe el notable incremento, evidenciado en el grfico, de las camas destinadas a urgencias en desmedro de la atencin programada de otras patologas. En 1980 pasado el evento deportivopropagandstico se produce una declinacin de las camas destinadas a cubrir las urgencias, que, sin embargo, no se revierten hacia otros destinos.

El Grfico N 6 complementa al anterior, mostrando la distribucin de camas por tipo de atencin. Se observa la importancia creciente de los recursos destinados a las internaciones de emergencia, en desmedro fundamentalmente de la atencin de adultos en patologas no infecciosas crnicas. En los ltimos tres aos se produce una especializacin de los efectores segn patologa atendida, de acuerdo con la responsabilidad que se asigna a los efectores municipales en la atencin peditrica y obsttrica, descuidando la atencin de la poblacin de adultos, con cobertura terica de la Seguridad Social que canaliza su atencin a travs del subsector privado. Las camas disponibles para ese tipo de atencin se reducen en la actualidad a un 4 % del total, partiendo de un 28 % en 1976. Dicho porcentaje, correspondiente a atencin polivalente, poda comprender, tambin, en ese momento, algunos recursos para el rea materno-infantil, seguramente de escasa importancia. Ejemplo de ese cambio puede ser la transformacin sufrida por el Hospital Roque Senz Pea, que cubra una importante zona de poblacin de escasos recursos, brindando atencin polivalente y servicios de maternidad. A fines de 1976 se cierran las salas destinadas a patologa de adultos y se mantiene en funcionamiento slo la maternidad. Los pocos ejemplos mencionados muestran claramente la lnea dominante en la poltica efectiva de salud. No slo se ha reducido la capacidad instalada estatal dirigida tradicionalmente a brindar atencin al indigente mdico, tambin se ha desalentado la concurrencia de la poblacin a los efectores pblicos a travs de polticas de arancelamiento de los servicios, y se ha abandonado el tradicional papel formador del hospital con una poltica de desmembramiento de los valiosos planteles dedicados a la aten-

El Programa de Estabilizacin Econmica y las Polticas de Salud y Bienestar Social: 1976-1980

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GRFICO N 5: Promedio anual de camas disponibles Hospitales Municipales de Rosario - Perodo 1976-1980. Nmeros ndices con base 100 en 1976. Repblica ArgentinaNmero ndice de camas disponibles 300

200

Emergencias

100

0

1976

1977

1978

1979

1980

Totales Internaciones programadas

Aos

% del total de camas disponibles

GRFICO N 6: Distribucin porcentual de camas disponibles segn especialidad - Perodo 1976-1980 Hospitales Municipales de Rosario - Repblica Argentina40 %

30 %

20 %

10 %

1976 Emergencias Obstetricia

1977 Pediatra

1978

Infecciones Crnicas

1979

Efectores Polivalentes

1980

cin, la docencia y la investigacin. La prdida del recurso humano altamente calificado se produce en primer trmino por una poltica de persecucin ideolgica y ms tarde por el desaliento generalizado ante la falta de posibilidades para realizar una labor eficaz con un mnimo de recursos. Tambin el anlisis del proceso de incorporacin de tecnologa de alta complejidad, puede servir como indicador de la declinacin de la funcin cumplida por el Estado en materia de atencin mdica. El Hospital Pblico argentino fue, durante dcadas, el lugar donde se concentraba la tecnologa ms avanzada, la mayor complejidad, y el recurso humano ms capacitado, funcionando muy a menudo como complemento de la actividad privada a este respecto. En la ltima dcada la situacin se ha invertido por com-

pleto, al comps de profundas transformaciones en la organizacin de los servicios de atencin mdica y el subsector pblico acude ahora al efector privado para contratar la utilizacin de determinada tecnologa de alta complejidad. Algunas cifras nos permitirn valorar la importancia del proceso. Del total de la alta tecnologa disponible en el pas, la informacin del Catastro de 1979 (ya desactualizada, como veremos luego) muestra que, en trminos generales, el 60 % o ms de la aparatologa compleja se encuentra en el subsector privado. De 53 bombas de cobalto existentes en el ao 1978, 32 se encontraban funcionando en efectores privados y las restantes en hospitales pblicos, de los 9 tomgrafos computados adquiridos hasta esa fecha, 6 correspondan a la actividad priva-

20 da, 1 estaba en manos de obras sociales y 2 del subsector pblico (Cuadro N 7). La disponibilidad de aparatos de dilisis renal permite una comparacin con los existentes para el ao 1969 (Cuadro N 8). En esa fecha el pas contaba con 70 aparatos, habindose cuadruplicado su nmero en el ltimo Catastro. La participacin del subsector pblico en el total de los mismos desciende de un 40 a un 24,2 %, debido a que, de la totalidad de aparatos incorporados, el Estado adquiere slo el 19,0 % y el subsector privado el 69,2 %. En cuanto a las bombas de circulacin extracorprea, que en los ltimos diez aos se duplicaron, de 98 aparatos, 55 corresponden a la actividad privada y slo 38 estn instalados en efectores pblicos. Es posible resumir la importancia del rol cumplido por el subsector privado en el proceso de incorporacin de nueva tecnologa mostrando la distribucin de los detectores de latidos fetales y los monitores de actividad cardaca. En 1978 el subsector privado dispona de 1.222 y 2.330 aparatos, respectivamente, reuniendo cerca del 70 % de los existentes en el pas. Pese a la clara tendencia mostrada por los datos disponibles es posible afirmar, como decamos ms arriba, que los mismos se encuentran ya desactualizados. No se dispone de cifras generales de incorporacin de tecnologa a partir de 1978, pero segn la opinin de quienes se han preocupado por el tema69 el aumento en la disponibilidad de tecnologa pesada por parte de la actividad privada ha sido realmente notable en los ltimos dos aos. A fines de 1980 se estimaba que la cantidad de Cmaras Gamma instaladas haba pasado de 13 a 55, cuadruplicndose en algo ms de un ao y los Tomgrafos haban duplicado su nmero, continuando en franco tren de expansin.

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GRFICO N 7: Mortalidad Infantil, Neonatal e Infantil Tarda por lugar de residencia - Ciudad de Buenos Aires (Perodo 1962-1977) - Repblica ArgentinaTASAS por 1.000 nacidos vivos 40Mortalidad Infantil Mortalidad Neonatal Mortalidad Infantil Tarda y = 31,71 - 0,38 x

Este alarmante crecimiento de la tecnologa de alta complejidad en manos de la empresa mdica privada es un resultado directo del proceso de transformacin en la organizacin de los servicios de atencin mdica producido en la ltima dcada. Dos fenmenos se pueden detectar en la raz de ese proceso: el virtual abandono del rol correspondiente al Estado no slo como efector directo, sino tambin como regulador y normatizador de la actividad privada relacionada con la atencin de salud, y la generalizacin de la cobertura proporcionada por las obras sociales a partir de la sancin de la ley N 18.610 (1970). Se ha demostrado ya exhaustivamente a nivel internacional, que este tipo de tecnologa se expande mucho ms rpidamente a medida que su utilizacin est financiada por terceros70, y que los tiempos de amortizacin de algunos equipos complejos son actualmente bajos en relacin a los valores actuales de retribucin por prestacin, hecho que, indudablemente, puede estimular una incorporacin acrtica. Tambin se ha demostrado suficientemente el papel cumplido por el Estado, en ejercicio de su funcin regulatoria, en la reduccin de la tasa de aparatos disponibles en relacin al nmero de habitantes71. Se puede tambin incorporar al estudio de los resultados de la polticas efectivas de salud, el anlisis de las tasas de mortalidad infantil, como indicador por excelencia de las condiciones de vida de la poblacin. Las cifras disponibles revelan que en la zona ms favorecida en cuanto a recursos de atencin mdica y condiciones globales de desarrollo socioeconmico la Capital Federal en los ltimos 16 aos (1962-1977) no ha habido variantes significativas en su tendencia anual. En el Grfico N 7 se presentan las cifras anuales de mortalidad infantil y de

30

20

y = 19,62 + 0,05 x

10

y = 11,84 - 0,42 x

0

1962

1964

1966

1968

1970

1972

1974

1976

Aos

El Programa de Estabilizacin Econmica y las Polticas de Salud y Bienestar Social: 1976-1980

21

sus dos componentes clsicos: mortalidad neonatal e infantil tarda. Si bien numricamente podra presumirse un descenso de la tasa global determinado por la mortalidad infantil tarda que registra una declinacin durante el perodo (Prueba de pendiente: F1,14 = 14,720, P < 0,01) la pendiente de la lnea de ajuste no resulta significativa, quiere decir que, aunque es evidente el descenso de la mortalidad infantil tarda ste no es lo suficientemente importante como para gravitar en un igual comportamiento de la mortalidad infantil en su totalidad an cuando se trata de la Capital Federal, que es el rea del pas privilegiada por excelencia y que histricamente ha tenido las cifras ms bajas referidas a este indicador. Por otra parte no ha sido posible utilizar cifras ms recientes (1978 a 1980) y globales en razn de las lagunas existentes en la informacin oficial y las contradicciones presentadas por la misma, mencionadas en su momento. De todos modos, el supuesto xito exhibido en la disminucin de la mortalidad infantil entre 1969 y 1976 oculta que incluso dentro del rea metropolitana existen zonas vastamente pobladas con altos ndices de mortalidad infantil, por ejemplo Berazategui (98,1 ), San Vicente (85,8 ) y Escobar (72,3 ), todas ellas ubicadas en un radio no mayor de 50 km. del centro de la Capital Federal. En cuanto al resto del pas, y en una actitud conservadora, podra referirse que el indicador registra por lo menos un igual comportamiento al observado en Capital Federal. Sin embargo, salvo en provincias como Neuqun y Ro Negro donde, en los primeros aos de la dcada, se desarroll una poltica tendiente a mejorar las condiciones de vida de la poblacin, y que pueden haber repercutido en una reduccin de la mortalidad infantil tarda, en el resto del territorio existen motivos para suponer una estabilidad e incluso un aumento de este componente de la mortalidad infantil, acorde con el deterioro gradual de la situacin econmica.

CONCLUSIONES En la Argentina de las ltimos cinco aos no puede hablarse de polticas de salud y bienestar en el marco de la crisis capitalista tomando el proceso en su fase puramente coyuntural. No se trata meramente de reducir el gasto pblico y estabilizar el sistema monetario para conseguir el visto bueno del FMI y acceder as a los crditos de las grandes organizaciones financieras internacionales. Las transformaciones buscadas son mucho ms profundas y el proyecto implementado mucho ms ambicioso. El proyecto econmico de Martnez de Hoz fue algo ms que un puro experimento monetarista destinado a controlar la inflacin: mediante lo que se llam apertura de la economa se procuraban cambios estructurales del sistema productivo destinados a tener influencia sustancial en los procesos de redistribucin del ingreso. Al contrario de lo que suceda con las estrategias de desarrollo implementadas a

partir de la segunda postguerra, los modelos de apertura econmica no buscan la incorporacin al consumo de sectores cada vez mayores de la poblacin, sino que generan una estructura productiva dirigida hacia el mercado internacional y que encuentra su dinamismo en la produccin de bienes destinada a los estratos de alto ingreso, favoreciendo, adems, la concentracin de la riqueza y el poder econmico. Tanto la salud como el bienestar de los argentinos no pueden escapar a las consecuencias del nuevo programa; la mercantilizacin de bienes que son esencialmente sociales, el primado de la libertad individual en absoluto beneficio de quienes persiguen el lucro como eje fundamental de su actividad, la total despreocupacin por la suerte de los sectores menos favorecidos, deben gravitar forzosamente en esas reas prioritarias para toda sociedad organizada sobre bases elementales de justicia y redistribucin de la riqueza producida en comn. La omnmoda confianza en la libre accin de las fuerzas del mercado como ptimo regulador de la actividad econmica, permiti que bienes como la salud y las condiciones materiales y sociales que condicionan el derecho a su goce fueran convertidos en meras mercancas. No slo es socialmente injusto, sino que configura adems una actitud de absoluto desprecio por derechos fundamentales del ser humano, hacer depender de la responsabilidad individual el acceso a la atencin mdica, cuando las prioridades del programa econmico dejan a una parte importante de los trabajadores asalariados en situacin de no poder obtener condiciones mnimas de subsistencia para s mismos y su grupo familiar. El Estado abandona su funcin legitimadora y reemplaza la bsqueda de consenso por el imperio de la coercin. Apoyndose en una deformada y arbitraria concepcin de la subsidiariedad, a la vez que desdea su papel de ejecutor de acciones de bienestar utiliza su poder normatizador para destruir las bases organizativas del sector popular y bloquear los canales democrticos de acceso al nivel de las decisiones que comprometen a la totalidad del pas. Algunos de sus funcionarios ocultan su despreocupacin frente a los grandes problemas vitales tras expresiones grandilocuentes, vertidas preferentemente en los grandes organismos internacionales. Otros intentan negociar con los diferentes grupos de poder, para arribar a soluciones de compromiso en base a transacciones que no consideran los intereses de la poblacin afectada por tales acuerdos. La propaganda del gobierno muestra a una poblacin debilitada y desprotegida algunas grandes realizaciones ubicadas en la que sigue siendo la ciudadmonstruo: la Capital Federal, donde se concentra la mayor proporcin de riqueza y recursos. Pero ni siquiera en ese paraso de finanzas y grandes negocios las condiciones de salud pueden mostrarse sin vergenza. Su cinturn industrial revela las contradicciones de esa opulencia a travs de tasas de mortalidad infantil semejantes o superiores a las de las zonas ms desfavorecidas del interior del pas.

22 La consideracin otorgada a la Seguridad Social merece un prrafo aparte. La nueva ley ha cumplido el objetivo explcito de separar a los sindicatos de la conduccin de las obras sociales y el implcito de introducir una cua en el sistema, que pueda ir minando su base solidaria de manera de facilitar la generalizacin del seguro privado entre las capas de mayor poder adquisitivo. Pese a la existencia de una cobertura terica que alcanzara al 80 % de la poblacin, las condiciones de accesibilidad a la atencin mdica varan considerablemente y para algunos sectores son mnimas. Las reformas introducidas no han eliminado la existencia de importantes desigualdades entre las diferentes obras sociales en cuanto a capacidad financiera y, consiguientemente, cantidad y calidad de las prestaciones brindadas, diferencias que slo pueden ser mnimamente atenuadas en virtud del Fondo de Redistribucin previsto. El dficit financiero, producto de un salario real progresivamente deteriorado, ha llevado a muchas de ellas, en su mayora en manos de interventores militares, a establecer coseguros o tickets moderadores de tal magnitud que tornan inaccesibles las prestaciones. El beneficiario del sistema de obras sociales se encuentra, en general, trabado por trmites burocrticos, largas colas, prolongadas esperas para acceder a los servicios y limitaciones en las prcticas reconocidas. La profunda crisis econmica por la que atraviesa el pas ha afectado a un considerable nmero de empresas que se han visto obligadas a reducir su actividad, prescindiendo de una parte importante de la fuerza de trabajo ocupada, o bien a cerrar establecimientos que ocupaban a una proporcin de la poblacin econmicamente activa imposible de determinar con exactitud. El proceso ha originado un sector de desocupados o subempleados, cuya magnitud no se conoce, que han perdido sus derechos a la atencin mdica financiada por la seguridad social y deben recurrir al subsector pblico, en plena declinacin en lo que se refiere a recursos humanos, materiales y financieros. El abandono del tradicional papel legitimador y de mantenimiento de la fuerza de trabajo que histri-

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camente han desempeado los sistemas de seguridad social slo puede explicarse a partir de la profunda reforma del aparato productivo que se espera obtener con el programa econmico vigente. Los sectores empresarios representantes del gran capital no consideran, seguramente, necesario mantener un sistema que asegure la salud de contingentes de fuerza de trabajo que no sern ocupados en unidades productivas muy especializadas y fuertemente capital-intensivas. De all que se deje a cada empresa la libertad de decidir por s sola, o negociar con sus obreros, las condiciones de mantenimiento y reproduccin de su fuerza de trabajo; de all las profundas diferencias salariales que se registran entre el personal ocupado en diferentes establecimientos an dentro de un mismo sector de la produccin o los servicios. Todo ello, por supuesto, refuerza la efectividad del modelo: aumenta la heterogeneidad de la clase obrera, se debilita la comprensin de los grandes intereses comunes, desaparecen las bases de la solidaridad grupal. El bloqueo de los canales democrticos de discusin y participacin termina de configurar el cuadro represivo de exclusin econmica social y poltica de los sectores populares. Las prioridades del programa, no slo a nivel econmico sino tambin poltico, se convierten as en la lnea hegemnica del proceso, ms all del inters de determinados sectores por mostrar una mejor imagen o lograr un mayor nivel de consenso. Como decamos al comienzo, el proyecto poltico y el econmico se refuerzan y complementan mutuamente. La configuracin de una estructura productiva fuertemente centralizada y destinada a lograr una integracin ms eficaz en la nueva divisin internacional del trabajo, necesitaba la desaparicin a nivel poltico de las clases que lideraron los programas de desarrollo autnomo. Queda demostrado una vez ms que las polticas de distribucin regresiva del ingreso implican, paralelamente, una fuerte reduccin de los programas de salud y bienestar dirigidos a proporcionar condiciones mnimas de vida al conjunto de la poblacin del pas.

El Programa de Estabilizacin Econmica y las Polticas de Salud y Bienestar Social: 1976-1980

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CUADRO N 1: Nmero de camas por mil habitantes para reas seleccionadas del pas. (Catastros de recursos 1969 y 1978) - Repblica ArgentinaAREA N 1969 Tasa por mil (1) 9,1 4,6 6,1 7,4 4,8 5,9 5,2 N 1978 Tasa por mil (2) 9,1 3,9 5,4 6,8 4,3 5,2 4,8

Capital Federal Buenos Aires Santa Fe Crdoba Mendoza Subtotal Resto del pas TOTAL

(1) Con datos del Censo Nacional de 1970. (2) Con datos provisorios del Censo Nacional de 1980.

133.847

100.476 33.371

27.145 40.465 13.007 15.149 4.710

5,7

142.975

104.529 38.446

26.364 43.317 13.369 16.359 5.120

5,1

CUADRO N 2: Camas disponibles segn dependencia administrativa (Catastros nacionales de recursos de 1955, 1964, 1969 y 1978) - Repblica ArgentinaAo Pblico N ndice 100,0 99,6 91,3 87,9 O. Sociales N ndice 100,0 137,4 137,6 214,7 SUBSECTOR Privado N ndice 100,0 172,6 178,0 236,9 N Otros ndice 100,0 N Total ndice 100,0 105,7 99,7 106,5

1955 1964 1969 1978

* Se incluyen 1.087 camas de hospitales de la comunidad.

108.200 107.720 98.775* 95.159

3.616 4.969 4.977 7.765

16.903 29.173 30.095 40.051

5.499

134.218 141.862 133.847 142.975

CUADRO N 3: Distribucin porcentual del total de camas disponibles del pas segn dependencia administrativa (Catastros nacionales de recursos de 1955, 1964, 1969 y 1978) - Repblica ArgentinaAo Pblico 80,6 75,9 73,8 66,6 O. Sociales 2,7 3,5 3,7 5,4 SUBSECTOR Privado 12,6 20,6 22,5 28,0 Otros 4,1 Total

1955 1964 1969 1978

100,0 100,0 100,0 100,0

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CUADRO N 4: Participacin de los tres subsectores en el total de camas disponibles para reas seleccionadas del pas (Catastros de recursos de 1969 y 1978) - Repblica Argentinarea Pblico 71,4 58,2 73,9 68,9 64,1 52,5 74,1 67,4 66,2 67,2 71,6 63,8 O. Sociales 7,4 9,6 1,7 2,7 2,4 5,8 2,7 3,9 SUBSECTOR Privado 21,2 32,2 24,5 28,4 33,5 41,8 23,2 28,7 18,1 21,9 24,3 30,8 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 N de camas 27.145 26.364 40.465 43.317 13.007 13.369 15.149 16.359 4.710 5.120

Capital Federal 1970 1979 Buenos Aires 1970 1979 Santa Fe 1970 1979 Crdoba 1970 1979 Mendoza 1970 1979 Subtotal 1970 1979 1970 1979 1970 1979

15,8 10,9 4,1 5,4

Resto del pas Total

30,4 74,1 73,8 66,6

2,5 5,4 3,7 5,4

17,1 20,5 22,5 28,0

100,0 100,0 100,0 100,0

100.476 104.529 33.371 38.446

133.847 142.975

CUADRO N 5: Camas disponibles en el Departamento Rosario segn dependencia administrativa (Catastros nacionales de recursos de 1969 y 1978) - Repblica Argentina.Ao 1969 1978 S. Pblico S. O. Sociales CAMAS DISPONIBLES % N S. Privado Total

Variacin porcentual entre 1969 y 1978: -38,8 %

2.519 1.541

N

53,4 32,7

%

249 502

N

5,3 10,6

1.949 2.675

41,3 56,7

%

4.717 4.718

N

100,0 100,0

%

+ 101,6 %

+ 137,2 %

CUADRO N 6: Participacin porcentual de los tres subsectores en el total de egresos del Departamento Rosario (Catastros nacionales de recursos de 1969 y 1978) - Repblica ArgentinaAo S. Pblico 31,2 31,8 S. O. Sociales 8,4 17,0 % DE LOS EGRESOS TOTALES S. Privado 60,4 51,2 Total

1969 1978

100,0 100,0

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CUADRO N 7: Equipos de alta complejidad segn dependencia administrativa. Repblica Argentina - Ao 1978Equipo Pblico 21 (39,6) 47 (35,6) 220 (31,0) 30 (63,8) 391 (22,3) O. Sociales 4 (3,0) (0) SUBSECTOR Privado 81 (61,4) 32 (60,4) Total

Bomba de cobalto Centellgrafo Desfibrilador

Detector de latidos fetales Ecgrafo de radiodiagnstico con circuito cerrado de TV con video tape Fibroscopio Monitor de actividad cardaca Monitor de actividad respiratoria Dilisis renal Bomba de circulacin extracorprea

73 (10,3) 143 (811) 1 (2,1)

1.222 (69,6)

417 (58,7)

132 (100,0)

53 (100,0) 710 (100,0)

306 (42,4)

19 (32,2)

161 (31,3) 68 (24,2) 2 (22,2)

987 (28,4)

61 (8,5)

5 (8,5)

16 (34,0)

43 (8,4) 25 (8,9)

258 (7,4)

354 (49,1)

35 (59,3)

47 (100,0)

1.756 (100,0)

310 (60,3) 188 (66,9) 6 (66,7)

2.230 (64,2)

721 (100,0)

59 (100,0)

514 (100,0) 281 (100,0) 9 (100,0)

3.475 (100,0)

Tomgrafo computado

38 (38,8)

1 (11,1)

5 (5,1)

55 (56,1)

98 (100,0)

CUADRO N 8: Incrementos del nmero de equipos de dilisis renal y de bombas de circulacin extracorprea entre 1969 y 1978 segn dependencia administrativa - Repblica ArgentinaEquipo Dilisis renal 1969 1978 Incremento 1969-78 N 28 68 40 Pblico % 40,0 24,2 19,0 SUBSECTOR Privado O. Sociales N % N % (0,0) 8,9 11,8 0,0 5,1 9,1 42 188 146 24 55 31 N 70 281 211 43 98 55 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

25 25 5 5

60,0 66,9 69,2 55,8 56,1 56,4

Incremento 1969-78

Bomba de circulacin extracorprea 44,2 19 1969 38,8 38 1978 19 34,5

26 REFERENCIAS1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Los resultados del primer perodo estudiado se presentaron en: Poltica sanitaria argentina y estrategias de desarrollo. Cuadernos Mdico Sociales N 14, Rosario, 1980. Sobre las inestables alianzas polticas en Argentina: ODonnell G. Estado y Alianzas en la Argentina 1956-1976. Documentos CEDES/CLACSO N 5, Buenos Aires, 1976. Cf. Canitrot Adolfo. La viabilidad econmica de la democracia: un anlisis de la experiencia peronista 1973-1976. Estudios Sociales N 11. CEDES, Buenos Aires, 1978. Cf. Canitrot A. La disciplina como objetivo de la poltica econmica; un ensayo sobre el programa econmico del gobierno argentino desde 1976. Estudios CEDES vol. 2, N 6, Buenos Aires, 1979. ODonnell G. Acerca del corporativismo y la cuestin del Estado. Documentos CEDES/CLACSO N 2, Buenos Aires, 1975. Cf. Canitrot A. La disciplina... op. cit. A las dos etapas del programa se refieren: Frenkel R. y ODonnell G. Los programas de estabilizacin convenidos con el FMI y sus impactos internos. Estudios CEDES, vol. 1. N 1, Buenos Aires, 1978. Una clara sntesis del programa econmico de Martnez de Hoz la proporciona Canitrot A. La disciplina..., op. cit. OConnor James. Estado y capitalismo en la sociedad norteamericana. Bs. As., 1974. Ministerio de Planeamiento. Documento de la Comisin de Salud Pblica. Bs. Aires, 1978, p. 3. Id. p. 6. Id. p. 7. Discurso pronunciado en la ceremonia de inauguracin del Hospital de Chepes, La Rioja. Boletn del Ministerio de Bienestar Social de la Nacin del 5/6/78. Discurso de clausura de la IV Reunin de Autoridades de Salud Pblica, Misiones 2/7/77. Boletn MBS 12/7/77. Discurso pronunciado el 14/7/77 en la Asociacin Universitaria Argentino-Norteamericana. Boletn MBS 21/7/77. Deca, por ej. Abraham Horwitz en 1969: Debemos preocuparnos de la industrializacin, la urbanizacin y sus consecuencias pero, a la vez, modernizar la vida rural, lo que incluye elevar el nivel de salud de los pobladores. Este esfuerzo sostenido seguramente se traducir en una mayor produccin y bienestar y en una disminucin de la intensidad de la migracin hacia las ciudades. Reconocemos que son propsitos de muy largo plazo y que estn y estarn en la poltica de los Gobiernos. Ello no obsta para acelerar su solucin progresiva, a tono con las caractersticas que manifiestan los problemas respectivos en cada sociedad y en las Amricas. Mensaje con motivo del Da Mundial de la Salud, Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana, vol. LXVI, N 4, abril 1969, p. 339. Boletn MBS, 12/7/77. Boletn MBS, 21/7/77. Deca Irn Campo en diciembre de 1980: ... algunos modelos de desarrollo han puesto particular nfasis en el crecimiento econmico y han relegado a niveles de menor importancia a los componentes sociales, cuya significativa presencia en estos procesos es imprescindible para poder hablar de desarrollo econmico y social integrado. Discurso en adhesin al Da del Mdico. Boletn MBS, 15/12/80. Conclusiones de la Dcima Reunin Nacional de Autoridades de Salud Pblica. Boletn MBS, 10/4/79. Funciones de la comisin destinada a coordinar las acciones destinadas a la atencin de la salud en toda la Repblica. Boletn MBS. Discurso ante la XXXI Asamblea Mundial de la Salud. Boletn MBS, 21/5/79. Discurso en el III Congreso Sudamericano de Administracin Hospitalaria. Boletn MBS, 3/12/79. Declaraciones en el acto de puesta en funciones de la Comisin que deba estudiar pautas tcnicas para el arancelamiento hospitalario. Boletn MBS, 8/5/77. Discurso en la 26 Reunin del Consejo de la Organizacin Panamericana de la Salud. Boletn MBS, 5/10/79.

CUADERNOS MDICO SOCIALES N 18 25. 26. 27. 28. 29. 30.

OCTUBRE DE

1981

34. 35. 36.

31. 32. 33.

37. 38. 39. 40. 41. 43. 44. 45. 46. 47. 42.

11. 12. 13. 14.

15.

16.

48. 49.

50. 51.

17. 18.

19.

20.

52. 53.

22.

21. 23. 24.

54. 55. 56. 57. 58.

Boletn MBS, 5/10/79. Exposicin en CEDIQUIFA. Boletn MBS, 8/6/78. Convenio con la Comisin Nacional de Energa Atmica sobre aplicacin de radioistopos y radiaciones. Boletn MBS, 27/9/79. Boletn MBS, 5/10/79. Boletn MBS, 6/12/76. Participacin en el Simposio sobre las Protenas en la Alimentacin del Hombre. Boletn MBS, 27/4/78. Boletn MBS, 27/4/78. Exposicin ante el Poder Ejecutivo. Boletn MBS, 27/3/78. Discurso en la 26 Reunin del Consejo de la Organizacin Panamericana de la Salud. Boletn MBS, 5/10/79. Boletn MBS, 9/3/1981. Las cifras corresponden respectivamente al informe sobre las principales realizaciones de 1977 (Boletn MBS del 28/6/78) y al ya citado discurso ante la OPS. Boletn MBS, 5/10/79. Reunin Nacional de Jefes de Programas de Salud Rural. Boletn MBS, 6/12/76. Publicacin de La Nacin del 17/9/78: Resultados de un plan de salud rural en Mendoza. Publicacin de La Opinin del 17/10/79: Positiva accin del Plan de Salud Rural. Boletn MBS, 10/5/78. Conferencia de prensa del Ministro Bardi. Boletn MBS, 13/4/78. Boletn MBS, 10/5/78. Boletn MBS, 3/12/79. Declaraciones de Irn Campo en un programa televisivo el 16/11/77. Boletn MBS, 22/11/77. La Nacin, 29/7/78. Al anunciarse el arancelamiento de los hospitales de la Municipalidad de Buenos Aires. Boletn MBS, 3/12/79. Discurso pronunciado en CEDIQUIFA. Boletn MBS del 28/6/78. Disertacin Planes de Salud para nuestro pas. Boletn MBS del 21/7/77. Declaraciones de Irn Campo publicadas en El Pas, 28/7/77. En este caso se trata de declaraciones del Subsecretario de Salud Pblica, Dr. Maill, en La Opinin del 18/7/79. Discurso ante la XXXI Asamblea Mundial de la Salud. Boletn MBS, 21/5/79. Declaraciones formuladas al periodismo. Boletn MBS del 28/8/79. ODonnell G. Tensiones..., op. cit. Deca La Opinin el 10/8/77: El complejo tema de la Ley de Obras Sociales que preocupa tanto a los gobernantes como a las organizaciones sindicales ser analizado este mes por la Junta Militar. Mientras se dilata el debate sobre la Ley de Asociaciones Profesionales el otro gran terna del mundo sindical, pareciera entrar en una etapa definitoria el de la reforma a la ley N 18.610 de Obras Sociales, la que ser confrontada con un amplio informe preparado en la esfera oficial. Es que, si el problema de la democracia sindical y el de la representatividad de los dirigentes es importante, el de las obras sociales se relaciona directamente con el poder econmico de las organizaciones obreras, a travs de las recaudaciones multimillonarias que realizan mediante los aportes de trabajadores y empresarios... En definitiva, las obras sociales sindicales ingresan a la etapa de su rquiem como estructura de poder. La Nacin, 14/4/78. Tambin el proyecto de la Unin Industrial Argentina se refiere a la necesidad de retirar a los sindicatos el control de las obras sociales: ... el rgimen se podra convertir en un instrumento poltico en manos del Sindicato, no solamente por el instrumento de su podero econmico, sino tambin principalmente en cuanto a su utilizacin como un medio para obtener la afiliacin coactiva. Clarn, 12/4/79. La Nacin, 20/3/79. La Nacin, 19/5/79. La Nacin, 18/10/79. Disertacin efectuada en el Coloquio sobre Obras Sociales, desarrollado en la Escuela Superior de

El Programa de Estabilizacin Econmica y las Polticas de Salud y Bienestar Social: 1976-1980Administracin Mdica el 18/7/80. En Medicina y Sociedad, N 3, vol. 3, julio-agosto 1980. pp. 164-171. Palabras pronunciadas en la inauguracin de las Primeras Jornadas Nacionales de Seguridad Social Rural. Boletn MBS, 4/12/79. La Nacin, 12/8/79. Conferencia en la Bolsa de Comercio de Rosario. La Capital 3/7/80. Coloquio sobre Obras Sociales. Medicina y Sociedad, op. cit. Solicitada aparecida en La Nacin el 14/8/80. Conferencia pronunciada en el Coloquio sobre Obras Sociales. Medicina y Sociedad, N 3, vol. 3, pp. 125-133. Boletn de la Asociacin Mdica de Rosario, noviembre de 1979. Confederacin Mdica de la Repblica Argentina. Documento de Trabajo para la elaboracin de una pro-

27

59. 60. 61.

67. 68. 69. 70. 71.

63. 64. 66.

62.

65.

puesta de legislacin del Rgimen de Atencin Mdica en la Seguridad Social (setiembre de 1979). Ministerio de Bienestar Social de la Nacin. Secretara de Estado de Salud Pblica. Catastro Nacional de Recursos y Servicios para la Salud - ao 1979. La sigla PAMI corresponde a PROGRAMA DE ATENCION MEDICA INTEGRAL. Dicho programa del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados. Cf. Canitrot, Carlos H. Tecnologa Mdica: el advenimiento de un cambio radical en la Medicina; en Cuadernos Mdico Sociales N 16, Rosario, 1981. Banta David. La difusin de la Tomografa Computada en los Estados Unidos. Cuadernos Mdico Sociales N 14, agosto 1980. Cf. Canitrot, op. cit.

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