BIOPSIA NODULULUI LIMFATIC SANTINELĂ N identificat la 22% din pacienți drenaj limfatic aberant, drenajul n afara marjei de rezecție standard. Aceștia au necesitat schimbarea conduitei operatorii

  • View
    223

  • Download
    6

Embed Size (px)

Transcript

  • ASPECTE CLINICE

    AMT, vol. II, nr. 2, 2014, pag. 99

    BIOPSIA NODULULUI LIMFATIC SANTINEL N CANCERUL COLORECTAL. STUDIUL LITERATURII DE SPECIALITATE

    CSILLA KOVACS1, ROLAND KISS2, ALINA BEREANU3, LORAND KISS4

    1,2,3,4Universitatea Lucian Blaga din Sibiu

    Cuvinte cheie: cancer colorectal, nodul limfatic santinel, biopsie, micrometastaze

    Rezumat: Cancerele colorectale (CCR) sunt cele mai frecvente tumori ale tractului digestiv, att la femei ct i la brbai, cu mortalitate crescut, datorit recidivelor locale i a metastazelor. La bolnavii cu cancer de colon rata de supravieuire este puternic corelat cu statusul ganglionilor limfatici, rata de supravieuire de 5 ani la pacienii fr metastaze nodulare este de 70-80% (stadiile I i II TNM), n timp ce rata de supravieuire la bolnavii din stadiul III este de numai 45-50%. (1). Prezena metastazelor ganglionare indic utilizarea tratamentului adjuvant la aceti pacieni, ducnd la o cretere a ratei de supravieuire la 5 ani cu aproximativ 10%.(2). n ciuda prognosticului favorabil, la bolnavii cu cancer de colon fr metastaze ganglionare, 20-30% din cazuri totui vor recidiva dup rezecia curativ.(3). Este posibil ca la aceti pacieni s existe metastaze ganglionare, care nu au fost detectate prin metoda standard, sau datorit unei limfadenectomii inadecvate, sau examinrii histologice insuficiente.(4) Ghidurile actuale recomand examinarea a 12 noduli limfatici (NL) pentru o stadializare adecvat a bolnavilor cu cancer colorectal.(5). Goldstein i colab. susin c pentru stadializarea corect sunt necesari 6-18 NL.(6). Examinarea mai aprofundat a NL, prin reacia imunohistochimic i RT-PCR pot pune n eviden depozitele mici tumorale care au fost ratate la examinarea convenional. Mai muli autori au raportat o rat de supravieuire mai sczut atunci cnd au fost detectate micrometataze n NL.(7,8,9,10). Deoarece examinarea tuturor NL este consumatoare de timp i scumpe, examinarea doar a nodulilor limfatici santinel (NLS) ar putea fi de ajutor. NLS au cel mai mare potenial de a fi metastazai, evaluarea lor fiind mai rentabil i mai eficient, iar n plus efectuarea hrii nodulare intraoperator poate detecta cile limfatice aberante de drenaj, ceea ce conduce la o rezecie mai extins.

    Keywords: colorectal cancer, sentinel lymph node, biopsy, micrometastases

    Abstract: Colorectal cancer (CRC) is the most common tumour of the digestive tract, both in women and men, having a high mortality rate due to local recurrence and metastases. In patients with colon cancer, the rate of survival is strongly correlated with the status of the lymph nodes. Patients with no metastatic nodules (TNM stages I and II) have a five-year survival rate of 70-80%, whereas patients in stage III have a survival rate of only 45-50%.(1) The presence of lymph node metastases indicates the use of adjuvant therapy in such patients resulting in an increase in the survival rate to 5 years with approximately 10%.(2) Despite favourable prognosis in patients with colon cancer without lymph node metastases, 20-30% of them will nevertheless relapse after undergoing curative resection.(3) These patients are likely to have lymph node metastases that were not detected by using the standard method, or as a result of inadequate lymphadenectomy, or insufficient histological examination.(4) Current guidelines recommend the examination of 12 lymph nodes (LN) for the proper staging of patients with colorectal cancer.(5) Goldstein et al. argue that proper staging requires 6-18 LN.(6) Further scrutiny of LN, through immunohistochemistry and the RT-PCR reaction, can reveal small tumour deposits that were not detected by conventional examination. Several authors report a lower survival rate when LN micrometastases were detected.(7,8,9,10) Since the examination of all LN is time-consuming and expensive, examining only sentinel lymph nodes (SLN) could be helpful. SLN have the greatest potential of developing metastases, and their evaluation is more cost-effective and more efficient. Moreover, the intraoperative nodular mapping can enable the detection of aberrant lymphatic drainage pathways, which leads to a more extensive resection.

    1Autor corespondent: Kovacs Csilla, Str. Mainitilor, Nr 54, Sibiu, Romnia, E-mail: akcsilla@yahoo.com, Tel: +40753 953275 Articol intrat n redacie n 31.03.2014 i acceptat spre publicare n 20.05.2014 ACTA MEDICA TRANSILVANICA Iunie 2014;2(2):99-103

    Nodulul limfatic santinel (NLS) este definit ca fiind primul releu ganglionar, situat n aria de drenaj al unei tumori i este considerat foarte important n practica oncologic. Conceptul de nodul santinel se bazeaz pe teoria de diseminare secvenial a tumorilor pe cale limfatic.(11,12,13). n practica clinic, biopsia NLS s-a dovedit a fi foarte eficient n estimarea corect a statusului nodular limfatic n melanomul malign i n cancerul mamar.(14) Dac NLS n cazul cancerului mamar i al

    melanomului malign este negativ, gradul de operare poate fi redus la minim, iar n cazul n care NLS este pozitiv, se va efectua disecia ganglionilor limfatici. Detectarea NLS se poate realiza prin injectare de colorant sau radiotrasor n jurul tumorii, dup parcurgerea unui protocol propriu de validare a tehnicii.(15) n ultimele dou decenii, tot mai muli cercettori au ncercat s lrgeasc domeniul de aplicare al conceptului de NLS, i au efectuat biopsia nodulului santinel n diferite boli

    mailto:akcsilla@yahoo.com

  • ASPECTE CLINICE

    AMT, vol. II, nr. 2, 2014, pag. 100

    maligne.(16) n cazul CCR, beneficiul adus de biopsia NLS este altul dect n cancerul de sn sau melanom. Biopsia NLS nu are intenia de a reduce gradul de extensie al rezeciei, i propune s identifice situaiile care ar obliga la o disecie mai extins a nodulilor limfatici. Deasemenea un alt scop este de a determina cu acuratee statusul nodular al pacienilor, pentru a identifica riscurile de recidiv sau de progresie a bolii.(17) Prezena sau absena metastazelor ganglionare, fr metastaze la distan, este cel mai important factor prognostic de supravieuire la distan i de recidiv la bolnavii cu CCR operat.(18,19) CCR din stadiile I i II, care conform stadializrii nu prezint metastaze ganglionare, totui aceti bolnavi prezint recidive n peste 25% din cazuri, ceea ce poate fi explicat fie prin evaluarea incorect a nodulilor limfatici, fie prin diseminare pe cale vascular.(20,21) Din acest motiv exist o preocupare constant n comunitatea tiinific, pentru a gsi metode care pot identifica aceti pacieni cu risc crescut, pentru a putea beneficia de tratament chimioterapic de la nceput. Multe studii indic faptul c o evaluare mai aprofundat a NL regionali poate detecta prezena metastazelor nodulare, care nu au fost puse n eviden prin metoda convenional. Aceste metode includ examinare multiseriat, IHC i RT-PCR. Aceste metode de detectare a metastazelor nodulare nu au fost aplicate ntr-un studiu clinic multicentric, pentru a determina relaia lor cu prognosticul bolii i rezultatul tratamentului.(22) Exist multe obstacole care mpiedic aplicarea acestor metode n testare multicentric, cel mai important fiind timpul i costul ridicat, deoarece trebuie examinai un numr mare de NL. Din acest considerent, biopsia NLS ncearc s identifice NL regionali, care sunt cel mai probabil metastazai, prin detectarea lor n timpul interveniei chirurgicale, fiind primii ganglioni care dreneaz limfa. Multe studii au ncercat s determine aplicabilitatea conceptului de NLS n cancerul de colon.(23,24,25) Unele studii sugereaz c acest concept poate fi aplicat n cazul cancerului de colon cu succes, alte studii, indic faptul c NL care dreneaz direct tumora, se afl n afara limitelor convenionale de limfadenectomie regional.(23,26,27) Paramo i colab. au constat c NLS fr metastaze oglindesc n 97% din cazuri statusul nodulilor limfatici non santinel.(28) Rezultate ncurajatoare au obinut i Tsioulias i colab. efectund cartografierea NLS n timpul operaiei laparoscopice la 14 pacieni cu CCR incipiente. La toi cei 14 bolnavi s-au detectat NLS, au fost recoltai n medie 13,5 NL i 1,3 NLS pentru fiecare pacient. Toi NL au fost examinai cu HE, iar NLS au fost supui examinrii multiseriate i reaciei IHC cu citokeratin. Starea NLS a reflectat n mod corect statusul NL regionali n 93% din cazuri.(29) Conform unei recenzii efectuate de van der Zaag ES i colab.(30), centraliznd rezultatele, a obinut o rat de identificare al NLS de 90% la bolnavii cu CCR, utiliznd metoda ex vivo. Sensibilitatea procedurii a fost de aproximativ 70%. Au fost identificate cu o sensibilitate mai mare unele subgrupe, care au inclus pacienii cu 4 sau mai muli NLS identificai, versus pacienii cu mai puin de 4 NLS identificai, pacieni cu localizare colonic versus rectal, carcinom incipient, ie pT1/2 versus pT3/4. Saha i colab. au artat ntr-un studiu recent n ce msur se poate utiliza biopsia NLS n practica de rutin.(31)Au investigat 192 de pacieni, i au identificat la 22% din pacieni drenaj limfatic aberant, drenajul n afara marjei de rezecie standard. Acetia au necesitat schimbarea conduitei operatorii. Pacienii care au necesitat schimbarea conduitei operatorii au prezentat pozitivitate nodular mai mare (62%), dect cei cu rezecia standard (43%). Marele dezavantaj rmne rata de detectare i sensibilitatea relativ redus pentru identificare metastazelor tumorale. Factorii care influeneaz semnificativ rata de detectare cele mai importante sunt indicele de mas corporal,

    experiena centrului i curba de nvare.(14) Numrul mare al rezultatelor fals negative se explic prin drenajul limfatic aberant i prin existena skip metastazelor. Skip metastazele apar atunci cnd cile limfatice sunt blocate de tumor. n studiul realizat de Retter i colab. 63% din tumori au fost fals-negative, a fost prezent invazia limfatic i venoas.(32) Examinrile histopatologice convenionale folosite pentru ide