BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

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BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI. La gestione del paziente a rischio cardiovascolare. Realizzato con il contributo educazionale di. Trend dei fattori di rischio CV nelle diverse aree del mondo. Oggi , circa 300 milioni di persone vivono in aree ad alto rischio di malattie cardiovascolari: - PowerPoint PPT Presentation

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  • BLSD ON TOPIC: CASI CLINICIRealizzato con il contributo educazionale diLa gestione del paziente a rischio cardiovascolare

  • Trend dei fattori di rischio CV nelle diverse aree del mondoOggi, circa 300 milioni di persone vivono in aree ad alto rischio di malattie cardiovascolari: ci sono circa 972 milioni di ipertesi nel mondo globale

    Nel 2020, circa 600 milioni di persone saranno ad alto rischio per eventi cardiovascolari maggiori: ci saranno circa 1 miliardo e mezzo di ipertesiWorld WHO Report and Lancet Aug 2007

  • Valutazione della sopravvivenza nellipertensione trattata: studi di follow-up dopo due decadiDerived from Andersson O. et al, BMJ 1998;317(18):167-71Lipertensione offre una via per ridurre lincidenza di malattie CV

  • Stratificazione della PA secondo le Linee Guida ESH/ESC 2003 di pazienti ipertesi italiani inseriti nei survey clinici e di popolazionen=1.831n=3.739n=3.374n=15.904n=13.297n=2.081Volpe M, et al. J Hypertension 2007;25(7):1491-8(n=52.715)

  • Sopravvivenza cumulativa* libera da malattie CV in base alla categoria di pressione arteriosa secondo la classificazione JNC VIILizshka HA, et al. Ann Fam Med 2005;3:294-299* non aggiustata

  • Sovrapposizione dei fattori di rischio cardiovascolareDiabeteColesteroloAltoFumoObesitPressione Alta* Lo schema non in scala; serve soltanto per illustrare la sovrapposizione dei fattori di rischio

  • Il rischio di infarto miocardico acuto associato allesposizione a molteplici fattori di rischioYusuf S, et al. Lancet 2004;364:93752INTERHEART

  • Strategie moderne per la prevenzione delle malattie cardiovascolari (CVD)Gestione dei molteplici fattori di rischio in modo indipendente (Silo Approach)Identificazione e gestione dei fattori di rischio CVD in modo integrato (Global Approach)IpertensioneIpercolesterolemiaDiabeteProspettiva tradizionale delle CVD Prospettiva nuova del rischio di CVDNuovi bersagli e obiettivi per la terapiaRiduzione del rischio globale di CVDVolpe M, et al. J Human Hypertens 2007Linee Guida integrate per la riduzione globale dei CVD

  • Razionale per un intervento multifattorialeVolpe M, 2006

  • La gestione di molteplici fattori di rischioUomo di 60 anniNon-fumatoreNo diabetePA: 160/90 mmHgColesterolo LDL: 4.4 mmol/L (170 mg/dL)Colesterolo HDL: 1.03 mmol/L (40 mg/dL)

    Rischio CV a 10 anni: 27%

  • Probabilit di avere un infarto cardiaco o di morire a causa di una malattia cardiaca nei prossimi 10 anni in 100 persone come te

  • Probabilit di avere un infarto cardiaco o di morire a causa di una malattia cardiaca nei prossimi 10 anni in 100 persone come te

  • Eventi prevenuti con la terapia antipertensivaEventi prevenuti con laggiunta di statineProbabilit di avere un infarto cardiaco o di morire a causa di una malattia cardiaca nei prossimi 10 anni in 100 persone come te

  • Definizione dei pazienti a rischio alto e molto altoPA 180mmHg sistolica e/o 110mmHg diastolica PA sistolica > 160mmHg con PA diastolica bassa (< 70 mmHg)Diabete mellitoSindrome metabolicaPi di 3 fattori di rischio cardiovascolare Uno o pi dei seguenti danni subclinici dorgano:Ipertrofia ventricolare sinistra con esame elettrocardiografico (soprattutto con strain) o ecocardiografico (soprattutto concentrico) Evidenza ultrasonografica di ispessimento o placca nella parete dellarteria carotideaAumento della rigidit arteriosaAumento moderato della creatinina sierica Ridotto filtrato glomerulare stimato o ridotta clearance della creatininaMicroalbuminuria o proteinuria Malattia cardiovascolare o renale conclamata2007 ESH/ESC Hypertension GuidelinesJ Hypertens 2007; 25: 11051187

  • Inizio della terapia antipertensivaJ Hypertens 2007; 25: 110511872007 ESH/ESC Hypertension Guidelines

  • Box 8 Position statement: Obiettivi del trattamentoNei pazienti ipertesi, lobiettivo primario del trattamento quello di ottenere la massima riduzione del rischio cardiovascolare a lungo termine.Questo obiettivo richiede il trattamento degli elevati valori pressori nonch di tutti i fattori di rischio reversibili. La PA dovrebbe essere ridotta sotto 140/90 mmHg (sistolica/diastolica), ed eventualmente a valori inferiori in tutti i pazienti ipertesi, se tollerati. La PA dovrebbe essere ridotta a valori < 130/80 mmHg nei diabetici e nei pazienti a rischio CV elevato o molto elevato, come quelli con condizioni cliniche associate (ictus, infarto del miocardio, danno renale e proteinuria). Nonostante limpiego di una terapia di associazione pu essere difficile raggiungere PAS
  • Box 10 Position statement: Scelta dei farmaci antipertensiviI principali benefici della terapia antipertensiva dipendono dalla riduzione pressoria per se.Cinque classi di farmaci antipertensivi (diuretici tiazidici, Ca-antagonisti, ACE-inibitori, sartani e beta-bloccanti) sono indicati per iniziare e proseguire il trattamento, sia in monoterapia sia in associazione. I beta-bloccanti, specialmente in associazione con un diuretico tiazidico, non dovrebbero essere usati nei pazienti con la sindrome metabolica o nei pazienti a rischio di diabete. Poich nella maggioranza dei pazienti necessario impiegare pi di un farmaco, spesso inutile definire quale sia la classe di farmaci di prima scelta. Comunque, esistono tante condizioni nelle quali alcuni farmaci sono preferibili rispetto ad altri, sia come terapia iniziale che come elemento della terapia di combinazione. 2007 ESH/ESC Hypertension GuidelinesJ Hypertens 2007; 25: 11051187

  • Box 10 Position statement: Scelta dei farmaci antipertensiviLa scelta terapeutica, sia di una monoterapia che di una terapia di associazione, sar influenzata da numerosi fattori:Lesperienza precedente favorevole o sfavorevole di ogni singolo paziente con un determinato farmaco. Gli effetti del farmaco sui fattori di rischio CV in relazione al profilo di rischio globale del paziente individuale. La presenza del danno dorgano subclinico, di patologie CV, di insufficienza renale o di diabete, che richiedono trattamento con altre classe di farmaci.La presenza di altre patologie concomitanti che potrebbero limitare luso di particolari classi di farmaci antipertensivi.La possibilit di interazioni con farmaci usati per altr condizioni. Il costo dei vari farmaci, sia a carico del singolo paziente che della struttura sanitaria. Considerazioni economiche non dovrebbero, tuttavia, mai prendere il sopravvento su quelle relative allefficacia, tollerabilit e protezione del paziente.

    2007 ESH/ESC Hypertension GuidelinesJ Hypertens 2007; 25: 11051187

  • Position statement: Farmaci antipertensivi favoritiCi sono cinque classi fi farmaci antipertensivi raccomandate per linizio ed il mantenimento della terapia antipertensiva:Diuretici tiazidiciBeta-bloccantiCalcio-antagonistiACE-inibitoriSartani Sono veramente intercambiabili? 2007 ESH/ESC Hypertension GuidelinesJ Hypertens 2007; 25: 11051187

  • Effetti della riduzione PA sugli eventi cardiovascolri maggioriMIDAS/NICS/VHAS37/135839/1353STOP2/CCBs637/2213636/2196NORDIL453/5471466/5410INSIGHT397/3164383/3157ALLHAT/Aml3941/152552432/9048ELSA33/115727/1177Ca-ant. senza CONVINCE5498/286183983/22341 CONVINCE365/8297364/8179Tutti i Ca-antagonisti5863/369514347/30520

    UKPDS78/358107/400 STOP/ACEIs637/2213586/2205CAPPP401/5493438/5492ALLHAT/Lis3941/152552514/9054ANBP2429/3039394/3044Tutti gli ACE-I5486/263584039/20195

    LIFE588/4588508/4605SCOPE268/2460242/2477Tutti i sartani856/7048750/7082

    ALLHAT/Dox2245/152681592/9067Tutti i trial7627/5327910728/672953.6% (2.4) 2p=0.140123Nuovi farmaci miglioreVecchi farmaci miglioriOdds ratio (95% CIs)TrialNumero di eventi / pazientiNuoviVecchiDifferenza (SD) 2.6% (3.6) 2p=0.591.4% (4.8) 2p=0.693.4% (2.3) 2p=0.15-14.3% (5.5) 2p=0.004Staessen JA, et al. J Hypertens 2003;21(6):1055-76

  • Medicina Basata sulle EvidenzeFerrucci A, 2007PressionearteriosaEventicardiovascolari5-10 anni0 anni

  • Medicina Guidata dalla Pratica ClinicaPressioneArteriosaDannodOrganoEventiCardiovascolari5-10 anni0 anni1-5 anniFerrucci A, 2007

  • DiureticiBeta-bloccantiCa-antagonistiACE-inibitoriRiduzione MVS (%)-20-16-12-8-40Meta-analisi di trial randomizzati e controllatisulla regressione dellIVS nellipertensione essenzialeSartani p
  • Effetto dei sartani sulla progressionedalla microalbuminuria alla nefropatiaStrippoli G, et al. Br Med J 2004; 329: 828-38

  • Healey JS, et al. J Am Coll Cardiol 2005;45(11):1832-9

  • PressioneArteriosaDannodorganoEventiCardiovascolariFerrucci A, 2007+Profilometabolico

  • Nuova incidenza di diabete nei trial clinici con farmaci antipertensivi: una meta-analisi a reteElliott WJ, et al. Lancet 2007;369(9557):201-7

  • Position statement: Farmaci antipertensivi favoritiDanno dorgano subclinicoIVS: ACEI, CA, SartaniAterosclerosi asintomatica: CA, ACEIMicroalbuminuria: ACEI, SartaniDisfunzione renale: ACEI, Sartani

    Evento clinicoIctus: qualsiasi farmacoIMA: BB, ACEI, Sartani Angina pectoris: BB, CAHF: diuretici, BB, ACEI, Sartani, agenti antialdosteronici

    Fibrillazione atrialeRicorrente: ACEI, Sartani Permanente: BB, CA non-diidropiridiniciESRD/proteinuria: ACEI, Sartani, diuretici dellansa

    Arteriopatia periferica: CA

    CondizioneISH (anziani): diuretici, CASindrome metabolica: ACEI, Sartani, CADiabete mellito: ACEI, Sartani Gravidanza: CA, metildopa, BBRazza nera: diuretici, CA2007 ESH/ESC Hypertension GuidelinesJ Hypertens 2007;25:11051187

  • Position statement: Farmaci antipertensivi favoritiI sartani sono veramente intercambiabili? 2007 ESH/ESC Hypertension GuidelinesJ Hypertens 2007;25:11051187Ci sono cinque classi fi farmaci antipertensivi raccomandate per linizio ed il mantenimento della terapia antipertensiva:Diuretici tiazidiciBeta-bloccantiCalcio-antagonistiACE-inibitoriSartani

  • Riduzione media della PAS e PAD con la DOSE MASSIMA TESTATA di ogni sartanoRam CVS. J Clin Hypertens 2004

  • Monoterapia versus terapia di associazione nellipertensioneSe non si riesce ad ottenerelobiettivo pressorioLieve incremento pressorioRischio CV basso/moderatoObiettivo pressorio convenzionaleMonoterapia a basso dosaggioRaggiungere il dosaggio pienoMarcato incremento pressorioRischio CV elevato o molto elevato Obiettivo pressorio pi bassoAssociazione di 2 farmaci a basso dosaggioModifica del farmacoa basso dosaggioRaggiungere il dosaggiopieno dellassociiazioneAggiungere un terzo farmaco a basso dosaggioMonoterapia a dosaggio pienoAssociare tra loro2-3 farmaci a dosaggio pienoAssociare tra loro tre farmaci a dosaggio pienoScegliere traSe non si riesce ad ottenerelobiettivo pressorio2007 ESH/ESC Hypertension GuidelinesJ Hypertens 2007;25:11051187

  • Con quale frequenza impiega una terapia di combinazione per la gestione clinica dei suoi pazienti ipertesi? Volpe M, Ferrucci A, et al. Int J Clin Pract 2009Question num. 15/15Un indagine eseguito in Internet con 15 domande fatte a n=203 cardiologi che lavoravano negli ambulatori nel periodo Aprile-Maggio del 2007; chiedendo abitudini cliniche, priorit, percezioni e conoscenza dellipertensione e la prevenzione dellictus.

  • Greathouse M. Chronic Heart Failure 2002;8:313-320.Le riduzioni pressorie assolute (PAD) ottenute dal trattamento con Olmesartan in monoterapia si dimostrano paragonabili a quelle registrate dalla combinazione di sartani di pi vecchia generazione e idroclorotiazide.Riduzione media dei valori pressori diastolici da seduto (SeDBP) raggiunta con laggiunta di Idroclorotiazide (HCTZ) 12.5 mg/die alla monoterapia con 4 diversi sartani e con Olmesartan in monoterapia. Dati derivanti da una meta-analisi di 43 trial controllati e randomizzati comprendenti una popolazione di 11.281 pazienti.

  • Efficacia antipertensiva di olmesartan medoxomil in confronto ad altri sartani: riduzione PA sistolicaGreathouse M. Vascular Health Risk Manag 2006:2(4)

  • Efficacia antipertensiva di olmesartan medoxomil in confronto ad altri sartani: riduzione PA diastolicaGreathouse M. Vascular Health Risk Manag 2006:2(4)

  • Monitoraggio 24h: Review

  • Completare la protezione cardiovascolare e renale: Le azioni dei sartani oltre il controllo della PAIPERTENSIONEDisfunzioneEndotelialeDiabete e Sindrome Metabolica di Nuova InsorgenzaProtezione Cardiovascolare e RenalePeggioramento della Proteinuriae Disfunzione RenaleModifiche cardiache e strutturaliEffetti PA-dipendentiEffetii mediati dallAIIEffetii mediati dallAIIModificato da Volpe M, et al. J Human Hypertens 2005;19(5):331-9

  • Inizio e obiettivi della terapia antipertensiva sono basati sul rischio2007 ESH/ESC Hypertension GuidelinesModificato da J Hypertens 2007;25:11051187

    Stime recenti dellOrganizzazione Mondiale della Sanit indicano come le malattie cardiovascolari rappresentino un importante ed attuale problema di Salute Pubblica; peraltro, le proiezioni relative ai prossimi anni mostrano un ulteriore aumento dellincidenza di tali condizioni, difficilmente sostenibile dai diversi Sistemi Sanitari Nazionali a livello mondiale.Il controllo dei valori pressori risulta uno degli interventi pi costo-efficaci per ridurre in modo significativo il rischio di sviluppare eventi cardiovascolari maggiori. Tuttavia, i risultati di questo studio dimostrano come nel lungo periodo il rischio cardiovascolare rimane persistentemente elevato nei pazienti ipertesi che raggiungono un discreto controllo dei valori pressori, suggerendo come altri fattori (oltre la pressione arteriosa) possono contribuire alla genesi del rischio cardiovascolare globale.Lanalisi degli studi osservazionali italiani condotti in ambito di ipertensione arteriosa dimostra, peraltro, come un controllo efficace dei valori pressori sia raggiunto in una proporzione molto bassa di pazienti affetti da ipertensione arteriosa in trattamento antiipertensivo.Il rischio di sviluppare eventi cardiovascolari maggiori, particolarmente ictus cerebrale, cresce in modo progressivo e lineare con laumento dei valori pressori. I risultati di questa analisi dei dati del NHANES dimostrano come la sopravvivenza libera da eventi sia significativamente ridotta nei pazienti con ipertensione arteriosa e pre-ipertensione rispetto ai soggetti con valori pressori normali.Nella maggior parte dei pazienti possibile riscontrare la presenza concomitante di molteplici fattori di rischio cardiovascolare.La presenza concomitante di molteplici fattori di rischio cardiovascolare aumenta in modo esponenziale Il rischio di eventi cardiovascolari maggiori, come recentemente dimostrato dai risultati dello studio INTERHEART.La gestione clinica dei pazienti a rischio cardiovascoalre deve, pertanto, superiore il concetto di trattamento separato (a silos) dei singoli fattori di rischio, preferendo una gestione integrata del paziente con molteplici fattori di rischio concomitanti, al fine di personalizzare le strategie di intervento e ridurre in modo significativo il rischio di sviluappre complicanze cardiovascolari.Un esempio di strategia intergata di intervento di riduzione del rischio cardiovascolare illustrato in questa figura, che mostra come laggiunta di una terapia ipocolesterolemizzante ed antiaggregante alla terapia antiipertensiva determini una significativa riduzione del rischio cardiovascolare globale.Chi il paziente a rischio cardiovascolare? Gli...