Boala Oculara Diabetica - 6.10

  • Published on
    22-Dec-2015

  • View
    13

  • Download
    11

DESCRIPTION

curs diabet

Transcript

  • BOALA OCULARA DIABETICA

    Sef de Lucrari Dr. Nicolae Mircea PANDURU

    UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA DIN BUCURETI Departamentul Clinic II

    Disciplina Diabet, Nutritie si Boli Metabolice

    1

  • CUPRINS

    Introducere

    Complicatii oculare diabetice: Clasificare

    Retinopatia diabetica: Modificari fiziopatologice Factori de risc Retinopatie diabetica background Maculopatie Retinoaptie diabetica pre-proliferativa Retinopatia diabetica proliferativa

    Preventia bolii oculare diabetice Screeningul

    Tratamentul retinopatiei diabetice 2

  • In timp ce retinopatia diabetica este cea mai recunoscuta complicatie oculara diabetica, modificarile nedatorate retinopatiei diabetice pot provoca pana la 50% din cazurile de orbire la pacientii cu diabet zaharat

    La pacientii cu diabet zaharat tip 1 retinopatia diabetica este aproape inevitabila la 15 ani de la diagnostic

    La pacientii cu diabet zaharat tip 2 deja la diagnostic 20% prezinta semne de retinopatie diabetica, ajungand la o prevalenta de 60% la 15 ani de durata a diabetului

    Retinopatia diabetica reprezinta prima cauza prevenibila de orbire la pacientii sub 65 ani 3

    COMPLICATII OCULARE DIABETICE

    Introducere

  • EFECTE OCULARE ALE DIABETULUI

    Clasificare

    Modificari de vedere datorate hiperglicemiei

    Retinopatie diabetica: Background Maculopatie Pre-proliferativa Proliferativa

    Cataracta

    Glaucom Primar cu unghi deschis Glaucom neovascular

    Paralizii de nervi cranieni (III si IV) conducand la diplopie

    Boala retino-vasculara: Ocluzie de artera sau vena retiniana Neuropatie optica ischemica

    Papilopatie diabetica

  • RETINOPATIE DIABETICA

    5

    Modificari fiziopatologice

    Ocluzie microvasculara

    Ischemie retiniana

    VEGF, RAAS, IGF-1, FGF

    Exudate vatoase Ocluzie capilara

    Sunturi arteriovenoase Neovascularizatie

    Microangiopatie Ocluzie capilara

    Permeabilitate microvasculara

    Distructia barierei vasculo-retiniene

    Exudate retiniene / edeme retiniene

    Hemoragii retiniene

  • Durata diabetului

    Tipul diabetului zaharat

    Hipertensiunea arteriala

    Controlul glicemic deficitar

    Prezenta micro- / macroalbuminuriei

    Dislipidemia

    Sarcina

    Fumatul

    8

    Factori de risc

    RETINOPATIE DIABETICA

  • Retinopatia diabetica background consta in: Microanevrisme Hemoragii Exudate grele sau dure Exudate albe vatoase

    Nu este amenintatoare pentru vedere

    Prezenta acestor leziuni este avertismentul precoce ca exista

    boala microvasculara

    Retinopatia diabetica background apare la pana la 40% dintre pacientii cu diabet zaharat

    9

    Retinopatia diabetica background

    RETINOPATIE DIABETICA

  • 10

    Microanevrismele

    Afectarea celulelor endoteliale

    conduce la dilatarea capilarelor si venulelor

    Alterarea acestor vase conduce la scurgerea serului si sangelui in retina

    Retinopatia diabetica background

    RETINOPATIE DIABETICA

  • Peretele vascular slab formeaza mici spoturi rosii, usor vizibile

    pe retina 11

    Retinopatia diabetica background

    RETINOPATIE DIABETICA

    Microanevrisme

    Exudate dure

    Microanevrisme

    Exudatele sunt lipoproteine reziduale la nivel retinian

    provenite din edeme

  • Retinopatia diabetica background

    RETINOPATIE DIABETICA

    Hemoragiile intraretiniene provin din ruperea capilarelor

    retiniene 12

    Leziuni ischemice cauzate de afectarea stratului profund de

    fibre nervoase

    Exudate usoare albe

    (vatoase) Microanevrism

    Exudate Dure

    Hemoragie in flacara

  • Macula este responsabila de vederea centrala

    Edemul macular diabetic poate fi asimptomatic la inceput. Pe masura ce edemul macular se muta catre fovee (centrul maculei) pacientul va avea vederea centrala incetosata. Capacitatea de a citi si recunoaste fete va fi compromisa.

    13

    Fovea

    Macula

    Maculopatia

    RETINOPATIE DIABETICA

  • Maculopatia este o cauza frecventa de orbire

    La pacientii cu diabet zaharat maculopatia produce 80% din cazurile de orbire datorate retinopatiei diabetice

    Exista trei tipuri de maculopatie diabetica:

    Exudativa Ischemica Cystoida

    Screeningul pentru markeri surogat pentru edemul macular semnificativ clinic (CSMO) ar trebui sa identifice cazurile la care prin terapie laser se poate preveni orbirea

    14

    Maculopatia

    RETINOPATIE DIABETICA

  • NSC din UK (2007) a aratat ca cei mai buni markeri ce prezic prezenta edemului macular sunt: Orice exudat prezent in 1DD de la fovee Urme circinate in 2DD de la fovee Ingrosarea retiniana in 1DD de la fovee

    (Eco 2D sau OCT) Microanevrisme / hemoragii in 1DD de

    la fovee

    15

    Maculopatia

    RETINOPATIE DIABETICA

    Edem macular

    Macula

    Fovea

    N Engl J Med 2010; 363:2351

  • 16

    Maculopatia - clasificare

    RETINOPATIE DIABETICA

    Tipul bolii maculare

    Trasaturi clinice Gradul maculopatiei

    diabetice

    Outcome

    Fara maculopatie Fara exudate, microanevrisme sau hemoragii in regiunea maculara

    M0 Control periodic conform ghidului

    Exudativa (focala)

    Exudate concentrate intr-o arie a maculei

    M1 Trimitere catre oftalmologie de rutina

    Exudativa (difuza)

    Exudate inconjurand macula M1 Trimitere catre oftalmologie de rutina

    Maculopatie ischemica

    Macula palida, exudate moi vatoase, hemoragii mari

    M1 Trimitere de urgenta la oftalmologie

    Maculopatie cystoida

    Ingrosarea retiniana M1 Trimitere de urgenta la oftalmologie

  • Precede retinopatia proliferativa (aparitia de noi vase) si este o indicatie ca ochiul va fi afectat curand de boala oculara diabetica avansata

    Indica ischemia cronica datorita blocarii capilarelor iar semnele clinice includ: Exudate vatoase multiple Hemoragii venoase sau looping Hemoragii rotunde multiple Anomalii retiniene microvasculare Noile vase formate la nivelul discului optic (NVD) sau la oriunde pe suprafata retinei (NVE) se pot rupe conducand la hemoragie 17

    Retinopatia diabetica pre-proliferativa

    RETINOPATIE DIABETICA

  • RETINOPATIE DIABETICA

    Hipoxia retiniana conduce la formarea de noi vase care se pot forma la nivel retinian sau in unghiul camerei anterioare

    Noile vase de la nivelul unghiului camerei anterioare a ochiului (rubeosis iridis) conducand la glaucom neovascular sau rubeotic

    Glaucomul neovascular este o complicatie serioasa cu amenintarea vederii datorita cresterii presiunii intraoculare, ce conduce la durere periorbitala, edem corneal si atrofie optica

    Neo-vasele de la nivel retinian vor conduce la formarea de tesut glial fibros

    Tesutul glial fibros de la nivelul vaselor noi va conduce la tractiuni la nivelul vitrosului posterior conducand la dezlipirea de retina

    Boala oculara diabetica avansata poate ramane asimptomatica mult timp, datorita progresiei lente a retinopatiei proliferative

    Screeningul conduce la identificarea precoce, interventia laser precoce si preventia orbirii 18

    Retinopatia diabetica proliferativa

  • 19

    Neovascularizatie

    Neovascularizatie

    Exudate dure

    Exudate usoare vatoase

    Hemoragii

    Neovascularizatie

    Hemoragie in vitros / preretiniana

    RETINOPATIE DIABETICA

    Retinopatia diabetica proliferativa

  • Pacientii cu diabet zaharat tip 1:

    Primul screening la 5 ani de la debut si apoi anual.

    Pacientii cu diabet zaharat tip 2:

    Primul screening la diagnostic si apoi anual.

    Metode de screening si diagnostic:

    Fundus Photography Examen fund de ochi

    Angiografie cu floresceina (AF)

    Optical Coherence Tomography (OCT)

    Ultrasonografie oculara

    20

    RETINOPATIE DIABETICA

    Preventia bolii oculare diabetice - Screeningul

  • R0 fara retinopatie diabetica vizibila

    R1 RD Background microanevrisme, hemoragii retiniene cu sau fara exudate oriunde pe retina

    R2 RD preproliferativa vene tortuoase, reduplicatii, anomalii microvasculare intra-retiniene, hemoragii multiple, exudate moi vatoase

    R3 RD proliferativa vase noi de sange oriunde pe retina (NVE), vase noi de sange pe discul optic (NVD), hemoragii preretiniene / vitroase, fibroza preretiniana cu sau fara dezlipire de retina.

    21

    RETINOPATIE DIABETICA

    Stadializarea retinopatiei la examenul de fund de ochi

  • Controlul glicemic: HbA1c < 7% (scaderea HbA1c cu 1% - scade riscul de complicatii

    microvasculare cu 25%)

    Controlul tensiunii arteriale: TAs < 140 mmHg reducerea cu 34% a progresiei retinopatiei diabetice

    reducerea cu 37% aparitia complicatiilor microvasculare Se realizeaza cu: Inhibitori de enzima de conversie (Lisinopril) / blocanti de

    receptori de angiotensina (Candesartan), diuretice, blocanti de canale de calciu.

    Controlul lipidelor: TG

  • 23

    RETINOPATIE DIABETICA

    Tratamentul multifactorial al retinopatiei diabetice

    Progresia retinopatiei

    - 20% - 45%

    Tratamentul multifactorial scade progresia RD cu 20% si necesitatea efectuarii interventiei laser sau a orbirii cu > 40% - Steno-2 Study

    Necesitatea interventiei laser

  • 24

    RETINOPATIE DIABETICA

    Alte tratamente noi

    Pervisomant inhibitor de hormon de crestere LAR sandostatin LAR Ruboxistaurin inhibitor de PKC Inhibitori de aldozo-reductaza Aptamers inhibitori de receptori ai VEGF

  • RDNP fara edem macular -Urmarire

    Edem macular: fotocoagulare laser focala/retea Vitrectomie Injectare intraoculara de

    steroizi* Injectare intraoculara de VEGF

    inhibitori*

    25

    RETINOPATIE DIABETICA

    Panfotocoagularea laser

  • Hemoragie in vitros: Pan-fotocoagularea retiniana Vitrectomie cu foto-coagulare laser VEGF inhibitor intraocular*

    Tractiunea / Dezlipirea de retina: Vitrectomie cu disectia membranelor

    (Conditie macula sa nu fie afectata)

    26

    RETINOPATIE DIABETICA

    Terapia retinopatiei diabetice

  • 27

    Preventia primara Glicemia Tensiune arteriala Profil lipidic

    Preventia secundara

    Examen annual ex. Fund de ochi

    Preventie tertiara Pan-fotocoagularea laser Vitrectomie Noi tratamente

    RETINOPATIE DIABETICA

    Terapia retinopatiei diabetice

  • 28

    VA MULTUMESC !