BP + Delay Development

  • View
    218

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

koas

Transcript

BP + Asma + Delay Development

BronkopneumoniaNita Fatimah RIdentitas PasienNama Lengkap: An BTempat Tanggal Lahir: Jakarta, 03 April 2009Umur: 1 tahun 10 bulanJenis Kelamin: laki-lakiNama Ayah: AhmadPekerjaan ayah: pegawai swastaNama Ibu: Ambar Pekerjaan ibu: pegawai swastaAlamat: jl. Kepala dua cilincingMasuk RS tanggal: 6 februari 2011Alloanmnesis dengan ibu pasienKeluhan Utama

Sesak 3 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

2 hari SMRS, ibu pasien mengaku pasien batuk berdahak, dahak tidak bisa dikeluarkan, pilek (+), sesak (-), demam (+) tinggi mendadak, naik turun, demam turun setelah ibu pasien member obat penurun panas, kejang (-), menggigil (-), keringet malam (-). Muntah > 3x berisi makan, lender (+) berwarna putih, BAB dan BAK lancar.1 hari sebelum masuk rumah sakit, demam dan batuk masih dirasakan, muntah (-), BAB dan BAK lancar3 jam SMRS, pasien sesak.

RPD : Usia 3 bulan ibu pasien mengaku pasien di diagnose plek, tapi sudah dinyatakan sembuh oleh dokter spesalis anakUsia 6 bulan, ibu pasien mengaku ada penekanan di kepala pasien, tapi sekarang sudah di operasiUsia 3 bulan Asma (+)Kejang Demam (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Ibu pasien mengaku ayah pasien punya riwayat asma

RIWAYAT PENGOBATAN : Ibu pasien mengaku pasien meminum obat dari apotik, gejala sedikit berkurang.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Saat hamil, ibu os tidak sakit, pemeriksaan kehamilan dilakukan setiap bulan di bidan

Ibu os hamil 36 minggu, lahir normal ditolong bidan. Bayi langsung menangis.

BBL : 3500 gram PBL : 48 cm

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Motorik Kasar : membalikan badan usia 3 bulan, belum bisa duduk, berdiri dan berjalanMotorik Halus : menggenggam usia 3 bulanBicara : belum bisa Sosial : anak aktifKesan : tumbuh kembang terlambatRIWAYAT MAKAN

ASI diberikan usia 0 sampai sekarangSusu Formula diberikan usia 1 tahun samapi sekarangMakanan Tambahan (bubur Bayi) diberikan usia 1 tahun

RIWAYAT IMUNISASIIbu os mengaku imunisasi dasar lengkapBCG : usia 0 bulanHepatitis B : usia 0, 1 dan 6 bulanDPT : usia 2, 4, 6 dan 18 bulanPolio : usia 2, 4, 6 dan 18 bulanCampak : usia 9 bulan

Pemeriksaan FisikKESAN UMUM : Tampak sakit sedang, komposmetisTANDA VITAL :Suhu: 38,2 0CFrekuensi pernapasan : 59 x/mNadi: 110 x/mTekanan Darah : tidak diukurSTATUS GIZI TB: 84 cmBB : 8 kgKesan : 72,8 % gizi kurang

PEMERIKSAAN KHUSUSKulit: pucat (-), eritema (-)Kepala dan leher :Bentuk: mikrocepal (Lingkar Kepala 39 cm)Ubun-ubun: menutup, Rambut: hitam, tebal, tidak rontokMata: konjungtiva : anemis (+), sclera : ikterus (-), reflex cahaya (+), pupil : isokhor

Hidung: secret (-), darah (-), cuping hidung (+)

Mulut: lidah kotor (-)

Gigi: karies (-)

Faring: T1/T1 hiperemis (-)

Telinga: secret (-), darah (-)

Leher: pemebengkakan KGB (-)Paru- Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris, retraksi (+)- Palpasi: nyeri tekan (-)- Perkusi: -- Auskultasi: vesikular, Whezzing (+/+), ronkhi halus (+/+)Jantung: Bj I dan II normal, gallop (-) dan murmur(-)Abdomen- Inspeksi:supel- Auskultasi: BU = 10x/menit- Palpasi: nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)- Perkusi: Timpani di seluruh kuadran abdomenEkstremitas : akral hangat, CRT < 2 dtk

11Pemeriksaan Laboratorium tanggal 6 Februari 2011DPLLeukosit : 7400 /mm3 (L=4,5-10,8, P=4,3-10,4)LED: 38 /mm3 (L=0 15 P=0 20)Hemoglobin: 11,8 g/dL (L=13,8 17,0 P=11,3 16)Hematokrit: 33,2 % (L= 40 54 P=38 47)Trombosit : 286 rb/mm3 (L= 185-402, P=132-440)

ElektrolitNa+: 136 mEq/L (N = 134 146)K+: 5,0 mEq/L (N = 3,4 4,5)Cl-: 95 mEq/L (N = 96 108)

12ResumeSeorang anak laki-laki, usia 1 tahun 10 bulan datang ke RSI Sukapura dengan keluhan sesak napas 3 jam SMRS. Demam (+) naik turun, batuk (+) berdahak, dahak tidak bisa dikeluarkan, pilek (+), muntah 3 x berisi makanan, lendir (+) berwarna putih, BAB dan BAK lancar.

RPD : usia 3 bulan di diagnosa flek, usia 6 bulan di operasi karena ada penekanan di kepala, asma (+).

Riwayat Tumbuh kembang : baru bisa menggenggam dan membalikan badan

Pada pemeriksaan fisik :Suhu : 38,20CPernapasan : 59 x/mKepala : mikrocepal (Lingkar Kepala39 cm)Mata : konjungtiva : anemis (+)Hidung : cuping hidung (+)Paru : retraksi (+), Ronki (+), Wheezing (+)

Pemeriksaan labLED : 38 /mm3Hb : 11,8 g/dlHt : 33,2 %

Diagnosa KerjaBronkopneumonia

Rencana DiagnosaRotgen thoraksAGD

Rencana terapiIVFD KaEN 3BCefotaxim 2 x 250 mgDexametason 3 x 1 Ambroksol 3 x Inhalasi : CTM 0,5, salbutamol 0,5, teofilin 10Salbutamol

Follow Up7 Februari 20118 Februari 20119 Februari 2011SDemam (-), pilek (+), batuk (+) berdahak, sesak (+), muntah (-), BAB mencret 1x, warna hijauBatuk (+) berdahak, pilek (+), sesak (+), BAB 1xBatuk (+) berdahak, pilek (+), sesak