Cannabis terapeutico

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    12-Jun-2015

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Presentacin sobre usos teraputicos del cannabis en el XXVIII Congreso de la semFYC

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  • 1. Usos teraputicos delcannabisFernando Caudevilla Glligo Grupo de Intervencin en Drogas de semFYC Madrid, 20 de Noviemrbe de 2008

2. Breve repaso histrico Referencia histrica ms antigua: remedio natural contra el dolor o elpaludismo en el compendio de hierbas medicinales Pn-Tsao Ching (2237aC) Ingrediente habitual de las tracas de griegos y romanos Primera referencia escrita en Espaa: tratado de botnica y farmacologadel s.XII (Ibn al Baytr al Malaq). El uso teraputico del cannabis se cita enLa Celestina y otras obras medievales. En 1484, en la bula Summis desiderantes affectibus ,el Papa Inocencio VIIIincluye al camo en la categora Ensalmos de brujas declarndoloimpo, hertico y satnico. En los ss.XVIII y XIX el contacto de las potencias coloniales con pases deAsia y frica reaviva en Europa el inters por la sustancia Manual de Medicina Merck (1889) recomendaba su uso en el tratamientode la histeria, el delirio, la epilepsia, el insomnio nervioso, la migraa, ladismenorrea (dolor menstrual) o el dolor crnico. 3. Cuando es puro y administrado correctamente es uno de los medicamentos msvaliosos que tenemosReynolds J.R. "On the therapeutic uses and toxic efects on cannabis indica" Lancet 1890, 1: 637-638 4. Breve repaso histrico El uso creciente del cannabis con fines recreativos llev a la prohibicin delconsumo de la sustancia en EEUU mediante la Marihuana Tax Act (1937). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), a travs de la Junta Internacional deFiscalizacin de Estupefacientes (JIFE) clasifica al cannabis en la lista I (sustanciascon gran potencial de abuso, nulo inters teraputico y cuyo uso supone gravesriesgos para la salud) en la Convencin nica sobre Estupefacientes (1961). La inclusin de sustancias el las Listas de Fiscalizacin no est basada en criterioscientficos. 5. Breve repaso histrico Durante la segunda mitad del siglo XX se desarrolla el ensayo clnico como patrnpara demostrar la eficacia y seguridad de los medicamentos. El cannabis queda fuera de cualquier ensayo clnico al tratarse de una sustanciaque, a priori , se define como con nulo inters teraputico. Se desarrollanfrmacos para indicaciones para las que el cannabis se haba utilizadotradicionalmente. En 1975 la FDA autoriza el primer programa de administracin de cannabinoidessintticos como frmacos de uso compasivo. Las investigaciones sobre usosteraputicos del cannabis se desarrollan tmidamente a lo largo de la dcada de los80 El descubrimiento del sistema cannabinoide endgeno en la dcada de los 90 delsiglo pasado relanza el inters en los usos teraputicos de los cannabinoides De forma paralela, las prevalencias de consumo (sobre todo en poblacin joven)se incrementan y la percepcin social de esta sustancia se modifica 6. Principios activos en el cannabis En la marihuana y el hachs aparecen ms de 400 principios activosdiferentes, muchos de ellos con actividad biolgica comprobada Cannabinoides Aceites esenciales Terpenoides Flavonoides Polifenoles cidos grasos 7. Cannabinoides Estructura carbocclica de 21 carbonos con tres anillos: ciclohexano, tetrahidropirano y benceno Se caracterizan por una elevada liposolubilidad: buena difusin y rpida penetracin en tejidos grasos 8. Cannabinoides El delta-9-THC es el cannabinoide con mayor potencia psicoactiva y secree que es el responsable de la mayora de los efectos Adems , en la planta se encuentran otros muchos cannabinoides: delta-8-THC, cannabidiol (CBD), cannabinol (CBN), cannabiciclol (CBL),cannabigerol(CBG), cannabitriol (CBT) Al menos los tres primeroscontribuyen de forma significativa a los efectos biolgicos Los cannabinoides aparecen en cantidades variables en cada tipo de planta Algunos efectos pueden estar mediados por la interaccin de distintoscannabinoides 9. Sistema cannabinoide endgeno Receptores : Cannabinoides endgenos: CB1: Sistema nervioso central, Anandamida (1992)corazn, testculo y retina CB2: Sistema inmune 2-araquidonil glicerol (1994) 10. Cannabinoides naturales:Delta-9 Cannabinoides endgenos:Anandamida2-araquidonilglicerol 11. Figura 1: Sistema Cannabinoide Endgeno Cannabinoides endgenos: Anandamida 2-araquidonil glicerolCannabinoides naturales:Delta-9 tetrahidrocannabinol (THC)Frmacos de sntesis:Cannabidiol (CBD) DronabinolCannabinol (CBN)NabilonaAgonistas y antagonistasdel Sistema CannabinoideEndgeno Receptores : CB1: Sistema nervioso central, corazn, testculo y retina CB2: Sistema inmune 12. Zonas del SNC con elevada expresin dereceptores CB-1Regin del SNC Funcin fisiolgicaGanglios basales Control del movimientoCerebelo Coordinacin del movimiento corporalHipocampoAprendizaje y memoria, stressCorteza cerebral Funciones cognitivas superioresNucleo accumbens Centro de recompensaMdula espinal Sensibilidad perifrica, incluyendo el dolorTronco enceflicoSueo-vigilia, regulacin de temperatura, control de funcionesSustancia gris central motoras AnalgesiaNcleos del tracto solitario Sensibilidad visceral, control de nausea y vmito 13. Receptores CB-2 Los cannabinoides inhiben el crecimiento tumoral en animales delaboratorio. Lo hacen modulando vas de sealizacin celular que inducenla muerte de clulas tumorales, as como inhibiendo la angiognesistumoral y metstasis Los cannabinoides son compuestos antitumorales selectivos, ya que puedn destruir clulas tumorales sin afectar a clulas sanas. Es probable que los cannabinoides regulen las vas de supervivencia ymuerte celular de forma diferenciada en clulas sanas y tumorales. Los mecanismos estn probablemente mediados a travs de la modulacinde receptores CB-2 en clulas del sistema inmune (linfocitos T, B, NK ymacrfagos) 14. .Guzman M. Cannabinoids: potential anticancer agents. Nat Rev Cancer. 2003 ;3:745-55 15. A qu nos referimos conUsos teraputicos delcannabis? Uso de frmacos deprescripcin que actan deUso de la planta del cannabis forma selectiva sobre elcon fines de automedicacinSistema CannabinoideEndgeno 16. Frmacos que actan sobre elsistema cannabinoide endgeno Agonistas del SCE: Dronabinol Nabilona Spray de tetrahidrocannabinol/cannabidiol (THC/CBD) Otros: Levonantradol, dexanabinol, CT-3. Antagonistas del SCE: Rimonabant 17. Dronabinol Dronabinol= delta-9-THC de origen sinttico. Aprobado por la FDA de EE.UU. en 1986 con las indicaciones: Control de nuseas y vmitos en pacientes sometidos a quimioterapia Sndrome de anorexia-caquexia asociado a SIDA Disponible en cpsulas de gelatina recubiertas de aceite de ssamo en dosis de2.5, 5 y 10 mg No comercializado en Europa Dosificacin: 2.5- 10 mg/da, segn tolerancia, en ayunas. Diferencias debiodisponibilidad segn IMC, sexo y proporcin de grasa corporal total. Tambinhay diferencias interindividuales en dosis teraputica. Efectos adversos: El 25% de los pacientes comunicaron al menos un efecto adverso leve relacionado con el SNC en las primeras 2 semanas: mareo, somnolencia, euforia, alucinaciones, reacciones paranoides Otros efectos adversos: hipotensin, taquicardia, sofocos, mialgia, conjuntivitis 18. Dronabinol En un estudio abierto con pacientes con SIDA que recibierondronabinol durante 5 meses, no se registr problemas de abuso,dependencia, cambios en la personalidad ni en el funcionamientosocial(Beal et al, 1995). En sujetos que recibieron dosis altas durante 14 das se han descritosntomas de abstinencia, de carcter leve y autolimitado (Jones et al, 1976) Escasas interacciones farmacolgicas de relevancia clnica: atropina,antihistamnicos, opiceos, benzodiacepinas, teofilina Contraindicado en patologa cardiovascular, antecedentes deenfermedad psiquitrica, abuso de drogas (incluyendo alcohol) Muy seguro a nivel toxicolgico (dosis letal prcticamente inexistente) Jones RT, Benowitz N, Bachman J (1976) Clinical studies of cannabis tolerance and dependence. Ann NY Acad Sci 282: 221239 Beal JE, Olson R, Laubenstein L, Morales JP, Bellman P, Yangco B, LeDronabinol as a treatment for anorexia associated with weight loss in patients with AIDS. J Pain Sympt Mang 1995;10:89-97 19. Dronabinol Las indicaciones del dronabinol (control de nauseas y vmitos en quimioterapia y sndromede anorexia/caquexia asociado a SIDA) estn justificadas en suficientes ensayos clnicosaleatorizados (ECA) y avaladas por al menos dos metaanlisis (Tramer et al, 2001; Machado Rocha et al, 2008) Un ECA que compara la eficacia de ondanstrn y dronabinol en el control de nauseas yvmitos de 64 pacientes sometidos a quimioterapia seala que ambos presentan similareficacia, sin que la asociacin de los dos frmacos mejore los resultados.(Meiri et al, 2007) Estudios in vitro, en animales y en voluntarios sanos (Roberts et al, 2006) sugieren que loscannabinoides tienen un efecto analgsico sinrgico con los frmacos opioides. En un ensayoclnico aletorizado sobre 30 pacientes con dolor crnico de origen no tumoral, entratamiento con morfina o fentanilo, la adicin de 10 mg de dronabinol demostr mejoresresultados en el alivio del dolor.(Narang et al, 2007) En pacientes con esclerosis mltiple, varios ECAs multicntricos sealan que el dronabinoldisminuye la espasticidad (Zajicek et al, 2003) , los sntomas urinarios (Freenan et al, 2006) y el dolor (Svensen etal, 2006)Tramer MR, Carroll D, Campbell FA, Reynolds DJ, Moore RA et al Cannabinoids for control of chemotherapy induced nausea and vomiting: quantitative systematic review. BMJ. 2001 Jul 7;323(7303):16-21.Machado Rocha FC, Stfano SC, De Cssia Haiek R, Rosa Oliveira LM, Da Silveira DXTherapeutic use of Cannabis sativa on chemotherapy-induced nausea and vomiting among cancer patients: systematic review and meta-analysis. Eur J CancerCare (Engl). 2008 ;17:431-43.Meiri E, Jhangiani H, Vredenburgh JJ, Barbato LM, Carter FJ, Yang HM et al. Efficacy of dronabinol alone and in combination with ondansetron versus ondansetron alone for delayed chemotherapy-induced nausea and vomiting. Curr Med Res Opin2007;23(3):533-43.Roberts JD, Gennings C, Shih M. Synergistic affective analgesic interaction between delta-9-tetrahydrocannabinol and