Cardiologie - Iasi

  • View
    530

  • Download
    4

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Carte de cardiologie IBCV - Iasi

Transcript

  • Tratamentul rational al bolilor cardiovasculare

    majore

    George I.M. Georgescu, Catalina Arsenescu

  • 2

  • 3

  • 4

    CUPRINS

    1. Reumatismul articular acut................................................. 5

    2. Stenoza mitral................................................................... 13

    3. Insuficiena mitral............................................................. 23

    4. Stenoza aortic.................................................................... 34

    5. Insuficiena aortic.............................................................. 42

    6. Endocardite.......................................................................... 51

    7. Pericardite............................................................................ 69

    8. Patologia miocardului........................................................... 79

    9. Cardiopatii congenitale......................................................... 95

    10. HTA: clasificare, riscuri, tratament.............................................. 115

    11. HTA:strategii terapeutice........................................................... 138

    12. Durerea anginoasa................................................................ 157

    13. Tratamentul durerii anginoase.............................................. 171

    14. Tratamentul AP instabile....................................................... 202

    15. Insuficiena cardiac............................................................. 213

    16. Medicaia antiaritmic........................................................... 239

    17. Tratementul nonfarmaceutic al aritmiilor.............................. 264

    18. Tahiaritmii SV......................................................................... 277

    19. Tahicardie SV nesust............................................................... 296

    20. Tahicardia ventricular........................................................... 304

  • 5

    1.REUMATISMUL ARTICULAR ACUT 1.1. DEFINIIE Reumatismul articular acut este o complicaie nesupurativ ntrziat a faringitei cauzate de streptococul hemolitic din grupa A, complicaie ce se caracterizeaz histologic prin leziuni ale fibrelor colagene i ale substanei fundamentale din esutul conjunctiv (nodulii Aschoff), iar clinic prin posibilitatea apariiei miocarditei acute (uneori letal), ct i a leziunilor valvelor inimii. 1.2. EPIDEMIOLOGIE Incidena i prevalena reumatismului articular acut sunt n scdere n ultimii 30 ani, explicaii posibile fiind : extinderea penicilinoterapiei, scderea virulenei streptococului, ameliorarea condiiilor de locuit i de asisten medical. Factorii de care depinde apariia, dup faringit, a atacului de reumatism articular acut sunt urmtorii : - severitatea infeciei i mrimea titrului antistreptolizina O (ASLO) (1% din cazurile de reumatism articular acut apar dup titruri mici i 5% din cazuri dup titruri mari, n medie 3%); - virulena mare a serotipurilor 1,3,5,6,18,19,27 de streptococ hemolitic din grupa A, cu protein M capsular nrudit structural cu sarcolema cardiac i cu capsula groas, tipuri rezistente la fagocitoz i formatoare de colonii mucoide; - vrsta colar; reumatismul articular acut este rar ntlnit la precolari i dup vrsta de 20 ani; - persistena n faringe a streptococului; - susceptibilitatea dobndit : dup primul atac de reumatism articular acut ansa ca o faringit streptococic s declaneze atacul urmtor este de 50% la 1 an i de numai 10% la 4-5 ani; - factori genetici : la 99% din pacienii cu reumatism articular acut pe limfocitul B este prezent un alloantigen specific, n timp ce n populaia de control frecvena acestuia este de numai 14%. 1.3. ETIOLOGIE Relaia ntre infecia streptococic i reumatismul articular acut este susinut de argumente solide, dar indirecte; acestea sunt de ordin clinic, epidemiologic, imunologic i terapeutic. Modele experimentale ale bolii nu exist. Argumente clinice Atacul de reumatism articular acut urmeaz la 2-3 sptmni dup infecia streptococic, interval n care are loc maturarea mecanismelor imunologice ale bolii. Totui o treime din cazurile de reumatism articular acut aflate la primul atac nu au antecedente de infecie streptococic, iar n timpul atacului reumatismal exudatul faringian este steril.

  • 6

    Argumente epidemiologice. Aceiai factori care influeneaz incidena i severitatea infeciei cu streptococ (frigul, umiditatea, vrsta, aglomerarea, promiscuitatea), influeneaz i incidena reumatismului articular acut. n colectivitile nchise (internate, uniti militare, orfelinate) epidemiile de faringit streptococic preced de obicei apariia cazurilor de reumatism articular acut. Argumente imunologice. Nu exist reumatism articular acut fr titruri crescute ale anticorpilor antistreptococici n perioada manifestrilor clinice de atac reumatic. Apariia reumatismului articular acut este mai frecvent, fie c este vorba de primul atac, sau de atacurile subsecvente, n subseturile populaionale cu titrul ASLO ridicat. n subseturile cu titrul ASLO cobort, apariia bolii este infrecvent. Cu toate acestea, ntre mrimea titrului ASLO i severitatea, sau durata atacului de reumatism articular acut nu exist nici o corelaie. Argumente terapeutice. Streptococul este sensibil la penicilin, iar penicilinoterapia vindec prompt faringita streptococic. De aceea, profilaxia primar i secundar a reumatismului articular acut cu penicilin este eficace. 1.4. PATOGENIE Patru condiii se cer a fi reunite pentru apariia bolii: infecia cu streptococ, localizarea faringian a acestei infecii, persistena streptococului n faringe un timp suficient de ndelungat, i prezena unui rspuns imun la infecie, exprimat prin creterea ASLO. n capsula streptococului hemolitic din grupa A exist antigeni nrudii cu antigenii prezeni n esuturile umane, astfel hialuronatul capsulei este similar cu hialuronatul din esutul conjunctiv uman, polizaharidul din peretele celular bacterian este similar cu glicoproteinele din valvele cardiace, antigenele de membran streptococice sunt similare cu sarcolema muchiului cardiac, proteina M streptococic se aseamn cu miozina miocardic i cu citoplasma neuronilor din nucleii subtalamici i caudai. 1.5. DIAGNOSTIC Se bazeaz pe criterii elaborate n anul 1944 de ctre T.D. Jones i revzute n 1995 de ctre American Medical Association. n raport cu importana pentru diagnostic, aceste criterii se definesc drept majore sau minore, existena dovezilor de infecie precedent cu streptococ hemolitic din grupa A fiind obligatorie pentru diagnosticul pozitiv al bolii. Criteriile majore sunt : cardita, poliartrita, coreea, eritemul marginat i nodulii subcutani. Criteriile minore includ : artralgiile, febra, creterea nivelului reactanilor de faz acut (VSH, proteina C reactiv). Criteriile doveditoare ale unei infecii streptococice n antecedente sunt : cultura faringian sau testul rapid pentru antigen streptococic pozitive i titrul crescut al anticorpilor streptococici n ser. Diagnosticul atacului iniial de reumatism articular acut poate fi afirmat pe baza existenei a dou criterii majore, sau a unui criteriu major plus dou criterii minore, n asociere obligatorie cu un criteriu doveditor al infeciei streptococice. n diagnosticul atacurilor subsecvente de reumatism articular acut, prezena atacului iniial n anamnez, ct i existena unei sechele valvulare reumatice sunt

  • 7

    elemente de valoare. Antecedentele recente de scarlatin au fost excluse din rndul criteriilor minore, dat fiind raritatea acestei boli n perioada actual. 1.6. CARDITA REUMATIC Cea mai important manifestare a bolii este cardita, cu o prevalen de 50-58%. Spectrul ei de severitate este foarte variat : de la forme inaparente, care dup ani sau decenii se exprim prin leziuni valvulare, la insuficiena cardiac acut i fatal, dezvoltat n timpul atacului de reumatism articular acut. Cardita poate afecta oricare din structurile inimii, pericardul, miocardul sau endocardul; mbolnvirea simultan a acestor trei componente poart numele de pancardit. Cnd se stabilete diagnosticul de cardit, peste 75% din bolnavi au deja sufluri caracteristice, acestea aprnd la 85% din cazuri n a doua sau a treia sptmn de evoluie a reumatismului articular acut. Insuficiena cardiac acut aprut la o persoan anterior bine compensat, dar cu antecedente de reumatism articular acut trebuie ntotdeauna suspectat ca datorndu-se miocarditei reumatice. Criteriile de diagnostic ale carditei reumatice sunt : suflurile organice noi, sau schimbtoare, cardiomegalia, insuficiena cardiac i pericardita. Sufluri organice sunt suflurile aprute n timpul carditei i ele se ntlnesc la aproape toi bolnavii cu cardit. Se descriu suflul sistolic apical, suflul diastolic aortic i suflul mezodiastolic apical (Carey Coombs). Suflul sistolic apical este cauzat de endocardita verucoas a valvei mitrale, n cursul creia aceasta dezvolt edem, ngroare i verucoziti. Este un suflu de regurgitare, de tonalitate nalt i are intensitate de gradul 3/6. Suflul diastolic aortic este de 3 ori mai rar ntlnit dect suflul sistolic apical, valva aortic fiind mult mai rar afectat de endocardit dect valva mitral. Este un suflu descrescendo, de mic intensitate i uneori intermitent. Poate coexista cu suflul sistolic apical. Suflul mezodiastolic apical Carey Coombs are tonalitate joas i apare dup zgomotul III. Prezena sa confer certitudinea c un suflu sistolic apical coexistent este patologic i nu inocent. Probleme ale suflurilor carditei sunt urmtoarele : - pot deveni inaudibile atunci cnd cordul este foarte tahicardic, sau debitul cardiac este deprimat, sau dac coexist o frectur pericardic intens, ori un revrsat pericardic abundent; - viitorul suflurilor este incert, ele dispar, sau dimpotriv, se accentueaz n funcie de evoluia inf