CEREBELUL

  • Published on
    16-Apr-2015

  • View
    128

  • Download
    4

Transcript

CEREBELUL - SINDROMUL CEREBELOS - semiologie i patologie Ataxia cerebeloas Sumar de date anatomice Cerebelul segment important al SNC - intercalat pe cile sensibilitii proprioceptive situat n fosa cerebral posterioar - subtentorial (sub cortul cerebelului) - dorsal fa de trunchiul cerebral faa superioar - acoperit de emisferele cerebrale - desprite prin cortul cerebelului faa interioar - contact cu trunchiul cerebral i cu fosa cerebral posterior a bazei craniului se leag de SNC prin 3 perechi de pedunculi: -pedunculul cerebleos inferior -se leag de bulb i mduv -pedunculul cerebelos mijlociu - cu protuberana -pedunculul cerebelos superior - cu mezencefalul Clasic - mprit - un lob median - vermis - 2 lobi laterali - emisferele cerebeloaseaceast mprire nu corespunde filogenezei i datelor patologice i fiziologice 3 poriuni arheo-cerebel - paleo-cerebel - neo-cerebel - n fiecare se reunesc i se intric elemente din celelalte poriuniArheocerebelul - primul aprut pe scara evoluiei filogenetice - conexiuni vestibulare - lobul floculo-nodular + lingulaPaleocerbelul - aprut mai trziu;- aferene spinale - primete excitaiile proprioceptive ale aparatului locomotor al membrelor i trunchiului - lobul anterior + formaiuni din lobul posterior mai ales vermisul anterior 1Neocerebelul - cel mai nou filogentic - conexiuni cu scora cerebral - cea mai mare parte din lobul posterior, care se dezvolt mult formeaz emisferelecerebeloase Anatomie Cerebelul este aezat n fosa cerebral posterioar, napoia trunchiului cerebral, separat de creier (cerebrum) - care se gsete deasupra - prin cortul cerebelului Cerebelul const din dou emisfere cerebeloase situate lateral i dintr-o structur mijlocie vermis Cerebelul ocup aprox. 10% din volumul cerebral, dar conine mai muli neuroni dect tot restul creierului.Cortexul cerebelos este format din 3 straturi de celule Stratul mijlociu sau stratul Purkinje conine celulele Purkinje Acetia sunt singurii neuroni capabili s transmit impulsuri eferente n profunzimea emisferelor cerebeloase, n acoperiul ventriculului IV sunt situai patru perechi de nuclei cenuii (dentai, fastigii, emboliformi i globoi) separai de cortex prin substana alb2Nucleii cerebelului - 4 de fiecare parte1. nucleul dinat - n substana alb a emisferelor - cel mai nou filogenetic - format din celule multipolare - se proiecteaz pe emisferele cerebeloase 2. nucleul emboliform ( embolus) - primete proieciile scoarei cerebeloase paramediene(de lng vermis) 3. nucleul globiform ( globosus) 4. nucleii fastigii ( ai acoperiului) - n substana alb a vermisului - se proiecteaz pe scoara vermian Conexiunile cerebeloase Arheocerebelul - strnse legturi cu aparatul vestibular aferene - fibre din nervii vestibulari - fibre din nucleii vestibulari eferene - nucleii vestibulari direct - de la scoara lobului floculo - nodular; indirect - cu staie n nc. fastigii nucleii vestibulari - fibre descendente, prin fasciculul vestibulo-spinal - exercit reflexe vestibulare asupra musculaturii membrelor i trunchiului => lobul floculo - nodular + arheocerebelul - inhib reflexele vestibulare ale echilibrului 3Paleocerebelul aferene - fasciculul spino - cerebelos Flechsig i Gowers - fibre din nucleii Goll i Burdach - fibrele olivo-cerebeloase eferene - prin intermediul nucleului globosus i embolus - fibre eferente spre poriunea magnocelular a nucleului rou fasc rubro-spinal mduv fibrele rubro - talamo - corticale scoara cerebral - reprezint un arc reflex superior, suprapus mduvei i bulbului - prin inhibiie sau facilitare - moduleaz tonusul postural Neocerbelul aferene - de la cortexul frontal, parietal, temporal ( ariile 6,5,7,21 ) n nucleii punii de aceeai parte - al II-lea neuron n scoara neocerebelului de partea opus eferene - axonii celulelor Purkinje nc. dinat fibre dentorubro-talamice, trec prin pedunculul cerebelos superior, se ncrucieaz n comisura Werneking - poriunea parvocelular a nc. Rou: - fasc. central al calotei oliva bulbar - fasc rubro-spinal - alt parte din fibre nc.latero-ventral i ventrali intermediari ai talamusului fibre talamo-corticale scoara frontal (ariile 4 i 6)4567Sistemul eferent8Celulele Purkinje dau natere la toi axonii efereni; acetia trec fie spre nucleii profunzi cerebeloi - iar de acolo la tr. cerebral - sau direct spre nucleii vestibulari din tr. cerebral; de la nc. vestibulului, fibrele de releu se ndreapt spre cortexul cerebral i talamus sau proiecteaz n mduva spinrii, influennd controlul motor.Sistemul aferent Exist conexiuni strnse ntre sistemul vestibular i cerebel Cile spino-cerebeloase formeaz un input aferent major Ele transmit sensibilitatea proprioceptiv incontient de la muchi, tendoane, articulaii i piele mai ales de la nivelul membrelor inferioareSunt recunoscute 3 subdiviziuni filogenetice majore ale cerebelului: 1. lobul anterior (paleocerebelul) - primete fibre aferente de la mduva spinrii (cile spino cerebeloase) - funcie: meninerea mersului 2. lobul posterior (neocerebelul) - primete fibre aferente i proiecteaz fibre eferente de la i spre cortexul motor / nc. vestibulari, ggl. bazali i punte - funcie: meninerea tonusului postural i modularea deprinderilor motorii 3. lobul floculo nodular (arheocerebelul) - primete fibre aferente de la sistemul vestibular - funcie: meninerea echilibrului Neurofiziologie Cerebelul este mprit n 3 diviziuni funcionale: spino-cerebelul, cerebro-cerebelul i lobul floculo-nodular Fiecare diviziune din cortexul cerebelos trimite axoni ai celulelor Purkinje spre nucleii cenuii profunzi din substana alb i are funcii diferite Majoritatea inputurilor spre cortexul cerebelos nalt organizat i redundant provin din numeroi nuclei din tr. cerebral pe calea fibrelor musciforme excitatoare, care se termin n miliarde pe celulele granulare Neuronii granulari trimit apoi impulsuri inhibitoare spre cel Purkinje Olivele inf. trimit de asemenea inputuri excitatoare direct spre cel. Purkinje9Cel. Purkinje, singurul input al cortexului cerebelos, trimit impulsuri inhibitorii pe calea unui neurotransmitor GABA la neuronii din nucleii cenuii cerebeloi profunzi, care trimit apoi outputuri spre tr. cerebral i cortexul cerebral. Neuronii din cerebel nu produc direct comenzi motorii, ci acioneaz mai mult ca nite comparatori, acionnd pentru compensarea erorilor aprute n cursul micrii: compar inteniile cu performanele motorii i efectueaz ajustrile subtile necesare Astfel, pacienii cu afeciuni cerebeloase nu au deficite motorii sau senzitive Patologia cerebeloas se exprim clinic prin: tulburri de coordonare a micrilor, dezechilibrare i vertijSimptome i semne ale disfunciei cerebeloase Identificarea simptomelor i semnelor clinice exclusiv cerebeloase este dificil datorit legturilor strnse dintre structurile anatomice existente n fosa posterioar : afeciunile trunchiului cerebral i a conexiunilor sale pot produce rezultate clinice identice 1. Leziunile structurilor mediane vermis i spino-cerebel (lobul floculo-nodular) = formeaz sindromul cerebelos median (vermian) tulburri de echilibru, cu nesiguran la ortostaiune, la mers i chiar la edere = ataxie a trunchiului - mersul este cu baz larg i rostogolit - nchiderea ochilor nu afecteaz echilibrul (Romberg negativ, pseudo- Romberg) - testele funciei vestibulare (calorice) pot fi alterate 2. Leziunile structurilor emisferelor cerebeloase = sdr. cerebelos emisferic (lateral) produce ntotdeauna semne de (homolaterale) pierderea capacitii normale de modulare fin a micrilor voluntare - erorile de exactitate (acuratee) nu mai pot fi corectate - pacientul acuz incapacitatea de coordonare a micrilor membrelor se recunosc semne caracteristice: 1. ataxia extremitilor, cu nesiguran la mers de partea leziunii 2. dismetria: o ntrerupere a micrii, cu depirea intei (over-shooting) la ndeplinirea unei aciuni motorii specifice (ex. proba indice-nas) aceeai parte cu leziunea103. disdiadocokinezia: o incapacitate de a ndeplini o micare rapid, alternativ 4. tremorul intenional: un tremor care se accentueaz cnd membrul se apropie de int 5. fenomenul de rebound: braul ntins oscileaz excesiv cnd este deplasat (revenire supradimensionat a micrii antagoniste) 6. reflexe pendulare : picioarele oscileaz multiplu nainte-napoi la efectuarea reflexului rotulian Micrile oculare Nistagmusul rezult din afeciunile care lezeaz conexiunile cerebelului cu nucleii vestibulari- n afeciunile unilaterale amplitudinea i frecvena nistagmusului crete la privirea spre partea lezat Dismetria ocular un overshoot, cu depirea intei, atunci cnd ochii fixeaz voluntar un obiect Tulburrile de vorbire Disartria de scanare vorbire scanat, secvenionat, cu ntreruperi i exprimri verbale ocazionale brute, cu o for neateptat : vorbire exploziv - rmne o problem n dezbatere originea disartriei : leziuni emisferice sau vermiene mediane - disartria, ca i nistagmusul constituie o constatare simptomatologic inconsistent pentru un dg. de afeciune cerebeloas Titubaia - este o oscilaie vizibil a extremitii cefalice, cu un tremor al capului dintr-o parte n alta sau nainte napoi, asociat de obicei cu un tremor distal al membrelor - are valoare redus de localizare nclinarea capului - nclinarea anormal nainte a capului sugereaz o leziune a vermisului anterior - aceast postur anormal este produs, de asemenea, de paralizia de nerv cranian IV (trohlear) i de hernierea amigdalelor cerebeloase Micrile involuntare - descrcri mioclonice i coreice apar doar n afeciunile cerebeloase extinse, care implic i nucleii cenuii profunziSemne i simptome asociate, non-cerebeloase 11- apar n caz de - hidrocefalie obstructiv - implicare patologic a nervilor cranieni - implicare a tr. cerebral spasmele n extensie din leziunile de trunchi cerebral - pot fi interpretate greit drept crize cerebeloase- Afeciunile care intereseaz cerebelul: evenimente vasculare (stroke ischemic i hemoragic), tumori (meduloblastomul i astrocitomul la copil), toxice (alcoolul i fenitoina), infecii (ataxia din varicel) i boli genetice (ataxia Friedreich i ataxiile spino-cerebeloase) Clasificarea disfunciilor cerebeloase 1. boli de dezvoltare - agenezii - malformaia Dandy Walker - malformaia Arnold Chiari - b. Von Hippel Lindau 2. boli demielinizante - SM - ADEM (encefalomielita acut diseminat) 3. b. degenerative/ereditare - degenerescena cerebeloas - atrofia multisistemic (MSA) - ataxiile spino-cerebeloase (SCA) 4. b. neoplazice - astrocitoame, meduloblastoame, hemangioblastoame - metastaze 5. 6. paraneoplazii - degenerarea cerebeloas subacut b. infecioase - abcese - cerebelita acut (viral) - b. Creutzfeld- Jacob 7. b. metabolice - mixedemul - hipoxia, hipoglicemia - alcool (deficit de vit.B1) - tulb. nnscute de metabolism (metab. lipidic sau a-a) 128.b. vasculare - hemoragia cerebeloas - infarctul cerebelos9.droguri / toxice - alcool - fenitoinaSemne clinice de localizare Vermisul (cerebelul median) a) ataxia mersului: mers inabil, nesigur, neregulat, cu baz lrgit ca de om beat; tendin de cdere spre leziune b) ataxia trunchiului: inabilitate n meninerea poziiei eznde, cu dezechilibrri c) anomalii ale micrilor oculare saccadice: micrile conjugate rapide spre o int o depesc prin overshooting, urmnd mai multe corecii de stabilizare Emisferele cerebeloase - semnele sunt omolaterale leziunii, mai intens anormale la micrile rapide ale membrelor a) hipotonia muscular : micrile pasive sunt foarte facile b) disdiadocokinezia : micrile rapide sunt neregulate, necoordonate c) dismetria : inexactitate n aprecierea distanei pn la int, la micrile membrelor, cu ochii nchii d) tremorul intenional : amplificat la sfritul micrii ( mai ales perpendicular pe direcia ei ) e) disartria ataxic : vorbire scanat, exploziv Lobul floculo nodular a) nistagmusul b) vertijul tranzitor : declanat la micrile capului sau de ctre un reflex vestibulo-ocular anormal (reflexul menine ochii fici n spaiu, n timp ce capul se mic) c) disfuncia postural i la mers d) ameelile, greaa, vrsturile doar n leziunile acute Rolul i funciile cerebelului Cerebelul - centru reflex converg impulsurile - proprioceptive - labirintice pornesc impulsuri reglatoare - asupra tonusului muscular 13- asupra micrilor legate de echilibrului i de aciunea voluntar a membrelorfunciile- regleaz activitatea muscular - prin distribuirea tonusului pe grupe musculare pentru ndeplinirea micrilor voluntare complexe i precise - controleaz activitatea buclei cu creterea sensibilitii fusului neuromuscular n leziunile cerebeloase hipotonie muscular cu tulburri posturale Cerebelul - stns legat de activitatea scoarei cerebrale - funcie vegetativ - n metabolismul hidrailor de carbon - acioneaz ca un motor spaial metric - stabilete o coordonare precis ntr-un spaiu temporal cu inte extreme Examinarea clinic - sindromul cerebelos 5 grupe mari de simptome: 1. ataxia cerebeloas 2. simptomele cerebelo-vestibulare 3. tulburri prin alterarea aferenelor proprioceptive 4. dereglarea unor reflexe segmentare de atitudine 5. crizele cerebeloase I. Ataxia cerebeloas = tulburare de coordonare a micrii 5 simptome: 1. dismetria = dimensionarea greit a micrii - nu e capabil s ajung la int: - o depete hipermetrie - se oprete nainte hipometrie - posed direcia general a micrii, nu ezit la pornirea, iniierea micrii, ca la ataxicul periferic se examineaz prin probe: proba indice - nas - direcia general a micrii nu e alterat14- nchiderea ochilor nu influeneaz tulburarea proba indice-indice proba liniilor paralele proba prehensiunii (a paharului, Andre Thomas 1911) proba punctului - dificil , din mai multe linii ntretiate, form de stea proba scrisului - diform, dezordonat, litere mari, tremurate, neregulate, inegale proba clci-genunchi proba plimbrii clciului pe creasta tibiei - festonat, cu oscilaii dismetria ocular - micri discoordonate ale globilor oculari, asemntoare oftalmoplegiei internucleare 2. adiadocokinezia ( dis-diadocokinezia) = incapacitatea de a executa micri alternative-succesive se examineaz prin: - proba marionetelor - de partea bolnav - micri n ritm mai lent, mai greoi, se intrecaleaz o pauz ntre micrile succesive, greete micarea - proba flexiei i extensiei degetelor minii - ntrziere sau greire - discronometrie proba baterii tobei cu degetele - proba pianotrii- proba flexiei dorsale i plantare a picioarelor - va ntrzia sau grei 3. asinergia = imposibilitatea de a coordona aciunea diferitelor grupe musculare n vederea executrii unor micri complexe - micrile complexe se descompun n componentele lor elementare se examineaz prin: - proba rsturnrii / mpingerii pe spate ( proba asinergiei statice Babinski) - descompune micarea - lipsete flexia gambelor din genunchi cade ca un trunchi de copac - proba flexiei gambei / coaps i a coapsei / bazin ( proba clci - fes) : - I timp - flexia coapsei, cu ridicarea membrului de pe planul patului15- II timp - urmez flexia gambei - proba depunerii picioarelor pe scaun (Andre Thomas 1911) - din ortostatism : se descompune n 2 timpi: I flexia coapsei, II flexia gambei proba indice-nas - nti abducia braului, apoi flexia antebraului i ducerea indice-nas proba mersului - lipsind coordonarea ntre aciunea simultan a micrilor trunchiului i a membrelor inferioare n mers trunchiul ramne n urm fa de membrebonavul poate chiar s cad pe spate4. vorbirea disartria cerebeloas - tulburare de coordonare- ntre m. fonatori vorbire disartric, alterat, sacadat, scandant, exploziv, scanning speech 5. tremurtura intenional - izolat sau asociat cu dismetrie, pentru a corecta dismetria - devine mai durabil i mai ampl prin cointeresarea nc. dinai - este o tremurtur de micare, kinetic sau inteional ( action tremor) i lipsete n repaus, se observ mai ales la sfritul micrii proba indice-nas apare n cursul micrii- contribuie i la alterarea scrisului tremurat, neregulat, cu tendina la megalografie ( litere mari, inegale, nesigure) - explicat (Sager 1946) prin lipsa frenatoare a muchilor antagoniti II. Simptome cerebelo-vestibulare - apar datorit conexiunilor foarte strnse dintre cerebel i aparatul vestibular 1. astazia = instabilitate, care nu permite meninerea staiunii verticale - oscileaz n toate sensurile cu trunchiulobligat s-i mreasc baza de sustentaie : abazie - oscilaiile pot cuprinde i extremitatea cefalic 2. mersul - ebrios, ezitant, titubant - nu pot pstra linia dreapt deviazlateroretropulsie - baza de sustentaie mrit 3. vertijul i nistgmusul indic leziunile conexiunilor cerebelo- vestibulare - proba Romberg - negativ la cerebelos16- pozitiv leziune labirintic sau vestibular asociat 4. proba indicaiei - a devierii braelor la nchiderea ochilor de partea leziunii cerebeloase sau a emisferei cerebeloase lezate. III. Simptome prin alterarea aferenelor proprioceptive - Hipotonia muscular - flaciditate muscular ( hipastenie Andre Thomas ) - amplitudine exagerat a micrilor pasive - explorat prin probe: - proba mn-umr - proba clci-fes - proba extensiei minii peste limitele fiziologice, peste 90 - proba rezistenei Stewart Holmes rebound phenomenon flexia antebrabra ne opunem-dm drumul brusc va continua micarea de flexie va lovi pieptul cu mna - mai puin datorit hipotoniei, ct neintrrii la timp n funcie a antagonitilor discronometrie - proba reflexelor pendulare - proba asimetriei tonice dinamice Drgnescu i Voiculescu 1957 tulburare n aprecierea poziiilor : s ridice ambele brae- s le opreasc brusc la orizontal de partea leziunii cerebeloase, braul se ridic mai sus - hipermetrie - discronometrie - hipotonie muscularIV. Dereglarea unor reflexe segmentare de atitudine - tulburare de echilibru n ortostatism la cerebeloi - prin alterarea reaciilor de sprijin - experimentele la animale decerebrate sttz reaction - modif. de poziie a capului i trunchiului la cerebeloi - prin alterarea unor reflexe statokinetice V. Crizele cerebeloase - crize de opistotonus, cu hipertextensie a membrelor, prin leziuni concomitente ale trunchiului cerebral17- seamn cu rigiditatea de decerebrare - obinut la animale, prin seciune mezencefalic, deasupra nucleului rou n mod clasic, se disting dou sindroame cerebeloase distincte 1. Sindromul cerebelos median sau vermian - este caracterizat prin importana tulburrilor de mers, de ortostaiune i de motilitate a membrelor inferioare, contrastnd cu relativa integritate a membrelor superioare - acest sindrom cerebelos, cu predominan static, atinge mai ales musculatura axial- n general bilateral, pot fi totui ntlnite elementele eseniale de partea leziunii n atingerile peduncului cerebelos inferior - la sdr. vermian se adaug, de regul, i un element vestibular, care mrete instabilitatea axului corporal 2. Sindromul cerebelos lateral - este dominat de hipotonia de repaus i de postur, cu latero-pulsie i, mai ales, de o incoordonare motorie a membrelor ( ataxie) - acest sindrom cerebelos - cu predominan cinetic, se observ n atingerile hemisferelor cerebeloase i ale pedunculilor cerebeloi superiori - este homolateral leziunii, nafara atingerilor pedunculare situate deasupra comisurii Werneking SINDROAMELE CEREBELOASE I AFECIUNILE CEREBELOASE Cerebelul este situat n derivaie pe sistemele senzitivo-motorii ale mduvei spinrii, trunchiului cerebral i creierului. El primete aferene tactile, proprioceptive, auditive i vizuale i se gsete n relaie cu regiunile corticale motorii, senzitive i senzoriale. Cile sale aferente l conecteaz cu dispozitivele reglatoare ale motricitii i, de aceea, n clinica uman, disfunciile cerebeloase se vor traduce, mai ales, prin tulburri ale coordonrii motricitii. Rapel de semiologie cerebeloas Ne vom referi pentru nceput la sindromul cerebelos total, n care se asociaz semiologia vermian i cea a lobilor. A. Semne subiective Vertijul adevrat aparine semiologiei labirintice. Ceea ce bolnavul cerebelos calific drept vertij este, de fapt, o senzaie ebrioas. B. Semne obiective 18Ele pot fi clasificate n trei categorii fundamentale: - tulburri de tonus i de reflexe - tulburri de coordonare static - tulburri de coordonare cinetic. 1. Tulburrile de tonus i de reflexe Exist o hipotonie muscular care: - se vede: etalarea muchilor - se palpeaz: consistena moale ( mna de cauciuc) - se caut: - exagerarea balotrii extremitilor membrelor - reflexe pendulare - abolirea reflexelor de postur elementare ( biceps, gambier anterior) - proba Stewart-Holmes 2. Tulburrile de coordonare static Statica general: astazie cerebeloas. Subiectul i ine picioarele ndeprtate pentru a-i lrgi poligonul de susinere i uneori, i pstreaz minile ndeprtate, ca un somnambul. Corpul oscileaz n toate sensurile.Ocluzia ochilor nu agraveaz dezechilibrul : nu exist deci semn Romberg pozitiv. Statica local: oscilaii n toate sensurile ale minilor ndeprtate 3. Tulburrile de coordonare cinetic Hipermetria sau dismetria: micarea e excesiv i depete inta propus ( proba indice-nas, clci-genunchi, proba gtului sticlei) Asinergia: alterarea melodiei cinetice care asociaz spaial i temporal intervenia oportun a diverilor muchi. Adiadocokinezia: imposibilitatea de a efectua rapid micrile care comport schimbarea bruc a sensului aciunii ( proba marionetelor, proba mulinetei, baterea msurii cu picioarele). Tremurtura cinetic: apare n cursul derulrii gestului, care e sacadat, marcat prin opriri i reluri brute ( proba gtului sticlei).---Tulburrile de tonus, de coordonare static i de cooordonare cinetic se asociaz n trei acte fundamentale: mers, vorbit, scris. Mersul este ebrios: bolnavul avanseaz lent, cu braele i picioarele ndeprtate, zigzagnd. Totui, orientarea general a mersului este conservat. 19-Vorbirea este sacadat i exploziv, pe un fond de monotonie. Cerebelosul i mestec cuvintele nainte de a le mproca - scanning speach. Scrisul este alterat precoce. Literele sunt neregulate, trstura este cnd apsat, cnd subire. Proba liniilor paralele - pozitiv. C. Sindroamele cerebeloase localizate 1. Sindromul vermian ( central) n cazul acestuia, exist tulburri importante ale mersului i staticii, n timp ce micrile membrelor sunt relativ conservate. Cauze : tumori, traumatisme, atrofii 2. Sindromul emiferic ( lateral ) Tulburri unilaterale sau cu predominan unilateral, de partea leziunii. - hipotonie , tulburri de coordonare i tremurtur de partea leziunii - tulburrile de echilibru i de static sunt discrete: lateropulsie. 3. Sindromul pedunculilor cerebeloi - superior : sindrom kinetic intens, pur sau asociat la tulburri senzitive - mijlociu : dificil de individualizat, superpozabil peste un sindrom vestibular - inferior : sindrom asemntor celui vermian I. Semne asociate O simpl privire asupra schemei anatomice a cerebelului i a raporturilor sale de vecintate cu alte structuri ale fosei cerebrale posterioare, las s se ntrevad faptul c o atingere cerebeloas va fi rareori pur i c , la simptomatologia cerebeloas, se mai pot aduga i alte semne neurologice: - semne de HIC prin blocaj al cilor de scurgere a LCR - atingerea diverselor perechi de nervi cranieni: oculomotori, VII i VIII - semne de iritaie piramidal - perturbri senzitive, interesnd n special, sensibilitatea profund. II. Ancheta diagnostic Ea este marcat de ideea prealabil c, aprioric, cinci cadre mari etiologice pot fi n cauz ( tumori, inflamaii, tulburri circulatorii, atrofii, malformaii). Vrsta subiectului, modul----20de instalare al tulburrilor (brutal, rapid sau lent, progresiv), existena sau nu a unui sindrom malformativ, o eventual regresiune spontan, toate vor orienta uneori diagnosticul. De fapt, cel mai adesea, bilanul clinic rmne insuficient i trebuie luate n discuie i examinri complementare, a cror complexitate i strategie de utilizare va fi variabil. Unele examinri uor de realizat pot aduce elemente interesante pentru diagnostic, dar normalitatea lor nu trebuie s ne induc n eroare; astfel este FO ( cutarea unei nevrite optice, a unui edem papilar, a strii circulatorii retiniene) apoi radiografiile de craniu i de arnier atloido-axoidian, ex EEG. Alte examinri, mai complexe, devin adesea necesare: - IRM i CT va aduce informaii asupra existenei unei eventuale dilatri ventriculare, a strii parenchimului ( tumori, ramolismente, atrofie). - PL poate fi necesar pentru a pune n eviden o eventual inflamaie a nevraxului. Ea nu va fi practicat dect dup ce s-a eliminat eventualitatea unei HIC. - Cutarea unei nevrite optice infraclinice poate necesita studiul potenialelor evocate vizuale ( PEV) i al acuitii vizuale la luminozitate sczut. - n unele cazuri, explorri neuroradiologice mai delicate pot fi necesare pentru a preciza diagnosticul i a orienta, eventual, gestul chirurgical (arteriografia vertebral). III . Etiologii Majoritatea afeciunilor care stau la originea unui sindrom cerebelos se regsesc n toat patologia neurologic. - cele mai frecvente etiologii: A. Scleroza multipl Se afl n primul plan al cauzelor inflamatorii. Va fi n favoarea acestui diagnostic, conjugarea mai multor elemente: - vrsta tnr a subiectului - semnele neurologice diseminate (n timp i spaiu), corespunznd la mai multe focare, cu instalare rapid, uneori brutal - regresiunea mai mult sau mai puin spontan a tulburrilor, cu evoluie n pusee - existena unei nevrite optice retrobulbare, cu modificarea PEV21- creterea i fragmentarea oligoclonal a IgG la imunelectroforeza proteinelor din LCR - aspect neuroimagistic RM caracteristic (criteriile Mc Donald) B. Procesele tumorale de fos posterioar pot fi la originea unei simptomatologii cerebeloase n mod diferit: La copilTabloul de HIC domin, deobicei, tabloul clinic, n timp ce semiologia neurologic propriu-zis se afl, aproape mereu , n planul doi. Se poate observa, n tumorile lobare, apariia de tulburri de coordonare cinetic, dar adesea, sindromul cerebelos va fi redus la o simpl hipotonie unilateral, (astrocitom). n tumorile vermisului, se va observa rar o mare ataxie, mai adesea tulburri discrete de echilibru (meduloblastom, ependimom). La adultSemiologia cerebeloas este adesea mai evident. Se pot ntlni tumori ale cerebelului (metastaze, astrocitoame, hemangioame) sau tumori extra-axiale, meningioame i mai ales neurinoame de acustic care vor da natere la o simptomatologie cerebeloas odat cu exteriorizarea lor n unghiul pontocerebelos. C. Malformaii ale craniului i coloanei Ele sunt congenitale i expresia lor clinic poate fi foarte variabil, mergnd de la latena complet, la un tablou complex care asociaz un sindrom cerebelo-spasmodic cu semne bulbare. Pot exista semne de orientare clinic, cum ar fi: gtul scurt, implantarea joas a prului, dureri cervico-occipitale, limitri ale micrilor capului i gtului, existena unui sindrom siringomielic suspendat, cu disociaie termo-algezic. Radiografiile simple i tomografiile coloanei vor preciza diagnosticul. Dispunem, pentru aceasta, de o serie de repere osoase care ne permit afirmarea existenei unei impresiuni bazilare, caracterizat prin invaginarea n interiorul craniului a profilului gurii occipitale. Din profil, linia Chamberlain (care unete marginea posterioar a palatului osos cu marginea posterioar a gurii occipitale), las n mod normal dedesubtul ei vrful apofizei odontoide. Din fa, linia bimastoidian trece prin articulaiile occipito-atloidiene i vrful odontoidei -n caz de impresiune bazilar, odontoida va depi aceste dou linii. Existena unei malformaii asociate a nevraxului nu poate fi confirmat dect prin metode neuroimagistice foarte sofisticate: IRM i CT cu contrast, mielobulbografie, ventriculografie, angiografie vertebral - singurele care permit vizualizarea descinderii bulbului i amigdalelor cerebeloase n poriunea superioar a canalului medular. D. Eredo-degenerescenele spino-cerebeloase (EDSC)22Acestea cuprind un grup de afeciuni cu caracter ereditar, care asociaz leziuni atrofice ale mduvei, interesnd n mod variat cile spino-cerebeloase, senzitive i piramidale. Procesul abiotrofic caracteristic EDSC a fost iniial considerat ca un fenomen de mbtnire prematur a unor anumite linii celulare, datorat unui deficit enzimatic care perturb n special metabolismul fosfolipidelor. Neurologia clasic a descris 4 forme eseniale de EDSC: Boala Friedreich Eredo-ataxia cerebeloas Pierre Marie Paraplegia spastic familial Strmpell-Lorrain Distazia areflexic Levy-RossyExist o multitudine de forme de trecere ntre aceste afeciuni, iar n cadrul unei aceleiai familii pot apare afeciuni eredo-degenerative diferite. EDSC sunt afeciuni relativ puin frecvente, cu o evolutivitate redus, n care posibilitile noastre terapeutice sunt modeste. - principalele lor caracteristici clinice au fost descrise n urm cu un secol: 1. Boala Friedreich Este tipul cel mai frecvent de boal. Ereditatea este recesiv, dar formele sporadice nu sunt excepionale. Debutul se situeaz n preajma pubertii. Leziunile domin la nivelul mduvei, interesnd fasciculele spino-cerebeloase Flechsig i Gowers, cordoanele posterioare i fasciculele piramidale. Semiologia complex rezult din intricarea unui sindrom cerebelos, a unui sindrom cordonal posterior, a unui sindrom piramidal i a tulburrilor trofice: Sindromul cerebelos: lrgirea poligonului de susinere, mers ebrios, dismetrie, disartrie Sindromul cordonal posterior: mers talonat, semn Romberg pozitiv, areflexie, astereognozie Sindromul piramidal: semn Babinski bilateral, dar reflexele rmn diminuate sau abolite din cauza sindromului cordonal posterior Sindromul trofic: picior scobit, cifoscoliozEvoluia este lent, mai mult sau mai puin rapid invalidant. Prognosticul este n funcie de manifestrile cardiace: tulburri de ritm, suflu sistolic la baz, tulburri de repolarizare, axul drept. Moartea subit e frecvent. Se nregistreaz aprox. 40% decese la 9 ani dup debutul manifestrilor cardiace.232. Eredo-ataxia cerebeloas Pierre-Marie Atinge mai ales fasciculele piramidale i spino-cerebeloase. Ereditatea este dominant. Debutul mai tardiv (20 ani). Asociaz un sindrom cerebelos, att static ct i kinetic i un sindrom piramidal, mai marcat dect n forma precedent. Frecven crescut a manifestrilor oftalmologice: (cataract, paralizie oculomotorie, retinit pigmentar, atrofie optic). Evoluie mai sever dect b. Friedreich, depind rar 15 la 20 de ani. 3. Paraplegia spasmodic familial Strmpell-Lorrain Debutul n copilrie al unei paraplegii spastice, n care hipertonia prevaleaz asupra deficitului motor, asociat, n mod inconstant, la un picior scobit i la o cifoscolioz. Uneori, uoare tulburri de sensibilitate profund. Ereditatea este cel mai adesea dominant. 4. Distazia areflexic Levy-Roussy Sindrom cordonal posterior, antrennd tulburri de mers. Areflexie, picior scobit bilateral.Diagnosticul diferenial al EDSC se face cu boli variate: scleroza multipl, malformaiile coloanei, malformaii ale fosei posterioare, sindromul neuroanemic, tabesul, etc. De EDSC se apropie atrofiile cerebeloase degenerative, care se singularizeaz prin sistematizarea leziunilor , prin dezvoltarea tardiv i inconstana caracterului familial. E. Etiologia vascular a sindroamelor cerebeloase Foarte adesea simptomatologia acestor sindroame nu va fi dect funcional, cu o senzaie de dezechilibru paroxistic, la care este dificil de separat participarea cerebeloas de participarea labirintic (AIT - atac ischemic tranzitor sau ICVB - insuficien circulatorie vertebro-bazilar). Mai rar, vom ntlni i o simptomatologie obiectiv, fie n urma unui ramolisment al fosetei laterale a bulbului (sindrom Wallenberg), fie n relaie cu un ramolisment sau hematom al unui lob cerebelos (caz n care se asociaz frecvent i o HIC) F. Alte cauze posibile de sindrom cerebelos Beia acut (sdr. cerebelos acut toxic) Atrofia cerebeloas a alcoolicilor cronici Atrofia cerebeloas posttraumatic Intoxicaii medicamentoase - n special cu hidantoine, barbiturice i carbamazepin 24Ataxia cerebeloas- termen derivat din limba greac: neregularitate sau dezordine - utilizat de obicei pt. a descrie manifestrile aciunilor cerebeloase nu toate ataxiile au o origine cerebeloas: deaferentarea datorat pierderii simului poziiilor duce la ataxie = ataxia senzitiv- trebuie difereniate cele 2 forme de A (cerebeloas i senzitiv) - cerebelul controleaz fora, direcia, amploarea, rata i ritmul micrilor : o tulburare a acestor elemente duce la Abordare diagnostic spectrul afeciunilor caracterizate prin ataxie este divers - pentru dg. diferenial : acuitatea debutului simptomelor, dac afeciunea este temporar, episodic sau progresiv; vrsta de debut, istoricul familial i modul de transmitere apariia semnelor i simptomelor cerebeloase caracteristice- simptomele i semnele asociate A importan dg. - distincia ntre leziunile vermisului i cele ale emisferelor cerebeloase: leziunile vermiene - produc tipic ataxie predominent la trunchi i mers; leziunile emisferice - se manifest cu ataxie homolateral a membrelor Istoricul bolii trebuie notate 3 aspecte specifice: 1. rapiditatea instalrii bolii ofer cea mai bun indicaie etiologic 2. vrsta de debut n ataxia cronic : debutul la tineri sugereaz o afeciune autosomal recesiv (ataxia Friedreich); debutul la vrstnici sugereaz fie o ataxie spino-cerebeloas autosomal dominant, fie o atrofie multisistemic 3. istoricul familial fr un istoric familial pozitiv este sczut ansa apariiei unei mutaii semnificative pt. o ataxie spinocerebeloas Examinarea clinic - micrile oculare: adesea anormale, cu ntreruperea micrilor de urmrire cu privirea, dificulti de inhibare a reflexului ocular vestibular sau dismetrie saccadic (sacade hipermetrice sau hipometrice)- pot s apar ntreruperi ale fixrii privirii, cu pusee de secuse spastice orizontale (observate i n alte condiii sdr. parkinsoniene), cu flutter ocular sau opsoclonus (indiciu paraneoplazic)25- mersul - cu pai clci - police- instabilitatea trunchiului - poate fi singura manifestare a unei leziuni vermiene (de la consumul de alcool) - instabilitatea trunchiului cu anomalii ale micrilor oculare -sugereaz o encefalopatie Wernike - la o ataxie cerebeloas cu debut tardiv, baza de susinere ngust, n pofida ataxiei, ndrum spre dg. atrofie multisistemic (trebuie cutate i alte semne extrapiramidale); pacienii f. ataxici au reduse i micrile pendulare ale membrelor sup. n timpul mersului - tremorul intenional se agraveaz la apropierea intei, cu hiper- sau hipometrie (dismetrie saccadic) - disdiadocokinezia - ntreruperea micrilor ritmice rapide, alternative: se poate asculta cerebelul prin observarea ntreruperilor de ritm din cursul micrilor rapide, alternative- trebuie observate micrile (mai ales rotatorii): apare o descompunere a micrii, cu ntreruperi i precipitri n pusee (ex. rotaia minilor cu faa palmar ctre trunchi) - se pot compara (dr - stg) micrile, rugnd pacientul s marcheze o serie de puncte cu creionul n interiorul unui cerc cu diametrul de 1 cm, numrnd punctele czute n afara perimetrului - disartria - cuvintele sunt desprite n silabe (mai ales cele lungi: ex. constituie, excepional, hipopotam)- disartria este util pt distingerea A motorii (prezent) de A senzitiv (absent) la fel rombergismul (negativ n A motorie i pozitiv n A senzitiv) - reflexele pendulare (prin hipotonie muscular) sunt rare Etiologia ataxiilor cerebeloase dup debut a). hiper-acut - stroke : ischemic sau hemoragic b). acut - sdr. Miller Fischer - cu areflexie i oftalmoplegie - demielinizare adeseori cu alte semne sau istoric pozitiv - hidrocefalie - mielinoliz pontin central produs de modificrile serice rapide ale sodiului (nivelul sczut de sodiu produce edem cerebral; encefalopatia Wernicke nsoete adesea mielinoliza (30% din cazurile post-mortem)26- leziuni ocupatoare de spaiu din fosa post. (TU sau abcese) - toxice: medicamente antiepileptice, antihelmintice sau solveni (acetia dau i neuropatie + rash n jurul nasului i al gurii) c). intermediar - alcool i b. Wernicke (multe cazuri nu prezint triada clasic de oftalmoplegie, ataxie i confuzie) - paraneoplazii: adesea i alte semne - boli prionice d). cronic - condiii genetice - cu debut precoce (vrsta20 ani: alte ataxii spinocerebeloase) - atrofia multisistemic: cea mai frecvent explicaie pt o ataxie non-genetic cu debut la vrstnici - condiii patologice vasculare - sideroz: deficit cognitiv, surditate, anosmie - deficite de vit. E sau zinc - deficitul de vit. E este asemntor cu ataxia Friedreich, dei adesea cu titubaii - boli prionice: ataxia poate reprezenta o manifestare izolat a formei sporadice de b. Creutzfeld -Jacob sau iatrogene (indus de tratamentul cu hormoni de cretere) ca i pt. unele forme genetice de boli prionice - boala Wilson: ataxia poate lsa mersul relativ neafectat, dar adesea cu titubaii - ataxia mioclonic progresiv mai ales n citopatia mitocondrial, b. Unverricht Lundborg i boala celiac - alte citopatii mitocondriale (neuropatia NARP) - ataxie i retinit pigmentar (poate fi maculopatie) - hipotiroidismul cauz rar de ataxie, dar posibil Ataxiile cerebeloase genetice 1. cu debut precoce (vrsta 20 ani): majoritatea autosomal dominante - Ataxii cerebeloase autosomal dominante tip 1 (ADCA1): ataxie asociat variabil cu elemente extrapiramidale, demen, oftalmoplegie i neuropatie; modificrile genetice includ genele ataxiei spinocerebeloase (SCA) 1,2,3,12,17 (majoritatea repetiii CAG) - ADCA 2 ( SCA7): ataxie cu maculopatie pigmentar - ADCA 3 (SCA6) : doar ataxie Clasificarea ataxiilor cerebeloase 1. Debut acut sau subacut cu rezoluie sau evoluie episodic Cerebelite infecioase i post infecioase Hemoragia sau infarctul cerebelos Medicamentele (fenitoin, barbiturice, ageni antineoplazici) Scleroza multipl Hidrocefalia Procese expansive de fos posterioar Compresiuni de foramen magnum Ataxii episodice transmise genetic dominant Afeciuni metabolice ale copilului (aminoacidurii, tulb. ale metab. piruvat i lactat) 2. Debut acut sau subacut cu evoluie progresiv Degenerarea cerebeloas paraneoplazic 28Degenerarea cerebeloas alcoolic sau nutriional 3. Debut insidios cu evoluie cronic progresiv Degenerescenele spinocerebeloase autosomal dominante Afeciunile degenerative cerebeloase autosomal recesive Infecii (b. Creutzfeldt - Jacob) Deficitul de vit. E Hipotiroidismul Afeciuni metabolice ale copilriei (encefalomielopatii mitocondriale, b. Wilson, teleangiectazia) Forme etiologice de ataxie cerebeloas 1. Hemoragia sau infarctul cerebelos - prezentare tipic: debut abrupt, cu vertij, vrstur i imposibilitatea mersului - nivelul de contien poate fi diminuat, dac exist o compresiune pe ventricolul IV (cu hidrocefalie) sau pe trunchiul cerebral sroke-ul cerebelos trebuie considerat o urgen medical, deoarece poate fi necesar intervenia chirurgical de decompresiune (n cazul compresiunii trunchiului cerebral sau la riscul unei hernieri) 2. Degenerarea cerebeloas alcoolic - consecina unui abuz de alcool de lung durat, nsoit de obicei de o polineuropatie alcoolic - alcoolul este cea mai frecvent cauz de degenerare cerebeloas ctigat - vermisul este n principal lezat : ataxie progresiv a mersului i corporal a trunchiului, care evolueaz pe o perioad de sptmni sau luni - ncetarea butului i suplimentarea de nutrieni ofer ansa cea mai bun (dei limitat) de ameliorare 3. Cerebelita post-infecioas - afecteaz n mod tipic copiii, ntre 2 i 7 ani, urmnd de obicei dup o varicel sau o alt infecie viral - debut acut, cu ataxie a membrelor, a mersului i disartrie - severitatea deficitului variaz de la o uoar nesiguran, la totala inabilitate a mersului - diagnosticul e unul de excludere: trebuie cutat cu atenie o intoxicaie medicamentoas sau un proces expansiv de fos posterioar ataxia-29afeciunea dureaz cteva sptmni, iar recuperarea este de obicei complet 4. Degenerarea paraneoplazic (PCD)- se prezint tipic prin debutul acut sau subacut al unui sdr. pancerebelos, cu ataxie a trunchiului, mersului i a membrelor + tulburri de motilitate ocular (dismetrie ocular, nistagmus) - boala evolueaz de obicei spre un maximum pe o perioad de cteva sptmni, iar apoi se stabilizeaz, lsnd pacientul cu o profund dizabilitate - este asociat tipic cu un cancer ginecologic sau hepatic cu celule mici - se poate manifesta nainte de diagnosticarea tumorii - IRM normal - LCR adesea normal, posibil cretere a proteinelor sau pleiocitoz limfocitar - a fost descris o varietate de autoanticorpi pt PCD: antiYo, anti-Hu 5. Ataxia Friedreich - afecuine autosomal recesiv - ataxie progresiv care afecteaz predominent membrele superioare fa de cele inferioare + disartrie sever - debut n copilrie semne asociate: abolirea reflexelor, spasticitate i rspuns plantar n extensie + alterarea simului vibrator i al poziiilor 6. Ataxia episodic transmis genetic (EA) - sindroamele de ataxie episodic se caracterizeaz prin episoade scurte de ataxie, vertij, grea i vrsturi - EA 1 - produs de mutaii ale unui canal de potasiu voltaj-dependent - episoadele sunt scurte, iar ntre atacuri se asociaz miokimii ale musculaturii scheletale- EA 2 - produs de mutaii ale subunitii 1 por-formatoare a canalului de calciu voltaj dependent de tip P/Q - atacurile sunt prelungite, dureaz cteva minute; apare un nistagmus interictal; ataxia se dezvolt tardiv n cursul bolii 7. Degenerescenele spino-cerebeloase autosomal dominante (SCA) - dg. clinic se bazeaz pe apariia ataxiei cerebeloase, cu sau fr semne neurologice adiionale i pe un istoric familial consistent, cu transmitere autosomal dominant 30- prezentarea tipic este cu un debut insidios de afectare progresiv a mersului i disartrie la adultul tnr - tulburrile neurologice asociate (semne oculomotorii, piramidale sau extrapiramidale) pot sugera genotipul subjacent - declinul cognitiv moderatlasever reprezint un caracter tardiv n majoritatea ataxiilor spinocerebeloase (SCA) - multe SCA la care a fost identificat defectul genetic s-au dovedit a fi cauzate de expansiuni ale trinucleotidului CAG SCA 6 este alelic la EA 2, gena mutant fiind subunitatea 1 por - formatoare a canalului de Ca voltajdependent de tip P/Q 8. Sindromul Miller Fischer (MFS)- este o afeciune caracterizat de triada: ataxie, areflexie, oftalmoplegie - ataxia este datorat mai mult deficitului proprioceptiv dect disfunciei cerebeloase - MFS se consider o variant a sdr. Guillain-Barr, fiind posibil mediat de un proces imun postinfecios - anticorpii IgG antiGQ16 sunt detectabili n ser la peste 90% din pacieni - este de obicei o afeciune auto-limitat, cu un prognostic relativ bun de recuperare Ataxiile spino-cerebeloase (SCA) - grup de boli genetice caracterizate prin pierderea progresiv a echilibrului i coordonrii micrilor incidena: 1-2 cazuri la 100 000 populaie- n ultimii ani s-au fcut progrese enorme n cunoaterea acestui grup heterogen de afeciuni: au fost caracterizate 17 boli genetice diferite, denumite SCA1 la 17 majoritatea SCA sunt autosomal dominante au fost identificate 3 mecanisme patogenetice n SCA: a). cel mai frecvent tip (peste 60% din cazuri) este o tulburare poliglutaminic - rezultnd din proteine cu prelungiri toxice de poliglutamin alte tipuri de modificri sunt: b). tulburri de expresie genetic - rezultnd din expansiuni repetate n afara regiunilor de codare sau c). canalopatii - rezultnd din afectarea funciilor canalelor de calciu sau de potasiu caracterele comune ale multor afeciuni SCA poliglutaminice cuprind: 31-debut la vrsta adult progresie lent pierderi neuronale n cerebel, trunchiul cerebral i mduva spinrii instabilitate i expansiune a unui tract trinucleotidic repetat agregarea proteinei mutante sau aglomerare n nucleul neuronilor afectai apariia fenomenului de anticipare genetic sau tendina pentru un debut al bolii tot mai sever i cu apariie la o vrst mai tnr la generaia urmtoare bolile genetice prin repetare de trinucleotide sunt recunoscute drept cauza unor varieti de boli care implic ganglionii bazali ( b. Huntington), muchiul (distrofia muscular miotonic), retadarea mental (sdr. de X fragil), pierderea de neuroni motori (atrofia muscular spino-bulbar) i ataxia (ataxia Friedreich i SCA) - expansiunea poriunii repetate de trinucleotid a genei mutante poate avea loc n regiunile non-codante (sdr. X fragil, ataxia Friedreich i distrofia muscular miotonic) sau n regiunile codante (SCA i b. Huntington), unde proteina conine un aminoacid repetat, expandat Fiziopatologie - SCA 1 rezult din mutaia genei SCA 1 n cromozomul 6p constnd dintr-o expansiune foarte polimorf, instabil i repetat a 3 baze: citosina, adenina i guanina (CAG) din ADN-ul nucleotidului - CAG nucleotidic codeaz pt. o protein de 87Kd numit ataxina 1 n genele SCA 1 normale CAG poate fi repetat de la 6 la 44 de aminoacizi glutamin, care sunt stabilizai de repetarea histidinei- n boala SCA 1, gena mutant dezvolt o expansiune de repetri CAG de la 39 la 80 de repetri nentrerupte, iar proteina mutant de ataxina 1 are de la 40 la 81 de aminoacizi de glutamin repetai - lungimea repetrii trinucleotidului crete n urmtoarea generaie datorit instabilitii genei, mai ales dac tatl transmite boala cu ct e mai lung repetarea, cu att mai sever i mai precoce va fi boala (anticipare) funcia proteinei ataxina 1 nu este bine cunoscut: proteina normal, care se gsete n toate esuturile, este localizat n nucleul i citoplasma celulelor Purkinje i a altor neuroni din trunchiul cerebral i mduv, dar la o concentraie de dou pn la patru ori mai mare- proteinele mutante pot produce boala prin: - pierdere de funcii: pierderea abilitii prot. mutante de a conduce unele funcii critice 32- ctig de funcii: achiziie de funcii anormale de ctre prot. mutant - agregare anormal i sechestrare de alte proteine critice - patologia neuronal pt. proteina mutant ataxina 1 este datorat ctigului de funcii sau agregrii anormale modificrile neuropatologice din SCA 1, 2 i 3 sunt f. asemntoare: - macroscopic: atrofie cerebeloas i pontin, pierderea conturului olivei inferioare i aplatizare uoar-moderat a sulcurilor din regiunea cortexului fronto-temporal - microscopic: pierdere sever - de cel. Purkinje, mai ales n vermis - de neuroni dentai - de neuroni din oliva inf., nc. pontini pierdere moderat de neuroni: n cornul ant., nc. cranieni III, X i XII i sist. colinergic mezencefalic pierdere uoar neuronal n cortexul cerebral apar atrofii extensive n pedunculii cerebeloi, cordoanele post. medulare, fasciculele spinocerebeloase i cortico-spinale- neuronii din tr. cerebral (nu i din cerebel) au o incluziune intranuclear care conine proteina ataxina 1, plus ubiquitina, o molecul mic care se ataeaz de proteinele anormale pt. a le produce degradarea (printr-un proteozom) n aminoacizi reutilizabili - treptat se dezvolt o glioz secundar n stratul molecular cerebelos, n trunchiul cerebral i cortexul cerebralAspecte clinice - caracterele clinice principale sunt: ataxia mersului, in-coordonarea, disartria i eventual disfuncia bulbar - n decada III sau IV pacienii ncep s dezvolte o ataxie a mersului lent progresiv + disartrie + saccade hipermetrice + nistagmus la privirea lateral + deteriorarea scrisului - cu progresia bolii se dezvolt spasticitatea, cu hiperreflexie i semn Babinski, se agraveaz ataxia, se deterioreaz micrile oculare saccadice, apare bradikinezia i dismetria - n stadiul tardiv de boal se dezvolt atrofia muscular, cu diminuarea reflexelor tendinoase profunde, pierderea simului poziiilor i grade variate de paralizii oculomotorii - atrofia limbii determin disfagie sever i disartrie 33- disfuncia neuropsihiatric, cu pierderea funciilor executive complexe este frecvent , dar demena este rar ocazional: distonie sau choree- progresia bolii dureaz 10 la 15 ani, cu deces rezultat din aspiraie i complicaii respiratorii - SCA poliglutaminice (SCA 1, 2, 3, 7 i 17) sunt indistincte clinic, identice Investigaii complementare dg. de SCA 1 se bazeaz pe teste ADN pt. detectarea unui trinucleotid CAG repetat anormal cu expansiune a genei SCA 1 de pe cromozomul 6p23 indivizii afectai au alele cu 39 la 81 trinucleotizi CAG repetai-- testul genetic este 100% sensibil i specific, disponibil n multe laboratoare clinice Principii de management i prognostic pn n prezent, nici o terapie nu are succes n ntrzierea sau oprirea progresiei bolii managementul este suportiv : bastoanele i cadrele walker previn cderea pacienilor, iar barele de sprijin, scaunele de toalet nlate i rampele amenajate ajut la ambularea n siguran- scaunul rulant - e necesar atunci cnd ataxia mersului i dezechilibrul devin severe - terapia limbajului i dispozitivele de comunicare bazate pe computer ajut bolnavii cu disartrie marcat - controlul greutii corporale este important, deoarece obezitatea agraveaz dezechilibrul i ambulaia - sfatul genetic este util n decizia de a avea sau nu urmai, mai ales cnd intervine anticiparea - testarea genetic prenatal este posibil, dar trebuie apreciat cu rezerve, deoarece SCA este o boal cu debut tardiv34