Chronische pijn na extractie

  • Published on
    18-Mar-2017

  • View
    218

  • Download
    4

Embed Size (px)

Transcript

  • 22 TANDARTSPRAKTIJK | MAART 2014

    De oorzaak van chronische pijn is vaak wel bekend. In de tandheelkunde is de beschadigde zenuw eenregelmatig voorkomende oorzaak van voortdurendepijnklachten. Het continue aspect van de pijn veroorzaaktpsychische ellende. Er is immers een interactie tussen lichaam en geest. De psychische malheur kan zorgen voortoename van spierspanning en angst. Zij maken dat de pijnerger wordt en er ontstaat een vicieuze cirkel van fysieke enpsychische reacties, met als uitkomst chronische pijn. Des teingrijpender is het als deze pijn niet had hoeven ontstaan ofals de veroorzaker van de pijn geen empathie toont. Dat laat-ste draagt bij aan de psychische klachten en versterkt hetgevoel onnodig slachtoffer te zijn geworden van een medischefout.

    Zelf extraherenEen werkende vrouw van begin veertig is ongeveer tien jaaronder behandeling bij haar tandarts. Deze heeft nooit ervarenhoe het was om de 18, 28 en 48 bij deze patinte te extrahe-

    ren, want die zijn al afwezig als de vrouw bij deze tandartsonder behandeling komt. De behandelingen in die tien jaarbeperken zich tot de gebruikelijke, zoals controle, gebitsreini-ging, af en toe een vulling en n wortelkanaalbehandeling ineen onderfrontelement.In mei 2007 consulteert de patinte de tandarts met klach-

    ten ter plaatse van de 38. Er wordt een rntgenfoto (afbeel-ding 1) gemaakt, maar geen daadwerkelijke behandelingingesteld. Een half jaar later volgt opnieuw een consult ennoteert de tandarts op zijn behandelkaart:

    - i.v.m. neiging tot paro OK 1e extractie 38 2e parostatus enbeoordeling

    Er wordt echter geen afspraak voor extractie van de 38 ge-maakt, noch wordt de patinte hiervoor naar de kaakchirurgverwezen. Wel wordt een parodontale behandeling ingesteld,getuige de declaraties waaruit blijkt dat aansluitend viermaaleen initile parodontale behandeling per element is uitge-voerd. Ook ontvangt de patinte instructies om interdentaalte reinigen. Wat betreft de extractie van de 38 wordt eenafwachtende houding aangenomen.Kennelijk ontstaan er na deze behandeling pijnklachten,

    want een week voor de kerst consulteert de vrouw haartandarts met pijn linksonder. De tandarts stelt pericoronitisvan de 38 vast. Gezien de ernst hiervan is er volgens hemgeen andere behandeling mogelijk dan onmiddellijke extractievan de 38. De rntgenfoto met de naar distaal gekipte M3 laatzien dat te verwachten is dat deze extractie gecompliceerd zalverlopen, maar dit wordt niet aan de patinte uitgelegd. Ook

    INFORMATIEPUNTEN

    Chronische pijn na extractieEr wordt wel beweerd dat de mens van alle levende wezens de enige is dat kanlachen. De Duitse bioloog Bernhard Grzimek verbaasde zich daarover, want zei hij:Dat is daarom merkwaardig, omdat van alle schepselen de mens de minste reden totlachen heeft. Mensen met chronische pijn hebben zeker weinig reden tot lachen.Onderstaande casus is daarvan wel een schrijnend voorbeeld. door Jip Kreijns

    Drs. J.M. Kreijns is tandheelkundig adviseur en tandarts. Daar-naast was hij van 1990-2010 redacteur van TandartsPraktijk.

    Afb. 1 De preoperatieve solorntgenfoto noopt tot zorgvuldigeuitleg over de moeilijke ligging van de 38 aan de patinte. Ookdient zij erover te worden genformeerd dat verwijdering door demeer ervaren kaakchirurg in dit geval de voorkeur heeft.

    1

  • wordt haar niet ter overweging gegeven om deze moeilijkeextractie door de kaakchirurg te laten uitvoeren.

    Informed consentAls na deze extractie ernstige problemen ontstaan en eenaansprakelijkheidsprocedure in gang wordt gezet, bevestigtde tandarts in zijn schriftelijke reactie op de aansprakelijk-heidsstelling dat de extractie niet eenvoudig zou zijn. Hijschrijft:

    Alhoewel het rntgenbeeld geen eenvoudige verwijderingvoorziet, is in overleg met patint gekozen voor verwijderingin de algemene praktijk.

    Op de behandelkaart zelf staat overigens niets genoteerd overdit overleg met de patinte. Hierop staat sowieso geen enkeleaantekening over de informatie die voorafgaand aan deextractie moet zijn verstrekt aan de patinte over de risicosvan de voorgenomen extractie in het algemeen en over derisicos van de extractie in de algemene praktijk in het bijzon-der. In de aansprakelijkheidsprocedure speelt de vaststellingdat de tandarts wat betreft de informatieverplichting niet dezorgvuldigheid van een goed hulpverlener in acht heeft ge-nomen en dus verwijtbaar heeft gehandeld, een belangrijkerol. Zou de patinte wl zorgvuldig zijn genformeerd over derisicos, dan zou zij geen toestemming hebben verleend voorextractie door haar huistandarts.

    Wortelpunt in canalisBlijkens de behandelkaart verloopt de extractie van de 38zeer moeizaam. Afgaande op de notitie op de kaart komt ditomdat deze M3 ook nog naar linguaal gekanteld staat. Van-wege deze moeilijke ligging was het gecontrandiceerd omonvoorbereid tot onmiddellijke extractie over te gaan, zo is deconclusie van de tandheelkundig adviseur die in de aanspra-kelijkheidsprocedure wordt geraadpleegd. Die weet ondertus-sen van de patinte zelf dat de situatie uit de hand liep endat de extractie vijf kwartier duurde. Bovendien is er een

    wortelfractuur ontstaan: de punt van de wortel is afgebroken.Niet zo erg gezien de omvang van de wortelpunt (afbeelding2-3), ware het niet dat door de krachten uitgeoefend tijdensde extractie deze wortelpunt tot in de canalis mandibularis isgeforceerd. Hierdoor is deze wortelpunt tevens in de nervusalveolaris inferior sinister gedrongen. Dit heeft bij de patintehevige acute pijn veroorzaakt, die chronisch is gewordenomdat de wortelpunt ruim twee jaar lang op de zenuw heeftgedrukt. De tandarts heeft tijdens en na de extractie nietopgemerkt dat in de 38 een wortelfractuur was opgetreden.Ook deze nalatigheid wordt hem verweten.

    VerwijzingUiteraard ervaart de patinte na deze moeizame extractiehevige pijn en voelt haar linkeronderkaak verdoofd aan. Zijconsulteert een weekendtandarts, die veronderstelt dat ereen ontsteking van de extractiewond is opgetreden. Diensadvies luidt daarom om met waterstofperoxide te spoelen.Twee dagen voor kerst wordt de huistandarts vanwege de

    MAART 2014 | TANDARTSPRAKTIJK 23

    u

    3

    Afb. 2 Doordat de patinte de 38 heeft bewaard kan dezeM3 goed beoordeeld worden. Aan de kies is zichtbaar dateen fractuur van de wortelpunt is opgetreden. De wortel-punt zelf is pas twee jaar na de extractie via een osteotomieuit het kanaal verwijderd.

    Afb. 3 De wortelkromming in combinatie met de lastigeligging heeft de wortelfractuur in de hand gewerkt. Onmid-dellijke verwijdering van de wortelpunt zou mogelijk niet totde chronische pijn hebben geleid.

    Afb. 4 De solo na de extractie laat niet duidelijk zien dat er eenwortelpunt in de canalis is achtergebleven. Met een CT-scan zoude wortelpunt in een vroeg stadium zichtbaar zijn geweest.

    4

    2

  • 24 TANDARTSPRAKTIJK | MAART 2014

    aanhoudende pijn en het verdoofde gevoel weer door patin-te geconsulteerd. Deze schrijft een antibioticumkuur ter pre-ventie van een ontsteking van de extractiewond voor. Ookworden pijnstillers voorgeschreven. De preventieve toedie-ning van antibioticum voorkomt wellicht een infectie van deextractiewond, maar de exceptionele pijn en het verdoofdegevoel houden aan, zoals blijkt uit de notitie bij het volgendeconsult direct na Nieuwjaar. Verwijzing naar de kaakchirurgvindt echter pas een week later plaats.

    Schone alveole Met verwijsbrief consulteert de in een deplorabele toestandgeraakte patinte nog op dezelfde dag de kaakchirurg. Op hetOPT dat wordt gemaakt, ziet de kaakchirurg wel een vagewitte vlek in de extractie-alveole, maar verbindt hier geenconsequenties aan, zoals de noodzaak van nader beeldvor-mend onderzoek. Op geleide van de verwijsbrief focust dekaakchirurg zijn onderzoek op vooral het linkerkaakgewrichtin de veronderstelling dat door de moeizame extractie ditkaakgewricht ontzet is geraakt. Of bij een geluxeerd kaakge-wricht de hevige pijnklachten met uitstraling naar linkerarmen -been passen, lijkt de kaakchirurg zich niet af te vragen. Hijrapporteert terug aan de tandarts dat de alveole van de 38schoon is, er geen aanwijzigingen voor een sekwester zijn endat het linkergewricht en de kauwspier links palpatiepijnlijkzijn. De conclusie dat mogelijk TMD-klachten een rol spelen isniet congruent met de nog steeds heftige pijn, die met Brufen600 mg driemaal daags niet te bestrijden is.

    ZenuwblokkadeNa deze terugrapportage wordt de behandelrelatie met detandarts verbroken. De tandarts kijkt daar van op, daar hij hetgevoel heeft dat hij zich moeite heeft getroost in het begelei-dingstraject. De patinte heeft dat anders ervaren. Zij heeftsinds februari 2008 niets meer van hem vernomen, hoewel depijnspecialisten van hetzelfde ziekenhuis als de kaakchirurgde tandarts informeren over de pijnbehandelingen. De patin-te is namelijk naar de pijnpoli verwezen. De pijnspecialist aldaar besluit tot een andere pijnbestrij-

    ding, te weten met behulp van het anti-epilepticum gabapen-tine (merknaam: Neurotin). Dit medicijn vermindert de neuro-nale gevoeligheid en de afgifte van verschillende neurotrans-mitters. De pijn wordt iets minder, maar blijft de patintebehoorlijk parten spelen. Daarom wordt ook de zenuwgelei-ding in het ganglion stellatum dat in de hals is gelegen, ge-blokkeerd. Dit gebeurt met radiofrequente stroom, redenwaarom deze behandeling als RF Stellatum bekendstaat.Hierdoor wordt de pijn in de linkerlichaamshelft wat minder.Een gespecialiseerde fysiotherapeut voert ondertussen ookeen manuele therapie uit om de vermeende TMD-klachten tebehandelen.

    Naar BelgiOmdat deze interventies de pijn wel iets verminderen maarniet wegnemen, wendt de patinte zich halverwege 2008 toteen Belgische kaakchirurg. Deze gaat op basis van het radiolo-gisch onderzoek en de persisterende verminderde gevoelig-heid in het verzorgingsgebied van de linkeronderkaakszenuwuit van een normale zenuwbeschadiging, opgetreden naverwijdering van de 38. Aangezien deze kaakchirurg op basis

    van de rntgenfoto ervan overtuigd is dat deze M3 volledig isverwijderd, negeert hij de mogelijkheid van een nervusletselals gevolg van het forceren van een wortelpunt in de canalismandibularis. Als in september de mondopening enigszins beperkt blijkt,

    wordt de oorzaak van de pijnklachten meer gezocht in klach-ten uitgaande van de kaakgewrichten en de kauwspieren. Dekaakchirurgische behandeling in Belgi richt zich vanaf sep-tember dan ook op de behandeling hiervan. In dit kader wordteen MRI-opname van de kaakgewrichten gemaakt. Bovendienis van neurologische zijde een MRI van de hersenen uitge-voerd. Een CT-scan van de linkeronderkaak blijft achterwege.

    NeuraaltherapieHet helpt allemaal niet. Qua medicatie wordt aanvullend hetopiode Tramadol voorgeschreven. De patinte bezoekt meer-dere specialisten, die zich veelal focussen op de TMD-aspec-ten. Zo worden de musculi masseter aan weerszijde metBotox genjecteerd, wordt een RF-therapie van het ligamen-tum stylomandibulare uitgevoerd en als neuraaltherapie hetgebied ter plaatse van de gextraheerde 38 met lokale anes-thesie verdoofd. De neuraaltherapie gaat ervanuit dat hetbindweefsel, ofte wel het Basis Bio Regulatie Systeem (BBRS)alle prikkeloverdracht en lichaamsfuncties als temperatuur-controle en stofwisseling reguleert. Ontstaat er ergens in hetlichaam een probleem, dan zal het BBRS als eerste reagerenen raakt ter plaatse verstoord. Bij het injecteren van deverdovingsvloeistof wordt de vicieuze cirkel van klachten alshet ware doorbroken en krijgen de aangetaste cellen de kanszich te herstellen, zo stelt de neuraaltherapie. De verdovinggeeft een kortdurende verlichting van de pijn, die de patinteinmiddels arbeidsongeschikt heeft gemaakt. Deze pijnverlich-ting is voor iemand van de Werkgroep Aangezichtspijn van deNederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatinten aanleiding omde patinte naar een gespecialiseerde kaakchirurg in eenander deel van Nederland te verwijzen.

    Radix in canalisOngeveer twee jaar na de moeizame extractie wordt dezekaakchirurg geconsulteerd. Die stelt op basis van het OPT enklinisch onderzoek vast dat er met de kaakgewrichten nietsaan de hand is en concentreert zich via een mandibulaireproefverdoving op de linkeronderkaak. Als deze verdovingsoelaas biedt, wordt een CT-scan gemaakt. De uitslag ervanluidt:

    - rntgenologisch: botlitteken regio 38. CT: radix 38 in canalismandibulae

    De oorzaak van de pijn is eindelijk gevonden! De patinte wilhet radixpuntje daarom zo snel mogelijk verwijderd hebben,ook al is daar een sagittale splijtingsosteotomie links voornodig. Na de splijting van de linkeronderkaak komt het stukjeradix direct vue en laat zich makkelijk verwijderen. Na ver-wijdering ervan blijkt dat de nervus een laesie gelijkend opeen drukulcus vertoont. Over de prognose van de pijn rappor-teert de kaakchirurg aan de huisarts:

    De prognose van de pijnklachten is niet trefzeker te stellen.Aangezien de radix 38 gedurende ongeveer 2 jaar druk heeftuitgeoefend op de n. alveolaris inferior, zijn er waarschijnlijkneuroplastische veranderingen opgetreden, zowel lokaal als

  • MAART 2014 | TANDARTSPRAKTIJK 25

    centraal. Ook de uitkomst van de uitgevoerde farmaco-diagnostische test gaven daartoe aanwijzigingen. Of ervolledig herstel zal optreden laat zich niet goed voor-spellen.

    De hoop op volledig herstel blijkt ijdel. De patinte ismomenteel afhankelijk van pijnmedicatie in de vormvan methadon (merknaam: Symoron) om de chroni-sche, branderige pijn te onderdrukken. Verder gebruiktzij anti-epileptica en antidepressiva. Praten en fysiekeinspanning geven extra pijn, zodat de sociale contactennoodgedwongen uiterst beperkt zijn.

    AansprakelijkheidsprocedureHet is begrijpelijk dat als de patinte zich realiseert datde pijn een blijvend invaliderend effect op haar levenzal houden, zij een bepaalde vorm van financile com-pensatie verwacht. Dat is in een zaak als deze eenmoeilijk traject. De eerste vraag is wie voor deze com-pensatie aangesproken zou moeten worden. Alleen detandarts of ook de eerste kaakchirurg en de pijnspecia-list op basis van tekortschietende diagnostiek? De tandheelkundig adviseur die geraadpleegd wordt,

    adviseert om in eerste instantie alleen de tandarts via diensberoepsaansprakelijkheidsverzekeraar aan te spreken opbasis van de verwijtbare onzorgvuldigheid wat betreft deinformatie over de risicos van de verwijdering van de 38 ennalatigheid ten aanzien van het vaststellen van de afgebrokenwortelpunt. Zou het traject via de tandarts doodlopend zijn,dan zouden de mogelijkheden van een aansprakelijkheidspro-cedure tegen het ziekenhuis waarin de eerste kaakchirurg ende pijnspecialist werkzaam zijn kunnen worden gexploreerd.Het traject via de tandarts loopt niet dood, maar zonder voet-angels en klemmen verloopt het niet.

    TegenstrijdigDe aansprakelijkheidsverzekeraar van de tandarts erkent deaansprakelijkheid niet. Over de informed consent schrijft dezeverzekeraar dat door de tandarts duidelijk is uitgelegd onderwelke overwegingen en met welke voorgeschiedenis beslotenis tot extractie van de 38 in de algemene praktijk en dat con-form de WBGO de...

Recommended

View more >