Citología Vaginal

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    14-Jun-2015

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Enfoque actual segn Bethesda 2001-2006, del manejo de los resultados de la citologia vaginal convencional...

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<p>Citologa Vaginal Interpretacin actual</p> <p>Dra. ELIANA CORDERO DORIAResidente de Primer Ao Ginecologa y Obstetricia, Universidad del Sin Febrero de 2008</p> <p>OBJETIVOS DE LA PRESENTACIN</p> <p>Conocer las diferentes clasificaciones de los reportes citolgicos. Saber la interpretacin, significado, patologa y tratamiento de las distintas condiciones reportadas por una citologa.Micro-curriculum, Ginecologa I, Semestre II; UniSin, 2008</p> <p>CUELLO UTERINO</p> <p>OCI: borde superior del canal cervical</p> <p>CANAL CERVICAL:PARED CERVICAL: tejido conectivo denso y solo 10% fibras musculares lisas</p> <p>PORCIN SUPRA-VAGINALsecretor de moco plicae palmatae</p> <p>Hormonas ovricas</p> <p>OCE: borde inferior del canal cervical; incluye transicin entre epitelio estratificado de la porcin vaginal y el epitelio cilndrico del canal endocervical.</p> <p>PORCIN VAGINAL: epitelio escamoso estratificado no queratinizado Rock Jhon A, Te Linde Ginecologa Quirrgic , 9 Ed. Panamericana 2006.</p> <p>Cuello uterino normal</p> <p>Unin escamo cilndrica: punto dinmico que cambia como reaccin a la pubertad, embarazo, menopausia y estimulacin hormonal</p> <p>PORCIN VAGINAL: epitelio escamoso estratificado no queratinizado</p> <p>Capa Superficial:5 a 8 filas de clulas aplanadas, ncleos pequeos, citoplasma lleno de glucgeno</p> <p>Capa Intermedia:4 a 6 filas de clulas. Con abundante citoplasma y forma polidricas . Glucogeno</p> <p>Capa Para-basal:2 a 4 filas de clulas inmaduras con figuras normales</p> <p>Capa Basal:una sola fila de clulas inmaduras, ncleos grandes, citoplasma escaso. Disaia. P. Oncologia Ginecologica clinica, Brace SA. 2.000: 51-105</p> <p>5ta</p> <p>edit,Harcourt</p> <p>PORCIN SUPRA-VAGINAL: epitelio cilndrico</p> <p>Epitelio Endo-cervical: La mucosa endocervical esta tapizada por una hileras de clulas cilndricas productoras de moco.</p> <p>Epitelio metaplsico: Clulas grandes inmaduras con grandes ncleos y citoplasma pequeo carente de glucgeno</p> <p>CITOLOGA CERVICO-VAGINAL: definicin</p> <p>Es el estudio de las clulas exfoliadas del crvix mediante la combinacin de la esptula con el cepillo endo-cervicalSociedad colombiana de obstetricia y ginecologa, 1edit, Distribuna, Colombia;2.004: 605-613</p> <p>CITOLOGA CERVICO-VAGINAL: generalidades</p> <p>AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH 84 ESTUDIOS CLNICOS</p> <p>Sensibilidad y especificidad 51 % 98 %</p> <p>APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002</p> <p>CITOLOGA CERVICO-VAGINAL: generalidades</p> <p>Frecuencia: mujer sexualmente activa, 18 aos; cada ao. Histerectomizadas: no hay bases suficientes</p> <p>APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002</p> <p>CITOLOGA: Obtencin de la muestra</p> <p>EVITAR * Medicamentos * Duchas Vaginales * Relaciones sexuales Parto &gt;6 8 semanas</p> <p>APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002</p> <p>CITOLOGA: tcnica</p> <p> EMPLEA:</p> <p>* Esptula de Ayre (J.Ernest) * Cepillo * Alcohol 95 % * Porta objetosEsptula de Ayre Bajalenguas Cortado Esptula plstica</p> <p> Muestra</p> <p>representativa</p> <p>MUESTRA REPRESENTATIVA</p> <p>APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002</p> <p>1.- ESPECULOSCOPIA</p> <p>2.- RASPADO DE LA ZONA DE TRANSFORMACIN</p> <p>3.- CEPILLADO ENDO-CERVICAL</p> <p>Toda citologa vaginal debe tener componente endo-cervical</p> <p>4.- EXTENDIDO</p> <p>Extendido de ZT y Endocervix en una sola placa</p> <p>5.- FIJACIN</p> <p>Alcohol Al 96% 10 minuto s</p> <p>MUESTRA INSATISFACTORIA</p> <p>APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002</p> <p>CITOLOGA: limitantes</p> <p>Falta de captura de la totalidad de la muestra obtenidaLquido fijador</p> <p>Fijacin deficiente Distribucin aleatoria de clulas anormalesMezcla mecnica, homogenizacin</p> <p>Elementos perturbadoresMuestra gruesa, elementos que oscurecen o Microporo ThinPrep: preparaciones de capa delgada, sin reducen visibilidad artefactos</p> <p>Variabilidad tcnica en la calidad del frotisAPGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002</p> <p>EVOLUCIN DE LA CLASIFICACIN 1928 Nuevo Dx de cncer 1942 - 1954 George N. Papanicolaou &amp; Herbert Traut: sistema de notificacin 1961, Viena: Comit de Nomenclatura de la OMS. (Sistema descriptivo = Displasias); 1967, Sociedad Internacional de Patologa Cervical y ColposcopiaClase 2 Clase 3 Clase 4 Atipia Displasia Leve, moderada y grave Ca in situ</p> <p>APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002</p> <p>EVOLUCIN DE LA CLASIFICACIN 1978: Richart: El continuo biolgico evolutivo de la displasia = (NIC): incluye todas las lesiones epiteliales pre-cancerosas del cuello uterino 1988-2001: National Institute of Health (Bethesda) Lesin intraepitelial escamosa (LIE). Bethesda System. 2004: propuesta gua para el uso del ADN del PVH</p> <p>APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002</p> <p>EVOLUCIN DE LA CLASIFICACIN</p> <p>2005: American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), Sociedades profesionales asociadas y Organizaciones federales Organizaciones Internacionalesproceso de revisin de la gua finaliz en 2006.</p> <p>IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de deteccin de cncer cervical anormales</p> <p>EVOLUCIN DE LA CLASIFICACIN</p> <p>Descritivo</p> <p>Displasias</p> <p>NIC</p> <p>Bethesda</p> <p>SISTEMA DE BETHESDA: 2001</p> <p>city northwest of Washington, D.C., in Montgomery County, Maryland. It is home to the National Institutes of Health and to two large army and navy medical centers.Microsoft Encarta 2007. 1993-2006 Microsoft Corporation. Reservados todos</p> <p>2006 CITOLOGA ANORMAL: Conducta</p> <p>2001-2006: Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological AbnormalitiesThomas C. Wright, Jr, MD; J. Thomas Cox, MD; L. Stewart Massad, MD; Leo B. Twiggs, MD; Edward J. Wilkinson, MD; for the 2001 ASCCP-Sponsored Consensus ConferenceJAMA.2002;287:2120-2129.IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de deteccin de cncer cervical anormales</p> <p>2006 CITOLOGA ANORMAL: Conducta</p> <p>121 expertos, representando a 29 organizaciones profesionales, avalados y auspiciados por la asociacin americana de Colposcopia y Patologa del tracto genital inferior. 6 meses antes evaluaron estudios de 1988 hasta 2001.JAMA.2002;287:2120-2129.IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de deteccin de cncer cervical anormales</p> <p>SISTEMA DE BETHESDA: nomenclatura</p> <p>ASC US ASC H AGC LSIL HSIL ACIS</p> <p>Atypical squamous cells of uncertain significance (clulas escamosas atpicas de significado incierto)Atypical squamos cells, cannot discharge high grade lesion (CEA) (clulas escamosas atpicas sugestivas de alto grado) Atypical glandular cells, clulas glandulares atpicas (CGA - ACG) Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado Lesin intraepitelial escamosa de alto grado Adenocarcinoma in situ (endocervical)</p> <p>IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de deteccin de</p> <p>SISTEMA DE BETHESDA: interpretacin1991 Declaracin de lo apropiado de la muestra- Satisfactoria para valoracin - Satisfactoria para valoracin pero limitada - No satisfactoria para valoracin</p> <p>2001 Adecuacin de la muestra- Satisfactoria para valoracin [describir presencia o ausencia de componente de zona T endo-cervical, otro cualitativo] - [Categora eliminada] - Muestra procesada, insatisfactoria o no procesada</p> <p>Categorizacin general (opcional)-Dentro de lmites normales -Cambios celulares benignos [ver Dx descriptivo] -Anormalidad de la clula epitelial [Ver Dx descriptivos] -Negativo de afeccin intraepitelial o afeccin maligna (NIL) -[categora eliminada] -Anormalidad de la clula epitelial [especificar escamosa o glandular] -Otros</p> <p>Diagnsticos descriptivos</p> <p>Interpretacin o resultado</p> <p>APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002</p> <p>SISTEMA DE BETHESDA: Interpretacin de APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002 resultadosNegativo Para LIE (BCC)</p> <p>Organismos (Cndida, Trichomona, Gardnerella, Actinomyces, Herpes) 10% Crecimiento nuclear y celular, vacuolizacin citoplasmtica, Deficiencia E2, Qx, Radioterapia, coito, tampones, DIU Cambios reactivos reparativos 90% multinucleacin; inflamacin, hiperplasia, proliferacin papilar Atrofia celular inflamacin epitelio endo-cervical, incremento de metaplasia escamosa Clulas escamosas atpicas (ASC) Lesin intrapitelial de bajo grado (LSIL) Lesin intrapitelial de alto grado (HSIL) Ca de cel escamosas Clulas glandulares Atpicas (AGC) Adenoca in situ (AIS) Adenocarcinoma ASCUS ASC-H VHP NIC I NIC II, III in situ Escamocelular Endocervical Endometrial Favorece neoplasia</p> <p>Anormalida d de clula epitelial</p> <p>Escamos a</p> <p>Glandula r</p> <p>Gua 2006: Validez de la informacinProceso de desarrollo de la gua</p> <p>A: buena evidencia para soportar la indicacin por la eficacia y Las intervenciones fueron catalogadas como : beneficio clnico recomendado, preferido, aceptable e inaceptable. B: moderada evidencia para soportar la indicacin por la Las letras A- beneficio clnico eficacia y limitadoE: importancia de la recomendacin. Los nmeros romanos I-III: calidad de la evidencia C: evidencia insuficiente para soportar el pro o contra de la de una recomendacin. indicacin pero que puede ser hecha en otros grupos Cada recomendacin va acompaada por la calificacin D: moderada evidencia por falta de eficacia o resultados adversos que soportan la contraindicacin importancia de la recomendacin y calidad de la evidencia. E: buena evidencia por la falta de eficacia o efectos adversos que soportan la contraindicacin.</p> <p>Calidad de la informacinI: evidencia de por lo menos un estudio aleatorizado controlado II: evidencia de por lo menos 1 estudio III: opinin de expertos, estudios descriptivos, reporte de comits Terminologa: Recomendado: solo 1 opcin Preferido: la mejor opcin Aceptado: opcin superior o a favor de nica Inaceptable: contraindicado</p> <p>2006 ASC-US:</p> <p>clulas escamosas atpicas de significado indeterminado</p> <p>5-17% de probabilidad de tener un LIE alto grado. 0,1 a 0,2% cncer invasivo2006 ASC-H:clulas escamosas atpicas sugestivas de alto grado</p> <p>Un ASC-H tiene un 24-94% de probabilidad de tener un LIE de alto gradoWright TC Jr, Lorincz A, Ferris DG, et al. Reflex human papillomavirus deoxyribonucleic acid testing in women with abnormal Papanicolaou smears. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:962-966.</p> <p>2006 ASC: A1</p> <p>conducta</p> <p>No se justifican estudios invasivos Se recomienda: Bajo riesgo de Cncer invasor A) Repetir citologa 6-12 (0,1-0,5%)</p> <p>2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities</p> <p>meses (BII). B) Tipificacin de VPH Normal: Seguimiento con citologa o C) Colposcopia HPVWright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.</p> <p>ASCUS - Manejo</p> <p>Repetir citologa c/4-6 meses AIP Negativo ASC &gt; o =</p> <p>Test de DNA para HPV AIP HPV positivo Para tipos de alto riesgo HPV negativo Para tipos de alto riesgo</p> <p>Repetir citologa C/4-6 meses AIIP AIP Negativo ASC &gt; o = Colposcopia AIIP Repetir citologa a los 12 meses BIIP</p> <p>Screening de rutina</p> <p>No cncer/CIN</p> <p>Si cncer/CIN</p> <p>Manejo</p> <p>HPV negativo o desconocido B IIA Repetir citologa C/ 12 meses</p> <p>HPV positivo para tipos de alto riesgo Citologa C/6 &amp; 12 meses o Test para HPV C/12 meses</p> <p>ASC o HPV (+): Repetir Colposcopia</p> <p>Negativo : Screening de rutina</p> <p>ASC-H - Manejo</p> <p>Examen por Colposcopia Biopsia confirmatoria CIN (O cualquier grado) Manejo No cambios</p> <p>AII R No se identifica lesin Citologa + HPV CIII A Cambios en diagnsticos Manejo</p> <p>Citologa a los 6 &amp;12 meses o Test para DNA de HPV cada 12 meses CIII A</p> <p>2006 AGC:</p> <p>Atipias en clulas glandulares</p> <p>2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities</p> <p>7-54% de estas pacientes tienen NIC. 0-8% tienen Carcinoma in situ y 1-9 % Carcinoma invasor de Recomendacin: endocervix. Colposcopia + 12% conllevan a hiperplasia legrado endo-cervical endometrial &gt;35: Legrado endometrial 10% concurren con cncer endometrial</p> <p>Ronnett BM, Manos MM, Ransley JE, et al. Atypical glandular cells of undetermined significance (AGUS). Hum Pathol. 1999;30:816-825. Zweizig S, Noller K, Reale F, Collis S, Resseguie L. Neoplasia associated with atypical glandular cells of undetermined significance on cervical cytology. Gynecol Oncol. 1997;65:314-318</p> <p>2006 LIE de bajo grado:</p> <p>conducta</p> <p> 15-30% de tener LIE Alto Grado. Colposcopia.</p> <p>La prevalencia de Displasia leve LIE de bajo grado es mayor entre 20-24 aos.</p> <p>Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases from MM, Hurley LB, WK, Manos306 laboratoriesRansley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.</p> <p>LIE de bajo grado LSIL- Manejo Examen por Colposcopia Colposcopia satisfactoria y lesin identificada aceptable Colposcopia satisfactoria y no lesin identificada preferida Colposcopia no satisfactoria preferida No CIN/ Cncer BIIP Citologa a los 6 &amp; 12 meses o Test de DNA para HPV cada 12 meses &gt; O = ASC o HPV (+) Repetir Colposcopia AIR Negativo Screening de rutina Legrado endocervical CIIA Legrado endocervical BII Legrado endocervical P</p> <p>CIN/ Cncer Manejo</p> <p>2006 Otros resultados:</p> <p>conducta</p> <p>Compatible con cncer: Colposcopia Atrofia : Tratar y repetir Microorganismos patgenos: Trichomonas Gardnerella</p> <p>IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de deteccin de cncer cervical anormales</p> <p>2006 LIE de alto grado:</p> <p>conducta</p> <p> 70-75% se confirma LIE de alto grado por biopsia. 1-2% de tener lesiones invasivas2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities</p> <p>Recomendacin: Colposcopia + legrado endo-cervical Obviar cuando se planea conizacin</p> <p>Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases from MM, Hurley LB, WK, Manos306 laboratoriesRansley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.</p> <p>LIE de alto grado HSIL- Manejo</p> <p>Examen por Colposcopia con evaluacin endocervical AIIR Colposcopia satisfactoria No CIN o solo CIN 1 en biopsia BII R CCV 6-12 Biopsia confirmada CIN 2, 3</p> <p>Ver y tratar: aceptable si la lesin es identificada</p> <p>Colposcopia insatisfactoria Lesin no identificada Revisin del material No cambios BIIR Manejo Cambios en los DX Biopsia confirmada CIN (cualquier grado)</p> <p>Manejo</p> <p>No cambios Cono diagnostico BII P</p> <p>Cambios en los DX Manejo</p> <p>AIIR Cono diagnostico</p> <p>Manejo</p> <p>Gua 2006 para el manejo de las mujeres con diferentes combinaciones de resultados de estudios realizados.</p> <p>Desde 2001, fecha de la anterior gua por consenso, ha aparecido nueva informacin, sobre todo por la aplicacin de pruebas moleculares para los tipos de papilomavirus humanos (PVH) de alto riesgo. Estas pruebas se utilizan juntamente...</p>