CNEGSR Lineamiento Hemorragia Obstetrica

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    18-Dec-2014

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Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia ObsttricaLineamiento Tcnico

Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva

Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica Lineamiento TcnicoImpreso y hecho en Mxico 5,000 ejemplares Primera edicin noviembre 2009 Derechos Reservados 2009 Secretara de Salud Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva Homero No. 213, 7o piso Col. Chapultepec Morales Delegacin Miguel Hidalgo C. P. 11570 Mxico, D. F. Se permite la reproduccin total o parcial de este documento citando la fuente. www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx

SECRETARA DE SALUDDr. Jos Angel Crdova VillalobosSecretario de Salud

Dr. Mauricio Hernndez vilaSubsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Dra. Maki Esther Ortiz DomnguezSubsecretaria de Innovacin y Calidad

Lic. Laura Martnez AmpudiaSubsecretaria de Administracin y Finanzas

Dr. Julio Sotelo MoralesComisionado de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

C.P. Toms Limn LepeTitular del rgano Interno de Control

Lic. Bernardo Fernndez del Castillo SnchezDirector General de Asuntos Jurdicos

Lic. Carlos Olmos TomasiniDirector General de Comunicacin Social

Dra. Patricia Uribe ZigaDirectora General del Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva

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Directorio

Lineamiento Hemorragia Obsttrica

Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud ReproductivaDra. Patricia Uribe ZigaDirectora General

Dra. Prudencia Cern MirelesDirectora General Adjunta de Salud Reproductiva

Dr. Raymundo Canales de La FuenteDirector General Adjunto de Salud Materna y Perinatal

Dra. Aurora del Ro ZolezziDirectora General Adjunta de Equidad de Gnero

Direccin General Adjunta de Salud Materna y PerinatalLic. Patricia Veloz AvilaDirectora de Desarrollo Comunitario

Dr. Rufino Luna GordilloDirector de Salud Materna y Perinatal

Dra. Liliana Martnez PeafielSubdirectora de Atencin del Recin Nacido y Prevencin de la Discapacidad

Mtro. Roberto Carrin BalderasSubdirector de Redes sociales

Dr. Eduardo Morales AndradeSubdirector de Atencin Materna

Dr. Gustavo A. Von Schmeling GanSubdirector de Monitoreo y Seguimiento

Dra. Myriam Astorga CastaedaJefa del Departamento de Prevencin de Defectos al Nacimiento

Secretara de Salud Centro Nacional de Equidad de Gneo y Salud ReproductivaDr. Ricardo Muoz Soto Dr. Eduardo Morales Andrade Dr. Rufino Luna Gordillo Dr. Raymundo Canales de la Fuente

Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal Dr. Patricio Sanhueza Smith Comisin Nacional de Arbitraje Mdico Dra. Mahuina Campos Castolo Instituto Nacional de Perinatologa Dr. Francisco Ibarguengoitia Ochoa Dr. Jos Antonio Hernndez Pacheco Hospital General Manuel Gea Gonzlez Dr. Norberto Reyes Paredes Hospital General de Mxico Dra. Leticia de Anda Dr. Gregorio Magaa Contreras Hospital Jurez de Mxico Dra. Julieta Rosas Medina Dr. Roberto Risco Cortez Dr. Vctor Manuel Flores Hospital de la Mujer Dr. Alberto Villanueva Egan Dra. Yolanda Rivas Ramrez Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado Dr. Luis Alczar lvarez Dr. Ignacio Flores Snchez Instituto Mexicano del Seguro Social Dra. Rosalba Ojeda Mijares Dr. Jos Luis Pozos Cavanzo Dr. Jos Juan Castaeda Vivar

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Grupo Tcnico:

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Secretara de la Defensa Nacional Direccin General de Sanidad Militar Dr. Ral Rodrguez Ballesteros Dr. Jos Luis Larios Reyes Secretara de Marina Direccin General de Sanidad Naval Dr. Porfirio Robledo Rodrguez Federacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia Dr. Ren Bailn Uriza Dr. ngel Garca Alonso Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia Dr. Ernesto Castelazo Morales Gerencia de los Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos Dr. Jorge Zepeda Zaragoza Ipas Mxico Dra. Rafaella Schiavon Ermani Dr. Alfonso Carrera Revisin de Contenidos Dr. Alberto Aguirre Contreras Dra. Maria Elena Reyes Gutirrez Coordinacin editorial Psic. Patricia Veloz Avila Diseo grfico y editorial Lic. Leticia Osorio Lic. Martha Isabel Snchez Hernndez

Introduccin Definicin Epidemiologa Objetivos Historia clnica Factores de Riesgo Hemorragia de la primera mitad del embarazo Sndrome de aborto Embarazo ectpico Enfermedad trofoblstica gestacional Hemorragia de la segunda mitad del embarazo Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Ruptura uterina Hemorragia puerperal Causa uterina Atona uterina Inversin uterina Retencin placentaria y de restos placentarios Acretismo placentario Causa extrauterina Desgarros o laceraciones del tracto genital Complicaciones de la hemorragia obsttrica Choque hipovolmico Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) Apendice 1. Prdidas estimadas de lquido y sangre Apendice 2. Respuesta a la resucitacin inicial de liquido Bibliografa

9 9 10 10 10 12 12 27 33 37 37 42 46 49 49 49 57 61 64 67 67 70 70 76 81 82 83

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ndice

9Lineamiento Hemorragia Obsttrica

IntroduccinDefinicinLa hemorragia obsttrica es la prdida sangunea que puede presentarse durante el periodo grvido o puerperal, superior a 500 ml post-parto o 1000 ml post-cesrea proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior (a travs de los genitales externos).1 Actualmente, se considera hemorragia masiva cuando una paciente requiere la reposicin de 10 o ms paquetes globulares para su manejo en un trmino de 24 horas.1

EpidemiologaLa Organizacin Mundial de la Salud reporta que existen en el mundo 536, 000 muertes maternas al ao, de las cuales 140,000 son originadas por hemorragia obsttrica, representando el 25% del total de las muertes maternas. Ms del 50% de estas muertes se presentan en las primeras 24 horas post-parto. 2 Este periodo es de gran riesgo debido a la cantidad y rapidez con la que se presenta la hemorragia, siendo en ocasiones insuficientes los recursos para contrarrestar este evento urgente, como son el uso de tero-tnicos, soluciones parenterales, sangre y sus derivados.1

Es importante sealar que adems de la muerte materna, la hemorragia obsttrica genera secuelas como el sndrome de distress respiratorio, coagulopata, choque hipovolmico y prdida de la fertilidad. La preocupacin que ha permanecido en los ltimos aos, se debe a que estas muertes maternas son previsibles hasta en un 80% de los casos.2, 3En Mxico, la hemorragia obsttrica es la segunda causa de muerte materna, y en el ao 2008 la Razn de Mortalidad Materna (RMM) por esta causa fue de 14.3 por 100,000 nacidos vivos. Es importante sealar, que la atona uterina contina siendo la principal causa de hemorragia obsttrica en pases en desarrollo, incluyendo a Mxico, por lo que en este lineamiento se hacen observaciones puntuales para su prevencin mediante la identificacin de factores de riesgo y con las acciones del manejo activo del alumbramiento. El tratamiento mdico moderno de la atona uterina tambin se incorpora en esta nueva edicin con la finalidad de tener una gua ordenada y completa para tratar correctamente la hemorragia posparto.

10Lineamiento Hemorragia Obsttrica

ObjetivosLos dos principales objetivos de este lineamiento son el unificar criterios de manejo para la hemorragia obsttrica en el primer nivel de atencin y en los hospitales del Sistema Nacional de Salud y con esto colaborar con los Objetivos del Desarrollo del Milenio para reducir la RMM en tres cuartas partes entre 1990-2015. 5,6,7

Diagnstico#

Historia clnica

Antecedentes hereditarios, antecedentes personales patolgicos: cardiopatas congnitas o adquiridas, hipertensin arterial sistmica crnica, diabetes mellitus, trastornos de la coagulacin, antecedentes de ingesta de anticoagulantes, padecimientos que afectan el sistema inmune (congnitos o adquiridos), obesidad. Antecedentes obsttricos: antecedente de productos con malformaciones, embarazo mltiple, prdida gestacional recurrente, diabetes gestacional, preeclampsia-eclampsia, restriccin en el crecimiento intrauterino, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, cesrea anterior, cirugas uterinas previas, perforaciones o lesiones uterinas previas, parto distcico, hemorragia posparto, bito, muerte neonatal.#

factores de riesgo 8# # # # # # # # # # #

Obesidad Miomatosis uterina Ciruga uterina previa (cesrea, miomectoma) Anemia/desnutricin Antecedente de hemorragia en embarazo previo Edad menor de 16 aos y mayor de 35 aos Trastornos hipertensivos del embarazo Sobredistensin uterina (macrosoma, embarazo mltiple, polihidramnios) Corioamnioitis Trabajo de parto prolongado Periodo expulsivo prolongado, parto precipitado

11# # # #

Episiotoma medio lateral Uso de teroinhibidores (sulfato de magnesio) tero-tnicos (uso excesivo de oxitocina) Induccin de trabajo de parto con dinoprostona o misoprostol.

Toda paciente obsttrica debe ser vigilada. No olvidar que el 50% de las pacientes con hemorragia no presentan factores de riesgo identificables. 3#

Padecimiento actual

Habitualmente la hemorragia obsttrica se presenta en mujeres en edad reproductiva, con retraso menstrual o amenorrea, hemorragia transvaginal acompaada o no de dolor abdominal. Tambin es frecuente la presentacin durante la operacin cesrea y durante el puerperio.#

Estudios bsicos de laboratorio:

Biometra hemtica (BH), qumica sangunea (QS), examen general de orina (EGO), grupo y Rh, VDRL (estudio de laboratorio para deteccin de enfermedad venrea), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y prueba inmunolgica de embarazo (PIE).#

Estudios de laboratorio en unidades de atencin especializada:

Fraccin beta de Hormona Gonadotropina Corinica (-HGC), exudado vaginal, pruebas de madurez pulmonar fetal, pruebas de coagulacin completas, pruebas de compatibilidad.#

Estudios de gabinete:

Ultrasonido (US), registro cardiotocogrfico (RCTG), amniocentesis.

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#

Aplicacin de frceps

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Hemorragia de la primera mitad del embarazoSndrome de Aborto#

Definicin

Es la expulsin o extraccin del producto de la concepcin antes de las 21 semanas completas de gestacin, el feto habr de pesar menos de 500 gramos. 10, 11#

Prevencin

La incidencia del aborto espontneo es de 15% del total de los embarazos clnicamente diagnosticados. No siempre son evidentes los mecanismos que causan el aborto en las primeras 12 semanas del embarazo; generalmente se deben a muerte del embrin debido a anomalas genticas y cromosmicas o alteraciones del trofoblasto, enfermedades maternas de origen endocrino, infecciones, hipertensin arterial, entre otras. 12, 13 La atencin de la prdida precoz y recurrente de la gestacin, por ser de origen multifactorial, requiere de atencin especializada mediante la valoracin clnica y estudios de laboratorio y gabinete para determinar su causa y ofrecer el tratamiento especializado para que posteriormente se de una atencin prenatal precoz. Hay que enfatizar la prevencin del aborto inducido evitando embarazos no planeados. Las acciones de prevencin primaria incluyen la informacin, comunicacin educativa y social y la prestacin de servicios de planificacin familiar, ofreciendo orientacin consejera y una gama amplia de mtodos anticonceptivos (incluyendo la anticoncepcin de emergencia), para satisfacer las demandas y prioridades de la poblacin usuaria en las diferentes etapas de su vida reproductiva. Tanto la informacin como los servicios se otorgan con un absoluto respeto a la dignidad de los individuos y las parejas, al derecho a su libre decisin y en estricto apego a la normatividad oficial vigente. 7 Ha sido bien documentado en muchos pases, incluido Mxico, que a medida que se ampla la cobertura y se incrementa la calidad de los programas de planificacin familiar, los egresos hospitalarios por abortos inducidos disminuyen significativamente.7#

Clasificacin 11

Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina, sin modificaciones cervicales.

13Lineamiento Hemorragia Obsttrica

Aborto en evolucin: se caracteriza por la presencia de hemorragia genital persistente, actividad uterina reconocible clnicamente y modificaciones cervicales (borramiento y dilatacin) incompatibles con la continuidad de la gestacin. Aborto inevitable: variedad que hace imposible la continuacin de la gestacin, generalmente por la existencia de hemorragia genital intensa o ruptura de membranas, aun sin modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible. Aborto incompleto: cuando ha ocurrido la expulsin parcial del producto de la gestacin y el resto se encuentra an en la cavidad uterina. Aborto completo: aquel en el que se corrobora la expulsin total del producto de la gestacin y que no requiere evacuacin complementaria. Aborto diferido (antes huevo muerto y retenido): se presenta cuando, habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepcin, no se expulsa en forma espontnea. Esta entidad presupone un lapso entre la muerte ovular y la elaboracin del diagnstico. Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto. Prdida gestacional recurrente: es la prdida espontnea del embarazo en dos o ms ocasiones en forma consecutiva o alterna. Aborto sptico: Cualquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infeccin intrauterina y/o plvica.

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Diagnstico en el Primer Nivel de Atencin

Amenaza de aborto:# # # # # # #

Retraso menstrual o amenorrea secundaria. Hemorragia de magnitud variable. Dolor tipo clico en hipogastrio de magnitud variable. Volumen uterino acorde con la amenorrea. Sin modificaciones cervicales. Prueba inmunolgica de embarazo positiva. Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido o doptone (si existe el recurso)

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Aborto en evolucin:# # # # # #

Retraso menstrual o amenorrea secundaria. Dolor tipo clico progresivo en intensidad y frecuencia. Hemorragia persistente. Volumen uterino menor que la amenorrea. Dilatacin cervical. Expulsin del tejido ovular inminente.

Aborto inevitable:# # # # #

Retraso menstrual o amenorrea secundaria. Dolor tipo clico en hipogastrio. Hemorragia abundante o ruptura de membranas. Puede o no haber dilatacin cervical. Volumen uterino igual o menor que la amenorrea.

Aborto incompleto:# # # # # #

Retraso menstrual o amenorrea secundaria. Expulsin parcial del producto de la concepcin. Hemorragia de carcter diverso. Dolor tipo clico de magnitud variable. Dilatacin cervical. Volumen uterino menor a la amenorrea.

Aborto completo:# # # #

Retraso menstrual o amenorrea secundaria. Evidencia clnica de la expulsin completa del producto de la concepcin. Disminucin de la hemorragia y del dolor. Volumen uterino menor a la amenorrea.

15# # # # #

Retraso menstrual o amenorrea secundaria. No se acompaa necesariamente de hemorragia o dolor. Volumen uterino menor qu...