Comment diminuer la pression antibiotique ?

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    05-Jan-2017

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<ul><li><p>Rmy Gauzit </p><p>Unit de ranimation Ollier </p><p>CHU Cochin - Paris V </p><p>Optimisation de lantibiothrapie </p><p>en ranimation </p></li><li><p>Immunit </p><p>Gntique </p><p>Rsistance </p><p> Pharmacodynamie Bactriostase/Bactricidie </p><p>Site infect </p><p>Pharmacocintique </p><p>Toxicit </p><p>Patient </p><p>[C] Antibiotique Bactrie </p><p>Buts de loptimisation thrapeutique </p><p> Constat : des rsistances, peu de nouvelles molcules. </p><p> 3 facteurs interconnects : patient-bactrie-ATB. </p><p> 1 Seul modifiable : ATB </p></li><li><p>Comment mieux utiliser les ATB ? </p><p>Population bactrienne htrogne : - sensible mais CMI variables </p></li><li><p>La sensibilit des micro-organismes suit une </p><p>fonction continue (potentiellement) complexe </p><p>0 </p><p>50 </p><p>100 </p><p>150 </p><p>200 </p><p>250 </p><p>300 </p><p>Fre</p><p>qu</p><p>ency</p><p> (n</p><p>) </p><p>MIC (g/ml) </p><p>Staph aureus (458) </p><p>Oxa S Staph aureus (97) </p><p>Oxa R staph aureus (50) </p><p>16</p><p>12</p><p>8 </p><p>8 </p><p>32</p><p>64</p><p>25</p><p>6 </p><p>51</p><p>2 </p><p>0,0</p><p>01</p><p>0,0</p><p>15</p><p>0,1</p><p>2 </p><p>1 </p><p>2 </p><p>4 </p><p>0,0</p><p>6 </p><p>0,2</p><p>5 0,5</p><p>0,0</p><p>3 </p><p>0,0</p><p>02</p><p>0,0</p><p>04</p><p>0,0</p><p>08</p><p>Trovafloxacine vs Staphyloccocus aureus (n=458) </p><p>S I R </p><p>Et quelle dose </p><p>pour ceux ci ?? </p><p>Mme dose ?? </p></li><li><p>Comment mieux utiliser les ATB ? </p><p>Population bactrienne htrogne : - sensible mais CMI variables - effet inoculum, - population S, mais prsence de mutants-R qui sous traitement </p><p> Patients htrognes : </p><p>- expression de susceptibilit gntique infection - immunodpression - site infect variable, tableaux volutifs dans le temps - dlai de mise en route du traitement AB </p><p>Mmes schmas posologiques et thrapeutique </p><p>pour tous quelque soit les situations </p><p>Apprentis et sorciers </p></li><li><p>Pharmacocintique/pharmacodynamie </p><p> Pharmacocintique </p><p> Ce que lhte fait avec le mdicament. </p><p> - absorption Cmax </p><p> - mtabolisme AUC </p><p> - limination demi-vie </p><p> Pharmacodynamie </p><p> Ce que le mdicament fait au micro-organisme. </p><p> - effets directs vitesse de bactricidie </p><p> - effets post-exposition EPA </p><p> - slection / induction rsistance </p></li><li><p>Optimisation des paramtres PK/PD </p><p>ASC </p><p>C max </p><p>Cmin </p><p>CMI </p><p>T &gt; CMI (h) </p><p>temps </p><p>concentrations Paramtres PK/PD corrls </p><p>avec lactivit in vivo des ATB </p><p> Cmax/CMI </p><p> ASC 24h/CMI </p><p> Temps de contact C &gt; CMI [T (%24h) &gt;CMI] </p></li><li><p>Bacterial killing : concentration-dependent vs-independent </p><p> Time-kill curves of Pseudomonas aeruginosa ATCC 27 27853 with exposures to </p><p>tobramycin, ciprofloxacin and ticarcillin at 0.25 to 64-times MIC R. Garraffo Nov 1999 </p><p>1/4 CMI </p><p>16 CMI 4 CMI </p><p>64 CMI </p><p>2 </p><p>3 </p><p>4 </p><p>5 </p><p>6 </p><p>7 </p><p>8 </p><p>9 </p><p>Time (h) </p><p>Lo</p><p>g1</p><p>0 c</p><p>fu/m</p><p>L </p><p>1 CMI </p><p>Contrle </p><p>0 2 4 6 0 2 4 6 0 2 4 6 </p><p>Tobramycin Ciprofloxacin Ticarcillin </p><p>8 </p></li><li><p>Concentration de prvention et fentre de slection de mutants-R </p><p>Drlica Rev Med Microbiol 2004 </p><p>Eradication des premiers mutants </p><p>Activit antibactrienne + </p><p> slection des premiers mutants </p><p>Inefficacit anti-bactrienne </p><p>FSM </p></li><li><p>Optimisation Pk/Pd </p><p> Ranimation, hmatologie : conditions dfavorables </p><p> Risque dinfections avec souches de sensibilit Patients particuliers - sepsis, choc, ventilation mcanique, oedmes - dysfonction rnale, hpatique, hypo albuminmie - interactions mdicamenteuses </p></li><li><p>Optimisation Pk/Pd </p><p> Diffusion tissulaire altre Modifications Pk </p><p> - Vd (x 2 4) Cmax diminue </p><p> - demie-vie (x 2 3) Crsiduelle augmente </p><p> - clearance rnale si sepsis ou si ins rnale </p><p> Risque de sous dosage </p><p> Ranimation, hmatologie : conditions dfavorables </p><p> Risque dinfections avec souches de sensibilit </p><p> Patients particuliers - sepsis, choc, ventilation mcanique, oedmes - dysfonction rnale, hpatique, hypo albuminmie - interactions mdicamenteuses </p><p> Variabilits +++ </p><p>- inter patients - intra patient au cours du temps, suivant lvolution clinique </p></li><li><p>Mars 2009 </p></li><li><p>C max (g/mL) </p><p>C min (g/mL) </p><p>ASC 0-24h (g/mL/h) </p><p>Cl (ml/kg/min) </p><p>T&gt;10g/mL (%) </p><p>ASC 0-24&gt;10g/mL </p><p>Mdiane 77 9 369 0.26 79 92 </p><p>Min 53 5 171 0.11 13 43 </p><p>Max 106 30 955 0.68 100 239 </p><p>Age (Years) </p><p>IMC (kg/m2) </p><p>Albumine (g/L) </p><p>Cl cr (mL/min) </p><p>Mdiane 49 23 19 184 </p><p>Min 20 16 11 71 </p><p>Max 75 27 33 255 </p><p>Variabilits Pk et ranimation </p><p>Barbot A et al. Intensive Care Med 2003;29:1528 </p><p>Teicoplanine 6 mg/kg/48 h puis 6 mg/kg/j test J4 </p><p>X 2 X 6 X 6 X 6 X 8 X 5 </p><p>N=12 </p></li><li><p> . . . </p><p>. . </p><p>. </p><p>. . </p><p>. . </p><p>. </p><p>. . </p><p>. </p><p>. . </p><p>. VD = 0.02 AP II + 0.14 (r = 0.70 ; p &lt; 0.001) </p><p>MARIK Anaesth Intens Care, 1993 </p><p>. </p><p>. . </p><p>. </p><p>0 </p><p>0,1 </p><p>0,2 </p><p>0,3 </p><p>0,4 </p><p>0,5 </p><p>0,6 </p><p>0,7 </p><p>0 4 8 12 16 20 24 </p><p>Score APACHE II </p><p>Vd</p><p> (l/</p><p>kg) </p><p>VD de lAMK : proportionnel la gravit </p><p>Pk chez les patients de ranimation </p></li><li><p>Comparaison du Vd et de la t1/2 </p><p>patients de ranimation vs volontaires sains </p><p>Vd (l) t1/2 (h) </p><p>Ceftazidime Patients de ranimation 56,9 4,8 </p><p>Volontaires sains 13,6 1,8 </p><p>Pipracilline Patients de ranimationa 40,7 246 </p><p>Volontaires sains 9,6 63 </p><p>Gentamicine Patients de ranimationb 25,0 3,6 </p><p>Volontaires sains 17,5 2,9 </p><p>Garrafo R Ranimation 2005;14:26475 </p><p>a au cours dun choc septique. b patients sous ventilation mcanique (trigger) </p></li><li><p>Et chez lobse </p><p> Prophylaxie : posologie x 2 (Actualisation SFAR 2010) </p><p> Curatif : peu de donnes dans la littrature </p><p> quasi absence en ranimation </p><p> Quelques donnes sur : cfpime, ertapnme, </p><p>pipra/tazocilline, daptomycine </p><p>Nagel JL ICAAC 2013 K-169 Tieu LL ICAAC 2013 K-176 </p><p>Chen M AAC 2006 ; 50 : 1222 Rich B Obes Surg 2012 ; 22 : 465 </p><p>Newman D Ann Pharmacother 2007 ; 41 : 1734 </p><p> Posologies utilises le plus souvent insuffisantes </p><p>pour atteindre les objectifs Pd ou Pk/Pd </p><p> Absence de donnes valides sur outcome </p></li><li><p>Et chez lobse </p><p> Prophylaxie : posologie x 2 (Actualisation SFAR 2010) </p><p> Curatif : peu de donnes dans la littrature </p><p> quasi absence en ranimation </p><p> Quelques donnes sur : cfpime, ertapnme, </p><p>pipra/tazocilline, daptomycine </p><p>Nagel JL ICAAC 2013 K-169 Tieu LL ICAAC 2013 K-176 </p><p>Chen M AAC 2006 ; 50 : 1222 Rich B Obes Surg 2012 ; 22 : 465 </p><p>Newman D Ann Pharmacother 2007 ; 41 : 1734 </p><p> Posologies utilises le plus souvent insuffisantes </p><p>pour atteindre les objectifs Pd ou Pk/Pd </p><p> Absence de donnes valides sur outcome </p><p> Poids actuel </p><p> Poids idal </p><p> Poids corrig (poids idal + 0,3-0,5 x surcharge pondrale) </p><p>Absence de formule de correction valide ? </p></li><li><p>Hites M AAC 2013 ; 57 : 708 </p><p> Pas de diffrences des paramtres PK entre les 2 </p><p>groupes </p><p> Concentrations plasmatiques ATB : </p><p>- dispersion +++, plus marques chez les obses </p><p>- pas de diffrence significative entre les 2 groupes </p><p> Etude cas/tmoins : BMI 30 vs BMI &lt; 25 </p><p>Appariement : molcule (cfpime, pipra/tazo, </p><p>meropnme), SOFA, clearance rnale ou EER, ge, sexe </p><p> Analyse PK </p><p> Mesure des concentrations plasmatiques </p></li><li><p>Hites M AAC 2013 ; 57 : 708 </p><p> Pas de diffrences des paramtres PK entre les 2 </p><p>groupes </p><p> Concentrations plasmatiques ATB : </p><p>- dispersion +++, plus marques chez les obses </p><p>- pas de diffrence significative entre les 2 groupes </p><p> Etude cas/tmoins : BMI 30 vs BMI &lt; 25 </p><p>Appariement : molcule (cfpime, pipra/tazo, </p><p>meropnme), SOFA, clearance rnale ou EER, ge, sexe </p><p> Analyse PK </p><p> Mesure des concentrations plasmatiques </p><p> Modifications Pk du sepsis &gt;&gt; celles de lobsit </p><p> Ncessit suivi thrapeutique de routine </p></li><li><p>La rfrence en </p><p>matire de </p><p>dsinformation </p><p> sur les antibiotiques </p></li><li><p>15es JNI, Bordeaux </p><p>du 11 au 13 juin 2014 </p><p>Stratgies de rduction de lutilisation des </p><p>antibiotiques vise curative en ranimation </p><p>1. Comment suivre le lien existant entre la rsistance des </p><p>bactries et la consommation des antibiotiques en </p><p>ranimation ? </p><p>2. Quelles donnes microbiologiques et comment les utiliser </p><p>pour un moindre usage des antibiotiques ? </p><p>3. Comment choisir lantibiothrapie pour limiter la </p><p>consommation des antibiotiques ? </p><p>4. Comment optimiser ladministration des antibiotiques ? </p><p>5. Comment rvaluer(dsescalade) et diminuer la dure des </p><p>traitements antibiotiques ? </p><p> 22 </p><p>RFE SRLF/SFAR/SPILF Juin 14 </p></li><li><p>15es JNI, Bordeaux </p><p>du 11 au 13 juin 2014 </p><p>Take home messages </p><p> Importance de lpidmiologie </p><p> Limiter les antibiothrapies indues: </p><p> Collaboration cliniciens-microbiologistes de pointe </p><p> Savoir (parfois) attendre, </p><p> Ne pas multiplier les associations. </p><p> viter les carbapnmes et les fluoroquinolones </p><p> Rvaluation toujours </p><p> Raccourcir la dure des traitements souvent </p><p> Approche pluridisciplinaire </p><p>74 recommandations </p><p> 47 recommandations avec accord fort (63,5%) </p></li><li><p>15es JNI, Bordeaux </p><p>du 11 au 13 juin 2014 </p><p>3. Quand et comment diminuer lutilisation des carbapnmes ? </p><p>En traitement probabiliste, dune infection bactrienne </p><p>communautaire, il ne faut pas prescrire de carbapnme </p><p>Un carbapnme peut tre ventuellement considr chez les </p><p>patients qui prsentent : </p><p> un sepsis svre ou choc septique </p><p> ET </p><p> un antcdent connu de colonisation/infection </p><p>entrobactrie- BLSE, ou P. aeruginosa rsistant la </p><p>ceftazidime, sur un prlvement de moins de 3 mois, quel que </p><p>soit le site. </p><p>Accord fort </p><p>Accord faible </p></li><li><p>15es JNI, Bordeaux </p><p>du 11 au 13 juin 2014 </p><p>3. Quand et comment diminuer lutilisation des carbapnmes ? </p><p>Infection associe aux soins/nosocomiale, pas de carbapnme en probabiliste sauf si au moins 2 facteurs parmi : </p><p> traitement antrieur par C3G, FQ (dont monodose) ou TZP dans les 3 mois </p><p> portage EBLSE, ou dun P. aeruginosa caz-R, sur un prlvement de moins de 3 mois, quel que soit le site </p><p> hospitalisation ltranger dans les 12 mois </p><p> patient dEHPAD mdicalis ou SLD avec sonde U demeure et/ou gastrostomie </p><p> pidmie BMR en cours avec carbapnme comme seule option thrapeutique </p><p>Accord fort </p></li><li><p> Ncessit +++ de redfinir : </p><p> Antibiothrapie pralable </p><p> Antcdents dhospitalisation </p><p>dans le but damliorer leurs valeurs prdictives </p><p>dinfection BMR </p></li><li><p>15es JNI, Bordeaux </p><p>du 11 au 13 juin 2014 </p><p>3. Quand et comment diminuer lutilisation des carbapnmes ? </p><p>Aprs documentation bactriologique, il faut rechercher </p><p>une alternative aux carbapnmes en fonction du site </p><p>infect et aprs discussion entre microbiologistes et </p><p>cliniciens </p><p>Accord fort </p></li><li><p>Epidmiologie des carbapnmases en </p><p>France Bilan septembre 2014 </p></li><li><p> Spectre trs large, pression de slection sur flores </p><p>commensales </p><p> permabilit membranaire, efflux, carbapnmases </p><p>Armand-Lefvre L AAC 2013 </p><p>Emergence de souches carbapnmes-R </p><p>Ranimations CHU Bichat </p><p> Etude cas/tmoin 36 pts ayant acquis colonisation intestinal BGN pnmes-R </p></li><li><p> Le dpistage systmatique des BLSE peut conduire </p><p> une surconsommation de carbapnmes </p><p>Prinapori R Am J Infect Control 2013; 41 : 259 </p><p> De lordre de 10 % des patients coloniss BLSE, </p><p>vont faire une infection BLSE </p><p>Razazi K ICM 2012; 38 : 1769 </p></li><li><p>15es JNI, Bordeaux </p><p>du 11 au 13 juin 2014 </p><p>3. Quand et comment diminuer lutilisation des fluoroquinolones ? </p><p> Il ne faut pas prescrire en probabiliste de FQ en monothrapie dans les infections nosocomiales svres. (Accord fort) Il ne faut pas prescrire de FQ sur les souches dentrobactries ayant acquis une rsistance de 1er niveau (rsistance lacide nalidixique et/ou acide pipmidique). (Accord fort) Dans le choc septique, en cas dassociation avec une btalactamine, il faut prfrer les aminosides plutt quune FQ y compris chez linsuffisant rnal. (Accord faible) </p></li><li><p>JAC 2010;65: 1725 </p></li><li><p>JAC 2010;65: 1725 </p><p>Probabilits datteindre AUC/CMI &gt; 250 </p><p>stratifies sur la CMI </p><p>(Monte Carlo 5000 pts) </p><p>Avec 400 mg/8 h : objectif atteint </p><p>dans &lt; 50 % des cas si CMI = 0,25 </p><p> P.aeruginosa : </p><p> CMI 50% : 0,25 mg </p><p> CMI 90% = 2 mg/l </p><p>Ncessit de mesurer la CMI </p><p>(le plus souvent non fait) </p><p> Association indispensable </p></li><li><p>15es JNI, Bordeaux </p><p>du 11 au 13 juin 2014 </p><p>3. Comment choisir lantibiothrapie pour limiter la consommation des </p><p>antibiotiques ? </p><p> Il ne faut pas prescrire en probabiliste de FQ en monothrapie dans les infections nosocomiales svres. (Accord fort) Il ne faut pas prescrire de FQ sur les souches dentrobactries ayant acquis une rsistance de 1er niveau (rsistance lacide nalidixique et/ou acide pipmidique). (Accord fort) Dans le choc septique, en cas dassociation avec une btalactamine, il faut prfrer les aminosides plutt quune FQ y compris chez linsuffisant rnal. (Accord faible) </p></li><li><p>15es JNI, Bordeaux </p><p>du 11 au 13 juin 2014 </p><p>3. Quand et comment diminuer lutilisation des antibiotiques anti-SMR ? </p><p> Prendre en compte la possibilit de SARM si infection svre : </p><p>o patients hmodialyss chroniques </p><p>o patients porteurs de plaies chroniques </p><p>o cathter de longue dure </p><p>o patients de long sjour </p><p>o patients hospitaliss dans lanne et connus porteurs de </p><p>SARM </p><p> Infection SARM avec CMI &gt; 1 mg/l : si pas damlioration </p><p>J3, il faut probablement alternative la vancomycine </p><p>Accord fort </p><p>Accord fort </p></li><li><p>0</p><p>10</p><p>20</p><p>30</p><p>40</p><p>50</p><p>60</p><p>CMI 0,5 CMI 1,0 CMI 1,5 CMI 2</p><p>% Echec</p><p>Relation CMI/chec clinique </p><p>Moise-Broder CID 2004 </p><p>87 patients infects SARM </p></li><li><p> Brown J AAC 2012 ; 56 :634 </p><p> Revue rtrospective 2006-2008 </p><p> 68 bactrimies SARM </p><p>Objectifs Pk/Pd pour la vancomycine </p><p>AUC/CMI &gt; 400 </p><p>Rybak ICCAC 1997 </p><p>Drew ICAAC 2004 </p><p>Jeffres Chest 2006 </p><p>Moise-Broder Pharmacokinet 2004 </p><p>Hidayat Arch Intern Med 2006 </p></li><li><p>Probability of achieving AUC/MIC 400 for vancomycin </p><p>regimens of varying intensity when Cmin were </p><p>between 15 and 20 mg/L </p><p>Patel N, et al. CID 2011;52:969-74 </p><p>MIC value (mg/L </p><p>Pe</p><p>rce</p><p>nt </p></li><li><p>Vanco/infections svres mode demploi </p><p> Pas de souci si CMI &lt; 1 </p><p> Si CMI &gt; 1: Trouver autre chose ! </p><p> Pneumopathie : </p><p>Liu et al. Clin Infect Dis 2011 </p></li><li><p>Vanco/infections svres mode demploi </p><p> Pas de souci si CMI &lt; 1 </p><p> Si CMI &gt; 1: Trouver autre chose ! </p><p> Pneumopathie : linzolide </p><p>Liu et al. Clin Infect Dis 2011 </p></li><li><p>Vanco/infections svres mode demploi </p><p> Pas de souci si CMI &lt; 1 </p><p> Si CMI &gt; 1: Trouver autre chose ! </p><p> Pneumopathie : linzolide </p><p> Bactrimie, endocardite, os : </p><p>Liu et al. Clin Infect Dis 2011 </p></li><li><p>Vanco/infections svres mode demploi </p><p> Pas de souci si CMI &lt; 1 </p><p> Si CMI &gt; 1: Trouver autre chose ! </p><p> Pneumopathie : linzolide </p><p> Bactrimie, endocardite, os : daptomycine </p><p>Fortes doses (8 12 mg/kg/j) = AB C dpendant </p><p>En association (rifampicine, genta??) </p><p>Vrifier CMI daptomycine </p><p>Stop statines, CPK 1/semaine </p><p> Monitorer de prs </p><p>Clinique, ngativation hmocultures </p><p> Chirurgie facile </p><p>Liu et al. Clin Infect Dis 2011 </p></li><li><p>AAC 2011; 55: 2704 </p><p>Simulation Monte Carlo partir de vancomicinmies </p><p>chez 206 pts en sepsis svre/choc septique </p><p> pour obtenir une concentration cible de 20 mg/l </p><p> Effet dose de charge </p></li><li><p>AAC 2011; 55: 2704 </p><p>Simulation Monte Carlo partir de vancomicinmies </p><p>chez 206 pts en sepsis svre/choc septique </p><p> pour obtenir une concentration cible de 20 mg/l </p><p>Pour cl. crat 100 ml/min/1,73 m2 </p><p>Effet dose de charge Effet posologie/24 h aprs dose de charge de 35 mg/kg </p></li><li><p>Cest quoi les urgences ATB ? </p></li><li><p>15es JNI, Bordeaux </p><p>du 11 au 13 juin 2014 </p><p>46 </p><p>4. Comment optimiser ladministration de antibiotiques? </p><p> Suspicion de PAC svre, il faut probablement avant toute ATB envisager dautres diagnostics dans un dlai maximal de 4 </p><p>heures aprs, vitant ainsi toute prescription inutile </p><p>Accord faible </p></li><li><p>15es JNI, Bordeaux </p><p>du 11 au 13 juin 2014 </p><p>47 </p><p>4. Comment optimiser ladministration de antibiotiques? </p><p> Il faut probablement mesurer la concentration rsiduelle de </p><p>certaines bta-lactamines en cas dadministration discontinue ou prolonge (efficacit et de toxicit) </p><p>Accord faible </p></li><li><p>Plaidoyer pour les dosages </p></li><li><p>Intrt des dosages pour la surveillance de lantibiothrapie </p><p> Leur but est de permettre : </p><p> Contrle de lefficacit optimale par respect des </p><p> paramtres PK/PD propres chaque classe ATB </p><p> - Cmax/CM...</p></li></ul>