CORTICOIDES NASALES

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    26-Mar-2015

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Rinitis alrgica: Terapia farmacolgica.Dr. Rodolfo Nazar Saffie.Servicio de Otorrinolarinologa. Hospital Clnico de la Universidad de Chile.

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Introduccin.Condicin inflamatoria subvalorada. Sntomatologa irritativa y/o obstructiva. Mediada por una respuesta IgE. Aeroalergenos externos y/o intradomiciliarios. La R.A. parte de proceso inflamatorio sistmico. Asociada o no a: Asma, rinosinusitis, conjuntivitis alrgica, otitis media con efusin. Afecta calidad de vida.

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Epidemiologa.Prevalencia: 15-20%. Edad peditrica: 42%. Nios > nias.

Atopia: tendencia anormal a desarrollar IgE. especfica, enrespuesta a alergenos inocuos del medio ambiente.

Historia familiar: Factor de riesgo mayor para R.A.(13% v/s 29 y 47%)

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Factores de riesgo de R.A.Historia familiar. Nivel socioeconmico alto. Polucin medio ambiental. Nacer en una estacin polnica. Tabaquismo materno durante el primer ao de vida. Alergenos intradomiciliarios.

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Clasificacin en R.A.Estacional - perenne. Clasificacin artificial y muchas veces inconsistente.

Actualmente:Intermitetente - Persistente. Grados de severidad: leve, moderada, severa.

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Clasificacin en R.A.Intermitente. < 4 das/ semana. < de 4 semanas.

Persistente. > 4 das/ semana. > de 4 semanas.

Leve. Sueo normal. Sin interferencia en actividades de la vida diaria. Sin interferencia laboral ni escolar. Sntomas poco molestos.

Moderada severa. Sueo anormal. Interferencia en actividades de la vida diaria. Interferencia laboral o escolar. Sntomas poco molestos.

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Diagnstico diferencial.Rinitis no alrgica. Obstrucin mecnica. Alteracin estructural. Desviacin septal Hipertrofia adenodea. Hipertrofia de cornetes. Tumores nasales. (Poliposis.) Atresia o estenosis coanal. Rinitis infecciosa.Dr. Nazar www.scai.cl

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Diagnstico diferencial.Rinitis vasomotora. Rinitis no alrgica con eosinofilia (NARES) Rinitis del embarazo. Rinitis medicamentosa. Rinitis granulomatosa.

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Diagnstico diferencial.

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Calidad de vida.Compromiso significativo de calidad de vida. Alteracin en en el ciclo sueo vigilia. Compromiso laboral- escolar. Rinitis perenne, limitacin grado similar al asma bronquial.

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Estrategias teraputicas.Evitar exposicin de alergenos.

Agentes farmacolgicos. Corticoides intranasales: Frmaco nico ms efectivo en R.A.Inmunoterapia: modulacin permanente de la respuesta inmune. Educacin del paciente y seguimiento.

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Evitar exposicin alergenos.Pilar fundamentales del tratamiento. Poco prctico y difcil de implemetar. Individuos sensibles plenes: exposicin externa durante estacin. Sensibilidad al caro del polvo: Cubiertas impermeables colchones, almohadas, frazadas. Lavado semanal (ciclo de 55 C -60 C )Dr. Nazar www.scai.cl

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Evitar exposicin alergenos.Filtros de alta eficiencia para aire particulado:Reducen carga alergnica mejora sintomtica.

Deshumidificadores: crecimiento caro y hongos.Evitar exposicin perros y gatos en individuos suceptibles.

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Farmacoterapia:Antihistamnicos. Corticoides tpicos. Corticoides orales. Descongestionantes. Antagonistas de receptores de leucotrienos. Estabilizadores intranasales de mastocitos. Anticuerpos monoclonales. Anticolinrgicos.Dr. Nazar www.scai.cl

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Farmacoterapia:Tratamiento escalonado - Tratamiento combinado.

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Corticoides nasales:Fisiopatologa: potente efecto antiinflamatorio.Fase temprana de reaccin alrgica: Rinorrea. Prurito nasal. Fase tarda (4-12 horas.) Obstruccin nasal. Mucosa nasal infiltrada por clulas inflamatorias. Esteroide: Interviene en la migracin de clulas inflamatorias.

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Corticoides nasales:Opcin nica ms eficiente en el manejo de la Rinitis alrgica.Medicacin de primera lnea en el manejo de la R.A. Significativa de fase temprana de R.A.

Inhibicin completa de fase tarda. Fluticasona. Mometasona. Triamcinolona. Budesonida. Beclometasona.www.scai.cl

Disponibles en Chile:

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Corticoides nasales:Biodisponibilidad diferente.

Biodisponibilidad: Fluticasona y Mometasona.Constancia en la terapia es fundamental en control de sntomas. Considerar:Caractersticas esteroide. Costo. Preferencias del paciente. Aplicacin 1 o 2 veces / da.

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Corticoides nasales:Fundamental aplicacin correcta:Nariz limpia, previa a la aplicacin. (lavado nasal) Posicin adecuada del paciente. Explicar ausencia de efectos adversos evitar suspensin.

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Corticoides nasales:Aplicacin correcta.

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Corticoides nasales:Genrico () Fluticasona (Flixonasse) Triamcinolona (Nasaqort A.Q.) Flunisolide (Nasarel) Mometasona (Nasonex / Uniclar) Budesonida (Rhinocort Aqua)Dr. Nazar

g/spray 50 55 29 50 32 64

Dosis inicial 2/fosa 2/fosa 2/fosa 2/fosa 1 /fosa

Dosis mantencin 1/fosa 2/fosa 1/fosa 2/fosa 1 /fosa

t (h) 7.8 3.1 1.8 5.8 2 -3

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Corticoides nasales:Genrico () Fluticasona (Flixonasse) Triamcinolona (Nasaqort A.Q.) Flunisolide (Nasarel) Mometasona (Nasonex / Uniclar) Budesonida (Rhinocort Aqua)Dr. Nazar

Lquido Susp. Susp. Sol. Susp. Susp.

Fragancia + -

Volumen. (l) 1/fosa 2/fosa 1/fosa 2/fosa 1 /fosa

N sprays/ botella 95 130 120 100 50

Costo ++ ++ + ++ ++

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Corticoides nasales:Efectos colaterales.Corticoides sistmicos mltiples efectos colaterales.

Supresin eje hipotlamo - hipfisis - suprarrenal. Alteraciones hidroelectrolticas. Osteoporosis. Cataratas e Hipertensin ocular. Hipertensin arterial. Retardo crecimiento. Miopata esteroidal.Dr. Nazar www.scai.cl

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Corticoides nasales:Efectos colaterales.Supresin eje hipotlamo - hipfisis - suprarrenal.Nios con sindromes dismrficos. Nios medicacin conjunta corticoides inhalatorios para asma bronquial.

Alteracin del metabolismo seo.No existe correlacin entre dosis acumulativa y desmineralizacin sea. Necesarios estudios a largo plazo, en grupos de riesgo.

Glaucoma y Catarata.No hay asociacin entre esteroides nasales e hipertensin ocular o glaucoma. Incidencia similar de cataratas en grupos de estudio con corticoides nasales.Dr. Nazar www.scai.cl

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Corticoides nasales:Efectos colaterales.Retardo del crecimiento.- Significativamente menor crecimiento en edad peditrica slo con Beclometasona. ( efecto mantenido en el tiempo ?) - No con Fluticasona y Mometasona. - Evidencia actual: Corticoides tpicos de

biodisponibilidad ( Beclometasona) mayor efecto sobre el crecimiento.

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Corticoides nasales:Efectos adversos nasales en corticoides locales. (10%)

Sequedad de mucosa. Costras. Hemorragia. Trauma local. Candidiasis. Perforaciones septales.Anecdticas.

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Corticoides nasales:Corticoides tpicos nasales y asma bronquial.60-80% de pacientes asmticos R. A. concomitante

Hasta 40% de asmticos R.A. demostrable. Esperable: similitud V.A.S y V.A.I. (Histologa, inervacin , irrigacin) Va area unificada (united airways) Esteroides tpicos nasales: MejoranSntomas asmticos. Hiperreactividad bronquial.

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Corticoides nasales:Racionalidad en el uso de Corticoides nasales.Terapia de eleccin en R.A.

Frmaco nico de mayor efectividad.Importante apoyo en tratamiento de otras patologas (asma bronquial) Efectos colaterales mnimos y anecdticos. Excelente opcin en tratamiento de R.A. Uso en nios es aceptado ( no usarlo con otro esteroide) Nios recomendables: Mometasona (2 aos) y Fluticasona (4 aos)Dr. Nazar www.scai.cl

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Corticoides sistmicos:Muy tiles en el tratamiento de la R. alrgica.Poco usado por efectos sistmicos severos. Usados en casos extremos y por pocos das o en formulacin de depsito. Ideal adherencia en pacientes, dependientes de

descongestionantes locales y con rinitis medicamentosa.

Dr. Nazar

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Antihistamnicos:Histamina mayor mediador involucrado en la respuesta alrgica.Acta en receptores H1 Induce mltiples sntoma alrgicos.Prurito nasal, fargeo y de paladar. Estornudos. Rinorrea.

Antihistamnicos: estabilizan el receptor H1